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Introdução

    Conforme Hebert (2003), as fraturas da diáfise do fêmur são, em geral, resultado de traumas violentos, podendo levar a riscos de vida, pela possibilidade de complicações, como seqüestração sangüínea, lesão arterial, infecção, etc. Para Rockwood Junior, Green e Bucholz (1993-1994), as fraturas do fêmur podem ameaçar a vida, pela hemorragia extensa dentro da coxa ou por uma ferida aberta, embolia gordurosa, síndrome da angústia respiratória adulta ou resultante insuficiência de múltiplos órgãos.

    Segundo Apley e Solomon (1998), nas fraturas da diáfise do fêmur, o paciente normalmente é um adulto jovem, onde geralmente o choque é grave e nas fraturas fechadas a embolia gordurosa é comum, sendo que a perna fica em rotação externa podendo estar encurtada e deformada, enquanto que a coxa fica edemaciada e contundida. Esta fratura é mais comum no terço médio do fêmur, podendo ser em espiral ou transversa, ou pode haver um fragmento triangular separado (“borboleta”) de um lado. Pode haver deslocamento em qualquer direção, sendo que ocasionalmente há duas fraturas transversas de modo que um fragmento do fêmur fica isolado.

    De acordo com Serra Gabriel, Díaz Petit e Sande Carril (2001), por sua localização, este tipo de fratura de fêmur, pode se dividir em diafisária alta ou subtrocanteriana, centrodiafisária e diafisária baixa, enquanto que, por sua morfologia, classifica-se em transversa, oblíqua, com terceiro fragmento, bifocal ou cominutiva.

    Ainda de acordo com o mesmo autor, a incapacidade em razão destas fraturas resulta de encurtamento pela fratura, desalinhamento da fratura ou imobilização prolongada da extremidade por tração ou aparelho de gesso, numa tentativa de manter o comprimento e o alinhamento da fratura durante as fases iniciais da consolidação.

    A arte do tratamento das fraturas femorais consiste em equilibrar constantemente o objetivo do alinhamento anatômico com a necessidade da função precoce do membro (Rockwood Junior, Green e Bucholz, 1993-1994). Inicialmente, para Apley e Solomon (1998), o tratamento pode ser realizado por meio de uma tração balanceada na goteira. Segundo Rockwood Junior, Green e Bucholz (1993-1994), a tração esquelética inclui todos os métodos que aplicam força no membro diretamente por meio do sistema esquelético, mais freqüentemente através de um pino percutâneo na tíbia ou no fêmur.

    Conforme Hebert (2003), na maioria das vezes, inicialmente o tratamento é conservador, colocando-se um pino de Steinmann para tração na região proximal da tíbia, onde a extremidade é colocada numa férula de Braun procurando-se corrigir os desvios axiais, principalmente os do plano frontal. Uma tração no eixo do fêmur de cerca de 10% do peso corporal é instalada no pino através de um estribo e roldanas. Esta tração vai progressivamente restabelecendo o comprimento do fêmur, à medida que o espasmo antálgico vai regredindo e o hematoma sendo reabsorvido.

    Após o paciente permanecer cerca de sete a quinze dias na tração esquelética, geralmente o procedimento que o segue é a cirurgia para colocação de algum tipo de osteossíntese (placa ou parafuso, ou haste intramedular na maioria dos casos), ou seja, faz-se uma redução aberta com fixação interna (RAFI). Segundo Paschoal (2002), uma osteossíntese estável é aquela em que sempre existe, independente de forças que atuam sobre os fragmentos ósseos, um vetor resultante de compressão entre elas. Ao contrário, quando em qualquer momento, por resultante dos ciclos de forças atuantes no foco, existe um vetor negativo de compressão, isto é, um vetor de forças de tração, temos uma instabilidade. A técnica de osteossíntese é variada e apresenta diversas alternativas para o tratamento de uma fratura, existindo, porém, sempre aquela mais adequada para determinada fratura.

    De acordo com Rodrigues e Otriz (1988), Hey Groves, em 1918, foi o primeiro a introduzir a fixação intramedular para as fraturas da diáfise femoral, que, em 1940, foi popularizada por Küntscher, pelo método fechado.

    Para Hebert (2003), a haste intramedular faz íntimo contato na região do estreitamento do colo femoral (istmo), tendo como base o princípio de um tubo inteiro dentro de outro quebrado, dando ótima estabilidade contra encurtamento quando há contato cortical entre os fragmentos principais. A haste penetra na região trocantérica, na junção do colo com o trocanter maior e deve chegar até a região condilar, na altura da linha de fusão da epífise. A haste convencional está indicada para fraturas no terço médio do fêmur; de traço simples, transversa ou oblíqua curta. A haste travada é fixada às porções proximal e distal do fêmur, em geral com parafusos passados através da haste, mantendo o comprimento e o alinhamento axial e rotacional.

    Sendo assim, o presente artigo tem por principal finalidade demonstrar a eficácia do tratamento fisioterapêutico no período pré-operatório de um paciente com fratura diafisária de fêmur com tração esquelética, visando ajudar na redução e no realinhamento ósseo da fratura, minimizando a dor e o edema presentes, bem como melhorando ou mantendo as amplitudes de movimento das articulações adjacentes.

Materiais e métodos

    Foram realizadas oito sessões de fisioterapia em um paciente do gênero masculino, 42 anos, com freqüência de cinco dias por semana e duração de cinqüenta minutos, no Hospital Nossa Senhora da Conceição, na cidade de Tubarão, SC.

    O paciente J. S. J. foi internado no dia 04 de março de 2006, com diagnóstico clínico e radiológico de fratura diafisária do fêmur direito – visto que a etiologia da fratura foi um acidente motociclístico ocorrendo colisão lateral com outro automóvel –, onde logo em seguida foi submetido a procedimento cirúrgico para colocação de uma tração esquelética e debridamento do joelho do membro ipsolateral.

    Três dias após a internação, foi realizada uma avaliação fisioterapêutica constatando edema de membro inferior direito, paresia de quadríceps e glúteos direitos, hipomobilidade de tornozelo, pé e dedos do mesmo membro, e dor à palpação na região circundante à incisão do pino medial da tração esquelética.

    É, de fato, importante ressaltar que houve controvérsias com relação ao diagnóstico da patologia encontrada no joelho direito do paciente, visto que as suposições encontradas no prontuário foram: fratura parcial da patela, lesão e degeneração da cartilagem, e fratura do côndilo femoral medial. Em primeira instância, foi resolvida a fratura da diáfise do fêmur com redução aberta com fixação interna (RAFI) por meio de uma haste intramedular no dia 16 de março de 2006. Posteriormente, o paciente foi encaminhado a outro médico especialista para resolução da patologia no joelho, onde foi submetido a novo procedimento cirúrgico. Não foram encontradas maiores informações no prontuário com relação à nova cirurgia, e não foi possível estabelecer contato com o médico responsável.

    Ainda se tratando da avaliação fisioterapêutica, com relação à história da doença pregressa, o paciente relatou que há quatro anos passou por cirurgia no pâncreas pelo fato de ser alcoólatra, entretanto, após o ocorrido cessou com a bebida e passou a apresentar constipação intestinal (SIC – segundo informações colhidas). Quanto à história familiar, o paciente relata ter um pai hipertenso, e que não há casos de diabetes ou doenças cardiovasculares na família.

    Durante a internação, os medicamentos administrados encontrados no prontuário foram: Profenid (antiinflamatório e anti-reumático), Liquemine (anticoagulante), Kefazol (antibiótico), Gentamicina (antibiótico) e Dalmadorm (hipnótico e antiansiolítico).

    Durante a palpação, como já citado anteriormente, o paciente relatou dor na região circundante à incisão medial do pino da tração esquelética, bem como foi constatada a

    presença de aumento de temperatura e edema acentuado no membro inferior direito, onde foram obtidos os seguintes dados com a realização da perimetria bilateral dos membros inferiores:

Perimetria	MID	MIE
5 cm acima dos côndilos femorais	43,5 cm	35 cm
10 cm acima dos côndilos femorais	45 cm	35,2 cm
15 cm acima dos côndilos femorais	47,5 cm	39 cm
5 cm abaixo dos côndilos femorais	37 cm	30 cm
10 cm abaixo dos côndilos femorais	32 cm	30,5 cm
15 cm abaixo dos côndilos femorais	33 cm	33 cm

Quadro I. Perimetria de Membros Inferiores

    Já em se tratando a avaliação da amplitude de movimento, percebeu-se que a mesma encontrou-se dentro dos parâmetros da normalidade nos membros superiores e no membro inferior esquerdo. Enquanto isso, em razão da tração esquelética, o membro inferior direito encontrava-se imóvel, entretanto os movimentos de dorsiflexão e plantiflexão estavam presentes de forma ativa e passiva, mesmo que diminuídos, assim como os movimentos de garra, abdução e adução dos dedos. Logo, foi realizada goniometria de modo ativo, não partindo da posição neutra (90º graus), mas em 23º graus de plantiflexão, onde se constatou 20º graus de dorsiflexão e 3º de plantiflexão no tornozelo direito.

    Com relação à avaliação da força muscular, constatou-se que os membros superiores e o membro inferior esquerdo apresentam grau 5 de força, enquanto que o grupo muscular do quadríceps direito apresenta grau 1 (com contração isométrica não muito efetiva, pois o paciente não conseguiu sustentá-la, e quando realiza acaba apresentando compensações como uma discreta elevação do quadril homolateral e contração dos glúteos). Já os músculos da perna (anteriores e posteriores) direita apresentaram grau 2 de força muscular, ou seja, com contração isométrica efetiva, com movimentos de tornozelo e pé com a ação da gravidade eliminada.

    Quanto à avaliação a mobilidade patelar, esta não pode ser realizada no membro imobilizado pela tração esquelética devido ao fato de haver edema acentuado na região do joelho, entretanto, a mobilidade patelar contralateral à lesão encontrou-se normal.

    Em relação aos sinais vitais, os mesmos apresentaram-se estáveis (P.A. igual a 120/60 mmHg, pulso podálico verificado no membro imobilizado igual a 69 bpm, e freqüência respiratória correspondente a 16 rpm).

    E em se tratando a avaliação respiratória, observou-se um padrão ventilatório tóraco-abdominal, com expansão torácica normal e simétrica, e ausculta pulmonar apresentando murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios.

    Sendo assim, os instrumentos utilizados durante a avaliação fisioterapêutica foram: esfigmomanômetro e estetoscópio Rappaport da marca Premuim, goniômetro da marca Carci, e fita métrica.

    No período compreendido entre a avaliação fisioterapêutica e a cirurgia para colocação da haste intramedular, foram realizadas seis sessões de tratamento fisioterapêutico incluindo o seguinte plano de tratamento:

• Auxílio na redução do edema por meio de contrações isométricas, massagem ascendente e mobilizações passivas;

• Melhora da contratilidade e a força dos músculos comprometidos através do método de Contrações isométricas breves (mantendo-as por 5 ou 6 segundos sem que haja fadiga), incluindo a educação e o incentivo à realização desta atividade nos períodos em que o paciente não recebe atendimento fisioterapêutico;

• Mobilização passiva, ativa e resistida (com dispositivos elásticos e resistência manual) de tornozelo, pé e dedos do pé;

• Exercícios resistidos para fortalecimento dos membros superiores e do membro inferior contralateral à lesão, utilizando, por exemplo, dispositivos elásticos, halteres e caneleiras (aumentando progressivamente a carga, e o número de séries ou repetições), nos movimentos de flexo-extensão de cúbito, flexão de quadril com joelho estendido, adução e abdução de quadril;

• Fortalecimento, também por meio de contrações isométricas, a musculatura periarticular do quadril (glúteos e psoas);

• Reeducação do padrão respiratório diafragmático;

• Técnicas de estimulação diafragmática por meio de apoios manuais propostos pelo método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA), como apoio tóraco-abdominal, apoio íleo-costal e apoio abdominal inferior;

• Crioterapia para estabilização e redução do edema, e redução da dor do membro inferior direito;

• Técnicas de massagem no sentido horário na região abdominal para melhorar o peristaltismo intestinal;

• Fortalecimento dos músculos abdominais e intervertebrais, bem como da musculatura dos membros inferiores através de exercícios abdominais e de ponte.

    Sendo assim, os materiais utilizados para a realização deste plano de tratamento foram: bolsa de gelo, caneleiras de um e dois quilos, halter de dois quilos, e dispositivos elásticos (azul e preto).

    Deste modo, após seis sessões de fisioterapia, o paciente foi submetido à cirurgia para redução aberta com fixação interna (haste intramedular), e após a mesma foram realizadas mais duas sessões, incluindo na primeira uma nova avaliação fisioterapêutica, onde se observou um pequeno aumento do edema no membro inferior direito (resultados das perimetrias subseqüentes à primeira avaliação seguem nos resultados do presente artigo), e dor intensa, porém não impossibilitando os movimentos de tornozelo e pé do mesmo membro.

    Após estas duas sessões fisioterapêuticas no período pós-operatório, o paciente foi submetido à cirurgia no joelho, sendo que não foram encontradas maiores informações sobre a mesma no prontuário, bem como não foi possível estabelecer contato com o médico responsável, que por sua vez solicitou a não realização da fisioterapia após a cirurgia.

Resultados

    Um dos resultados mais relevantes ocorridos foi a redução do edema no membro inferior direito, onde após cinco sessões de tratamento com exercícios e crioterapia, bem como no período pós-operatório de RAFI utilizando uma haste intramedular, foi realizada nova perimetria apresentando os seguintes resultados:

Perimetria de MID	Avaliação	Reavaliação	Avaliação pós-operatória
5 cm acima dos côndilos femorais	43,5 cm	42,0 cm	39,5 cm
10 cm acima dos côndilos femorais	45,0 cm	41,0 cm	42,0 cm
15 cm acima dos côndilos femorais	47,5 cm	46,0 cm	45,0 cm
5 cm abaixo dos côndilos femorais	37,0 cm	31,5 cm	32,5 cm
10 cm abaixo dos côndilos femorais	32,0 cm	31,0 cm	30,0 cm
15 cm abaixo dos côndilos femorais	33,0 cm	32,0 cm	30,5 cm

Quadro II. Perimetria de Membro Inferior Direito – Reavaliação e Avaliação Pós-operatória

    Outro resultado foi a redução da dor no membro inferior direito, onde segundo relatos do próprio paciente, ocorria devido ao fato da imobilização prolongada. Sendo assim, utilizando a Escala Analógica da Dor (0 a 10), na avaliação o paciente relatou um nível de dor igual a cinco, enquanto que na reavaliação foi igual a dois.

    E por último, porém não menos importante, outro resultado obtido foi o aumento da amplitude de movimento do tornozelo direito nos movimentos de plantiflexão e dorsiflexão, demonstrando os seguintes resultados (partindo da posição de 23º graus de plantiflexão de modo ativo):

Goniometria	Tornozelo direito
Plantiflexão – Avaliação	3º
Plantiflexão – Reavaliação	5º
Dorsiflexão – Avaliação	20º
Dorsiflexão – Reavaliação	22º

Quadro III. Goniometria de Tornozelo Direito – Avaliação e Reavaliação

Discussão

    Para Greve e Amatuzzi (1999), os exercícios passivos são indicados quando há alguma restrição à movimentação ativa do segmento em questão, fraqueza muscular, dor lesões de partes moles e paralisias são condições que freqüentemente levam à indicação desse tipo de exercício, sendo que sua principal função é manter a amplitude de movimento presente, evitando o acúmulo e a aderência do tecido conjuntivo. Deste modo, foram realizados exercícios passivos de alongamento somente no tornozelo direito em razão da imobilização proporcionada pela tração esquelética.

    É de suma importância que sejam realizados exercícios isométricos quando o paciente não é capaz de realizar contração muscular com movimento. Sendo assim, Kottke, Stillwell e Lehmann (1984), afirmam que um exercício praticamente bom para promover contração isométrica de membros inferiores e de toda a cadeia muscular posterior é o que consiste em o paciente em decúbito dorsal aplicar uma pressão com os pés contra uma prancha colocada perpendicularmente à superfície da cama. Para O'Sullivan e Schmitz (2004), os exercícios isométricos são importantes quando há dor ou quando a proteção de uma parte lesionada se faz necessária.

    Enquanto isso, outro exercício também muito importante para um paciente sob tração esquelética, é a contração isométrica de quadríceps, que segundo Hall e Brody (2001), é um excelente exercício para aumentar e manter o deslizamento patelar superior, visto que, Serra Gabriel, Díaz Petit e Sande Carril (2001) caracterizam este exercício da seguinte maneira: a) a força empregada em cada contração será de 40% ou 50% da força máxima do indivíduo; b) a contração será mantida aproximadamente por cinco ou seis segundos, sem chegar à fadiga total; c) uma contração ao dia é o suficiente para o aparecimento de resultados; d) não apresenta uma sobrecarga para o sistema cardiovascular.

    Com referência ao trabalho de membros superiores, Greve e Amatuzzi (1999) afirmam que é de extrema importância que seja realizado o fortalecimento dos mesmos, visto que a solicitação de um músculo contra resistência vai aumentando seu diâmetro e tornando-o mais forte. Segundo Hebert (2003), o aumento de força traz consigo aumento de massa e flexibilidade proporcionando uma melhor velocidade de resposta muscular e coordenação de movimentos. Tendo em vista que foram realizados exercícios com resistência de dois quilos, progredindo de três séries de vinte repetições para cinco séries de trinta no movimento de flexo-extensão de cúbito, Hall e Brody (2001) afirmam que os exercícios de fortalecimento para o cotovelo sobrecarregam com bastante freqüência os músculos do punho e dos dedos quando o indivíduo segura um peso ou outro equipamento de resistência na mão. Também é valido ressaltar que os exercícios de membro superior promovendo seu fortalecimento são extremamente importantes na fase pós-operatória, onde os mesmos se fazem necessário no momento em que o paciente deambula com auxílio de órteses como muletas, andadores ou bengalas.

    Em se tratando dos exercícios ativos e resistidos de tornozelo e pé em tração, os mesmos foram realizados com resistência manual e também dos dispositivos elásticos (inicialmente com três séries de dez repetições e posteriormente com quatro séries de quinze repetições, nos movimentos de plantiflexão e dorsiflexão de modo resistido, e inversão e eversão ativamente). Logo, Edmond (2000) afirma que os movimentos ativos de inversão e eversão têm como objetivo aumentar a mobilidade intra-articular subtalar e a nutrição para estas estruturas, bem como diminuir a dor no tornozelo. Para Malone, McPoil e Nitz (2000), estes exercícios também ajudam na redução do edema e no controle muscular durante a marcha, como com exercícios de plantiflexão e dorsiflexão. Para Kisner e Colby (1998), os exercícios com resistência manual são úteis principalmente no início de um programa de exercícios, quando o músculo a ser fortalecido está fraco ou pode vencer apenas uma resistência fraca ou moderada, tendo como objetivo aumentar a força, a resistência à fadiga, e a potência.

    Visto que foram realizados exercícios de elevação da perna reta do membro contralateral à lesão (com carga de dois quilos, inicialmente com três séries de dez repetições progredindo para cinco séries de quinze repetições), Hall e Brody (2000) afirmam que a finalidade deste movimento de modo resistido é o aumento da força do quadríceps e dos flexores do quadril aprimorando o controle do joelho. Logo, no que se refere ao alongamento e fortalecimento do membro inferior esquerdo, ou seja, o membro contralateral à fratura, Greve e Amatuzzi (1999) afirmam que é o fortalecimento da extremidade contralateral poderá reduzir a hipotrofia muscular do lado imobilizado.

    Com relação à realização de exercícios de ponte, estes foram feitos por duas séries de cinco repetições, mantendo cada repetição por cerca de cinco segundos. De acordo com O’Sullivan e Schmitz (2004), a ponte é uma importante precursora para assumir a posição ajoelhada e desenvolver o controle da passagem da posição sentada para a em pé, facilitando os movimentos da pelve e fortalecendo os extensores da região lombar e dos quadris na preparação para a fase de posicionamento da marcha. Ainda segundo os mesmos autores, a ponte também tem várias implicações funcionais como movimentar-se na cama, usar a comadre, aliviar a pressão e vestir-se.

    Quanto aos exercícios abdominais, estes foram realizados inicialmente com três séries de dez repetições progredindo para três séries de vinte repetições. Deste modo, Hall e Brody (2001) explicam a ação deste exercício da seguinte maneira: Quando a flexão do tronco é iniciada lentamente pela elevação da cabeça e dos ombros a partir da posição supina, o gradil costal é deprimido anteriormente (ação maior do músculo reto abdominal) e as costelas se abrem aumentando o ângulo infra-esternal (ação maior do músculo oblíquo interno). A pelve executa simultaneamente uma inclinação posterior com elevação da cabeça e dos ombros. À medida que o tronco é elevado em flexão sobre as coxas, o exercício abdominal penetra na segunda fase ou de flexão do quadril. Enquanto os flexores de quadril exercem uma poderosa força para inclinar a pelve anteriormente, o obliquo externo mantém a coluna em flexão e a pelve em rotação posterior. O ângulo infra-esternal diminui, conforme evidenciado pela atividade do obliquo externo.

    Já com relação à realização da crioterapia, a mesma foi feita com a finalidade de reduzir a dor e o edema no membro inferior direito, mantendo a bolsa de gelo nas regiões anterior e medial do joelho por cerca de trinta minutos no início da sessão e vinte minutos após o término da mesma. Logo, Ruas e outros (2003), afirmam que o uso da crioterapia promove anestesia, analgesia, redução do espasmo muscular, incrementa o relaxamento, diminui o metabolismo, e quebra o ciclo dor-espasmo-dor.

    Já em se tratando da cinesioterapia respiratória com a finalidade de promover estimulação diafragmática baseada no método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA), tem-se os seguintes apoios: tóraco-abdominal, íleo-costal e abdominal inferior.

    Segundo Lima (2005), no apoio tóraco-abdominal as mãos do terapeuta devem se posicionar sobre a região inferior do tórax e superior do abdome e parte de seus dedos deve alcançar o ângulo das costelas, o que permitirá o direcionamento das costelas em direção à posição normal regularizando a área de justaposição, sendo que, em seguida, deve-se tracionar suavemente as costelas tentando prolongar levemente o tempo expiratório.

    Com relação ao apoio abdominal inferior, Lima (2005) diz que o terapeuta deve aplicar pressão no abdome inferior durante a inspiração, mas essa pressão deve ser o suficiente para ser vencida pelo diafragma do paciente de modo a não aumentar o uso dos músculos acessórios da inspiração, logo, essa pressão deve aumentar gradativamente, de acordo com a resposta do paciente e, como na manobra anterior, essa pressão significa uma pressão a ser vencida pelo diafragma fazendo com que o mesmo se fortaleça. Neste apoio, ainda vê-se que durante a expiração o terapeuta deve manter a pressão aplicada durante a inspiração e tracionar os músculos da região abdominal inferior em sentido cranial, para desta forma, direcionar a pelve em retroversão, aumentando o alongamento do diafragma crural e a retroversão da pelve. A resposta esperada é que haja movimento inspiratório positivo por todo abdômen (superior e inferior) e discreta elevação das seis últimas costelas e região inferior do esterno.

    Quanto ao apoio no espaço íleo-costal, conforme Lima (2005), o estímulo proprioceptivo é aplicado no espaço íleo-costal, na região lateral do tronco, em direção ao umbigo, onde a pressão deve ser exercida durante as fases inspiratória e expiratória e deve aumentar à medida que aumente a resposta do paciente, sendo então, o manuseio que melhor estimula o diafragma pelo fato de poder ser aplicada uma grande carga pressórica, sem que isso interfira na distensão da parede abdominal durante a inspiração.

    Ainda no que se refere à cinesioterapia respiratória, foi realizado o treino de padrão ventilatório diafragmático – com a finalidade de melhorar o desempenho da musculatura principal da respiração e conseqüentemente melhorar a ventilação com um menor gasto energético – e respiração freno-labial – com a finalidade de aumentar o tempo expiratório favorecendo a ventilação colateral e a ventilação pulmonar como um todo (Costa, 1999).

Conclusão

    Pode-se concluir que um tratamento fisioterapêutico de qualidade, levando em conta a individualidade biológica e psicológica do paciente, juntamente com a força de vontade do mesmo, é capaz de melhorar as condições físicas de um paciente com fratura diafisária de fêmur em tração esquelética no período pré-operatório de redução aberta com fixação interna utilizando haste intramedular, preparando-o para a cirurgia de modo a reduzir o edema e o hematoma ocasionados pelo trauma, bem como reduzindo a dor e melhorando ou mantendo as amplitudes de movimento já presentes. Desta forma, a reabilitação pós-operatória será mais rápida incluindo a deambulação precoce, que com certeza é o principal objetivo a ser alcançado após a cirurgia.

Referências

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• EDMOND, S. L.; HARRINGTON, C. Manipulação e mobilidade: técnicas para membros e coluna. São Paulo: Manole, 2000.

• GREVE, J. M. D' A.; AMATUZZI, M. M. Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. São Paulo: Roca, 1999. 444 p.

• HALL, C. E.; BRODY, L. T. Exercício terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001 708 p.

• HEBERT, S. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. 830 p.

• KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998.

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• LIMA, M. P. de. Curso Básico do Método Reequilíbrio Tóraco-abdominal. Florianópolis, 2005. 43 p.

• MALONE, T.; MCPOIL, T. G.; NITZ, A. J. Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. 3. ed., São Paulo: Santos, 2000.

• O'SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2. ed. São Paulo: Manole, 2004. 1152 p.

• PASCHOAL, F. M. Tratamento cirúrgico das Fraturas: Aula teórica. Curso de Medicina. Universidade Federal do Paraná: Curitiba, 2002.

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• RODRIGUES, A. C. de M.; OTRIZ, J. Osteossíntese intramedular no fêmur a foco fechado sem intensificador. Rev. Brás. Ortop., v. 23, n. 9, p. 279-282, set. 1988.

• RUAS, O.; BELMUDES, C. de P.; ARAÚJO, L. da S.; ANDRADE, S.; PORTO, R.; ROSA FILHO, B. J. Crioterapia. Criocinesioterapia – Crioestimulação – Spray. Disponível em http://www.wgate.com.br/fisioweb/alternativas.asp, Acesso em 25 mar. 2006.

• SERRA GABRIEL, Mª R.; DÍAZ PETIT, J.; SANDE CARRIL, Mª L.. Fisioterapia em traumatologia, ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 402 p.

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