Repercussões das terapias cognitivo-comportamentais nos pacientes bipolares na fase de mania internados num hospital psiquiátrico em Belém, Pará Efectos de las terapias cognitivo-conductuales en pacientes con trastorno bipolar  en la fase maníaca internados en un hospital psiquiátrico en Belém, Pará Effects of cognitive-behavioral therapy in patients in manic phase of  bipolar disorder hospitalized at psychiatric hospital in Belém, Pará
	*Acadêmica de Enfermagem da Universidade do Estado do Pará (UEPA) **Enfermeira pela Universidade do Estado do Pará (UEPA) ***Enfermeiro Mestre em Motricidade Humana pela Universidade Castelo Branco (UCB) Docente da Universidade do Estado do Pará (UEPA)	Ana Caroline Guedes Souza* Isabelle Oliveira Teles** Mário Antônio Moraes Vieira*** lorackk@hotmail.com (Brasil)
	Resumo           Objetivo: Aferir a eficácia das terapias cognitivas através da quantificação do tempo de internação dos pacientes na clínica psiquiátrica após terem participado das atividades psicomotoras. Método: A amostra foi constituída por três grupos com cinco pacientes cada. O primeiro grupo constitui-se de pacientes diagnosticados com transtorno afetivo bipolar na fase de mania que participaram dos testes psicomotores os quais estimularam a capacidade de pensar, a memorização, a orientação, atenção e a concentração. O segundo grupo foi composto por pacientes com psicose inespecífica não orgânica, denominados de grupo controle cujos foram continuamente observados no mesmo período de tempo dos sujeitos da pesquisa para a verificação de sua evolução a partir dos registros contidos nos livros de ordem e ocorrências e nos seus prontuários. O terceiro grupo constituiu-se de pacientes também diagnosticados com transtorno afetivo bipolar na fase de mania, porém que estavam internados na clínica psiquiátrica no anterior a pesquisa. Para validar o experimento, foi realizado um levantamento dos dados de todos os sujeitos envolvidos na pesquisa, comparando o período de tempo de internação dos grupos selecionados. Resultados e discussão: Com o experimento foi demonstrado que a assistência se torna mais eficiente quando é empregada de acordo com o quadro clinico manifestado pelo paciente, pois ao submetê-los às ações terapêuticas cognitivo-comportamentais, verificou-se que os pacientes responderam satisfatoriamente ao tratamento, diminuindo seu tempo médio de permanência na clínica psiquiátrica. Conclusão: A Bateria Psicomotora de Vitor da Fonseca se centra numa interação intencional e recíproca entre o observador e o observado, que aqui foi entendido como um ser humano holístico, sistêmico e evolutivo, capaz de se adaptar com o meio em que vive e procurou avaliar dinamicamente o potencial de aprendizagem que cada paciente transporta consigo como uma característica intrínseca, visando à possibilidade de modificar a capacidade psicomotora manifestada e evidenciada pelo paciente.           Unitermos: Transtorno afetivo bipolar. Terapia cognitivo-comportamental. Mania. Depressão.   Abstract           Objective: This study aimed at measuring the effectiveness of cognitive therapy by quantifying the length of hospital stay of patients in psychiatric clinic after having participated in the activities psychomotor. Method: The sample consisted of three groups with five (5) patients each. The first group consisted of patients diagnosed with bipolar affective disorder during the mania that participated in psychomotor tests which stimulated the ability to think, the memory, orientation, attention and concentration. The second group comprised patients with psychosis nonspecific not organic, known as the control group which were continuously observed in the same period of time the subjects of the research to verify its evolution from the records contained in the books of order and events and in their charts. The third group consisted of patients also diagnosed with bipolar affective disorder at the stage of mania, but they were interned in a psychiatric clinic in the previous survey. To validate the experiment was conducted a survey of data from all individuals involved in the research, comparing the time of admission to a selected group. Results and quarrel: With the trial was shown that assistance is most effective when used according to the clinical expressed by the patient, because to submit them to stock cognitive-behavioral therapies, it appeared that patients responded well to treatment and reducing their average length of stay in psychiatric clinic. Conclusion: A Battery of Psychomotor Vitor da Fonseca focuses on intentional and mutual interaction between observer and observed, what has been understood as a human being holistic, systemic and evolutionary, able to adapt to the environment that they live in and tried to dynamically evaluate the potential learning that each patient wears as a nature feature, seeking the possibility to modify the psychomotor ability manifested and evidenced by the patient.           Keywords: Bipolar affective disorder. Cognitive-behavioral therapy. Mania. Depression.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 15 - Nº 145 - Junio de 2010

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Introdução

    Este estudo apresenta princípios e conceitos que embasam a prática da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) em pacientes com transtorno afetivo bipolar na fase de mania. Nesta perspectiva, a pesquisa realizada, envolveu testes cognitivos com a utilização de um protocolo de atendimento conjugado com ações terapêuticas cognitivo-comportamentais retirados do Manual de Observação Psicomotora de Vitor da Fonseca, que buscaram compreender as alterações do humor e do comportamento em que os pacientes são submetidos no percurso de sua psicose, a fim de aumentar o vínculo interpessoal e fazê-lo interagir com os seus semelhantes e com o meio em que vive sem perder a sua identidade, promovendo a melhora da sua auto-estima (FONSECA, 1995).

    Nos últimos anos, chegou-se a conclusão que avaliar a etiologia e a história natural das doenças psiquiátricas tem sido uns dos fatores importantes na elaboração de um diagnóstico, dependendo essencialmente de informações a respeito das características e sintomas dos transtornos mentais. O transtorno afetivo bipolar também conhecido como transtorno de humor é uma doença relacionada ao humor ou afeto, sendo considerada uma doença psiquiátrica complexa que, embora tenha um quadro clínico variado, é uma das doenças com sintomatologia mais consistente ao longo da história da psiquiatria (KAPCZINSKI, 2005).

    A relevância deste estudo está em proporcionar uma contribuição aos portadores de transtorno afetivo com a aplicação das ações terapêuticas cognitivo-comportamentais, fundamentadas no aporte teórico estudado e a prática construtivista experimentada. Acredita-se que o paciente será melhor atendido e terá suas necessidades humanas básicas correspondida de maneira mais efetiva, proporcionando a diminuição do tempo de permanência dos pacientes internados em relação aqueles internados no mesmo período de tempo do ano anterior (SILVEIRA, 2001).

Objetivo

    Verificar se as repercussões das terapêuticas cognitivo-comportamentais à pacientes com quadros agudos de transtorno afetivo bipolar influenciam no tempo de internação desses pacientes e se atendem suas necessidades humanas básicas.

Método

Tipo de estudo

    Estudo experimental, de abordagem quantitativa, aplicado à pacientes internados na clínica psiquiátrica de um hospital referência na cidade de Belém do Pará, que foram diagnosticados como portadores de transtorno afetivo bipolar na fase de mania do mês de outubro do ano de 2008.

Procedimento metodológico

    Sabendo-se que o limite de pacientes internados na referida clínica é de quarenta e oito (48) pacientes, o número de pacientes com transtorno afetivo bipolar equivale a dezessete por cento (17%) do total de internação realizadas em um período de trinta dias, baseado no banco de dados existente no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do hospital em questão. Foram formados dois grupos diferenciais em tratamento operacional com cinco pacientes em cada um deles tendo, portanto dez sujeitos ao total. Como critério de inclusão dos sujeitos, incluiu-se os pacientes portadores de transtorno afetivo bipolar na fase de mania, mais especificamente os diagnosticados com o CID: F31.2 (sujeitos principais de nossa pesquisa), e os pacientes com diagnóstico de psicose inespecífica não orgânica. Desta maneira, formou-se um grupo de cinco pessoas que participou do atendimento específico direcionado ao transtorno afetivo bipolar, através da aplicação de um protocolo de atendimento conjugado com ações terapêuticas cognitivo-comportamentais e se denominará PACAT - CC e o outro também com cinco participantes os quais estavam submetidos ao Protocolo Comum de Atendimento realizado a todos pacientes internados na clínica psiquiátrica, este grupo se denominou PCA e foi denominado de grupo controle.

    A análise temática foi realizada em cinco etapas e que, segundo Trivinos (1987) a primeira etapa ou pré-análise, trata-se da organização do material. Nesta etapa, foi utilizado como instrumento para coleta, o levantamento do registro do diagnóstico dos pacientes, a fim de distinguir os pacientes portadores de transtorno afetivo bipolar na fase de mania (CID: F31.2), cujos foram o público alvo da pesquisa, dos portadores de psicose inespecífica não orgânica, para posteriormente fazermos a seleção dos mesmos. Os pais ou responsáveis legais dos pacientes, mediante assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido, permitiram a participação dos mesmos na pesquisa.

    Na segunda etapa, houve a interação das atividades, juntamente com o serviço de terapia ocupacional, o que garantiu uma prática interdisciplinar. Os pacientes selecionados foram encaminhados até uma sala destinada à realização de atividades da clínica psiquiátrica do hospital, sendo todos recepcionados e acolhidos em um espaço amplo e climatizado. Em seguida, foi explicada a proposta de trabalho que se iniciava, a fim de fosse estabelecido laços afetivos e empáticos garantido maior segurança. Desta forma, foi possível estudar e analisar os relatos sobre a vida e os interesses dos pacientes.

    Na terceira etapa, foi aplicado o Protocolo de Atendimento Conjugado Com Ações Terapêuticas Cognitivo Comportamentais (PACAT-CC), para os cinco pacientes portadores de transtorno afetivo bipolar, dando a cada tarefa realizada uma nota de acordo com a cotação apresentada no Manual de Observação Psicomotora de Vitor da Fonseca (1995), sendo tabulado os valores atingidos pelos pacientes a partir do desempenho alcançado e monitorado a evolução do quadro psiquiátrico. Esta bateria de teste foi aplicada em grupo de forma amigável, gentil, compreensiva e séria, e tiveram média de duração de uma hora. A paciência foi um elemento importante no cuidado aos sujeitos da pesquisa. Neste protocolo, foram utilizados testes que estimularam a capacidade de pensar, a memorização, a orientação, atenção e a concentração dos pacientes.

    Para a aplicação deste teste, era necessário que o indivíduo estivesse em condições adequadas para seu desenvolvimento, isto é, estado de vigília, sem agressividade e apresentasse um nível de compreensão do que estava sendo solicitado. Estes testes incluíram: 1) a aplicação da estrutura espaço temporal, ressaltando a organização, estruturação dinâmica e representação tipográfica, 2) a aplicação da praxia global que envolve a coordenação óculo manual e óculo pedal, a dissociação dos membros superiores e inferiores e agilidade, e por fim, 3) a praxia fina com o uso da coordenação dinâmica, do tamborilar, e da velocidade e precisão e um teste cognitivo constando de quatro quebra-cabeças.

    Já o grupo controle (composto por cinco pacientes com psicose inespecífica não orgânica, CID: F 29) foi continuamente observado no mesmo período de tempo dos sujeitos da pesquisa, para a verificação de sua evolução a partir dos registros contidos nos livros de ordem e ocorrências e prontuários, já que os mesmos só participavam das atividades rotineiras previstas da clínica psiquiátrica, sendo estas já descritas anteriormente.

    Posteriormente, foi realizado um levantamento do número de internações ocorridas no mês de outubro do ano de 2007 e de 2008 respectivamente, com o diagnóstico de transtorno afetivo bipolar, sendo feito um organograma com a porcentagem do número de pacientes que receberam alta neste período. Seguindo a premissa metodológica, os dados foram comparados para que fosse aferida a eficácia do estudo experimental.

    Na quinta etapa, foram comparados os dados dos pacientes que participaram do Protocolo de Atendimento Conjugado Com Ações Terapêuticas Cognitivo Comportamentais (PACAT-CC), diagnosticados com transtorno afetivo bipolar na fase de mania internados na clínica psiquiátrica no ano de 2008 em relação aos pacientes internados no mesmo período do ano de 2007 em um espaço de tempo de trinta dias do estudo. Esta comparação objetivou medir, quantitativamente a eficácia do tratamento empregado. Esta eficácia também foi aferida em relação ao grupo controle composto de pacientes internados no mesmo período na clinica, com diagnóstico de psicose inespecífica não orgânica. Para isto, o corte transversal que impulsiona para o estudo retrospectivo foi garantido com as informações advindas do SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatística) do hospital onde se realizou a pesquisa.

Resultados e discussões

    Ao comparar os Participantes da pesquisa que foram estimulados com Protocolo de Atendimento Conjugado Com Ações Terapêuticas Cognitivo Comportamentais (PACAT-CC), retirados do manual de teste psicomotor de Vitor da Fonseca (1995) com o grupo controle identificados com diagnóstico de psicose inespecífica não orgânica (CID: F29) tendo este apenas recebido tratamento de rotina previsto na clínica em estudo, foi verificado que o grupo que recebeu estímulo dentro do protocolo previsto apresentou uma média de internação menor do que aquele que recebeu menor estímulo.

    As atividades terapêuticas proposta tiveram como foco a realização da tarefa, num contexto de práxis, onde os Participantes tinham que interagir de acordo com o protocolo estabelecido, e assim passavam a experimentar um senso de responsabilidade, que se fazia necessário para o cumprimento das atividades, tendo estas, início, meio e fim. Tais sensos, quase sempre não estão presentes no perfil do paciente com transtorno afetivo bipolar na fase de mania.

    As atividades foram de origem mais contenedoras (como por exemplo, organização, estruturação dinâmica, tamborrilar, dissociação dos membros superiores e inferiores, velocidade e precisão, dentre outras, propostas por Vitor da Fonseca) onde os Participantes ficavam mais contidos no espaço circunscrito na realização das tarefas. De acordo com os dados demonstrados acima, foi verificado que houve uma redução no tempo de internação dos Participantes submetidos ao plano de tarefas, tanto se compararmos ao ano anterior como ao grupo controle escolhido.

    Observa-se que no mês de outubro do ano de 2008, os pacientes submetidos ao PACAT-CC apresentaram uma diminuição na média de internação se comparados com o mês de outubro do ano anterior, levando em consideração que em outubro de 2007 o tempo máximo que um paciente ficou internado foi de duzentos e seis (206) dias e no mês de outubro deste ano da pesquisa foi de quarenta e cinco dias (45). Pode-se também verificar que o tempo médio de internação dos pacientes portadores de transtorno afetivo bipolar na fase de mania em outubro de 2007 foi de 82,8 dias, enquanto que em outubro do ano em curso caiu para 27,4 dias de internação e que se compararmos com o grupo controle o qual não participou das atividades terapêuticas prevista no protocolo, verificou-se uma média de 52 dias de internação, levando em consideração que dos cinco (5) pacientes observados no grupo controle, apenas um (1) recebeu alta hospitalar no período de trinta (30) dias e quatro (4) sujeitos ainda permaneceram internados na clínica psiquiátrica após o término da pesquisa.

    Contudo, observa-se que os métodos cognitivos e comportamentais são parceiros eficazes no tratamento desses portadores de transtornos psiquiátricos, pois nota-se que os pacientes com transtorno afetivo bipolar em sua fase de mania apresentam uma gama de sintomas cognitivos como, por exemplo, delírios de grandeza, auto-estima elevada e o humor elevado, e sintomas comportamentais como fuga ou evitação, distração e agitação psicomotora, motivos os quais os faziam apresentar certas resistências para iniciar as atividades, e foi neste sentido que se buscava validar as tarefas a fim de incentivar o desenvolvimento e aplicação dos processos adaptativos conscientes do pensamento.

    Assim, pode-se verificar que dos cinco Participantes acima, três obtiveram os resultados satisfatório (Participante 1, Participante 2 e Participante 3), conseguindo alta hospitalar num período que variou entre doze (12) e quinze (15) dias representando cerca de setenta e cinco por cento (75%) do número de alta hospitalar do grupo que participou do PACAT-CC, sendo que o Participante 4 e o Participante 5 não obtiveram o mesmo resultado que os outros participantes do grupo, no entanto, sabe-se que os mesmos receberam alta hospitalar com quarenta e cinco (45) dias de internação , isto é, quinze dias (15) após o término do estudo.

    Desta forma, acredita-se que as atividades foram relevantes para a melhora do quadro psiquiátrico destes Participantes já que mesmo eles não tendo alta hospitalar durante a realização das atividades, obtiveram alta melhorada num tempo menor que os pacientes internados no mesmo período de tempo do ano anterior, assim como se comparados com o grupo controle escolhido.

Conclusão

    A partir desta revisão pôde-se observar que as Terapias Cognitivo-Comportamentais formam uma abordagem eclética ao integrar conceitos e técnicas tanto no que se refere aos pressupostos teóricos quanto na forma como se dá a prática psicoterápica. A Bateria Psicomotora de Vitor da Fonseca se centra numa interação intencional e recíproca entre o observador e o observado, que aqui foi entendido como um ser humano holístico, sistêmico e evolutivo, capaz de se adaptar com o meio em que vive. A Bateria Psicomotora procura avaliar dinamicamente o potencial de aprendizagem que cada paciente transporta consigo como uma característica intrínseca, visando à possibilidade de modificar a capacidade psicomotora manifestada e evidenciada pelo paciente.

    A Terapia Cognitiva vê os fatores cognitivos como os principais fatores envolvidos na etiologia dos transtornos psiquiátricos. Em sua abordagem comportamental valoriza os fatores ambientais e a forma como se dá a interação de um organismo com o meio. Assim, quando se faz o diagnóstico de transtorno afetivo bipolar, além dos sintomas, do curso e da história da doença, as terapias levam em conta o mundo interno, o grau de sofrimento do paciente e a interpretação subjetiva que ele dá ao seu problema (Wrigt, 2008).

    Também foi demonstrado no decorrer deste estudo que durante o processo de reabilitação, os jogos podem ser importantes potencializadores terapêuticos, estimulando o funcionamento neuronal e a organização das habilidades comprometidas, tais como: memória, atenção, habilidade espacial e a capacidade de resolução de problemas. Deste modo, sabe-se que pesquisas na área vem apresentando resultados satisfatórios e demonstrando sua viabilidade, já que o objetivo de um gru­po de psicoterapia é o tratamento da disfunção emocional, cognitiva ou comportamental (GABBARD, 1992).

    As técnicas e os processos de grupo são usados para ajudar os membros a conhecer o modo como se comportam com outras pessoas e como tal compor­tamento relaciona-se a traços básicos de personalidade. A in­tenção é que os membros mudem seu comportamento, não apenas que compreendam ou busquem apoio para ele. Os membros também aprendem que têm responsabilidades para com outros e que podem ajudar outros membros na conquista de seus objetivos, fato este vivido na tarefa em que os Participantes tinham que montar os quebra-cabeças (PICHON, 1988). Nesta atividade era comum notar o prazer em que um Participante demonstrava em ajudar o outro que não estava conseguindo encaixar as peças adequadamente.

    Na aplicação destas tarefas, o enfermeiro deve identificar quatro estratégias para desen­volver e manter sua realização:

a. Respeito ao paciente como indivíduo que possui direitos;

b. Perceber as necessidades e opiniões dos pacientes, encorajando-os a externá-la;

c. Enfatizar a interação social entre paciente e equipe;

d. Manter uma programação estruturada e flexível.

    Entender o paciente sob os aspectos psicológicos, biológicos e sociais requer uma abordagem holística da realidade e para isso é necessário contar com a sensibilidade do enfermeiro e com o ambiente onde ocorrerá o tratamento. A efetividade das intervenções foi demonstrada por mudanças das percepções e do comportamento dos Participantes, os quais consegui­ram aprender e experimentar uma auto-estima positiva e sentir-se capacitados (KEILA, 1999).

    Desta forma, as responsabilidades e as qualidades dos enfermeiros incluem empatia, apoio ao cresci­mento, sinceridade, criatividade, aceitação da confronta­ção, habilidades de comunicação, organização e senso de humor, pois o atendimento destinado a pessoas com doenças mentais persistentes, requer todas essas qualidades podendo fazer com que os enfer­meiros sintam-se em uma posição favorável para servir a esses pacientes com intervenções criativas e eficazes (ALBERTO et al, 2005).

    Contudo, pode-se concluir que ao implantar uma abordagem holística juntamente com o desenvolvimento das terapias cognitivo-comportamentais entre portadores de transtorno afetivo na fase de mania, ela repercute de forma favorável aos pacientes, sendo estas repercussões demonstradas ao longo do trabalho após a quantificação dos resultados obtidos. Os dados, analisados mostraram que a aplicação das terapias cognitivo-comportamentais é eficaz no tratamento dessas pessoas, pois verificou-se que eles responderam satisfatoriamente ao tratamento após a aplicação das atividades sugeridas, tendo o seu tempo médio de permanência na clínica psiquiátrica menor do que os pacientes que não participaram de nenhuma atividade, já que desta forma tiveram suas necessidades humanas básicas atendidas de maneira mais afetiva.

Referências

• ALBERTO Moreno, Ricardo; HUPFELD Moreno, Doris; RATZKE Roberto. Revista de psiquiatria clínica vol.32, São Paulo, 2005. Diagnóstico, tratamento e prevenção da mania e da hipomania no transtorno bipolar.

• FONSECA, Vitor. Manual de Observação Psicomotora, Significação Psiconeurológica dos Fatores Psicomotores. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.

• GABBARD, G. – Psiquiatria dinâmica na prática clínica. Artes Médicas. Porto Alegre, 1992.

• KAPCZINSKI, Flávio, NORONHA, Benício, ZANATTO, Vanessa. Fisiopatologia do transtorno afetivo bipolar: o que mudou nos últimos 10 anos? Revista Brasileira de Psiquiatria, vol.26, suppl.3 São Paulo Oct. 2004

• KEILA, S.B. Aspectos psicológicos do transtorno afetivo bipolar. Revista de Psiquiatria Clinica. 1999.

• PICHON Riviere, Enrique. O processo grupal/ Enrique Pichon Riviere; tradução Marco aurélio Fernadez Velloso; revisão Mônica S. M. da Silva. 3 ed. São Paulo: Martins Fontes, 1988.

• SILVEIRA, Nise. Imagens do Inconsciente. 3. ed. Rio de Janeiro: Alhambra Editora, 1981.11. STUART, Gail W. Enfermagem psiquiátrica: princípios e prática / Gail W. Stuart e Michele T. Laraia; trad. Dayse Batista. 6.ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.

• TRIVIÑOS, A. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas,1987.

• Wrigt, Jesse H. Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado/ Jesse H Wrigt, Mônica R. Basco, Michael E. Thase; tradução Mônica Giglio Armando. Porto Alegre: Artmed, 2008.

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