Hipertensão arterial sistêmica, uso de betabloqueadores e atividade física. Uma breve revisão Hipertensión arterial sistémica, uso de betabloqueadores y actividad física. Una breve revisión
	*Instituto Passo 1. Uberlândia MG, Instituto ASSEVIM **Universidade Federal do Triangulo Mineiro. UFTM, UNIFESP, SP ***NEPAGE, Faculdade Atenas, Paracatu. Universidade de Brasília, UNB ****NEPAGE, Faculdade Atenas, Paracatu FISIOEX, Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPAC, Unerlândia (Brasil)	Esp. Fabiana Nascimento Bracarense*  Dra. Michelle Samora de Almeida** Msc Alexandre Gonçalves*** Esp. Thiago Montes Fidale**** thiagofidale@hotmail.com
	Resumo           A pressão arterial é um dos tópicos mais discutidos, pois ela é um indicador muito importante para doenças cardiovasculares, intensidade de atividade imposta no coração e suas artérias, dentre outros. A resposta da pressão arterial frente ao exercício físico, pode ocorrer por duas vertentes diferentes, que seriam pela diminuição na resistência vascular periférica como resposta aguda ao exercício, por ação de vasodilatadores e a uma diminuição do débito cardíaco, acoplada a uma freqüência cardíaca menor em resposta a uma redução do tônus do sistema nervoso simpático e adaptações morfológicas das câmaras cardíacas, respondendo pelas adaptações crônicas frente a um treinamento físico. O exercício físico tem aspectos a serem analisados como, a intensidade do exercício, a freqüência cardíaca a ser estipulada, e o volume do exercício, resultando em um programa de treinamento físico ao paciente com hipertensão arterial sistêmica. São comuns discordâncias em relação a utilização de alguns betabloqueadores de primeira geração sobre sua eficácia e prevenção, mostrando a necessidade da realização de maiores estudos e pesquisas verificando a real eficiência destes medicamentos.           Unitermos: Hipertensão arterial sistêmica. Betabloqueadores. Atividade física.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 15 - Nº 145 - Junio de 2010

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Introdução

    A pressão arterial é um dos tópicos mais discutidos, pois ela é um indicador muito importante para doenças cardiovasculares, intensidade de atividade imposta no coração e suas artérias, dentre outros. Segundo Façanha (2009), podemos definir a pressão arterial como o produto do débito cardíaco (depende da freqüência cardíaca e do volume ejetado) pela resistência periférica total (depende de estímulos nervosos autônomos e é sujeita a estímulos patológicos). Quando os níveis pressóricos ao sangue circulante elevam-se, temos então a Hipertensão Arterial Sistêmica, sendo conhecida como um fator de risco para o desenvolvimento de outras doenças cardiovasculares. (CAMPOS et al, 2009).

    Na Tabela 1, a classificação da Pressão Arterial, além de nos informar quais as pressões que estariam inseridas na Hipertensão Arterial Sistêmica mostra a conduta a ser feita para confirmação de tal patogenia.

Tabela 1. Classificação da Pressão Arterial (> 18 anos) e recomendações para seguimento com prazos máximos, modificados de acordo com a condição clinica do paciente
Classificação	Sistólica	Diastólica	Seguimento
Ótima	<120	<80	Reavaliar em 1 ano
Normal	<130	<85	Reavaliar em 1 ano
Limítrofe	130-139	85-89	Reavaliar em 6 meses *
Hipertensão
Estágio 1 (leve)	140-159	90-99	Confirmar em 2 meses*
Estágio 2 (moderada)	160-179	100-109	Confirmar em 1 mês*
Estágio 3 (grave)	>180	>110	Intervenção imediata ou reavaliar em 1 semana*
Sistólica isolada	>140	<90
*Quando a sistólica e diastólica estão em categorias diferentes, classificar pela maior. Considerar intervenção de acordo com fatores de risco maiores, co-morbidades.

    The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997.

    Campos et al. (2009) cita que as causas mais comuns de morte no Brasil são as doenças cardiovasculares, as isquêmicas do coração e as doenças cerebrovasculares. Wannmacher (2007) nos relata que a hipertensão, por mais que seja uma patogenia que abrange todas as faixas-etárias, ela tem diferença entre indivíduos mais jovens e mais velhos. Além desta diferença, temos alguns fatores que podem ocasionar estas doenças que seriam o sedentarismo e má alimentação que estariam inseridos no estilo de vida do indivíduo.

    A mudança de estilo de vida, acompanhada do controle dos fatores de risco relacionados com a hipertensão arterial, é considerada como ponto primordial dentro do tratamento não medicamentoso do hipertenso, sendo o sedentarismo o fator mais evidenciado. (ALONSO LÓPEZ & SILVA, 2001). Monteiro & Sobral Filho (2004) diz que as taxas de problemas cardiovasculares e de mortalidade são maiores em indivíduos sedentários. Estudos feitos por Alonso López & Silva (2001) concluíram que indivíduos sedentários demonstraram um risco aumentado de 20 a 50% de manifestar a hipertensão do que indivíduos ativos. Já em relação à alimentação, Neto (2004) ressalta que nos últimos anos ocorreu um aumento no consumo de alimentos com alto teor de sal e gordura, corroborando para alterações hemodinâmicas no organismo, podendo assim ocorrer doenças metabólicas.

Tabela 2. Decisão terapêutica segundo os valores de pressão e a classificação do risco individual  dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo
	Risco A	Risco B	Risco C
	Ausência de fatores de risco e de lesão de órgão-alvo	Presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em ógãos-alvo diabete melito	Presença de lesão em órgãos-alvo, doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou
Normal/Limítrofe (130-139/85-89)	MEV	MEV	MEV*
Estágio 1 (140-159/90-99)	MEV (até 12 meses)	MEV** (até 6 meses)	MEV + TM
Estágio 2 e 3 (? 160/ ?100)	MEV + TM	MEV + TM	MEV + TM
MEV = Mudança de estilo de vida; TM = tratamento medicamentoso. *TM, se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete; **TM, se múltiplos fatores de risco.

III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. clin terap. 1998; 24: 233-72.

    Vimos na Tabela 2 que, quando se diagnostica a Hipertensão, vários fatores devem ser analisados, como qual tratamento seguir, qual medicamento e ocasionalmente verificar riscos para outras partes funcionais do organismo.

Tratamento não farmacológico

    Dentre os tratamentos, o não farmacológico, vem discriminado pelo The Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (1997), da seguinte maneira:

• Repouso

• Diminuição de peso

• Diminuição do consumo de tabaco e álcool

• Atividade Física moderada

• Relaxar e meditar.

    Estudos envolvendo 217 pacientes de ambos os sexos, com idade variando de 35 a 83 anos, mostrou com adesão a medidas não farmacológicas, dentre as quais a prática de exercício físico, promoveu sensível efeito na redução dos níveis pressóricos.

    (MONTEIRO & SOBRAL FILHO, 2004). CARDOZO et al. (1994), ordena uma seqüência de recomendações específicas em relação à atividade física, como podemos ver na tabela 3.

Tabela 3. Recomendações de atividade física

Recomendação populacional Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias da semana, com peuqenas mudanças no cotidiano, tais como: utilizar escadas ao invés de elevador, andar ao invés de usar carro e praticar atividades de lazer, como dançar.

Recomendações individualizadas Tipo: exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação) Freqüência: 3 a 5 vezes por semana Duração: 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos com pressão limítrofe ou obesidade 50 a 60 minutos) Intensidade moderada estabelecida de forma: Simples: conseguir falar durante o exercício Precisa: controlar a freqüência cardíaca (FC) durante o exercício: sedentários - % recomendada da FC de reserva (FCres) = 50 e 70% condicionados - % recomendada da FCres = 60 e 80% Para o cálculo da FC de treinamento, utilizar a fórmula: FC treinamento = (FCmáx - FCrep)x%recomendada da FCres + FCrep FC de reserva = FC máxima – FC repouso FC máxima (FCmáx) = medida no teste ergométrico ou calculada por 220-idade FC repouso (FCrep) = medida após 5 minutos de repouso deitado

Exercício resistido Podem ser realizados, mas em associação aos aeróbicos, pois seus efeitos sobre a prevenção da hipertensão não são conclusivos.

    Pessoas hipertensas com o auxilio de exercícios físicos conseguem aumentar a rede de capilares em seus músculos. Assim, o sangue consegue difundir-se com maior facilidade reduzindo a pressão como um todo. (CAMPOS et al, 2009). O exercício físico tem sido um dos maiores moduladores da hipertensão arterial, como tratamento não medicamentoso, independente das suas várias modalidades, o que interessa é adequar a sua vida um ritmo de atividade física regular e contínua.

    Os exercícios físicos provocam respostas tanto agudas, como crônicas que podem influenciar, sobremaneira, o comportamento da pressão arterial, constituindo-se, portanto, de um método efetivo para a redução de níveis elevados de pressão arterial. (FORJAZ & NEGRÃO, 2009). Monteiro & Sobral Filho (2004), classificam em agudos imediatos, agudos tardios e crônicos os efeitos fisiológicos do exercício físico no organismo. Além disso, tornando-se regular a prática, ocasiona adaptações autonômicas e hemodinâmicas que influenciam diretamente no sistema cardiovascular, beneficiando assim todo o organismo.

    A resposta da pressão arterial frente ao exercício físico, pode ocorrer por duas vertentes diferentes, que seriam pela diminuição na resistência vascular periférica como resposta aguda ao exercício, por ação de vasodilatadores e a uma diminuição do débito cardíaco, acoplada a uma freqüência cardíaca menor em resposta a uma redução do tônus do sistema nervoso simpático e adaptações morfológicas das câmaras cardíacas, respondendo pelas adaptações crônicas frente a um treinamento físico.

    Em relação às adaptações da resistência periférica, é mais notória em hipertensos jovens, uma vez que com o avanço da idade a musculatura lisa dos vasos sanguineos tende a adquirir valores mais altos de resistência, já em relação ao debito cárdico, nota-se adaptações consideráveis em hipertensos idosos. O treinamento físico normaliza a atividade nervosa simpática que se encontra aumentada na presença da hipertensão arterial. (FORJAZ & NEGRÃO, 2009).

    A relação entre o ramo simpático e parassimpático, conhecida como balanço autonômico, possui forte influencia na resposta do organismo ao estímulo gerado, pois é através deste balanço que a FC é modulada, resultando em um processo conhecido como variabilidade da freqüência cardíaca. (BRUNETTO et al, 2005). Portanto, o exercício físico apresenta-se como uma ferramenta eficiente para o controle da pressão arterial, sendo necessário a elaboração de um treinamento físico adequado, com duração, intensidade, dentre outros fatores que devem ser prescritos com base ao diagnostico de cada paciente, ocasionando assim a periodização individualizada do treinamento.

    A freqüência cardíaca se torna uma variável muito útil para controle da intensidade de treino, ressaltando sua fácil mensuração durante o exercício físico, tanto pela palpação do pulso como pela utilização de frequencímetros. (VANZELLI et al ,2005). Vanzelli et al (2005) indica ainda a utilização da fórmula da freqüência cardíaca de reserva, pois ela leva em consideração a freqüência de repouso, onde ela sofre influencia do condicionamento físico.

    American College of Sports Medicine (1978), recomenda que o exercício tenha uma duração mínima de 15 minutos, ocasionando melhorias de 15 a 25% na capacidade aeróbia. A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2004) recomenda que indivíduos hipertensos iniciem um programa de atividade física regular, desde que sejam submetidos a uma avaliação clinica prévia. Estes exercícios consistiriam em sessões de 30 a 60 minutos de duração, de três a seis vezes por semana, com intensidade moderada e freqüência cardíaca entre 60% e 80% da freqüência cardíaca máxima, ou entre 50% e 70% do consumo máximo de oxigênio.

    Uma atividade física só terá efeito e provocará adaptações se atingir um limiar de intensidade. Este limiar varia de indivíduo para indivíduo e está diretamente relacionado com o nível inicial de aptidão. (MATHEWS & FOX, 1983). Alguns estudos divergem na determinação da intensidade do exercício, pois alguns citam que a hipotensão arterial pós exercício ocorre independente da intensidade de trabalho, Brum et al. (1997) é um dos autores que contradiz para este conceito, mostrando que um treinamento físico realizado em baixa intensidade, em torno de 50-55% do consumo máximo de oxigênio, consegue um resultado hipotensor na pressão arterial.

    Já um treinamento físico com alta intensidade não modifica a hipertensão arterial, obtendo assim um aspecto de que o exercício de baixa intensidade e longa duração seria o mais benéfico para hipertensos, modificando a indicação de quanto maior o volume e a intensidade do exercício melhor para indivíduos hipertensos

Tratamento farmacológico

    Há alguns casos onde a intervenção farmacológica se faz presente, assim alem das indicações não farmacológicas concomitante a uma mudança no estilo de vida, os medicamentos para o tratamento da hipertensão arterial se fazem necessários. Dentre os medicamentos no tratamento temos algumas classes estipuladas como nos mostra o The Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (1997):

Tratamento Famacológico
Utilizar os seguintes fármacos
Diuréticos	Hidroclorotiazida; Furosemida; Espirinolactona
Beta-Bloqueadores	Atenolol; Propanolol; Metoprolol.
Inibidores de ECA	Captopril; Enalapril.
Antagonista dos Canais de Cálcio	Diltiazem; Nifedipino; Nimodipino.

    Vamos nos ater em especifico aos fármacos que fazem parte dos beta-bloqueadores, que são bastante utilizados no tratamento de várias cardiopatias, além de serem utilizados em larga escala. Temos uma classificação dos tipos que são: os cardiosseletivos (carvedilol, metoprolol, atenolol, esmolol) e os inespecíficos (propanolol, pindolol, nadolol).

    Na metanálise de Carlberg, Samuelsson & Lindholm (2004) evidenciou-se que a mortalidade cardiovascular e o risco de acidente vascular encefálico foram menores no grupo utilizando atenolol em comparação ao placebo (risco relativo 0,99 e 0,85, respectivamente). Estudos comparando atenolol a outros anti-hipertensivos (hidroclorotiazida, captopril, losartan ou lacidipina) não descrevem diferenças significativas no controle pressórico. No entanto a metanálise mostra tendência ao aumento na mortalidade cardiovascular ( risco relativo de 1,16) e no risco de acidente vascular encefálico ( risco relativo de 1,30) com o tratamento com atenolol. Essa análise questiona o uso do atenolol como droga de primeira linha no tratamento da hipertensão arterial sistêmica, e ainda o uso do atenolol como droga de referencia em trials de hipertensão.

    Em relação ao mecanismo de ação temos uma redução da ação do sistema nervoso simpático pelo bloqueio dos receptores beta ocasionando assim uma diminuição da freqüência cardíaca, da pressão arterial e da contração miocárdica. Além disso, tem efeito inotrópico e cronotrópico negativos.

    Os betabloqueadores por Vanzelli et al (2005), são também divididos em 3 gerações por ação em relação ao betabloqueador em especifico, que seriam a primeira geração os não seletivos, que bloqueiam os receptores dos subtipos β1 e β2-adrenérgicos; a segunda geração os seletivos,que tem uma ação mais específica nos receptores adrenérgicos do subtipo β1; e por ultimo os da terceira geração que adicionam ao bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos uma ação vasodilatadora, por sua vez bloqueia os receptores α1-adrenérgicos além de ter um efeito antioxidante.

    Fox (2007) e Abravanov (2006) identificaram até agora três subtipos de receptores adrenérgicos, sendo que o β1 estão localizados no nódos sino-atrial e átrio-ventricular do coração, estando presentes também nas células justaglomerulares dos vasos aferentes dos rins. O β2 localiza-se na musculatura lisa dos vasos sanguíneos e dos brônquios, e o β3 estão no tecido adiposo. Os betabloqueadores da primeira geração, ainda são usados no Brasil devido ao baixo custo, podendo provocar efeitos colaterais, como o broncoespasmo e também a não redução da fração de colágeno no miocárdio, afirma Vanzelli et al (2005). Níveis elevados de colágeno reduzem a elasticidade miocárdica, contribuindo para a insuficiência cardíaca.

    Muitos indivíduos desenvolvem juntamente com a hipertensão arterial, outras patogenias graves que podem levar a óbito. Alterações hemodinâmicas podem culminar em insuficiência cardíaca. (CARTERI, LOPES & RIBEIRO, 2010). Em relação ao tratamento da insuficiência cardíaca, Bernardes (2010), relata que os betabloqueadores da segunda e terceira geração, que são mais eficazes e possuem efeito preventivo da doença. Quando há insuficiência cardíaca, o sistema nervoso simpático apresenta um aumento da sua atividade para compensar a perda de força de contração do coração. Os receptores do sistema nervoso simpático que fazem essa compensação são os beta-adrenérgicos. (VANZELLI et al 2005).

    A atividade em excesso em um período extenso faz com que a falência cardíaca piore devido à liberação exacerbada de noradrenalina. Os betabloqueadores agem nesses receptores diminuindo assim a ação nociva da noradrenalina no tecido cardíaco. Prescrito também para proteção cardíaca pelo seu efeito sobre a isquemia do miocárdio, os betabloqueadores são indicados para este tipo de ocorrência, alem da hipertensão arterial.

    Em prevenção secundaria de infarto do miocárdio, o efeito de classe foi pesquisado em estudo de base populacional, mostrando haver diferenças entre representantes betabloqueadores, após controlar múltiplas variáveis. (WANNMACHER 2007). Foi assim observada uma maior mortalidade em pacientes que utilizaram metoprolol comparando-se com os que receberam atenolol e acebutolol, contradizendo as indicações massificadas de tal betabloqueador.

    A utilização em longo prazo do betabloqueador resulta em um melhor desempenho cardíaco, com significante melhora da função cardíaca, sendo esse efeito documentado tanto em repouso como durante o exercício físico. (VANZELLI et al 2005). Quando se faz um treino físico juntamente com um tratamento farmacológico, existem protocolos e testes de esforço para se obter um limiar adequado de treinamento.

    É de grande importância o teste de esforço em cima destes betabloqueadores para que o médico responsável possa avaliar as variáveis e assim o professor de educação física prescrever um treinamento adequado de intensidade e freqüência cardíaca controlada em sessões de exercício físico. A interação com o exercício físico é relevante quando se utiliza a fórmula de Karvonen, Y + 95,58/9,74 onde, Y é a dosagem do betabloqueador utilizado pelo paciente.

    O Duplo-Produto trata-se de uma variável estreitamente relacionada com a segurança da atividade, dando subsídios adicionais à manipulação de sua intensidade absoluta e relativa. Seria interessante utilizá-lo como parâmetro de segurança, ajudando a definir quais tipos de atividades poderiam estar associados a maiores riscos de intercorrência cardíaca. (FARINATTI & POLITO, 2003). Como já havia citado, os exercícios são adicionais benéficos em qualquer situação de doenças ligadas ao coração, ate na sua reabilitação.

    Os objetivos da reabilitação cardiovascular são de minimizar os efeitos destrutivos da cardiopatia, motivando assim o individuo a retornar suas atividades físicas e mentais compatíveis com a sua realidade funcional. (GODOY et al. 1997). Neto (2004) diz que a implantação da atividade física juntamente com a reabilitação cardíaca é melhor, pois há um impacto na população maior do que a utilização de medicamentos.

    A atividade mais recomendada seria a aeróbica, pelo sistema cardiovascular estar inteiramente ligado e o organismo interagir mais rapidamente as adaptações referentes a este estímulo.

Conclusão

    Concluímos que mesmo o exercício físico vinculado ou não com o tratamento farmacológico, se faz pertinente, sendo ele responsável por modulações positivas na pressão arterial, preventivos em relação a doenças cardiovasculares e somatórios aos tratamentos com betabloqueadores.

    O exercício físico tem aspectos a serem analisados como, a intensidade do exercício, a freqüência cardíaca a ser estipulada, e o volume do exercício, resultando em um programa de treinamento físico ao paciente com hipertensão arterial sistêmica.

    São comuns discordâncias em relação a utilização de alguns betabloqueadores de primeira geração sobre sua eficácia e prevenção, mostrando a necessidade da realização de maiores estudos e pesquisas verificando a real eficiência destes medicamentos.

    Ressaltando ainda que a periodização do treinamento físico para hipertensos, indivíduos com problemas cardiovasculares ou para qualquer individuo sadio, deve ser acompanhado elaborada e prescrita por um profissional de educação física, sob avaliação, acompanhamento e liberação de um médico, ressaltando a importância da equipe multidisciplinar no controle da hipertensão arterial sistêmica.

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