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Introdução

    A asma é uma doença crônica muito comum. Apesar de não haver uma definição universalmente aceita (Gualdi e Tumelero, 2009), Fiks (2008) a define como uma inflamação crônica dos pulmões de natureza alérgica, que se caracteriza por um aumento da reatividade das vias aéreas, ou seja, contração da musculatura dos brônquios, a determinados estímulos, causando uma limitação do fluxo de ar (broncoespasmos). O broncoespasmo é reversível espontaneamente ou através do uso de broncodilatador. Há evidências de que sua prevalência vem aumentando nos últimos 20 anos e sua incidência é um grande indicador da morbidade e mortalidade em crianças e adolescentes em todo o mundo (BURR et al 1989; BATEMAN et al, 2008).

    O quadro clínico é manifestado por episódios repetidos, principalmente noturnos, de tosse, chiado no peito e falta de ar. Resulta de uma interação entre genética e exposição ambiental a diversos fatores desencadeantes, sendo os mais freqüentes: poeira, ácaro, mofo, irritantes químicos, mudanças climáticas, infecções (Batemam et al., 2008).

    Na maioria dos casos, a doença se manifesta na infância e se torna mais amena na adolescência. No entanto, é uma doença que pode iniciar em qualquer idade. Quando não diagnosticada e adequadamente tratada causa um impacto negativo na qualidade de vida, principalmente na realização de esportes (BATEMAN et al, 2008; BURR et al 1989). Em aproximadamente 70% das pessoas, o broncoespasmo é desencadeado por exercícios físicos (Meyer et al., 1987; Lee e O’Hickey, 1989). Este índice é relativamente alto, mas ainda é insuficiente para demonstrar, claramente, como o broncoespasmo induzido pelo exercício físico (BIE) ocorre. Embora ainda se mantenham obscuras as explicações para este fato, isso ocorre quando os exercícios são de média duração e alta intensidade.

    Mesmo não tendo cura, a asma é uma doença que pode ser controlada, melhorando consideravelmente a qualidade de vida dos indivíduos portadores da mesma (MOISÉS, 2007). O tratamento da asma visa a redução e o controle dos sintomas respiratórios, a prevenção e/ou a redução das crises, a manutenção da função pulmonar o mais próximo da faixa normal, a minimização dos efeitos adversos da medicação e a manutenção da normalidade na realização de atividades de vida diárias, incluindo a prática de exercícios físicos aeróbios (BATEMAN et al., 2008).

    Moisés (2007) apontou os programas de atividade física como parte integrante da rotina destes indivíduos, desde que sejam eficientes e bem elaborados, para poder amenizar as crises e incluí-los social e afetivamente na sociedade. Programas de atividade física têm a capacidade de interferir diretamente no bem estar do individuo e proporcionar ganhos para a sua saúde física e mental.

    Neste artigo, foi feita uma revisão de literatura específica sobre asma e dada ênfase aos exercícios de natação e de respiração. Acredita-se que estes exercícios provocam menos crises nos asmáticos, por terem maior influência direta na respiração e atuarem no fortalecimento da musculatura do tórax, melhorando a respiração do individuo e, conseqüentemente, sua qualidade de vida. Assim os objetivos são: (i) identificar obras que tratam a respeito da asma, do BIE e seus sintomas; (ii) verificar os exercícios e atividades que menos induzem ao BIE; (iii) averiguar a importância da natação e do exercício respiratório como método de treinamento aeróbio no tratamento da asma e verificar se ambos induzem menos às crises de asma brônquica; e (iv) indicar subsídios que possam auxiliar e fornecer ferramentas aos profissionais da Educação Física para orientar e prescrever de forma segura exercícios para indivíduos asmáticos.

Asma Brônquica

    Para a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2004) a asma brônquica é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, as quais são o principal mecanismo que torna os brônquios mais sensíveis aos diversos fatores desencadeadores das crises. O que ocorre na asma é um estado agudo provocado por fatores respiratórios e metabólicos que promovem alterações na homeostase do ph sanguíneo. Nas etapas iniciais há uma alcalose respiratória, ou seja, o ph sanguíneo é elevado juntamente com a pressão arterial de CO2 baixa por hiperventilação, concomitantemente há uma acidose metabólica por haver um aumento do trabalho respiratório e a pressão de O2 baixa, e aumento de oxigênio e de gasto cardíaco, levando ao comprometimento de outros órgãos e sistemas (MOISÉS, 2007)

    Safran et al (2002) partem do pressuposto de que, uma vez agredida por um agente (poluição, cigarro, alérgenos, etc.), a mucosa respiratória envia um sinal para a medula óssea para que esta produza células especiais de defesa. A medula óssea interpreta este sinal como se o aparelho respiratório estivesse sendo invadido por parasitas e manda células especiais que provocarão um processo inflamatório nos brônquios. Este processo inflamatório é o responsável pelos sintomas da asma, ocasionando edema (inchaço) da parede interna dos brônquios e diminuição de luz, dificultando a passagem do ar. Os músculos que circundam os brônquios ficam hipersensíveis, contraindo-se a qualquer estímulo. A contração destes músculos (broncoespasmo) pode acentuar ainda mais a obstrução dos brônquios.

    Moisés (2007) relata que, havendo uma resistência das vias áreas tanto para dentro ou para fora dos pulmões, esta causará uma redução da capacidade vital do individuo e apresentará desconfortos como: sibilos (chiados) característicos da doença, sensação de falta de ar, aperto no peito concomitantemente com o surgimento da tosse e febre, principalmente à noite. Por ter caráter hereditário, essa doença não tem cura, mas pode ser perfeitamente controlada com tratamento correto, podendo o paciente ter uma vida normal.

    Há vários agentes desencadeantes de uma crise da asma, que são divididos em intrínsecos e extrínsecos. Os intrínsecos são certos agentes ativadores do próprio organismo do paciente como expressões emocionais fortes, fatores psicológicos, pós exercícios físicos extenuantes, ingestão de agentes ativadores como o caso do ácido acetilsalicílico e infecções. Os extrínsecos são agentes externos como poluição do ar, fumaça, mudanças de temperatura, alimentos, mofo, vírus, pêlos de animais entre outros ativadores alérgicos (OLIVEIRA, 1994).

    Esta doença pulmonar obstrutiva crônica é classificada de acordo com a gravidade, intensidade e periodicidade com que se manifesta sempre na presença de um agente ativador. Geralmente, a alergia é responsável por 50% dos casos. A gravidade estará diretamente ligada à predisposição genética e o contato do indivíduo com os fatores desencadeantes havendo várias classificações da asma. Segundo a Global Initiative for Asthma, 2004 (Mídia Inside, 2005) a asma pode ser classificada como:

• Asma intermitente (intercepção momentânea), quando o indivíduo tem menos de uma crise por semana de curta duração e sintomas noturnos esporádicos;

• Asma persistente leve, quando o indivíduo tem pelo menos uma crise por semana e mais de dois sintomas noturnos por mês;

• Asma persistente moderada, quando o indivíduo apresenta sintomas diários, as crises afetam a rotina e o sono e há presença de sintomas noturnos pelo menos uma vez por semana;

• Asma persistente grave, quando o indivíduo apresenta crises freqüentes, sintomas diários e noturnos com incidência alta.

    Segundo Moisés (2007), a classificação em função da gravidade das crises de broncoespasmo pode ser baseada na avaliação do nível de atividades de rotina: I asma leve, quando a pessoa sente cansaço, tem tosse, mas não rompe as atividades de rotina; II crise moderada, quando a pessoa asmática apresenta cansaço com sensação de falta de ar, tem sua rotina modificada e necessita de mais medicamentos (conforme controle do médico); III crise intensa, quando a pessoa asmática tem intenso cansaço, sensação forte de falta de ar, febre, tosse e a crise não é controlada com medicamentos, o que gera a necessidade de procurar recursos de urgência médica.

    O quadro de uma crise de asma tem o seu ponto culminante quando o individuo entra em estado de sofrimento, angústia respiratória, situação crítica severa, necessidade de internação e tratamento intensivo (Maccagno, 1973; Costa, 1993). Com todas essas disfunções promovidas pelas crises de asma, o organismo sofre implicações morfológicas causadas pela hiperventilação pulmonar, havendo um aumento residual e uma diminuição da capacidade vital do indivíduo. Portanto, quanto mais persistência e severidade das crises, maior será incidência de conseqüências posturais relacionadas com esta disfunção (Moisés, 2007).

    As alterações decorrentes da respiração oral, incluindo as posturais que comprometem a mecânica respiratória, determinam restrição ventilatória. A obstrução brônquica relaciona-se com a alergia respiratória, que se constitui dos principais fatores etiológicos da obstrução nasal (RIBEIRO et al. 1999). Gama (1993) aponta que as deformidades posturais mais comuns relacionadas entre os asmáticos são:

• Tórax redondo ou peito em tonel: há um aumento do diâmetro antero–posterior do tórax, aproximando-o da medida do diâmetro transverso, juntamente a uma elevação das costelas e dos ombros e a proeminência dos músculos anteriores do colo e finalmente a curvatura da cifose dorsal.

• Tórax em quilha ou peito de pombo: há um aumento do diâmetro antero-posterior do tórax pela projeção do esterno à frente e elevação das costelas, dando ao peito a forma de proa de navio.

• Hipercifose dorsal: caracterizada pelo aumento da curvatura cifótica da coluna dorsal, com elevação de ombros, podendo também ser acompanhada por aumento da curvatura da coluna lombar e cervical.

• Elevação e projeção dos ombros á frente: caracterizada com a deformidade mais comum nos asmáticos.

• Depressões submamárias: essas depressões nas costelas podem aparecer à direta ou à esquerda, são mais comuns à esquerda e se originam da má mecânica do diafragma, pois este apresenta suas fibras de maior apoio sobre o fígado e menos horizontalizadas do lado direito, havendo o encurtamento muscular das fibras maior do lado esquerdo.

• Prodentia: é a proeminência dos dentes á frente provocada pela freqüência da respiração oral, pela pressão do fluxo aéreo constante e pela frouxidão da musculatura dos lábios, não é exatamente uma alteração da asma, mas ocorre da má mecânica respiratória induzida por ela.

    De acordo com Álvares (2001), para se chegar a conclusão de que o indivíduo tem asma é necessário fazer o diagnóstico clínico e funcional em que o indivíduo passa por exames físicos, testes de espirometria, radiografia e testes de alergia para que o médico avalie e prescreva o tratamento mais indicado para os seguintes objetivos: evitar sintomas problemáticos, manter a função dos pulmões e os níveis de atividades normais, evitar as crises recorrentes, oferecer controle de medicamentos com baixos níveis de efeitos colaterais, atender as expectativas dos pacientes e seus familiares. Na atualidade,o questionário do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) é muito utilizado como diagnóstico (PIZZICHINI, 2005)

Broncoespasmo Induzido por Exercícios Físicos (BIE)

    O fato de o exercício físico ser um fator desencadeante da asma é muito antigo, porém não recebeu muita atenção da literatura médica até recentemente. Na década de 60, alguns estudos demonstraram que o exercício físico era desencadeante comum da asma na criança e no adolescente e que a intensidade do broncoespasmo induzido por exercício (BIE) relacionava-se com a gravidade da doença (BURR et al, 1989). Sua incidência freqüente, cerca de 70% das pessoas com asma brônquica, tem seus sintomas desencadeados por exercícios físicos (Meyer et al., 1987; Costa e Holderer, 1989; Lee e O’Hickey, 1989), fator preocupante entre os profissionais da área da Saúde e principalmente da Educação Física.

    De acordo com Moisés (2007), em alguns estudos foi constatado que este índice é relativamente alto. No entanto, ainda se mantêm obscuras as explicações do BIE quando os exercícios são de média duração e alta intensidade. Autoras como Meyer et al. (1987) definiram que o BIE consiste numa crise de broncoespasmo que ocorre três a cinco minutos após o término de um exercício contínuo, com nítida diminuição nas provas de função pulmonar.

    Sabe-se que o BIE tem duas fases de resposta: a de resposta imediata, que poderá aparecer logo depois da execução do exercício, e a tardia, que deverá ter início de quatro a seis horas depois de realizado o exercício, sendo que a resposta tardia ao exercício tem efeito semelhante à imediata e pode aparecer em 30% a 60% dos indivíduos asmáticos (Costa et al. 1993).

    Álvares (2001) sugeriu que, após uma corrida, pode ocorrer uma redução na capacidade vital dos sistemas envolvidos nesta prática (respiratório, cardiovascular e músculo esquelético) de pessoas com asma, devido a diferentes fatores, como: esforço limitado; obstrução das vias aéreas; alteração na capacidade pulmonar total; e diminuição da fadiga dos músculos respiratórios. Para a autora tem sido difícil determinar os mecanismos fisiopatológicos necessários para originar obstrução das vias aéreas e muitas hipóteses têm sido sugeridas:

• Hipocápnia Diminuição da concentração de dióxido de carbono (anidrido carbónico) no sangue arterial, consecutiva a hiperventilação.

• Arrefecimento das vias aéreas (o ingurgitamento vascular e o edema da circulação brônquica, conseqüentes ao rápido reaquecimento das vias aéreas no final do exercício, poderão ser fatores importantes na gênese da broncoconstrição).

• Aumento da ventilação por minuto, após estimulação dos receptores das vias aéreas; as alterações termodinâmicas da mucosa brônquica, a perda de água e/ou de calor das vias aéreas, por hiperventilação, provocam uma hiperosmolaridade transitória com conseqüente libertação de mediadores mastocitários responsáveis pela contração do músculo liso brônquico.

• Acidose láctica (produto final do metabolismo anaeróbico). O ácido láctico tem livre acesso às vias aéreas e ao parênquima pulmonar, através da circulação brônquica e pulmonar e o aumento da concentração do hidrogênio, pode criar condições necessárias à libertação de mediadores dos mastócitos e promover a geração e acumulação de bradiquininas. Também tem sido sugerido que o excesso de hidrogênio pode estimular o corpo carotídeo e, portanto levar a obstrução das vias aéreas.

• Desequilíbrio da descarga alfa e beta adrenérgica.

    Outras explicações da broncoconstrição em asmáticos, após o exercício, referem-se à ligação dos receptores de IgE da superfície celular de alta afinidade na mucosa do mastócito, com alérgenos inalados, que poderá desencadear a libertação de mediadores pré-formados (histamina, triptase) e gerados de novo (prostaglandina D2 e leucotrieno C4 e D4) que induzirão a contração do músculo liso, edema da mucosa brônquica e secreção de muco glandular (BRODIE et al. 1990; MANNING et al 1993; VIRANT, 1992)

    Quanto à prevenção e ao tratamento do BIE, algumas instruções são contraditórias na literatura específica. No entanto, algumas etapas são condizentes, como por exemplo, realizar um diagnóstico precoce para o tratamento adequado das crises asmáticas e evitar proibições e/ou restrições na vida do asmático e da família. Meyer et al. (1987) sugeriram que o tratamento para o BIE envolve um diagnóstico preciso juntamente com a prescrição de drogas beta-adrenérgicas, além da prescrição de um treinamento preventivo para diminuir restrições nas atividades de vida diária.

    Segundo Teixeira (1990), o tratamento do BIE deve envolver práticas em que a função pulmonar seja mantida, na medida do possível, próxima à normal, sem produzir efeitos colaterais providos de drogas e facilitar o ajuste social, no caso de crianças, com a família, escola e comunidade, incluindo sua participação normal em atividades recreacionais e esportivas. Neste tipo de tratamento são recomendadas tanto medidas farmacológicas como não farmacológicas. Para os pacientes que ainda têm sintomatologia durante ou após o exercício e para aqueles em que o BIE é a única manifestação da asma brônquica, a inalação de β2 agonista antes do exercício é o tratamento mais eficaz na prevenção das exacerbações. O β2 agonista previne o BIE em mais de 80% dos indivíduos, quando inalado de 5 a 60 minutos antes do exercício; o salmeterol tem prevenido o BIE durante 10 a 12 horas. Há evidência de que o controle apropriado de asma brônquica com medicação antiinflamatória poderá reduzir a reatividade das vias aéreas e este fato está associado a uma redução na freqüência e gravidade do BIE (EXECUTIVE SUMMARY, 1997).

    Se há eficácia na terapêutica do BIE, não há necessidade dos pacientes evitarem a atividade física. O treinamento diminui a ventilação necessária para manter certo nível de atividade, porque a gravidade do BIE depende da ventilação. Um indivíduo bem treinado tem sintomas só para um nível mais elevado de esforço. Um período de aquecimento físico antes do exercício pode aumentar a capacidade de tolerância, mesmo que de forma contínua, e evitar a necessidade de repetição de terapêutica. Desta forma, a atividade física não deve ser evitada por indivíduos com asma brônquica e como prova desta afirmação, é de referir que várias medalhas obtidas durante os 23º Jogos Olímpicos de Verão foram ganhas por atletas americanos sofrendo de BIE (ALVARES, 2001).

    Alvares (2001) coloca que a educação do asmático (incluindo a reeducação funcional respiratória) é de extrema importância, pois algumas crianças e adolescentes não querem usar os inaladores antes do exercício e preferem evitar os esforços violentos ou interromper quando sentem os sinais do início de uma exacerbação. Nesse caso, eles podem se sentir menos capazes, evitar atividades físicas e esportivas e se tornarem menos fisicamente apto, devido à falta de prática e não à incapacidade física (TEIXEIRA, 1990).

    Ainda para este autor, com a prática regular de exercícios físicos importantes para a saúde física e mental, as experiências básicas de movimento proporcionam oportunidades de relacionamentos, já que as crianças se interagem ao brincar ou ao se engajar em atividades esportivas, previnem problemas psicossociais e melhoraram a auto-imagem e autoconfiança. Ao alcançarem à idade adulta, suas capacidades físicas (força, elasticidade, mobilidade), a função cardiopulmonar, a mobilidade torácica e consequentemente uma adequada mecânica respiratória se mantêm. Além de disso, os exercícios ajudarão indivíduos adultos quanto à melhora da capacidade aeróbia, diminuição dos depósitos de gordura, proteção contra o estresse, correções posturais, prevenção de outras complicações pulmonares, melhora no sono, diminuição do uso de drogas e sensação de bem estar. Assim, além de reduzir o brncoespasmo, os agravos da saúde são suportados com mais tranqüilidade e com menor desconforto.

    Como estratégia, o autor acrescenta que as atividades físicas devem ser preparadas com um aquecimento de 10 a 15 minutos (a 50% do VO2 máx previsto para a idade), não realizar atividades em ambientes agressivos (poluição, presença de alérgenos, umidade, boas condições de temperatura), evitar atividades mais asmagênicas (mais provocadoras de crises, ex: corrida), propor exercícios menos asmagênicos (ex: natação) e restrição alimentar (tipo do alimento e tempo de ingestão antes do exercício). Se durante a atividade o asmático entrar em BIE, algumas atitudes podem ajudar a tranqüilizar o quadro:

• Diminuir o ritmo da atividade do aluno;

• Estimular a respiração diafragmática com freno labial (inspiração nasal com expiração oral, e lábios semicerrados);

• Manter a criança sentada e reclinada para frente ou recostada para trás;

• Utilizar a medicação broncodilatadora;

• Se necessário, utilizar a respiração auxiliada (técnica de auxílio na expiração com o objetivo de mantê-la ventilada). Não substitui a administração do broncodilatador ou socorro médico.

    É importante lembrar que as atividades físicas por si só não constituem o tratamento da asma. É necessária a medicação, os cuidados com o ambiente e a orientação psicoterápica, para que ele possa acompanhar e se beneficiar de um programa de exercícios físicos.

Natação

    Com o avanço dos problemas de saúde relacionados com a postura e doenças respiratórias como a asma, a natação é prescrita por profissionais da Saúde como exercício terapêutico no tratamento complementar dessas patologias e o programa utiliza atividades aquáticas educativas com a finalidade de um trabalho puramente higiênico-preventivo (Loret et al., 2003). Do lazer à prática desportiva, de métodos terapêuticos à reabilitação, a prática da natação visa sempre melhorar a qualidade de vida.

    Para Velasco (1994) e Nieman (1999), a opção da natação é por ser uma atividade motivante e prazerosa, em que se utiliza das propriedades físicas da água, como o empuxo e a pressão hidrostática, para movimentar os segmentos corporais em uma situação gravitacional nova, adotar diferentes posturas, trabalhar o mecanismo respiratório e relaxar. Já para Kerbej (2002) e Lang et al (2004), além desses objetivos físicos, a natação proporciona objetivos de ordem orgânica, como resistência cardiovascular, resistência do sistema respiratório, expansão pulmonar e desenvolvimento do sistema muscular.

    Segundo Correia (1993), a força de empuxo diminui o trabalho de apoio e sustentação do corpo, condição apropriada para a execução de exercícios de compensação postural. A simetria (nado clássico) e assimetria (nados crawl e costa) dos nados amenizam problemas posturais ocasionados pela asma. A imersão favorece alterações de regulação cardiopulmonar e a água oferece uma pressão sobre o tórax, que dificulta a inspiração e favorece a expiração, importante para o treinamento do controle respiratório preventivo. O meio líquido facilita o relaxamento muscular, importante para a diminuição das tensões musculares. Quando da piscina coberta e aquecida, o vapor da água mantém úmidas as vias aéreas superiores, prevenindo o ressecamento da mucosa e o broncoespasmo, já que na maioria das vezes o praticante está na posição horizontal, aumentando assim os efeitos relacionados com a pressão hidrostática e a hidrodinâmica. Cabe lembrar que segundo os trabalhos de Godfrey (1975); Meyer et al.(1987); Lee & O’Hichey (1989), a perda de calor e o ressecamento das vias aéreas também podem ser desencadeadores do BIE.

    Ao longo do tempo, alguns estudiosos procuraram identificar as vantagens e desvantagens da natação em indivíduos portadores de asma. Nos trabalhos dos autores Godfrey (1975); Meyer et al.(1987); Lee & O’Hichey (1989) foram estudados três tipos de exercícios: correr, pedalar e nadar em dez pacientes controles e 40 asmáticos. Foram monitorizadas suas freqüências cardíacas, a fim de equalizar a intensidade do esforço realizado durante três dias de exercícios. A análise estatística não evidenciou significativamente os valores medidos após a corrida e bicicleta ergométrica, mas os resultados obtidos após a natação demonstraram menor severidade da asma e menores proporções nas medidas da função pulmonar com os mesmos indivíduos que correram e pedalaram.

    Segundo Kerbej (2002), na natação a ventilação pulmonar se torna mais eficiente devido ao trabalho de resistência aeróbia, tornando o asmático capaz de suportar um esforço de longa duração, numa intensidade moderada. Além disso, Tahara et al (2006) propuseram que a natação fortalece as articulações. Moisés (2007) apontou que o ritmo da respiração satisfatório é adquirido com a execução dos nados, mesmo com inspiração oral. Além disso, a água oferece uma resistência à expiração na fase submersa que favorece o desenvolvimento da musculatura respiratória. Na realização dos exercícios intensos e contínuos das braçadas se trabalha a cintura escapular, responsável pela mecânica respiratória.

    Além de resultados físicos, a natação pode favorecer melhoras qualitativas de aspectos psicossociais na vida dos praticantes. Moisés (2007) estudou um programa de natação para indivíduos portadores de asma e apontou mudanças quanto à motivação, interesse, segurança, confiança, superação de medos e alegrias, o que foi significativo para a melhora da autoconfiança dos asmáticos.

    O estudo realizado por Natali et al (2009) objetivou verificar se o treinamento de natação tem efeito na severidade do BIE em indivíduos portadores de asma, utilizando 32 jovens portadores de asma, de ambos os sexos. Dezesseis jovens participaram de um programa de natação de 10 semanas, com três sessões semanais de 45 minutos em que deveriam nadar o estilo crawl em três minutos de esforço, com um minuto e meio de repouso, na distância de 150-200 metros de acordo com a capacidade de cada individuo. A intensidade do treinamento foi de 80% da freqüência máxima nas primeiras cinco semanas, passando para 85% da freqüência máxima nas outras cinco semanas. A freqüência máxima foi calculada no teste de freqüência de pulso (220 menos a idade). A cada final da seqüência era solicitado ao indivíduo que verificasse sua pulsação. Além disso, a água da piscina foi mantida em temperatura de 30º a 32º graus. Os resultados obtidos com esta pesquisa mostraram que o treinamento da natação tem efeito benéfico na capacidade vital forçada e no fluxo expiratório máximo tanto no repouso como no pós-exercício. Estes indivíduos tiveram uma capacidade física aumentada e uma diminuição do BIE, possibilitando uma melhora em outras atividades físicas (como corrida na esteira), portanto melhorando as atividades cotidianas e físicas nos mesmos.

    Mesmo com resultados positivos quanto à prática da natação e o tratamento da asma, é muito comum identificar indivíduos com sintomas de asma em programas de natação. Fiks et al (2009) constataram que a freqüência de crianças e adolescentes nadadores amadores com sintomas de asmas é de 20%, independentemente da faixa etária avaliada, e que apenas uma pequena parte destes indivíduos realiza o tratamento clínico-medicamentoso como recomendado pelos consensos nacionais e internacionais. Esta freqüência é mais elevada em relação a crianças não-esportistas da região sudeste do Brasil, de 4,9 a 10,2%. Existem duas hipóteses para esta elevada freqüência de sintomas de asma entre os nadadores amadores. A primeira delas aponta que mais crianças asmáticas procuram a natação por indicação médica. E a segunda relaciona os sintomas da asma com a exposição aos fatores irritantes dos produtos à base de cloreto. Quanto a este último aspecto, a Sociedade Brasileira de Asmático (2009) relata que uma medida alternativa é a substituição da substância por sal ou ozônio. Tal medida já é empregada em vários ginásios e academias de esportes.

    Para Fiks et al (2009) as duas hipóteses parecem estar envolvidas na elevada freqüência de sintomas de asma entre os nadadores amadores porque o número de crianças com diagnóstico prévio de asma encontrado também foi elevado, de 23% a 26%. Esta freqüência de sintomas foi similar nos nadadores, independente do fato de terem ou não um diagnóstico prévio de asma. Os resultados sugerem que a prática da natação como atividade física para crianças asmáticas, em piscina cujo tratamento de desinfecção da água é realizado à base de cloreto, não reduz os níveis de sintomas. Além disso, a prática desta atividade esportiva nestas piscinas parece elevar a freqüência de sintomas de asma para nadadores amadores não-asmáticos em valores similares àqueles encontrados em asmáticos. Curiosamente e em contradição com a idéia de que asmáticos tendem a procurar a natação justamente em virtude de seu problema respiratório, a maioria dos participantes relatou que a escolha pela natação veio exclusivamente da preferência pessoal pelo esporte. Adicionalmente, somente 4,8% dos participantes afirmaram ter optado pela natação por problemas respiratórios.

O tratamento da asma com treinamento aeróbio na natação e ginástica respiratória

    É de consenso de muitos autores que, antes de iniciar um programa de exercícios, deve-se verificar o estado geral do aluno, seu nível de alteração orgânica ou física e a partir daí começar as atividades. Os objetivos devem ser estabelecidos a curto e longo prazo, e a prescrição deve ser individualizada e adequada às suas condições físicas (Loret et al., 2003).

    Alguns autores defendem que exercícios aeróbios devem fazer parte do programa de exercícios de indivíduos com asma, pois é facilmente assimilado. Segundo Kisner e Colby (2005), o organismo responde fisiologicamente ao exercício aeróbio da seguinte forma: com o aumento rápido nas exigências de energia durante o exercício, o sistema circulatório age rapidamente para ir de encontro ao aumento da necessidade de oxigênio e nutrientes para a remoção dos resíduos do metabolismo, como o dióxido de carbono e ácido lático e assim dissipar o calor excessivo do corpo. Essas mudanças ocorrem no metabolismo corporal mediante a uma atividade coordenada de todos os sistemas: neuromuscular, respiratório, cardiovascular, metabólico e hormonal, sendo que o transporte de oxigênio e sua utilização pelas mitocôndrias do músculo em contração dependerão do fluxo sanguíneo que deverá ser adequado e associado à respiração celular.

    Outros sistemas também respondem a esses estímulos, mas o sistema respiratório está literalmente ligado aos problemas de indivíduos com asma, portanto deve-se aprofundar na compreensão deste sistema. As alterações fisiológicas respiratórias são observadas em repouso e durante o exercício após um treinamento de resistência a fadiga, as alterações em repouso possuem volumes pulmonares maiores, devido à melhora da função pulmonar, sem uma mudança no volume corrente. Há uma maior capacidade de difusão proporcionada pelo volume pulmonar maior e também há maior área de superfície alveolar-capilar (Kisner e Colby, 2005).

    Os autores também afirmam que durante a execução dos exercícios a capacidade de difusão é aumentada pelas mesmas razões já citadas, mas a capacidade máxima de ventilação não se altera, há menor quantidade de ar ventilado com o mesmo consumo de oxigênio e a capacidade máxima de difusão se mantém sem alteração. Também há um aumento da ventilação máxima por minuto e eficiência ventilatória maior.

    Para Loret et al. (2003) os objetivos do treinamento aeróbio envolvem o aumento do consumo máximo de oxigênio e sua capacidade de trabalho, aumento da capacidade de resistência em tempo prolongado, sem o surgimento da fadiga, estabelecendo uma base em que o trabalho facilitará a recuperação e tornará posteriormente o treinamento anaeróbio.

    Segundo os autores, para aumentar a eficácia do treinamento é preciso desenvolver a capacidade de circulação central através da capacidade do individuo de aumentar o volume respiratório por minuto. Desta forma, o oxigênio que passa para o sangue a partir do ar inspirado pelos pulmões deverá ser maior e aumentar a quantidade de sangue que vai para os pulmões por unidade de tempo. A melhora da capacidade aeróbia dos músculos também deve ser priorizada e relacionada com a eficiência das células musculares, melhorando a respiração interna das células.

    No treinamento aeróbio, as atividades deverão ser realizadas com ritmo moderado e uniforme, abaixo do limiar anaeróbio entre 2-3 mM/l de lactato, e a freqüência cardíaca (FC) deverá ser mantida entre 55 a 65% da FC máxima. O treinamento poderá envolver: natação contínua com mais de 20 minutos ou jogos de velocidade; nadar mais de 20 minutos com intensidades variadas. As sessões deverão ser de três a cinco vezes por semana utilizando todos os estilos e outras técnicas de propulsão. Exercícios de pernada e braçada devem ser aplicados (Loret et al., 2003).

    Para Betti (1996) e Moisés (2007), a natação por si só não ajudará o asmático no controle da crise. Segundo estes autores a natação irá beneficiá-lo de maneira geral, sugerindo que a prática esteja associada à ginástica respiratória. A ginástica respiratória é constituída por exercícios respiratórios, exercícios ginásticos, jogos com controle da respiração e exercícios posturais (Betti, 1996) e tem os objetivos de melhorar a capacidade ventilatória, visando ao treinamento de músculos específicos da expiração e a alteração da estrutura torácica, ou seja, melhorar a mecânica e função respiratória de todas as zonas pulmonares e corrigir a expansão total dos pulmões. Para alcançar esses objetivos, a expiração deve ser mais prolongada do que a inspiração, porém sem ultrapassar os limites do asmático (Kerbej, 2002).

    Tribastone (1992) e Moisés (1993) acrescentam a esses objetivos: conscientizar e disciplinar o ato respiratório; promover a desobstrução brônquica pela drenagem postural da expectoração; produzir relaxamento; potenciar a cinética diafragmática, tendo como conseqüência uma melhor respiração; prevenir e corrigir as alterações do esqueleto e dos músculos e ganhar autoconfiança.

    Costa (2001) e Kerbej (2002) evidenciam que o portador de asma brônquica apresenta dificuldade em não expirar. Desse modo há duas formas de respirar: a respiração normal – quando a inspiração é um fato ativo e a expiração, um ato passivo; e, a respiração forçada – quando a inspiração e a expiração tornam-se um fenômeno ativo com contração da musculatura acessória e abdominal.

    Na opinião de Kerbej (2002), inicialmente os exercícios respiratórios deverão ser feitos com baixa intensidade. O ideal é que haja iniciação precoce aos exercícios mantidos periodicamente e progressivamente, não comprometendo o comportamento psíquico da criança, devendo ser tratada primeira como criança e depois como portadora de asma brônquica. O exercício respiratório deverá fazer parte do inicio da aula e no final, para sua realização é importante que o aluno esteja com suas vias aéreas desobstruídas. Toda a inspiração será feita pelo nariz e expiração pela boca. A expiração pela boca é feita justamente para manter o melhor controle da saída de ar, poderá ser pedida a produção de sons, para o professor verificar se o aluno expira corretamente, e estes produzem uma maior contração da musculatura abdominal. Betti (1996) salienta que no ato respiratório normal há uma inspiração forçada e uma expiração passiva, mas na execução do exercício respiratório tanto a inspiração quanto a expiração serão forçadas.

    O exercício respiratório poderá ser realizado em várias posições, mas na iniciação o recomendável é que se faça a aprendizagem em decúbito dorsal. As pernas deverão estar flexionadas, para que toda a extensão da coluna possa estar no chão, e as mãos deverão estar sobre o abdômen, para a percepção exata da elevação e contração ao mesmo tempo. Alguns autores sugeriram que exercícios que solicitam a pronunciação de fonemas de algumas letras e sílabas (S, X, Z, I, A, MI, LA, U, PA, SI, etc.), de acordo com o tempo da respiração, também são eficientes, como por exemplo: ginástica da respiração em colchonetes inspira oito tempos (com contagem) e expira oito tempos; inspira e expira soltando em “sss”; Inspira e expira soltando em “chchch”, com pausas, segurando o ar (Tribastone, 1992; Moisés, 1993).

    Para Guabi e Tumelero (2009) exercícios respiratórios diafragmáticos são necessários para a prevenção de alterações posturais/torácicas e promovem mobilidade torácica quando intercalados com atividades, como por exemplo, caminhadas com respiração diafragmática, corridas curtas sem perda do controle/ritmo respiratório, exercícios posturais, exercícios de quadrupedismo em extensão e alongamento. Além disso, os autores sugeriram que atividades com o assoprar, como mover bolinhas de papel com o assopro ou encher uma bexiga, podem ser lúdicas e mais motivantes para crianças.

    Desta forma torna-se prudente que o programa contenha tais atividades para aumentar a tolerância ao exercício físico e as orientações são necessárias para evitar o broncoespasmo induzido pelo exercício. É de fundamental importância a manutenção da medicação e os cuidados com o ambiente para que possa melhorar as condições de saúde do asmático.

Considerações finais

    Mesmo não tendo uma definição universalmente aceita, notou-se que a asma é uma doença crônica que afeta a população mundial e é uma das preocupações mundiais na área da Saúde pública. Especificamente na Educação Física, o problema está na preocupação em prescrever exercícios, já que estes são um dos fatores desencadeantes das crises de asma. Na prescrição, o profissional deve estar ciente dos riscos da sua execução de forma que sejam realizados moderadamente e em baixa intensidade além de procurar não confundir os sintomas com baixa condição física. Nesse sentido, é fundamental um diagnóstico médico em que são levantados problemas clínicos associados, especialmente, às alergias.

    Uma das atividades aeróbias mais indicadas para o tratamento da asma é a natação. A prática da natação auxilia no aumento do consumo de oxigênio e, conseqüentemente, apresenta alterações fisiológicas positivas, proporcionando uma resistência à fadiga. Quando realizada em ambiente quente e úmido, atividades natatórias diminuem a incidência de crises asmáticas, pois aproveita as propriedades físicas da água para favorecer a mecânica respiratória. Além disso, esses benefícios podem ser enaltecidos quando a prática da natação for combinada com ginástica respiratória antes e depois do treinamento. Problemas posturais decorrentes da asma também podem ser amenizados com a natação, tendo em vista que ela favorece o equilíbrio e o domínio corporal do praticante na água.

    Para muitos autores a natação é considerada uma atividade prazerosa a quem pratica, e, sendo assim, facilita o acesso da criança, jovem e adulto ao ambiente. No entanto, o cuidado por parte dos profissionais deve ser integral, já que a natação também pode induzir à crise asmática. Apesar de ter sido evidenciado que esses casos de crises são mais raros, é prudente destacar que alguns fatores, como o cloro nas piscinas, estimulam as crises asmáticas e outras alergias e que todos os fatores devem ser considerados pelo médico especialista e educador físico antes de indicar a prática esportiva.

    É de suma importância que as atividades físicas devem ser incentivadas, como fator de prevenção e saúde dos asmáticos, mas antes é importante estabelecer objetivos a curto e longo prazo no programa, realizar uma prescrição correta do exercício que deverá ser individualizada e adequada às condições físicas do asmático. A avaliação dos resultados obtidos com a prática deve ser feita constantemente durante o programa para identificar todas as ocorrências obtidas, sejam elas positivas ou negativas.

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revista digital · Año 15 · N° 145 | Buenos Aires, Junio de 2010   © 1997-2010 Derechos reservados