Reabilitação fisioterapêutica na fratura  B2 de Dennis-Weber: estudo de caso Rehabilitación fisioterapéutica en la fractura B2 de Dennis-Weber: estudio de caso Physiotherapeutic rehabilitation in fracture B2 of Dennis-Weber: study of case
	Fisioterapia - Universidade Tiradentes Instituto de Tecnologia e Pesquisa (Brasil)	Alan dos Santos Fontes Carlos Dornels Freire de Souza Marcela Aline Souza Walderi Monteiro da Silva Junior cdornells@hotmail.com
	Resumo           Fratura B2 de Dennis Weber é uma lesão do membro inferior caracterizada por fratura transindesmal da fíbula, acompanhada de fratura do maléolo medial ou ruptura do ligamento deltóide (HEBERT, 2009). O objetivo deste trabalho foi analisar o tratamento fisioterapêutico na lesão citada. O estudo foi realizado entre Março e Junho de 2009, no Centro de Saúde e Educação da Universidade Tiradentes. Realizadas 22 sessões de Fisioterapia, com avaliação pré e pós tratamento. Adotou-se Protocolo de Knight, Ultra-som terapêutico pulsado 01 MHz, 0,5 W/cm2, exercícios de alongamento e fortalecimento e micromobilização articular. Conforme melhoras obtidas, exercícios de propriocepção e treino de marcha foram adicionados. Observou-se redução da inflamação e da dor (EVA), otimização na qualidade da marcha e na realização de testes funcionais. A perimetria e goniometria demonstraram melhoras no trofismo muscular e na amplitude de movimento articular para todos os movimentos. Andrews e Maitland corroboram afirmando que a fisioterapia é de grande importância na recuperação precoce, oferecendo funcionalidade e melhora da qualidade de vida do paciente. Conclui-se que a fisioterapia possui importantes mecanismos capazes de melhorar a função do indivíduo, bem como acelerar o processo de recuperação. O protocolo utilizado demonstrou eficaz no tratamento fisioterapêutico de fratura B2 de Dennis Weber.           Unitermos: Fratura de tornozelo. Fisioterapia. Reabilitação   Abstract           Fracture B2 of Dennis Weber is a lesion of the lower limb transindesmal characterized by fracture of the fibula, followed by fracture of the medial malleolus or deltoid ligament rupture (HEBERT, 2009). The objective of this study was to analyze the physical therapy treatment for injuries mentioned. The study was conducted from March through June 2009, the Center for Health and Education at the University Tiradentes. It was held 22 sessions of physical therapy, with pre and post treatment. We adopted Protocol Knight, Therapeutic ultrasound pulsed 01 MHz, 0.5 W/cm2, stretching exercises and strengthening and micro-mobilization articulate. As improvements obtained exercises, proprioception and gait training were added. There was a reduction of inflammation and pain (VAS), optimizing the quality of gait and functional tests. Perimetry and goniometry showed improvements in the thenar muscle and joint range of motion for all movements. Andrews and confirm Maitland stating that the therapy is of great importance in early recovery, offering functionality and improved quality of life of the patient. It is concluded that physiotherapy has important mechanisms to improve the function of the individual as well as accelerating the recovery process. The protocol demonstrated effective therapy in the treatment of fracture B2 Dennis Weber.           Keywords: Ankle fracture. Physical therapy. Rehabilitation
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 15 - Nº 144 - Mayo de 2010

1 / 1

Introdução

    O complexo tornozelo-pé é formado de 34 articulações que são capazes de mudar, em um único movimento de uma estrutura flexível moldável as irregularidades do solo para uma estrutura rígida capaz de suportar alta descarga de peso. Isso ocorre graças às diversas fixações ligamentares e ações musculares (WEIS et al., 1997; KAPANDJI, 1997; STARKEY E RYAN, 2001).

    O tornozelo é uma articulação distal de apoio, comenta Santin et al., (2000). Esta articulação consiste em uma sindesmose (articulação relativamente imóvel em que dois ossos estão ligados entre si por ligamentos), formando uma pinça que se articula com o tálus. A esse conjunto articular dá-se o nome de articulação talocrural (Starkey e Ryan, 2001),

    A articulação talocrural funciona como uma peça importante na descarga de peso do corpo para o solo, bem como na marcha e na manutenção do equilíbrio. O maléolo medial forma a borda medial rasa do encaixe e o maléolo lateral estende-se, ainda mais distalmente que o maléolo medial, formando uma parede de encaixe do tornozelo denominada “pinça maleolar” (WEIS et al., 1997; STARKEY e RYAN, 2001). Mckinnis (2004) reforça afirmando que no tornozelo a articulação é formada pelas extremidades distais da tíbia e fíbula e pelo tálus.

    A harmoniosa estabilidade das estruturas ósseas que compõem a articulação é oferecida por complexos ligamentares. O complexo ligamentar lateral é formado pelos ligamentos fibulotalar anterior, situado na borda anterior do maléolo fibular, fibulotalar posterior, com origem na borda posterior do maléolo e fibulocalcâneo com origem na porção mais distal da borda anterior do maléolo fibular. Já o complexo medial é formado pelo forte ligamento deltóide constituído por feixes superficiais e profundos. Ainda merecem destaque os ligamento tibiofibular anterior e posterior e interósseo (HERBERT et al., 2009; KAPANDJI, 1997).

    Os grupos musculares que passam sobre as articulações do tornozelo possuem fixações proximais na tíbia e fíbula, com exceção dos músculos gastrocnêmio e solear que são fixados no fêmur. Como nenhum músculo fixa-se diretamente no tálus os grupamentos musculares da perna e pé atuam simultaneamente e cooperação sinérgica sob várias articulações. Cita-se: articulação subtalar, transversa do tarso, metacarpofalangeanas, tarsometatarsiana, e interfalangeanas (WEIS et al., 1997; KAPANDJI, 2000).

    Os movimentos normais do pé são a extensão ou dorsiflexão, ocorrendo normalmente em amplitude de 20° e a plantiflexão ou também flexão plantar esta ocorrendo entre 30 e 50° de amplitude de movimento. Trata-se de um movimento complexo ocorrendo simultaneamente em três planos (eixo triplanar). Isso se deve a movimentação conjunta envolvendo as articulações talocrural e subtalar. Assim a dorsiflexão ocorre acompanhada de abdução e pronação, e a flexão plantar de adução e supinação (HERBERT et al., 2009; WEIS et al., 1997; KAPANDJI, 2000).

    Segundo Weis et al., (1997) os traumas de tornozelo e disfunção do pé são comuns e originam-se das grandes forças que ocorrem no pé e tornozelo, mesmo quando em pé. Grecco et al., (2002) coloca que a incidência desses traumas está relacionada com a cultura de uma determinada região. E mais, o aumento dos casos de fratura está associado ao desenvolvimento tecnológico e ao aumento da expectativa de vida dos indivíduos.

    Embora o mecanismo biomecânico de lesão não seja único, existe uma variedade de classificações, que dependem da área atingida, da extensão do trauma e da direção da força danificante (GIORDANDO et al., 2007; APLEY, 2002). Santin et al., (2000) e Baptista et al., (1996) colocam que as fraturas podem ser classificadas de acordo com Dennis Weber e Muller. Segundo o mesmo autor, a classificação se dá em função do nível da lesão da fíbula em relação à sindesmose tibiofibular distal. São elas: se lesão abaixo da sindesmose (tipo A); no nível da sindesmose (tipo B) e acima dela (tipo C) (tabela 1). A classificação biomecânica possui pouca eficácia inter e intra-observador pela pouca precisão dos pacientes quanto ao relato do mecanismo biomecânico qual gerou a fratura (HEBERT et al., 2009; MULLER, 1992).

    Conforme tipo de lesão, o tratamento pode variar muito, desde redução incruenta com imobilização da articulação utilizando-se enfaixamento ou gesso, também conhecido como tratamento conservador, até redução cirúrgica. Neste último caso, tem-se uma gama muito grande de recursos, tais placas e parafusos de fixação e fios de Kirschner. Cabe ressaltar ainda que, a tática cirúrgica e o momento de sua aplicação dependem de fatores diversos, como a condição das partes moles locais e extensão do comprometimento (HEBERT et al., 2009; GIORDANO et al, 2007; GREENSPAN, 2001; MOTA FILHO et al., 2002; MULLER, 1992).

Tabela 1. Classificação para fraturas maleolares

    Em principio, as fraturas maleolares podem ser tratadas de forma incruenta, mediante simples imobilização, quando não deslocadas, ou com redução e imobilização quando deslocadas. O problema é que, muitas vezes, as fraturas-luxações são extremamente instáveis, existindo a tendência a ocorrerem pequenos redeslocamentos dentro do aparelho gessado, levando a incongruência articular, com graves conseqüências. Por esta razão, quando as fraturas são instáveis, o método cirúrgico está indicado, uma vez que tais luxações geram lesões capsuloligamentares associadas, não se conseguindo uma redução incruenta anatômica (HEBERT et al., 2009; TUREK, 1991).

    Estudo realizado por Rubin et al., (2006), mostrou que a redução anatômica e utilização bem orientada do tratamento conservador em fratura tipo B2 de Dennis Weber, é um procedimento eficiente. Em seu estudo, foram acompanhados 50 pacientes durante 48 meses e em 100% dos casos, houve sucesso do procedimento.

    Com base no exposto acima, este trabalho objetivou relatar um estudo de caso de reabilitação fisioterapêutica em fratura tipo B2 de Dennis Weber em paciente idosa.

Casuistica e método

    Paciente, sexo feminino, J.A.J., 67 anos, aposentada, branca, casada, P.A média 130/80 mmHg, FC 80 bpm., admitida na Clínica Escola Ninota Garcia da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Tiradentes - UNIT/SE em 10 de março de 2009, com diagnóstico clínico de Fratura transindesmal tipo B2 de Dennis Weber (Pós-operatório) e fisioterapêutico de limitação moderada da movimentação do tornozelo, como comprometimento funcional da marcha.

    A paciente queixava-se de dor, edema e dificuldade para a marcha, o que a impedia de realizar suas atividades de vida diária. Na amamnese relatou que em 30 de setembro de 2008 sofrera queda da própria altura, agente causal da fratura. Em 01 de outubro do mesmo ano foi submetida à cirurgia de fixação, tendo o pós-operatório comprometido por infecção hospitalar. Em 19 de janeiro de 2009, foi submetida a uma segunda cirurgia, desta vez para retirada da fixação. Entre uma cirurgia e outra, realizou fisioterapia no referido centro de reabilitação. A História da Doença Pregressa revelava bursite sub-acromial, com quadro agudizado e, em investigação, a Doença de Charcot-Marie-Tooth. Nada digno de nota para a História social. Histórico familiar de Doença de Parkinson, Osteoporose e Charcot-Marie-Tooth.

    No exame físico foi realizada inspeção estática, cuja aparência geral revelava edema no local da lesão (articulação talo-crural) e em duas cicatrizes cirúrgicas laterais no terço distal da perna direita. Fazia uso de muleta canadense à esquerda para realização de atividades de deambulação. A avaliação postural revelava ângulo tíbio-tarsico preservado, articulações do tornozelo alinhadas, retropé desalinhado no membro inferior direito, maior apoio no bordo lateral no membro inferior direito, hálux valgo bilateral.

    Na avaliação dinâmica, foi realizada análise superficial da qualidade da marcha por meio de análise visual e videografia, conforme descreve Herbert et al., (2009) e Weis, (1997). O laudo realizado demonstrou marcha instável, com base alargada, sendo reduzida a fase de apoio, e não apresentando, nesta, o contato inicial e a impulsão, bem como aumento na fase de balanço no membro inferior direito (comprometido). Já no membro contralateral observava-se fase de apoio maior e oscilação menor com ausência de contato inicial e redução na fase de impulsão. Nas atividades funcionais não realiza corrida e salto e apresentava dificuldade em realizar agachamentos, subir e descer escadas.

    O estudo da dor foi realizado utilizando-se a Escala Visual Analógica de Dor, que varia entre zero, ausência de dor, e dez, dor muito intensa, segundo Stuppy, (1998). Quando perguntado, a paciente relatou nível de 07 de dor, classificada como intensa. Já na palpação local do membro acometido constatou-se dor, aumento da temperatura e volume em toda a articulação do tornozelo e dorso do pé, cicatriz na região maleolar medial e lateral, hipotrofia e flacidez da musculatura da panturrilha.

    Avaliação goniométrica da articulação do tornozelo nos dois membros (quadro 1), segundo metodologia de Norkin e White (1997), foi realizada para avaliar a amplitude de movimento articular ativo e passivo (com dor e sem dor). Para avaliar os desequilíbrios das massas corporais foi realizada avaliação perimétrica (quadro 2), segundo metodologia de Basmajian, (1982) modificada, com medições a partir da prega poplítea nas distâncias 7cm, 14cm, 21cm e 28cm. A capacidade de contração muscular e flexibilidade (quadro 3) foram realizadas segundo preconiza Kendal et al., (2007).

Segmento: Perna – tornozelo
Movimento	MMII – Direito				MMII – Esquerdo
	Ativa		Passiva		Ativa		Passiva
	s/dor	c/dor	s/dor	c/dor	s/dor	c/dor	s/dor	c/dor
Dorsiflexão	10°	17°	13°	17°	18°	-	22°	-
Flexão plantar	10°	-	21°	29°	25°	-	30°	-

Quadro 1. Goniometria realizada no dia 10 de Março de 2009

 

Segmento	07 cm		14 cm		21 cm		28 cm
	D	E	D	E	D	E	D	E
Perna	31 cm	33 cm	31,1 cm	32,7 cm	24 cm	25 cm	21,5 cm	20 cm

Quadro 2. Perimetria realizada no dia 10 de Março de 2009

 

Músculos	Grau		Enc.	Músculos	Grau		Enc.
	D	E			D	E
Tibial anterior	5	5		Tibial posterior	5	5	X
Flexor do hálux	5	5		Quadríceps	5	5	X
Flexor comum dos dedos	5	5		Glúteo médio	4-	4-
Fibular curto	3	4+		Tensor de fascia lata	4	4
Fibular longo	4	5		Glúteo máximo	4-	4
Extensor longo dos dedos	5	5		Isquiotibiais	3-	4	X
Gastrocnêmio	5	5	X	Abdominais	4	4
Solear	4	4	X	Piriforme	5	5
Extensor do hálux	5	5		Psoas	4	4	X

Quadro 3. Avaliação da capacidade de contração muscular, realizada no dia 10 de Março de 2009

    Foram realizados também testes de estresse em varo, gaveta anterior e gaveta posterior na articulação do tornozelo e ainda o teste de Thompson e Trendelemburg, conforme descrição de Hoppenfeld (2004). Os três primeiros com resultado positivo e os últimos com resultado negativo.

    Na data da avaliação, foi apresentada RMN do tornozelo direito, realizado em 19 de fevereiro de 2009. Segundo laudo radiográfico, não havia evidência de consolidação óssea, apresentando sinais de artrose tíbio-talar, lesão osteocondral na tíbia distal, discreta efusão articular, tendossinovite do tibial anterior, tendinopatia do fibular curto e edema na maior parte da circunferência do tornozelo.

Protocolo de reabilitação

    O programa de tratamento foi realizado durante 22 sessões, sendo 02 semanais, em dias alternados, sempre no mesmo horário.

    Os objetivos imediatos consistiram na redução do quadro inflamatório geral (dor, edema, temperatura); estímulo da osteogênese; fortalecimento de tibial anterior, flexor do hálux, flexor comum dos dedos, fibular curto, fibular longo, extensor comum dos dedos, tibial posterior, extensor do hálux, gastrocnêmio, solear, glúteos máximo, médio e mínimo, tensor de fáscia, quadríceps, isquiotibiais, psoas e ílio-psoas; alongamento de gastrocnêmio, solear, tibial posterior, extensor do hálux, quadríceps, psoas, ílio-psoas e piriforme; promover propriocepção leve (grau 1 e 2) e ganho da amplitude de movimento articular. Já os objetivos tardios consistiram em propriocepção avançada; progressão no fortalecimento; reeducação da marcha e treino de atividades funcionais.

    Quanto à conduta empregada utilizou-se o ultra-som pulsado de 1 MHz, 0,4 W/cm2, saída temporal 50%, durante 12 minutos, sendo 03 aplicações de 4 minutos, cada, sobre as regiões medial, anterior e lateral do tornozelo, para redução do quadro inflamatório e estimulo da osteogênese, segundo Starkey, (2001). Exercícios de alongamento muscular por contração-relaxamento dos músculos gastrocnêmico, solear, extensor do hálux, ílio-psoas e quadríceps, para promoção de flexibilidade muscular e ganho de amplitude de movimento articular (ADM), segundo Kisner e Colby, (2004). A micromobilização articular graus 1 e 2 para redução da dor e do edema e graus 3 e 4 para ganho de amplitude de movimento articular de dorsiflexão e flexão plantar (MAITLANDD, 1991; KALTERBORN, 2001).

    Ainda foi utilizado o protocolo de Knight para a realização da criocinética que consistia em um tempo de 15 minutos em água gelada a 10°C seguidos de períodos intercalados de exercícios para fortalecimento dos membros inferiores e imersão por 3 minutos em água a 10°C. Para realização dos exercícios inicialmente utilizou-se de Theraband, bola Suíça, caneleiras progredindo para a utilização de Leg-Press 90° horizontal, Cross-over, cadeiras flexora, extensora, abdutora e adutora. (KNIGHT, 2000; ANDREWS, 2000; KISNER e COLBY, 2004; MALONE et al., 2002; DELOROSO, 2002)

    Com o avanço do tratamento, exercícios de propriocepção avançada foram implementados a conduta, com a utilização de prancha de equilíbrio, giro-plano, marcha em linha reta guiada por uma fita fixa ao solo e trabalho de marcha em escada, barras paralelas, enfatizando todas as fases da marcha. (SOUZA, 2004; SILVESTRE, 2002).

    Para o domicílio, foi prescrito crioterapia durante 20 minutos, 4 vezes ao dia, e uso de bandagem compressiva, bem como orientações quanto a realização de atividades domiciliares.

Resultados

    Após a 22° sessão de tratamento, a segunda avaliação foi realizada para avaliar o quadro cinesiológico e funcional da paciente. Na inspeção estática, verificou-se redução do edema no local de fratura e a normalização da pigmentação. Na avaliação postural, observou-se angulo tibio-társico preservado, alinhamento da articulação do tornozelo e antepé, homogeneização do apoio do retropé e antepé, com manutenção do valgismo bilateral do hálux.

    Na avaliação dinâmica observou-se melhora na qualidade da marcha, sendo constatada por meio de análise visual superficial da qualidade da marcha e por videografia. Houve melhora na realização de atividades funcionais, tais como subir e descer escadas sem o auxílio do corrimão, atividades sem utilização da visão e redução da utilização de muleta nas atividades diárias.

    Quanto ao nível de dor, segundo a Escala Visual Analógica, a paciente teve redução do quadro álgico, decrescendo este do nível 07 para 03. Na palpação local do membro acometido ocorreu dor apenas no dorso do pé, diminuição da temperatura local, do edema e do rubor. Caracterizou-se, assim, diminuição do quadro inflamatório. A redução do edema foi também constada por meio da cirtometria, na distância de 28cm da prega poplítea.

    A perimetria revelou ganho de massa muscular nos dois membros (quadro 4). A goniometria demonstrou ganho considerável da amplitude de movimento articular, conforme demonstra quadro 5. Os resultados apresentados no quadro 6 evidenciam ganho na capacidade de contração muscular e melhora da flexibilidade.

Segmento	07 cm		14 cm		21 cm		28 cm
	D	E	D	E	D	E	D	E
Perna	32,5cm	33,5cm	32,4cm	30,8cm	22,5cm	23,4cm	21,2cm	20,5cm

Quadro 4. Perimetria realizada no dia 05 de Junho de 2009

 

Segmento: Perna – tornozelo
Movimento	MMII – Direito				MMII – Esquerdo
	Ativa		Passiva		Ativa		Passiva
	s/dor	c/dor	s/dor	c/dor	s/dor	c/dor	s/dor	c/dor
Dorsiflexão	12°	17°	17°	25°	30°	-	30°	-
Flexão plantar	21°	27°	30°	-	32°	-	36°	-

Quadro 5. Goniometria realizada no dia 05 de Junho de 2009

 

Músculos	Grau		Enc.	Músculos	Grau		Enc.
	D	E			D	E
Tibial anterior	5	5		Tibial posterior	5	5
Flexor do hálux	5	5		Quadríceps	5	5	X
Flexor comum dos dedos	5	5		Glúteo médio	5	5
Fibular curto	5	5		Tensor de fascia lata	5	5
Fibular longo	5	5		Glúteo máximo	5	5
Extensor longo dos dedos	5	5		Isquiotibiais	5	5
Gastrocnêmio	5	5		Abdominais	5	5
Solear	5	5		Piriforme	5	5
Extensor do hálux	5	5		Psoas	5	5

Quadro 6. Avaliação da capacidade de contração muscular, realizada no dia 05 de Junho de 2009

Discussão

    A inflamação é caracterizada clinicamente como dor, rubor, calor (aumento da temperatura) e tumor (edema). São os chamados sinais flogísticos da inflamação. Tais sinais quando presentes sinalizam pela necessidade de intervenção imediata. Para isso, o fisioterapeuta dispõe de recursos eficientes (STARKEY, 2001).

    A utilização da crioterapia é o principal deles. A crioterapia compreende a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que resulta em remoção do calor corporal, diminuindo assim a temperatura dos tecidos, onde o resfriamento da superfície do corpo é simplesmente a transferência de energia para fora dos tecidos (DELOROSO, et al, 2002).

    Uma teoria importante para explicar como o frio reduz o edema após a lesão aguda é a Teoria Circulatória descrita por Knight (2000 p.88): “A Teoria Circulatória, mais antiga e tradicional, afirma que as aplicações de frio diminuem a temperatura do tecido, os vasos sanguíneos são resfriados e constringem-se, reduzindo sua permeabilidade e, portanto, limitando a hemorragia para o tecido”.

    Starkey, (2001) contribui afirmando que o uso do frio por 20 minutos reduz o metabolismo celular em 19% e ao diminuir o número de células destruídas pela falta de O2, limita-se o grau de lesão decorrente da hipóxia secundária. A redução do fluxo sangüíneo pode prevenir a formação de hematomas (STARKEY, 2001).

    A imersão em gelo pode ser feita a uma temperatura entre 10°C a 15,5°C, sendo útil em lesões em superfícies pequenas e irregulares; porém é desconfortável, mas exposições repetidas diminuem o desconforto. A duração é de 10 a 20 minutos, podendo se utilizar protetores para dedos dos pés ou mãos (STARKEY, 2001).

    Exaustivos estudos em animais comprovaram a eficácia do ultrasom pulsado de baixa intensidade no reparo ósseo de fraturas. Cook et al., (2001) e Duarte, (1983) publicaram estudos envolvendo coelhos, Azuma et al., (2001) e Wang et al., (1994) demonstraram os efeitos do ultrasom utilizando ratos, Souza, (2003), demonstrou em seus estudos experimentos envolvendo cães.

    Yang et al., (1996) observaram que o reparo ósseo estimulado pelo ultra-som de baixa intensidade (50 mW/cm2), em modelo de fratura de fêmures de ratos, é acompanhado por uma melhora na estrutura do tecido devido ao aumento da massa mineral óssea, aumento da força mecânica e rigidez do calo ósseo e diminuição do tempo de consolidação óssea. Hadjiargyrou et al., (1998) também mostraram resultados benéficos da estimulação na ossificação endocondral na região da fratura.

    Adicionalmente, estudos mostraram que o ultra-som de baixa intensidade promove aumento do fluxo sangüíneo na região da fratura, alterando o fluxo de cálcio dentro de alguns segundos após a aplicação. Rawool et al., (1997) mostraram que no décimo dia de aplicação de ultra-som, em modelo animal, ocorreu aumento da vascularização – efeito direto e persistente. A alteração do fluxo de cálcio facilita a aceleração da cura de fratura pelo ultra-som (Hadjiargyrou et al., 1998)

    Os trabalhos não foram realizados apenas em animais. Duarte (1983), e Rubin et al., (2001) apresentam diversos estudos clínicos envolvendo humanos. Estudos como o de Lirani e Castro (2005) e Heckam et. al., (1994) comprovaram a eficácia do ultra-som pulsado de baixa intensidade com adjuvante ao tratamento ortopédico convencional na consolidação óssea ao verificar o efeito positivo na cura de fraturas corticais de tíbia em 66 pacientes.

    Rubin et al., (2001) também observou 91% de sucesso ao tratamento de 1790 fraturas que apresentavam consolidação de 91 a 150 dias após a ocorrência da fratura e 89% de cura em 1370 pacientes em 151 a 255 dias após a ocorrência da fratura, fazendo o uso do tratamento adjuvante ultra-som de pulsado de baixa intensidade.

    Os estudos de Lirani e Castro (2005) e Rubin et al., (2001) comprovam estudos que demonstram que o ultra-som de baixa intensidade reduz o tempo de cura em mais de 40%, o que implica na redução de custos, além de restaurar a qualidade de vida do paciente mais rapidamente.

    Conforme Duarte (1983), e Heckman et al., (1994) o mecanismo de ação da estimulação ultra-sônica de baixa intensidade no tecido ósseo deve-se à piezoeletricidade; a estrutura do colágeno ósseo preenche as características de material piezoelétrico que sob deformação mecânica pode sofrer modificações espaciais, produzindo uma polarização do fluído interesticial no osso, contribuindo para o aumento do transporte de nutrientes e metabólitos.

    Naruze et al., (2000) e Heckman et al., (1994) completa afirmando que a base fisiológica para a utilização do ultra-som como método terapêutico para o estímulo da osteogênese é baseado nas propriedades biomecânicas do osso, pois tanto o impacto físico quanto o ultra-som provocam deformações nos ossos. Tais deformações mecânicas são importantes para o aumento da massa óssea, pois estimulam as células, o que torna o esqueleto mais forte e resistente às contínuas sobrecargas impostas por atividades diárias e esportivas.

    A mobilização precoce permite o retorno mais precoce da função sem qualquer aumento da dor, dos sintomas residuais ou da taxa de novas lesões. Os exercícios isométricos também são iniciados durante essa fase para minimizar ou retardar a atrofia, bem como estímulo da osteogênese, acelerando a cura óssea (ANDREWS, 2000).

    Andrews, (2000) diz que a progressão do estado de sustentação do peso depende dos sintomas e do processo de cicatrização. Deve ser enfatizada a manutenção de uma marcha normal. No inicio, a sustentação do peso indolor manterá um influxo proprioceptivo, prevenira a rigidez e proporcionará um meio para o bombeamento muscular ativo destinado a mobilizar o derrame.

    Maitlandd, (2000) coloca que a mobilização passiva ou ativa assistida deverá ser feita para restaurar tanto os movimentos fisiológicos quanto os acessórios em toda a sua amplitude livre de dor. Sem movimentos indolores os exercícios ativos e a prancha oscilante têm possibilidades de restaurar a força e a coordenação muscular.

    A mobilização articular nos movimentos acessórios tem efeitos fisiológicos que podem ser benéficos nessas disfunções. Foram identificados três fatores que permitem a utilização da manipulação, com técnicas rítmicas ou oscilatórias, para auxiliar na reorganização do tecido: facilitar o processo de reparo, influenciar a estrutura e comportamento mecânico de tecidos, e afetar a dinâmica dos fluidos (LEDERMAN, 1997; MAITLANDD, 2000).

    Segundo Maitlandd, (2000) existem cinco graus para a classifica­ção por suas diferentes formas de aplicação e efeitos fisiológi­cos: grau I é caracterizado por micromovimentos no início do arco, tendo como efeito fisiológico a entrada de informações neurológicas através de mecanorreceptores, ativando as com­portas medulares; grau II, movimento grande no meio do arco, que, além de ativar as comportas medulares, estimula o retorno venoso e linfático, causando clearance articular; grau III, mo­vimento por todo arco, causando os mesmos efeitos do grau II acrescido de estresses nos tecidos encurtados por aderências; grau IV, micromovimentos no final do arco que promovem es­tresses teciduais capazes de movimentar discretamente teci­dos fibróticos. Essas quatro graduações são classificadas como mobilizações articulares. Já o grau V, trata-se da manipulação articular, apresentando movimento minúsculo de alta veloci­dade no meio do arco, que promove a quebra de aderências, ativa os órgãos tendinosos de Golgi, podendo alterar drastica­mente as condições dos tecidos que envolvem a articulação.

    Logo, a mobilização articular nos graus II e III teria como objetivo direcionar o processo de remodelamento tecidual, reduzindo a proliferação de tecido fibrótico, diminuindo a for­mação de pontes cruzadas de colágeno e de adesões do tendão aos tecidos que o cercam. Influenciaria também a dinâmica dos fluidos, que ajudaria a reduzir o acúmulo de subprodutos da inflamação, e, assim, modulando o processo de dor (LEDERMAN, 1997; MAITLANDD, 2000).

    O treinamento proprioceptivo tem papel importante no tratamento das lesões ligamentares e ósseas. A propriocepção pode ser considerada como uma variação especializada da sensibilidade do tato, que engloba a sensação de movimento articular (cinestesia) e de posição articular (FU et al., 2005; SALGADO, 1995; VILVESTRE E LIMA, 2003).

    O treino proprioceptivo é iniciado após recuperação do equilíbrio e controle postural, utilizando giro plano para flexão, extensão, inversão e eversão, caminhar na espuma para frente, para trás e para os lados, subir e descer escada e rampa (RIEMAN et al., 2002; SILVESTRE E LIMA, 2003; FU et al., 2005; SALGADO, 1995).

    Mendelson et al., (2004) enfatizaram, em seu estudo, a importância da restauração da propriocepção articular no programa de reabilitação pós redução cirúrgica de fratura. Segundo eles, o aumento na mobilidade, os ganhos de equilíbrio, a maior confiança dos pacientes à movimentação ativa e a melhora no posicionamento angular articular foram associados à melhora do senso proprioceptivo, o que sugere que tal treinamento promove o estímulo da área representante no sistema nervoso central, e, consequentemente, a adaptação e automação dessas habilidades músculo-esqueléticas.

    Menkes, (1993) corrobora com Mendelson et al., (2004) ao mencionar que o treinamento de força na reabilitação de lesões articulares confere maior estabilidade a articulação, prevenindo a ocorrência de lesões secundárias e acelerando o processo de reparo ósseo. Além disso, o trabalho de força funciona como treino proprioceptivo, o que confere menos risco de recorrência da lesão.

    Em seu estudo, Menkes et al., (1993) analisaram os efeitos do treinamento de força sobre a densidade mineral óssea (DMO) e sobre o remodelamento ósseo em 18 homens sedentários de meia idade. Os voluntários foram divididos em dois grupos: o grupo de treinamento e o grupo controle (inativos). O treinamento foi realizado durante 16 semanas, três vezes por semana. O protocolo de atividade física incluiu exercícios de flexão, extensão, adução e abdução de joelho e exercícios para a musculatura do tronco – uma série de 15 repetições para cada grupo muscular. As primeiras repetições foram realizadas com aproximadamente 85% de 1-repetição máxima (RM), a qual foi obtida pelo teste de força máxima. Gradualmente, a resistência muscular foi diminuída para que as 15 repetições fossem completadas. Os resultados mostraram aumento significativo da força muscular e da DMO do colo femoral do grupo treinado quando comparado com o grupo controle. Portanto, o estudo sugere que o treinamento de força muscular pode estimular o remodelamento ósseo local, com aumento da formação óssea.

    O trabalho com exercício resistido realizado durante o programa fisioterapêutico foi útil para fortalecimento dos membros inferiores visando uma melhora na qualidade da marcha, bem como para o sustento do corpo durante as atividades diárias. Vale, (2006) confirma com essa informação por meio de seu estudo. Utilizando um treinamento contra resistência de força (75-85% 1RM), por 16 semanas, 2 dias/semana em idosos com média de 66 anos, o referido autor verificou que o treinamento resistido de força com freqüência de 2 dias/semana proporcionou mudanças positivas no aspecto físico/funcional para a amostra, através de incrementos na força, na flexibilidade e na autonomia funcional.

    Estudos ainda apontam a para contribuição do exercício de resistência para a manutenção ou mesmo aumento da flexibilidade em diferentes movimentos e articulações (GONÇALVES et al., 2007) e que a prática do treino com pesos para indivíduos idosos consiste numa importante ferramenta para a melhoria da aptidão física, da independência e, conseqüentemente, da qualidade de vida da população Aumentos na força e na potência muscular, importantes para a manutenção da independência e para redução das quedas de idosos, podem ser observadas após poucas semanas de treinamentos com pesos (XHARDEZ, 1990). Além disso, a melhoria nos níveis de flexibilidade e de resistência aeróbia, também tem sido observada após esta prática em idosos (DIAS et al., 2006).

Conclusão

    Os estudos realizados e publicados na literatura confirmam a importância da fisioterapia na reabilitação de lesões, sejam elas de origem traumática ou não. Seus recursos são capazes de promover melhora da função motora e da qualidade de vida, graças à redução no tempo necessário para a cura do indivíduo.

    O programa fisioterapêutico utilizado demonstrou eficácia plena no tratamento fisioterapêutico de fratura B2 de Dennis Weber. Diversos estudos publicados na literatura fundamentam a escolha dos recursos e técnicas empregados neste relato de caso.

    Faz-se necessário, ainda, que outras publicações sobre o tema sejam realizadas, especialmente no que concerne a traumatismo de tornozelo, afim de que o processo de recuperação do paciente e seu retorno a prática de atividades funcionais (sejam elas laborativas ou de vida diária) ocorra o mais precocemente possível.

Referencias bibliográficas

• ANDREWS, J. Reabilitação física das lesões desportivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, 504 pág.

• APLEY, AG. Ortopedia e fraturas em medicina e reabilitação. 6.d. São Paulo: Atheneu, 2002.

• AZUMA, Y.; ITO, M.; HARADA, Y.; TAKAGI, H.; OTHA, T.; JINGUSHI, S. Lowintensity pulsed ultrasound accelerates rat femoral fracture healing by acting on the various cellular reations in the fracture callus. Journal of Bone and Mineral Research, 2001.

• Baptista MV, Costa ARF, Jimenes Júnior N, Pegoraro M, Santos RDT, Pimenta LSM. Tratamento cirúrgico das fraturas maleolares do tornozelo no adulto: análise do resultado em 70 adultos. Rev Bras Ortop. 1996; 31(9):745-8.

• BASMAJIAN J. V. Terapêutica por Exercícios 3. ed, São Paulo 1982.

• COOK, S. D.; SALKED, S. L.; POPICH-PATRON, L. S.; RAYBAN, J. P.; JONES, D. G.; BARRACK, R. L. Improves cartilage repair after treatment with low-intensity pulsed ultrasound. Clinical Orthopedics and Related Research, 2001.

• DELOROSO, M. G. B.; GIUSTI, H. H. K. D.; DELOROSO, F. T.; CAMARGO, E. C.; BARREIRA, V. G. Efeitos fisiológicos e a aplicabilidade da crioterapia: uma atualização bibliográfica. Revista Fisio & Terapia. Vol. N° p. 22-28. 2002.

• DIAS, R.M.R.; GURJÃO, A. L. D.; MARUCCI, M. F. N. Benefícios do treinamento com pesos para aptidão física de idosos. Acta Fisiatr v. 13, n. 2 p. 90-95, 2006.

• DUARTE, L. R. The stimulation of bone grow by ultrasound. Archives of Orthopaedic and Traumatic Surgery, 1983.

• Fu ASN, Hui-Chan, WY. Ankle joint proprioception and postural control in basketball players with bilateral ankle sprains. Am. J Sports Med., 33, pp; 1174-1182. 2005.

• Giordano, V; Giordano, M; Mizusaki, J; Mendes, PH; Skaf AY; Fraturas do tornozelo no adulto: diagnóstico e tratamento; Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; Projeto Diretrizes; 2007.

• GONÇALVES, R.; GURJÃO, A.L. D.; GOBBI, S.; Efeitos de oito semanas do treinamento de força na flexibilidadee idosos. Revista Brasileira de Cineantropometria & Desempenho Humano. V. 9; n. 2; p. 145-153 2007

• GRECCO, Marco et al. Epidemiology of tibial shaft fratures. Acta Ortopédica Brasileira v.10 n.4 São Paulo Out./Dez 2002.

• GREENSPAN, A. Radiologia Ortopédica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

• Hadjiargyrou M, Mcleod K, Ryaby JP, Rubin C. Enhancement of fracture healing by low intensity ultrasound. Clin Orthop Rel Res 1998;355(Supl):S216-29.

• HEBERT, S. et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 4ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2009.

• Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, Frey JJ, Kilcoyne RF. Acceleration of tibial fracture healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint Surg 1994;76-A:26-34.

• HOPPENFELD, Stanley. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, 2004. 276 p.

• KALTENBORN, F. M. Mobilização manual das articulações – método Kaltenborn de exame e tratamento das articulações – extremidades. Vol 1. 5 ed. São Paulo. Editora Manole. 2001.

• KAPANDJI, I. A.. Fisiologia articular: esquemas comentados de mêcanica humana: membro inferior. 5. ed., rev. e corr. São Paulo: Manole, 2000. v. 2

• KENDALL, Florence Peterson; MCCREARY, Elizabeth Kendall. Músculos: provas e funções: com postura e dor. 4. ed. São Paulo: Manole, 2007. 528 p.

• KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4. ed. São Paulo: Manole, 2004. 708 p.

• KNIGHT, K. Crioterapia no Tratamento das Lesões Esportivas. 4. ed. São Paulo: Manole, 2000.

• Maitland G.D. Peripheral manipulation. 3rd ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1991.

• MALONE, Terry M.; MCPPOIL, Thomas G.; NITZ, Arthur J.. Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. 1. reimpr., 2002. São Paulo: Liv. Santos, 2002. 633p.

• MENDELSOHN ME, OVEREND TJ, PETRELLA RJ. Effect of rehabilitation on hip and knee proprioception in older adults after hip fracture: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil. 2004; 83:624-32.

• McKINNIS LN. Fundamentos da radiologia ortopédica. São Paulo: Editorial Premier, 2004.

• Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation. New York: Springer; 1991.

• LIRANI, A. P. R.; LAZARETTI-CASTRO, M.. Evidências da ação de agentes físicos sobre o metabolismo do tecido ósseo e seus potenciais usos clínicos. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005, vol.49, n.6, pp. 891-896.

• MOTTA FILHO, G. R., MOTTA FILHO, L. A. J. da; AMARAL JUNIOR, A. C., REIS, C. P., BOARETTO, G. Q. Posicionamento dos implantes na osteossíntese do maléolo medial: avaliação radiográfica. Rev. Bras. Ortop. Vol 33, n.6-Junho, 2002. 454-60.

• Naruse K, Mikuni-Takagaki Y, Azuma Y, Ito M. Anabolic response of mouse bone-marrow-derived stromal cell clone ST2 cells to low-intensity pulsed ultrasound. Bioch and Biophys Res Comm 2000;268:216-20.

• NORKIN, Cynthia C; WHITE, D Joyce. Medida do Movimento Articular: Manual de Goniometria. 2. ed. Porto Alegre: Artes Medidas, 1997. 260 p.

• Rawool D, Goldberg B, Forsberg. Power Doppler assessment of vascular changes during fracture treatment with low intensity ultrasound. Trans Radiol Soc North Am 1997; 83: 421

• RIEMANN BL, LEPHART SM. The sensorimotor system, part I: the physiologic basis of functional joint stability. Journal of Athletic Training, 37, pp. 71-79. 2002.

• RUBIN, C.; BOLANDER, M.; RYABY, J.P.; HADHARYROU, M. The Use Of Lowintensity Pulsed Ultrasound to Accelerate The Healing Of Fractures. The Journal of Bone e Joing Surgey, 2001.

• RUBIN, C; BOLANDER, M.; RYABY, J. P.; HADHARGYROU, M. The use of low-intensity pulsed ultrasound to accelerate the healing of fractures. The Journal of Bone & Joint Surgery, V 83-A, p. 259-279, 2001.

• SANTIN, RAL, ARAÚJO, LHB, HUNGRIA NETO, JS. Tratamento Cirúrgico das Fraturas Maleolares Tipo B de Danis-Weber: avaliação de resultados. Rev. Brás. Ortop -vol 35, n. 9. Setembro, 2000. 347-51.

• SALGADO, A. S. I. Reeducação Funcional Proprioceptiva do Joelho e Tornozelo. 1ª ed. Editora Lovise. 1995.

• SOUSA, V. L.; ALVARENGA, J. Efeitos do Ultra-Som de Baixa Intensidade Sobre a Consolidação Óssea em Fraturas de Ossos Longos (Rádio e Ulna, Fêmur, Tíbia e Fíbula) em Cães (Canis Familiaris). São Paulo, 2003. Dissertação (Mestrado) – Universidade de SP Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia Departamento de Cirurgia, 2003.

• STARKEY, C., RYAN, J. Avaliação das lesões ortopédicas e esportivas. Barueri: Manole. 2001.

• STARKEY, Chad. Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2001. 404 p.

• SILVESTRE, MICHELLI VITÓRIA; LIMA, WALTER CELSO DE. The importance of proprioceptive training in ankle sprain rehabilitation. Fisioter. mov;16(2):27-34, abr.-jun. 2003.

• STUPPY, D.J. A escala de dor. RIO DE JANEIRO:EPU, 1998

• TUREK, S. L. Ortopedia: princípios e sua aplicação. v. 1. São Paulo: Manole, p. 31-107, 1991.

• VALE, R.G. S;BARRETO, A.C.G.; NOVAES, J. S., DANTAS, E. H. M.;. Efeitos do treinamento resistido na força máxima na flexibilidade e na autonomia funcional de mulheres idosas. Revista Brasileira de Cineantropometria & Desempenho Humano. v. 8, n. 4 p. 52-58, 2006

• WANG, S.; LEWALLEN, D. J.; BOLANDER, M. E.; CHAO, E. Y. S.; ILSREUP, D. M.; GREELEAF, J. F. Low-intensity ultrasound increases strength in a rat femoral fracture model. Journal of Orthopaedic Research, 1994.

• WEISS, Elizabeth Lawrence; SMITH, Laura K.; LEHMKUHL, L. Don. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. 5. ed. São Paulo: Manole, 1997. 538 p.

• XHARDEZ, Y. Manual de cinesioterapia – técnicas, patologias, indicações e tratamentos. São Paulo. Editora Atheneu. 1990.

• Yang K-H, Parvizi J, Wang S-J, Lewallen DG, Kinnick RR, Greenleaf JF et al. Exposure to low-intensity ultrasound increases aggrecan gene expression in a rat femur fracture model. J Orthop Res 1996;14:802-9.

Outros artigos em Portugués

	Búsqueda personalizada
revista digital · Año 15 · N° 144 | Buenos Aires, Mayo de 2010   © 1997-2010 Derechos reservados