Tratamiento de esquince de tobillo en jugadores juveniles de fútbol. Una experiencia realizada en la República de Guinea
	*Estudiante de la Maestría en Cultura Física Terapéutica de la Universidad de Ciencias de la Cultura Física y Deportes “Manuel Fajardo”, Cuba **Profesor Titular y Presidente del Comité Académico de la Maestría en Cultura Física Terapéutica de la Universidad de Ciencias de la Cultura Física y Deportes “Manuel Fajardo”, Cuba	Lic. Madeleine Thea* madeleinet@eiefd.co.cu (República de Guinea) Dr.C. Hermenegildo Pila Hernández** drpila@inder.cu (Cuba)
	Resumen           El tratamiento de las lesiones en los deportistas de alta competencia debe ser tal, que permita al jugador regresar al campo de juego en el menor tiempo posible y con el mismo nivel de eficiencia que tenían antes de la lesión. Los esguinces de tobillo están entre las lesiones más frecuentes en los jugadores de fútbol. En un período de 22 meses se evaluaron y trataron 17 atletas (jugadores de fútbol), edad promedio, 16.8 años, con lesiones ligamentosas de tobillo. Los tiempos de recuperación promedio fueron 14 días para esguince grado I; 44 días para esguince grado II; y 62 días para esguince grado III.           Palabras clave: Fútbol. Jugadores juveniles. Esguince de tobillo   Abstract           The treatment of the lesions in the sportsmen of high competition should be such that allows the player to return to the game field in the smallest possible time and with the same level of efficiency that you or they had before the lesion. The ankle sprains are among the most frequent lesions in the soccer players. In a period of 22 months they were evaluated and 17 athletes tried (soccer players), age average, 16.8 years, with lesions of ankle ligament. The times of recovery average were 14.8 days for sprain grade I; 44 days for sprain grade II; and 62 days for sprain grade III.           Keywords: Soccer. Soccer players. Ankle sprains
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 15 - Nº 143 - Abril de 2010

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Introducción

    El deportista es, por regla general, un individuo sano con buena motivación. No obstante, una lesión que puede ser de escasa trascendencia para otro paciente, puede representar un serio deterioro para él y, por esta razón, el médico debe apreciar el valor que ocupa el deportista en el deporte.

    El atleta de iniciación deportiva se ve sometido a muchas presiones para desempeñarse en un nivel de eficiencia deportiva. Por tal motivo, es importante dar a sus lesiones un tratamiento que le permita volver a sus sesiones de entrenamiento y competencia en el menor tiempo posible y en el mismo nivel o mejor del que tenía previamente.

    Los esguinces de tobillo (ET) son, junto con las lesiones ligamentosas de la rodilla, las lesiones más comunes vistas en los jugadores de fútbol. El objetivo de realizar una investigación de atletas con esquince de tobillo, fue diseñar un protocolo de manejo de rehabilitación, a fin de lograr su pronto regreso a la competición.

Muestra y métodos.

    De Noviembre 2008 a Agosto 2009, ingresaron al policlínico de rehabilitación Gerardine de N’zerekore en República de Guinea, 17 jugadores de fútbol pertenecientes a la división sub. 20, quienes habían presentado durante su actividad deportiva, lesiones ligamentosas a nivel de tobillo.

    La edad promedio fue 16.8. Del tobillo derecho se estudiaron 11 jugadores y en tobillo izquierdo 6 que conformaron los 17 integrantes de la muestra. El grado de lesión fue: esguince grado I, 11; esguince grado II, 4; esguince grado III, 2.

Los esquince de tobillo se clasificaron en:

• Grado I. Cuando el atleta presentaba historia de torsión de tobillo con ligero estiramiento ligamentoso, dolor en el área ligamentosa sin evidencia de edema maleolar o edema leve.

• Grado II. Cuando el atleta presentaba historia de torsión del tobillo, dolor en el área ligamentosa, edema maleolar y/o equimosis perimaleolar y apoyo doloroso pero posible.

• Grado III. Cuando el atleta presentaba historia de torsión del tobillo, dolor severo en la área ligamentosa, edema y/o equimosis bimaleolar severos. Apoyo imposible.

    Se tomaron radiografías en los casos de esguince grado III y en aquellos con mucha sensibilidad en el área ósea. El tratamiento de las lesiones ligamentosas de tobillo se llevó a cabo según los protocolos siguientes.

Tratamiento de las lesiones ligamentosas de tobillo

Esquince grado I y II

• Primera semana: Modalidades físicas.

  • Primera 48 horas: crioterapia, vendaje elástico, neuroestimulador, antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

  • Siguientes 5 días: calor húmedo, ultrasonido, neuroestimulador láser, AINE, hidroterapia

• Segunda semana: Modalidades físicas, estiramientos suaves.

  • Fortalecimiento: Thera-Band (resistencia progresiva), pesas.

  • Bicicleta estática.

  • Propiocepción.

• Tercera semana: Estiramientos, fortalecimiento, trote (con protección), trabajo de campo.

Esquince grado III. Manejo (reparo) quirúrgico, inmovilización con férula por 3 semanas.

• Primera y segunda semana:

  • Modalidades físicas (no hidroterapia).

  • Bicicleta estática una pierna.

• Tercera semana: Ídem mas hidroterapia.

  • Ejercicios activos en arco libre de dolor.

• Cuarta y quinta semana:

  • Bicicleta estática dos piernas.

  • Estiramiento.

  • Ejercicios contra resistencia manual.

  • Thera-Band (intensidad progresiva).

• Sexta semana:

  • Bicicleta estática.

  • Fortalecimiento: pesas, gradas.

  • Propiocepción.

• Séptima semana: ídem mas trote con protección.

• Octava semana: trabajo de campo: ochos, giros, cambios de dirección de 90 grados, aceleraciones y desaceleraciones.

Resultados

    Los esquinces de tobillos observados, representaron 15% de todas las lesiones vistas en el policlínico de rehabilitación Gerardine de N’zerekore en el período de aplicación de la entrevista. El aparato ligamentoso lateral estaba afectado en 100% de los casos. El mecanismo de lesión fue inversión del pie, 12 casos; inversión más trauma directo, 2; inversión al caer de un salto, 3; e inversión más plantiflexión, 1.

    Las alteraciones biomecánicas observadas fueron: debilidad muscular (músculos peróneos principalmente) en todos los casos; talo varo, 10 casos; y retracción del tendón de Aquiles, 6. En rayos X se observó sólo una fisura en el tercio distal de la fíbula en un jugador.

    Los tiempos promedio de recuperación mencionados por los fisioterapeutas, desde el momento en que se inició la rehabilitación o en que se realizó la cirugía, hasta el retorno a la competencia, fueron:

• Esguince grado I: 14 días (intervalo de 7 a 22 días)

• Esguince grado II: 44 días (intervalo de 30 a 65 días)

• Esguince grado III: 62 días (intervalo 50 a 67 días)

    El regreso a la competencia se realizó, en todos los casos, protegido con vendaje elástico, y se mantuvo aproximadamente por 2 semanas en casos de esguince grado I; 4 semanas en casos de esguince II; y por 6 semanas en esguince grado III.

Discusión

    Los esquinces comprenden, de acuerdo con algunas literaturas, 14% de todos los problemas relacionados con los deportes. En otras series representan 16%. Estos resultados son comparables con los observados en esta investigación, donde los esquinces de tobillo representaron 15% de todas las lesiones observadas en el policlínico.

    Los ligamentos del tobillo son los más afectados de acuerdo con la literatura consultada, lo que también es comparable con la presente investigación, donde la totalidad de las lesiones correspondieron al aparato ligamentoso lateral. Los ligamentos laterales se dañan por inversión excesiva acompañada de flexión plantar o rotación. Un mecanismo mayor de lesión es el aterrizaje de un salto, los cambios de dirección, sobre todo si se asocian con desaceleración, también son movimientos vulnerables. Todos estos mecanismos se vieron durante la generación de esguinces en esta investigación.

    Hay factores predisponentes que pueden precipitar un esquince de tobillo: talo varo significante, musculatura débil (los músculos peróneos son los principales estabilizadores dinámicos del tobillo), retracción del tendón de Aquiles y coalición tarsal. Todos se vieron en esta investigación, donde había talo varo en 10 de los 17 casos (59%), la retracción del tendón de Aquiles en 6 de los 17 casos (35%). La coalición tarsal en 1 jugador de los 17 casos (6%).

    Es difícil encontrar en la literatura datos exactos acerca del tiempo promedio de recuperación para cada grupo de esquince de tobillo en atletas. Según Reid (1992), la recuperación en esquince grado I es en promedio de 8 días (intervalo de 2 a 10); en esquince de tobillo grado II es de 40 días (intervalo de 10 a 30) y en esquince de tobillo grado III es de 40 días (intervalo de 30 a 90). Al comparar estos datos con la presente investigación, se encuentra que el tiempo promedio de recuperación en esquince de tobillo grado I es similar, pero hay desfases significativos en los tiempos promedio en esquince de tobillo grados II y III, probablemente debido al tamaño reducido de la muestra de estudio considerado (población de la investigación).

    La literatura muestra seguimientos en el esguince grado III mediante manejo conservador con buenos resultados, pero se enfatiza la necesidad de dar un período de 20 semanas para permitir una curación adecuada antes de regresar el atleta al campo de entrenamiento o de competencia. Si se tiene en cuenta que el jugador desea regresar la antes posible al campo de juego y que en jugadores de fútbol altamente competitivos es requerimiento absoluto un tobillo estable, se recomienda el reparo quirúrgico inmediato de la lesión, e iniciar la rehabilitación en el menor tiempo, donde se incluye la movilización temprana, manejo con el que se obtuvo el regreso del jugador a la competición en 8 semanas más o menos. Este tratamiento lo apoyan estudios recientes que demuestran buenos resultados con movilización precoz con y sin cirugía.

    Cuando el atleta regresa a la actividad competitiva, se recomienda el uso de protección en forma de una ortesis o de un vendaje de esparadrapo, para evitar las recurrencias, pues los ligamentos toman varios meses para volver a ganar su fuerza máxima.

    Según Reid (1992), en los esquince de tobillo se pueden presentar lesiones al nervio peróneo y al nervio tibial; grado II: nervio peróneo, 17%; nervio tibial, 10%; grado III: nervio peróneo, 86%; nervio tibial, 83%. En la presente investigación sólo se vio una lesión del nervio peróneo profundo, evidenciada por procesos electrodiagnóstico, en un jugador con esguince grado II que sufrió un síndrome de compartimiento anterior de la pierna. Este jugador regresó a la competición a los 65 días.

Conclusiones

    De los resultados de nuestra investigación concluimos como importante hacer un diagnóstico adecuado de la lesión, para darle a ésta el tratamiento indicado.

    Consideramos muy importante realizar estudios radiográficos en todas las lesiones ligamentosas agudas de tobillo, para que el examen clínico brinde la información adecuada.

    La movilización temprana, incluso en esguince de grado III, es vital para permitir la reorganización en paralelo de las fibras de colágeno y elastina en el ligamento y para evitar la formación de cicatriz redundante. Por esta razón no se recomienda el empleo de inmovilización rígida.

    En el esguince grado II aconsejamos el reparo quirúrgico temprano, si fuera necesario para lograr una adecuada recuperación efectiva.

    Es importante el trabajo propioceptivo para evitar recurrencias. Se debe reiniciar el trabajo de campo con protección, sea con vendaje de esparadrapo o con una ortesis funcional y mantenerla durante el tiempo que sea necesario, para evitar las recurrencias.

Bibliografía

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