Eficácia da hidroterapia em mulheres com  osteoartrose de joelho: relato de casos La eficacia de la hidroterapia en mujeres con osteoartritis de rodilla: informe de casos Efficiency of hydrotherapy in women having knee osteoarthritis: case reports
	*Fisioterapeutas **Educador Físico. Fisioterapeuta Especialista Mestre em Fisioterapia UNITRI Docente do curso de Fisioterapia Universidade Católica de Goiás Fisioterapeuta do Hospital de Doenças Tropicais	Rafaela Peter Pereira* Vanessa Martins Amorim* Renato Alves Sandoval** rasterapia@ig.com.br (Brasil)
	Resumo           O trabalho teve por objetivo verificar a eficácia da hidroterapia em mulheres com osteoartrose de joelho e justificou-se por enfatizar este método como um importante recurso no arsenal fisioterapêutico. O estudo foi apresentado em forma de relato de 3 casos de pacientes do sexo feminino com idades variando de 47 a 71 anos, apresentando osteoartrose de joelhos. As avaliações inicial e final foram realizadas através do teste de repetição máxima para avaliar força muscular, goniometria para avaliar amplitude de movimento nos joelhos, questionário reduzido de McGill para avaliar tipo da dor, Escala Visual Analógica da Dor para avaliar intensidade da dor e questionário Short Form 36 para avaliar qualidade de vida. O protocolo hidroterapêutico estabelecido foi criado pelas autoras do artigo. Os resultados obtidos foram satisfatórios em todos critérios avaliados, concluindo que o protocolo proposto foi eficaz no tratamento da osteoartrose de joelhos.           Unitermos: Hidroterapia. Joelhos. Mulheres. Osteoartrose   Abstract           This project had as an aim of verifying the efficiency of hydrotherapy in women having knee osteoarthritis and justified itself by emphasizing this method as an important resource in the phisicotherapic arsenal. The study was presented as a report of three cases of female patients varying from the ages of 47 to 71 years old showing knee osteoarthritis. The initial and final evaluations were conducted through the maximum repletion test to evaluate muscles strength, goniometric to evaluate the knees wide movement, a reduced McGill questionaire to evaluate the kind oh pain, Pain Analogical Visual Scale to evaluate the intensity of the pain and also the Short Form 36 questionaire to evaluate standard of living. The established hydrotherapic procedure was created by the articles authors. The obtained results were plenty satisfactory in all evaluated criterias, as a result of efficiency on the proposed procedure in treating knee osteoarthritis.           Keywords: Hidrotherapy. Knees. Women. Osteoarthritis
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 142 - Marzo de 2010

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Introdução

    A articulação do joelho oferece mobilidade e estabilidade ao corpo humano, e quando somada ao quadril e ao tornozelo, suporta o corpo quando o indivíduo está em pé, permitindo funcionalmente que ele ande, suba e sente. O joelho é estabilizado e movimentado por ligamentos e músculos que cruzam a articulação¹.

    Os meniscos fibrocartilaginosos agem como coxins ou estabilizadores absorventes de choques e facilitam a lubrificação articular, além de aumentar a congruência das articulações tibiofemorais e diminuir a pressão intra-articular^2,3.

    O joelho trabalha essencialmente em compressão pela ação da gravidade. Funcionalmente, pode suportar o peso corporal na posição ereta sem contração muscular e na marcha o joelho reduz o gasto de energia diminuindo as oscilações laterais e verticais do centro de gravidade corporal, enquanto sustenta forças verticais de duas a quatro vezes o peso do corpo².

    A cartilagem articular é um tecido avascular, que no jovem é constituído por camadas de células, os condrócitos, e por uma matriz extracelular constituída de água (66 a 80%), fibras colágenas do tipo II (48 a 62%) e proteoglicanos (22 a 38%). Os condrócitos sintetizam o colágeno, proteoglicanos, enzimas e proteinases capazes de degradar os componentes da matriz. Na cartilagem adulta normal os condrócitos mantém um equilíbrio entre as funções de síntese e degradação^4,5.

    O proteoglicano predominante na cartilagem articular é o agrecano, que possui grande capacidade de reter moléculas de água, conferindo à cartilagem a habilidade de sofrer deformação reversível, resistindo portanto à compressão⁵.

    Durante o envelhecimento várias alterações estruturais e bioquímicas ocorrem nos proteoglicanos componentes da matriz cartilaginosa. Estas alterações na estrutura das moléculas do agrecano reduzem sua capacidade de reter moléculas de água, fazendo com que a cartilagem envelhecida tenha menos capacidade de hidratar-se, diminuindo a resistência à compressão. Surgem então fissuras na cartilagem envelhecida, principalmente devido às microfraturas na estrutura de colágeno da matriz. Além destas alterações, com o envelhecimento ocorre também perda de massa muscular, sarcopenia, modificação do equilíbrio “carga-defesa” que pode iniciar o processo de osteoartrose no joelho, que é a articulação mais acometida por esta patologia^5,6,7,8.

    A osteoartrose era considerada uma doença degenerativa. Atualmente sabe-se que esta ocorre devido a um desequilíbrio entre os componentes de síntese e degradação da cartilagem articular, onde sobrepõem os fatores de degradação, levando a uma insuficiência da cartilagem com conseqüente falência dos tecidos que compõem a articulação, como a membrana sinovial, o osso subcondral, os ligamentos e as terminações neuromusculares dando origem às zonas de fibrilação e fissuração. A osteoartrose ocorre devido a uma carga anormal sobre uma cartilagem normal e considera-se como um processo progressivo associado ao envelhecimento ou ao fenômeno de uso e desuso^7,9.

    Esta patologia é a causa mais comum de comprometimento articular, prevalece na população em geral, sendo que no Brasil a incidência é de 16,49%, é responsável por 7,5% de todos os afastamentos de trabalho, aumenta com a idade, sendo pouco comum abaixo dos 40 anos e mais freqüente após os 60 anos. É duas vezes mais comum no sexo feminino do que no masculino. Em mulheres acima de 50 anos a incidência de osteoartrose é muito alta. Menor força muscular para absorver choques, uso de sapatos com saltos que provocam tensão permanente em certos grupos musculares, aumento de peso durante as gestações e a maior tendência para a obesidade são fatores que predispõem a mulher a ter osteoartrose de joelho^8,10,11.

    O diagnóstico é eminentemente clínico e pode ser confirmado pela avaliação radiológica, que se caracteriza pela diminuição do espaço articular secundário à perda de cartilagem, esclerose do osso subcondral, presença de osteófitos, cistos, corpos livres intra-articulares, desalinhamento, deformidades articulares e erosões¹².

    Os sintomas que predominam na osteoartrose são dor, limitação da amplitude de movimento articular, edema, crepitação articular de instalação insidiosa e presença de sinais flogísticos geralmente leves¹³.

    O tratamento da osteoartrose tem como objetivos diminuir a dor e o grau de inflamação, manter e/ou aumentar a amplitude de movimento da articulação, além de evitar atrofia muscular e instabilidade articular através do fortalecimento muscular^11,14.

    A hidroterapia é um recurso da fisioterapia que utiliza a piscina aquecida e os meios físicos da água para realização de exercícios terapêuticos, podendo ser iniciada antes da terapia de solo evitando atrofias musculares e tratando de forma completa o paciente com osteoartrose^15,16.

    No tratamento da osteoartrose a temperatura ideal da água é de 32ºC a 35ºC, gerando um efeito relaxante e aumentando o metabolismo pela vasodilatação associado à prática de exercícios¹⁷.

    Os efeitos terapêuticos da imersão promovem: 1) analgesia através da pressão hidrostática, que favorece um bombardeamento sensorial que percorre através de fibras mais largas, mais rápidas e com maior condutividade que as fibras da dor; 2) redução de contraturas musculares através do aquecimento da água, diminuindo a espasticidade e ajudando a preparar o tecido conjuntivo para ser alongado, prevenindo lesões e dor após os exercícios; 3) melhora da nutrição articular devido ao livre movimento dos fluidos nas estruturas lesionadas e pela remoção de metabólitos; 4) manutenção ou aumento da amplitude de movimento (ADM) das articulações através da flutuação que também diminui o peso transmitido sobre a cartilagem articular lesionada e dolorida; 5) fortalecimento muscular e resistência aos exercícios através da flutuação, turbulência e viscosidade; 6) melhora da circulação e diminuição de edemas através da pressão hidrostática que favorece o não acúmulo de sangue nas extremidades inferiores, além da prática de exercícios aumentar o suprimento sanguíneo para os músculos e ajudar o retorno venoso; 7) encorajamento das atividades funcionais; 8) estimulação proprioceptiva; 9) manutenção e melhoria do equilíbrio, coordenação e postura^15,17,18.

    A prática de exercícios físicos terapêuticos produz adaptações biológicas que propiciam a melhora no funcionamento de vários órgãos e sistemas, no desempenho de habilidades motoras, auxiliam na prevenção de várias doenças, normalizam o estado emocional e facilitam a socialização¹⁶.

    O trabalho tem por objetivo verificar a eficácia da hidroterapia em mulheres com osteoartrose de joelho e justifica-se por enfatizar este método como um importante recurso no arsenal fisioterapêutico.

Métodos

    O estudo será apresentado em forma de relato de 3 casos de pacientes do sexo feminino com idades variando de 47 a 71 anos, apresentando osteoartrose de joelhos.

    Os critérios de exclusão foram: pacientes que durante o tratamento hidroterapêutico estivessem participando de outras pesquisas; fazendo outro tipo de tratamento fisioterapêutico; praticando qualquer tipo de atividade física; lesões na pele; contra-indicação a qualquer tipo de exercício.

    O estudo foi realizado na Clínica Escola Vida da Universidade Católica de Goiás, em uma piscina terapêutica aquecida revestida em vinil, medindo 9 metros de comprimento por 4 metros de largura, com profundidade variando de 1,10 a 1,20 metros, equipada com corrimãos internos no comprimento, rampa para acesso autônomo de cadeirantes e plataforma interna submersa com 46 centímetros de profundidade para transferência.

    As pacientes foram avaliadas em dois momentos, um inicial e outro após a última sessão de hidroterapia. O protocolo estabelecido foi padronizado em todas sessões de hidroterapia e para todas as pacientes.

    Para avaliar a função muscular foi utilizado o teste de repetição máxima com peso fixado em 5 Kg, estando a paciente em decúbito dorsal com o joelho a ser avaliado fletido sobre a tábua de quadríceps, seguindo o protocolo de Morrow¹⁹.

    Para avaliar a ADM foi utilizada a goniometria seguindo o protocolo de Norkin e White²⁰.

    Para a avaliação da dor foram utilizados o questionário reduzido de McGill para avaliar o tipo da dor e a Escala Visual Analógica da Dor para avaliar a intensidade da dor²¹.

    Na avaliação da qualidade de vida foram utilizadas as questões sobre capacidade funcional, aspectos físicos, estado geral de saúde e vitalidade do questionário Short Form 36 (SF36)²².

    O protocolo de hidroterapia foi realizado através de: 1) Ajuste mental; 2) Desprendimento; 3) Alongamentos dos músculos isquiotibiais, quadríceps, glúteo máximo, tensor da fáscia lata, ileopsoas, adutores do quadril e tríceps surais; 4) Marchas com joelhos estendidos; lateral com uma perna cruzando a outra; para frente com paradas e retomadas; com as pontas dos pés; e de frente com flexão de joelho e quadril na diagonal, em direção a mão do membro contralateral; 5) Agachamento (2 séries de 20 repetições); 6) Fortalecimento de adutores e abdutores de quadril (30 repetições); 7) Bicicleta (2 repetições de 2 minutos cada); 8) Bombeamento do tornozelo (2 série de 20 repetições); 9) Exercício assistido de flexão do joelho (30 repetições); 10) Exercício assistido de extensão do joelho (30 repetições).

    As pacientes foram submetidas a 3 sessões de Hidroterapia por semana, com duração de 50 minutos cada, por um período de 35 dias totalizando 15 sessões.

Relato dos casos

Caso 1

    Paciente I F B S, 47 anos de idade, cabeleireira, com diagnóstico clínico de osteoartrose de joelho esquerdo apresentando quadro álgico há 4 meses, sem uso de medicamentos.

    Ao exame físico inicial apresentou 138 graus de flexão de joelho esquerdo, no teste de repetição máxima realizou 11 repetições, dor intermitente com início lento em agulhada e pressão pelo questionário reduzido de McGill e 4,3 cm na Escala Visual Analógica da Dor.

    De acordo com o questionário Short Form 36, a paciente apresentou 40% na capacidade funcional, 25% nos aspectos físicos, 92% no estado geral de saúde e 35% em vitalidade.

    Ao exame físico final a paciente apresentou 133 graus de flexão de joelho esquerdo, representando uma diminuição de 3,7%, no teste de repetição máxima realizou 41 repetições, representando um aumento de 272,72%, dor intermitente com início súbito em agulhada pelo questionário reduzido de McGill e 1,3 cm na Escala Visual Analógica da Dor, representando uma diminuição de 69,76%.

    De acordo com o questionário Short Form 36, a paciente apresentou 85% na capacidade funcional, 100% nos aspectos físicos, 100% no estado geral de saúde e 100% em vitalidade.

Caso 2

    Paciente T S A, 59 anos de idade, do lar, com diagnóstico clínico de osteoartrose de joelho esquerdo há 5 anos, 13 meses de pós-operatório para correção de deformidade com o uso de pino. Utiliza os medicamentos Hancoran, Tenadrem e Ablocplus.

    Ao exame físico inicial apresentou 120 graus de flexão de joelho esquerdo, no teste de repetição máxima realizou 30 repetições, dor intermitente com início súbito em agulhada e pressão pelo questionário reduzido de McGill e 3,3 cm na Escala Visual Analógica da Dor.

    De acordo com o questionário Short Form 36, a paciente apresentou 30% na capacidade funcional, 25% nos aspectos físicos, 92% no estado geral de saúde e 90% em vitalidade.

    Ao exame físico final a paciente manteve 120 graus de flexão de joelho esquerdo, no teste de repetição máxima realizou 45 repetições, representando um aumento de 50%, dor intermitente com início súbito em pressão pelo questionário reduzido de McGill e 3,0 cm na Escala Visual Analógica da Dor, representando uma diminuição de 9,09%.

    De acordo com o questionário Short Form 36, a paciente apresentou 55% na capacidade funcional, 100% nos aspectos físicos, 100% no estado geral de saúde e 95% em vitalidade.

Caso 3

    Paciente Z G C, 71 anos de idade, com diagnóstico clínico de osteoartrose de joelhos há 6 anos. Utiliza os medicamentos Captopril, Furosemida, Prednisona, Diclofenaco sódico e Ranitidina.

    Ao exame físico inicial apresentou 115 graus de flexão de joelho esquerdo e 110 graus em joelho direito, no teste de repetição máxima realizou 55 repetições em joelho esquerdo e 79 repetições em joelho direito, dor intermitente com início súbito em agulhada pelo questionário reduzido de McGill e 8,1 cm na Escala Visual Analógica da Dor.

    De acordo com o questionário Short Form 36, a paciente apresentou 20% na capacidade funcional, 25% nos aspectos físicos, 87% no estado geral de saúde e 80% em vitalidade.

    Ao exame físico final apresentou 120 graus de flexão de joelho esquerdo, representando um aumento de 4% e 122 graus no joelho direito, representando um aumento de 10,9%, no teste de repetição máxima realizou 70 repetições em joelho esquerdo, representando um aumento de 27,27% e 165 repetições em joelho direito, representando um aumento de 108,86%, dor intermitente com início súbito em pressão pelo questionário reduzido de McGill e 1,5 cm na Escala Visual Analógica da Dor, representando uma diminuição de 81,48%.

    De acordo com o questionário Short Form 36, a paciente apresentou 45% na capacidade funcional, 75% nos aspectos físicos, 97% no estado geral de saúde e 90% em vitalidade.

Discussão

    Os exercícios aquáticos através da flutuabilidade ajudam no aumento da amplitude de movimento e no fortalecimento muscular. Concorda-se com os autores, pois com a realização de exercícios de flutuabilidade assistida e resistida houve ganho de amplitude de movimento de joelho em 2 dos 3 casos e aumento da força muscular em todos os casos^15,17.

    Os exercícios aquáticos não podem modificar a deterioração articular, o calor da água ajuda no relaxamento da musculatura envolta da articulação e a flutuação diminui a tensão sobre a mesma promovendo alívio de dor. Na pesquisa houve diminuição da dor, resultado confirmado pela Escala Visual Analógica da Dor^15,23.

    Segundo Becker; Cole²⁴, durante as caminhadas na água há a produção de menor pressão articular e uma diminuição da força de impacto, concordando com o autor, diferentes marchas foram utilizadas no protocolo e todas foram bem aceitas pelas pacientes por não sobrecarregarem a articulação afetada, notou-se ainda que a marcha fora da piscina tornou- se menos dolorosa.

    Pacientes com osteoartrose preferem um programa de exercícios aquáticos porque estes são considerados mais confortáveis de executar do que exercícios de fortalecimento em terra, especialmente para articulações que suportam o peso corporal. A capacidade funcional melhora quando os exercícios aquáticos ajudam a aperfeiçoar a função muscular, dando confiança ao paciente para realizar os mesmos exercícios em solo. Concorda-se com os autores já que houve melhora na capacidade funcional das pacientes, que relataram realizar com mais segurança atividades que antes eram evitadas no solo devido ao surgimento da dor. E de acordo com o questionário Short Form 36 houve melhora da qualidade de vida em todos os aspectos avaliados^15,23.

Conclusão

    Conclui-se que o protocolo hidroterapêutico proposto é eficaz no alívio da dor, no ganho de força muscular, no aumento da amplitude de movimento dos joelhos e na melhora da qualidade de vida.

Referências

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