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Introdução

    As doenças cardivasculares representam um importante problema de saúde pública em todo o mundo. A doença arterial coronariana (DAC) é a maior causa de morbidade e mortalidade em países industrializados da Europa e América do Norte.⁽¹⁾

    No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por cerca 30% de todos os óbitos, sendo que a DAC é a causa de mortalidade mais prevalente. ⁽²⁾

    Vários são os fatores de risco associados com a DAC, como tabagismo, HAS, hipertensão, diabetes, obesidade, sedentarismo, dislipidemias, entre outros. É importante destacar que os distúrbios no metabolismo lipídico, com repercussões sobre os níveis das lipoproteínas na circulação sanguínea podem provocar o desenvolvimento da doença arterial coronariana.

    O aumento da LDL-C (principalmente LDL pequena e densa e LDL oxidada) e a diminuição de HDL-C estão associados à evolução da doença. ⁽³⁾

    As evidências que ligam as diversas lipoproteínas à doença aterosclerótica derivam de estudos epidemiológicos, experimentais, clínicos e metabólicos. Os mecanismos pelos quais as lipoproteínas se relacionam com a doença podem ser vários: formação de células espumosas, alterações da coagulação, alterações plaquetárias, alterações da fibrinólise e alterações do endotélio. ⁽⁴⁾

    Estudos comprovam que modificações do estilo de vida e redução de fatores de risco podem retardar o desenvolvimento da DAC e outras formas de manifestação de ateroesclerose. As constantes evidências dos benefícios no perfil lipoprotéico após exercício físico agudo e crônico reforçam o treinamento físico como uma conduta não-farmacológica importante na prevenção e no tratamento da aterosclerose. ⁽⁵⁾

Lipoproteínas e Aterosclerose

    A aterosclerose, doença progressiva caracterizada pelo acúmulo de lípedes e componente fibroso em grandes artérias, é a causa primária de doença arterial coronariana e acidente cerebral vascular, sendo responsável por aproximadamente 50% das mortes em países ocidentais. ⁽⁶⁾

    Níveis anormais de colesterol total, triglicerídeos, lipoproteínas de alta densidade ligada ao colesterol (HDL – colesterol), lipoproteínas de baixa densidade ligada ao colesterol (LDL-colesterol) e lipoproteína(a) plasmática, estão diretamente associadas à gênese e a evolução da aterosclerose ⁽⁷⁾.

    Destaca-se que a ocorrência da aterosclerose não depende somente do nível de colesterol total. Embora o risco aterogênico do colesterol sanguíneo total elevado seja evidente, sua patogenicidade também é influenciada pela forma de distribuição do colesterol entre as lipoproteínas e suas subfrações. ⁽⁸⁾

    Existem diversas classes e subclasses de lipoproteínas que participam no desenvolvimento das placas ateroscleróticas, cada uma delas com diferentes potenciais deletérios. ⁽⁹⁾

    As evidências comprovam que pequenas partículas densas de LDL são mais aterogênicas do que partículas grandes e fluidas, essas se correlacionam diretamente com a incidência de coronariopatia. ^(10,11) As concentrações da subfração de HDL, HDL₂-C e HDL₃-C, podem ser úteis na quantificação do risco de coronariopatias. Descreveu-se uma relação entre coronariopatia e concentrações séricas tanto de HDL₂-C como de HDL₃-C em estudos prospectivos. A HDL₂-C é associada negativamente à incidência de infarto do miocárdio. ⁽¹²⁾

    Tem sido sugerido que HDL₂-C a seria uma fração protetora, enquanto a HDL₃-C estaria relacionada com o risco de doença coronariana. Entretanto, evidências de estudos prospectivos e longitudinais são ainda conflitantes. ^(10,12)

    As lesões ateroscleróticas caracterizadas como placas, surgem, na maioria dos casos, a partir da segunda década de vida, após vários anos de evolução da doença. ⁽¹³⁾

    O processo aterosclerótico inicia-se com a agressão do endotélio por diversos fatores, como estresse mecânico e por oxidação do LDL-colesterol. Essa disfunção endotelial propicia o aumento da permeabilidade ao LDL-colesterol, ocorrendo, assim, maior oxidação e aumento da concentração de LDL-colesterol oxidado e retido nos proteoglicanos. A oxidação estimula a adesão de moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial, sendo essas moléculas responsáveis pela atração de monócitos e linfócitos para a parede arterial. ⁽¹⁴⁾

    As alterações no LDL-colesterol aprisionado foram propostas em vários estudos no início da década de 1980, e baseiam a “hipótese oxidativa” da aterogênese, segundo a qual a LDL oxidada é importante, e possivelmente obrigatória, na patogênese da lesão aterosclerótica. ⁽¹³⁾

    A oxidação do LDL ocorre em duas fases. O processo de oxidação da lipoproteína inicia-se por meio de produtos oxidativos das células da parede arterial, como endotélio, células musculares lisas e macrófagos. Nessa primeira oxidação, apenas a fração lipídica da lipoproteína é alterada, mantendo-se íntegra a apoliproteína B, fração protéica da molécula. ⁽¹⁵⁾

    Após esse processo inicial de oxidação, a partícula LDL torna-se levemente oxidada. A LDL levemente oxidada induz maior adesão de monócitos, mas não de neutrófilos, às células endoteliais. Na segunda fase de oxidação, a fração protéica da lipoproteína também se torna alterada. A LDL é dita então oxidada. ⁽¹⁶⁾

Exercícios aeróbicos e Lipoproteínas

    Estudos têm demonstrado que terapias agressivas para fatores de risco das DAC, como lípedes anormais, podem resultar em prevenção, estabilização ou regressão da aterosclerose coronária. ⁽¹⁷⁾

    Diversos fatores importantes associados com maior risco de desenvolvimento e progressão da doença coronariana podem ser modificados por programas consistentes de exercícios aeróbicos. ^(18,19)

    Alguns estudos afirmam que a prática regular de exercícios físicos tem influência positiva sobre o perfil lipoprotéico e lipídico plasmático. Tem-se evidenciado mudanças benéficas nos níveis e composição química das frações e subfrações de lipoproteínas como HDL-colesterol (HDL₂-colesterol, principal subfração antiaterogênica, e HDL₃-colesterol) e LDL-colesterol (transformações de LDL-colesterol pequenas e densas, consideradas mais aterogênicas, em grandes e menos densas), após um programa de exercícios aeróbicos realizadas por indivíduos de variadas faixas etárias, tanto normolipidêmicos e dislipdêmicos ⁽²⁰⁾

HDL

    A baixa concentração plasmática de HDL tem sido apontada como um dos mais fortes fatores de risco independente para doença aterosclerótica coronariana.

    O exercício aeróbico exerce efeito favorável sobre os níveis séricos de HDL-C e suas subfrações. Acréscimos induzidos pelo treinamento de exercício na concentração de HDL-C variam de 4% a 22%, ao passo que o aumento absoluto é mais uniforme e varia de 2 a 8 mg/dl. ^(21,22,23)

    As HDL-C são subdivididas em 15 subfrações que possuem tamanhos e propriedades distintas, duas das principais subfrações incluem as HDL₂-C e as mais densas HDL₃-C. ⁽²⁴⁾

    A HDL com maior diâmetro, HDL₂, corresponde à fração cardioprotetora, já a HDL₃, com menor diâmetro está relacionada à aterosclerose. ⁽²⁵⁾

    Há relatos que partículas HDL-C específicas (HDL₂-C) aumentam em indivíduos que realizam exercício físico e tem sido observado que este fenômeno está inversamente relacionado com aumento no risco de DAC. ⁽²⁶⁾

    Em alguns estudos as subfrações de HDL-C, HDL₂-C aumentaram após o treinamento de exercício⁽²⁴⁾. Mas outras pesquisas não conseguiram constatar a mudança induzida pelo exercício nas subfrações de HDL. ^(27,28,29)

    Um estudo verificou maior HDL₂-C e menos HDL₃-C após programa de exercício de um ano em homens 20 a 60% acima do peso corporal ideal. ⁽³⁰⁾

    Yu et al ⁽³³⁾ verificaram o efeito agudo do exercício no perfil lipoprotéico em 28 participantes do Hawaii Ironman Triathlon (1995) na qual constatou um aumento de 11% na HDL₂ e um decréscimo de 16% na HDL₃.

    Crouse et al ⁽³⁴⁾ encontraram uma elevação em HDL-C e HDL₂-C durante período de 24 a 48 horas imediatamente após uma única sessão de exercício, ao passo que o efeito geral após o treinamento de exercício foi um aumento na concentração de HDL₂-C e uma redução na de HDL₃-C. Portanto, tanto uma única sessão de exercício como treinamento continuo de exercício aeróbicos podem causar efeitos independentes sobre os perfis lipídicos e lipoprotéicos sangüíneos. ⁽³⁴⁾

    O exercício agudo aumenta a HDL-C e a subfração HDL₂-C, na maioria dos estudos, com a HDL-C sendo influenciada ao máximo pela intensidade e duração dos exercícios. ^(36,37) Alterações no perfil da HDL-C também foram constatadas por outros estudos, demonstrando que o treinamento aeróbico com intensidade moderada, duração e freqüência (média de 50 min, quatro vezes por semana, respectivamente) podem aumentar os níveis plasmáticos da HDL – colesterol, além de induzir mudanças nas suas subfrações, especialmente HDL₂-colesterol. ⁽²²⁾

    Estudos recentes têm demonstrado que talvez a forma mais concreta de proteção que pode ser imputada à HDL seja a de proteger a LDL (e eventualmente outras proteínas) contra a oxidação, uma vez que as HDL são muito ricas em substâncias antioxidantes. ⁽⁴¹⁾ Parece provável que o efeito protetor da HDL contra a oxidação da LDL se deva ao metabolismo de peróxidos lipídicos pela HDL e que esse processo seja enzimático. Várias enzimas estão localizadas no HDL; entre elas, a paraoxonase provou ser a que tem maior capacidade de hidrolisar peróxidos lipídicos. ⁽⁴²⁾

LDL

    A LDL-C é a principal transportadora de colesterol em humanos e desempenha função importante no movimento do colesterol para as células periféricas, bem como para locais da placa arterial. ⁽⁴³⁾ As partículas de LDL podem se acumular na íntima das artérias coronárias levando à alterações endoteliais e ao desenvolvimento da lesão aterosclerótica.

    É de extrema importância destacar que subfrações de LDL não são iguais na sua habilidade de promover aterosclerose, as partículas de LDL menores e mais densas são capazes de levar à aterogênese. ^(44,45,46) Além disso, ela está associada ao aumento do risco de infarto do miocárdio e isquemia. ⁽⁴⁵⁾

    O efeito crônico do exercício sobre o LDL é, ainda, controverso. Em geral, O LDL-C reduz ou não se modifica com o treinamento. ⁽³⁶⁾ Porém estudos evidenciam que o exercício influencia no tamanho de partículas de LDL. Tem sido relatado que as partículas LDL diminuem sua massa com o exercício agudo e crônico.^(24,47)

    Isso pode ser confirmado no estudo de Yu et al ⁽³³⁾, na qual foi verificado o efeito agudo do exercício sobre as lipoproteínas em participantes do Ironman. Observou-se que a LDL pequena e densa diminuiu 62% enquanto que a LDL-C total não se modificou.

    Assim, constata-se que sessões únicas de exercício de curta duração causam pouco efeito sobre os níveis de e LDL-C logo após ou nos dias seguintes ao exercício. ⁽⁴⁸⁾

    Um estudo sobre os níveis de LDL-colesterol entre indivíduos sedentários (exercício uma vez por semana no máximo), com atividades recreacionais (três a cinco vezes por semana) e treinados com exercícios intensos para competição (cinco vezes por semana) normolipidêmicos pós-prandial, constatou que indivíduos treinados em exercícios aeróbicos, cinco vezes por semana, apresentam uma concentração de LDL pequenas e densas mais baixas do que o grupo sedentário e com atividades recreacionais, embora o nível da LDL-colesterol total não tenha se alterado entre os três grupos. ⁽⁴⁹⁾

    As alterações na composição da LDL influenciadas pelo exercício aeróbico estão associadas a alterações enzimáticas, mediadas pela atividade da HGTL (Lipase triglicerídeo hepática). A atividade aumentada da HGTL está relacionada ao aumento da LDL pequena e densa em pacientes com doença arterial coronariana. Embora a HGTL não se altere com uma única sessão de exercício, o exercício regular e crônico está relacionado com a diminuição da atividade dessa enzima, o que diminui a concentração das pequenas partículas de LDL. ⁽⁵¹⁾

Considerações finais

    As informações atuais comprovam que a prática regular de exercício aeróbico tem influência positiva sobre o perfil lipoprotéico plasmático, reduzindo o risco de desenvolvimento de doença coronariana e diminuindo sua progressão. ^(18,19)

    É importante salientar que o exercício, muitas vezes, não modifica os níveis séricos totais de colesterol e triglicerídeos. Estudos transversais e de treinamento de exercício aeróbico com duração de três semanas a um ano não observaram alterações na concentração plasmática de colesterol. ^(29,59)

    Entretanto, ocorrem modificações na composição química, tamanho e densidade das lipoproteínas. Dessa forma, o exercício aeróbico pode reduzir o risco de doenças cardiovasculares, não apenas por alterar o nível sérico de colesterol, mas também, por modificar o perfil qualitativo das lipoproteínas. ⁽³³⁾

    Dessa forma, a avaliação das subclasses de lipoproteínas torna-se fundamental no controle dos pacientes com dislipidemia e com doença arterial coronariana.

    Destaca-se que o efeito agudo ou crônico do exercício aeróbico, tanto de baixa como de alta intensidade e duração, pode melhorar o perfil lipoprotéico, estimulando o melhor funcionamento dos processos enzimáticos envolvidos no metabolismo lipídico favorecendo principalmente, aumentos nos níveis da HDL-colesterol e da subfração HDL₂-colesterol, assim como a modificação da composição química das LDL-colesterol, tornando-as menos aterogênicas. Essas mudanças podem ser notadas tanto em indivíduos normolipidêmicos como dislipidêmicos. ^{(17,18, 23, 33)}

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