Avaliação e elaboração de um plano de tratamento fisioterapêutico em paciente com neuropatia diabética: um estudo de caso Evaluación y elaboración de un plan de tratamiento fisioterapéutico en un paciente con neuropatía diabética: estudio de caso
	Acadêmica do Curso de Fisioterapia Área de ciências biológicas e da saúde Universidade do Oeste de Santa Catarina – UNOESC Campus de Joaçaba	Micheli Martinello michelimartinello@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo           Introdução: A neuropatia periférica diabética é uma disfunção que ocorre nos nervos periféricos. A causa desta alteração ainda não é bem compreendida. O aparecimento da neuropatia pode estar relacionado com a duração do diabetes, com o controle inadequado da glicemia e com a presença de retinopatia e nefropatia. A neuropatia periférica pode comprometer as fibras sensitivas, motoras e autonômicas. Objetivos: Elaborar um plano de tratamento, com base na literatura e nos resultados obtidos a partir da avaliação fisioterapêutica neurofuncional para o paciente com neuropatia diabética periférica. Materiais e Métodos: A avaliação clínica foi realizada de acordo com a ficha de avaliação neurofuncional adotada pela CEPAF, dividida em anamnese e exame físico, sendo a partir desta elaborado e realizado o tratamento fisioterapêutico adequado para o paciente. Resultados e Discussão: Na avaliação foram encontradas as seguintes características: pele ressecada nos pés; edema em região de metacarpos à direita; escápula móvel, com mobilidade aumentada do lado direito; e hipotermia em pé esquerdo e em mão direita. Apresenta ainda redução de força muscular e amplitude de movimento, alteração de sensibilidade superficial e profunda, alteração do equilíbrio estático e alteração na marcha. Os principais objetivos da fisioterapia com este paciente são: manter e melhorar força muscular; melhorar da propriocepção; melhorar e manter equilíbrio; estimular sensibilidade; melhorar movimento de preensão em mão direita, melhorar dissociação de cinturas escapular, de tronco e pélvica; treino de marcha; e orientações quanto aos cuidados que o paciente deve ter com os pés.           Unitermos: Diabetes mellitus. Fisioterapia. Pé diabético
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 141 - Febrero de 2010

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Introdução

    O diabetes mellitus é um distúrbio metabólico determinado geneticamente, associado com deficiência absoluta ou relativa de insulina, envolvendo distúrbios no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas.^1,2

    De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), no Brasil tem cerca de seis milhões de indivíduos diabéticos e é o país com o sexto maior número de pessoas com diabetes. Estima-se a prevalência de diabetes mellitus no Brasil em 7,6 % da população entre 30 e 69 anos.³ E se prevê que no ano de 2025, ocorrerá um aumento de até 178% (1,8 vezes).⁴

    O diabetes é uma doença crônica de elevado custo econômica, que pode ser tomada como modelo para melhorar a qualidade de vida entre os pacientes vulneráveis.⁵ As conseqüências em longo prazo decorrem de alterações micro e macrovasculares que levam a disfunção, dano ou falência de vários órgãos. As complicações crônicas incluem a nefropatia, com possível evolução para insuficiência renal, a retinopatia, com a possibilidade de cegueira e a neuropatia, com risco de úlceras nos pés e até amputações.⁶ A amputação de membros inferiores é uma das principais conseqüências do diabetes mellitus e das ulcerações nos pés. Os doentes diabéticos têm um risco 15 vezes maior de serem submetidos a amputações de membros inferiores do que os que não têm a doença.⁷

    A neuropatia periférica é a mais insidiosa complicação crônica da diabetes.3 É definida como a presença de sinais ou sintomas de disfunção neurológica em pacientes com DM após a exclusão de outras causas, ou seja, a neuropatia periférica diabética se refere a desordens demonstráveis que são clinicamente ou subclinicamente evidente na diabetes mellitus sem outras causas para neuropatia periférica.^3,8 É comumente encontrada em indivíduos com diabetes mellitus (DM) tipo 1 ou 2 (1).⁹ A causa desta alteração que ocorre nos nervos ainda não é bem compreendida.² O aparecimento da neuropatia pode estar relacionado com a duração do diabetes, com o controle inadequado da glicemia e com a presença de retinopatia e nefropatia.² Estas atingem o sistema nervoso periférico¹⁰, sendo que a principal forma é a polineuropatia diabética simétrica distal, equivalendo cerca de 75% de todas as neuropatias destes diagnósticos.¹⁰ A neuropatia periférica pode ser definida como uma disfunção progressiva e irreversível dos nervos periféricos.¹¹ Podendo comprometer as fibras sensitivas, as motoras e as autonômicas. O componente sensitivo produz perda gradual da sensibilidade à dor, percepção da pressão plantar, temperatura e propriocepção. Quanto ao componente motor, este contribui para atrofia e fraqueza dos pequenos músculos dorsais, desencadeando desequilíbrio nos tendões flexores e extensores, deformidades e alterações da marcha. Já o componente autonômico reduz e suprime o suor nos pés, deixando-os secos e predispondo-os a rachaduras e fissuras, além de desencadear alterações arteriovenosas.¹² No que diz respeito às mudanças neuropáticas em geral, elas afetam primeiramente os pés e, posteriormente, progridem em direção à perna.¹²

    A prevalência de neuropatia diabética cinco anos após o diagnóstico do diabetes é cerca de 20%. Dez anos após o diagnóstico, esta prevalência aumenta para até 50%.³ Geralmente avalia-se de maneira subjetiva e não padronizada. Em alguns casos, a presença de alterações nos reflexos e na sensibilidade pode facilitar o diagnóstico. Estes sinais, entretanto, não estão presentes em todos os pacientes. Além disso, a eletroneuromiografia, é um dos exames mais importantes na avaliação do dano funcional.⁸

    A neuropatia diabética tem sido considerada irreversível, com nenhum tratamento conhecido disponível. No entanto, medição do grau de imparidade sensorial é primordial para o estabelecimento de medidas preventivas, para evitar ulceração.¹³ Os fatores de risco ambientais mais relacionados ao desenvolvimento da neuropatia diabética, como a hiperglicemia e a hipertensão arterial, devem ser tratados. A dislipidemia deve ser corrigida e o fumo, desencorajado.⁴ A fisioterapia pode contribuir para recuperação de função esquelética e melhorar as condições do sistema musculoesquelético, considerando que esses pacientes são susceptíveis a desenvolver danos musculares, danos esqueléticas, além de alterações da mobilidade global e segmentar, ou seja, as conhecidas conseqüências sensoriais e motoras da neuropatia diabética.³ Acredita-se ainda que conseqüências como o pé diabético sejam uma complicação prevenível a partir da atuação de uma equipe multidisciplinar.⁵

Materiais e métodos

    O trabalho trata-se de um estudo de caso, realizado nas dependências da Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento em Fisioterapia (CEPAF), da Universidade do Oeste de Santa Catarina -UNOESC- campus Joaçaba, no departamento de Fisioterapia Aplicada à Neurologia. O estudo de caso foi baseado na avaliação e tratamento do paciente L.T., sexo masculino, 50 anos, agricultor (afastado a 3 anos), residente na cidade de Joaçaba, com diagnóstico clínico de neuropatia diabética periférica.

    Entre o período de 10 de novembro de 2008 a 11 de dezembro de 2008, foram realizadas duas sessões de fisioterapia por semana, com duração de uma hora e quarenta minutos cada, totalizando 10 sessões, pela acadêmica M. M., durante o estágio supervisionado de fisioterapia em neurologia II.

    A intervenção fisioterápica constou de uma avaliação neurofuncional, de acordo com a ficha utilizada na CEPAF, composta de dados de identificação, anamnese, exame físico, exame neurológico e avaliação funcional, seguida pelo tratamento fisioterápico.

    No dia 11 de outubro de 2008, iniciou-se a intervenção fisioterápica, onde primeiramente foi feita a avaliação do paciente, com início pela anamnese, na qual os dados pessoais do paciente foram colhidos (nome, raça, sexo, idade, ocupação, hábitos de vida, queixa principal, história familiar, patologias associadas, história da doença atual, história da doença pregressa e possíveis alterações na capacidade de realizar suas atividades da vida diária).

    Após a anamnese foi realizado o exame físico, constituído de inspeção, palpação e alguns testes específicos, como: sensibilidade superficial (tátil, térmica e dolorosa) e sensibilidade profunda (discriminação entre dois pontos, grafestesia e reflexos). Foi avaliada a força muscular e amplitude de movimento, e a observação de alterações posturais, e presença de deformidades e contraturas, além de equilíbrio (estático e dinâmico) e coordenação.

    No dia 13 de outubro de 2008, iniciou-se a aplicação do plano de tratamento fisioterápico, sendo que o paciente era avaliado em cada sessão, ou seja, qualquer sinal de melhora ou piora do paciente levava a uma adaptação ou modificação do tratamento. Foram aplicados exercícios cinesioterápicos, para alongamento muscular e fortalecimento muscular de membros superiores e membros inferiores, exercícios de propriocepção, treino de marcha, descensibilização com diferentes texturas, exercícios para preensão palmar e para fortalecimento escapular do lado direito, e dissociações de cinturas (escapular, de tronco e pélvica).

Resultados e discussão

    Durante a anamnese na história de doença pregressa o paciente L.T. relatou que começou sentindo formigamento e dor nas mãos, trata-se para diabetes há onze anos, e dois anos e meio trata-se com fisioterapia devido à neuropatia, foi encaminhado pelo neurologista, sendo que começou o tratamento na ortopedia e ao invés de melhoras, o paciente piorava, foi então realizado um estudo por alguns alunos que avaliaram o paciente, passando a ser atendido na neurologia. Na história de doença atual, o paciente refere sentir dor, que piora a noite e com maio intensidade nos pés, relata ainda, que do lado direito tanto para membro superior como inferior, é pior, bastante evidente dificuldades nos movimentos de ombro e em preensão palmar. Apresenta alteração de sensibilidade, principalmente profunda. Tem dificuldades para subir e descer escadas refere amortecimento de mãos e região plantar dos pés, principalmente em metacarpos e metatarsos. Como queixa principal o paciente considera a do nos pés e a diminuição de força muscular em membro superior direito.

    No exame de eletroneuromiografia, realizado em 07/10/08, o diagnóstico foi de parestesia em membros superiores e inferiores, e a conclusão foi exame sugestivo de polineuropatia axonal sensitivo-motora. Paciente refere ingerir insulina duas vezes ao dia para controle do diabetes mellitus, e neurotrin, devido à neuropatia periférica.

    Na realização da inspeção obtiveram-se os seguintes resultados: pele ressecada nos pés; edema em região de metacarpos à direita; escápula móvel, com mobilidade aumentada do lado direito; não apresenta cicatriz e úlceras de pressão; coloração da pele normal; e hipotermia em pé esquerdo e mão direita.

    Durante a palpação foi possível identificar: dor na borda inferior da escápula, em ambos os pés, sendo mais intensa no lado direito, na região de metatarsos. Não apresenta deformidades e contraturas. Algumas alterações posturais também se fizeram presentes no paciente: ombro e clavícula à esquerda mais altos, anteriorização de cabeça e inclinação à direita de cadeia lateral de tronco. Na marcha apresenta dissociações de cinturas, pélvica e escapular, diminuídas.

    De acordo com alguns estudos a pressão plantar aumentada, as alterações cutâneas tipo ressecamento, fissuras, micoses, deformidades osteoarticulares, atrofia muscular e proeminências ósseas, formação de calosidades de apoio e traumas de repetição podem resultar em infecção de pele, tecido subcutâneo, e abscessos aumentando significativamente o risco de amputação.¹⁴

    Na perimetria realizada tanto em membro superior como em membro inferior, não houve diferenças na comparação entre os membros direito e esquerdo, medindo 10 cm acima da borda superior da patela em membro inferior, e 7 cm acima do cotovelo para membro superior. Na avaliação motora de membros superiores, através da goniometria, pôde-se notar que o paciente apresentou diminuição de amplitude de movimento de ombro direito em todos os movimentos (flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e externa), estando esta preservada no lado esquerdo. Em punho também houve uma redução de amplitude de movimento para a flexão, extensão e supinação direitas, e do lado esquerdo apresentou amplitude normal. Na avaliação motora de membros inferiores, observou-se amplitude de movimento preservada tanto para lado esquerdo, como direito nos movimentos de quadril, e de tornozelo direito verificou-se diminuição da amplitude nos movimentos de inversão e eversão à direita.

    Na avaliação dos graus de força muscular encontraram-se os seguintes resultados: em todos os movimentos de ombro notou-se grau 4 de força no lado direito e grau 5 de força para lado esquerdo; nos movimentos de cotovelo, para a extensão deste apresentou grau 3 de força do lado direito e lado esquerdo esta encontrou-se normal; nos movimentos de punho, com exceção do movimento de supinação que para o lado direito é grau 3 de força, os demais movimentos tem grau 4 de força à direito e 5 à esquerda; nos movimentos de quadril, tornozelo e dedos, classificou-se em grau 4 de força para lado direito e 5 para o lado esquerdo em todos os movimentos.

    No teste de sensibilidade superficial para membros superiores, a sensibilidade dolorosa, térmica e tátil encontrou-se preservadas do lado esquerdo, enquanto que do lado direito para sensibilidade dolorosa nos dermátomos de C6, C7, C8 e T1 verificou-se hipoestesia; na sensiblidade térmica nos dermátomos de C8 e T1 observou-se hipoestesia, e para sensibilidade tátil hipoestesia no nível de C6, C7 e C8. Nos testes de reflexo, bicipital e tricipital notaram-se hiporreflexia para ambos. Para sensibilidade superficial de membros inferiores, encontrou-se preservada em membro inferior esquerdo, e na sensibilidade dolorosa, tátil e térmica à direita no nível dos dermátomos de L4, L5 e S1 foi observado hipoestesia.

    No teste de sensibilidade profunda, tanto do lado esquerdo como direito há hipoestesia. Apresentando sensibilidade normal apenas no segundo metacarpo esquerdo, em região lateral de tronco esquerdo, e na coxa esquerda. E verificou-se anestesia na região lateral de membros inferiores (direito e esquerdo), na lateral do pé direito e quinto metatarso esquerdo.

    Para testar equilíbrio estático do pacientes, verificou-se através do teste de Romberg, apresentando sinal positivo. O equilíbrio dinâmico encontrou-se preservado. Para coordenação dinâmica, solicitaram-se ao paciente os movimentos de: índex - índex, índex – nariz, e calcanhar – joelho, com o paciente realizando estes de olhos fechados, e os três movimentos encontraram-se preservados.

    Baseando-se nos achados da avaliação deste paciente, chegou-se ao diagnóstico fisioterapêutico: Alteração da sensibilidade superficial (hipoestesia) e profunda (anestesia e hipoestesia, hiporreflexia), com presença de diminuição de equilíbrio (estático) e de amplitude de movimento, além de redução de força muscular, levando conseqüentemente a alteração da marcha.

    Segundo Castro, pacientes com complicações crônicas, controle metabólico inadequado, e com presença de incapacidade no cuidado pessoal, ficam sujeitas à pior qualidade de vida.¹⁵

    Com base nos achados na avaliação do paciente pode-se chegar aos seguintes objetivos e condutas de tratamento: melhorar a propriocepção através de exercícios com disco proprioceptivo, cama elástica, rampa de equilíbrio, associados com atividades em membros superiores, evitando que o paciente utilize o meio visual para manter-se em equilíbrio; manter amplitude de movimento principalmente de membro superior direito, se preocupando também com as demais articulações, a partir de alongamentos em todas as amplitudes articulares com uso de bastão, bola suíça, realizando de forma ativo-assistida; melhorar e manter força muscular em membros superiores e inferiores, com exercícios contra-resistência, com uso de thera-band; manter sensibilidade superficial onde esta preservada e melhorar nas regiões acometidas, realizando descenssibilização com diferentes texturas (toalha, esponja, algodão), e pista proprioceptiva; melhorar movimento de preensão em mão direita, apertando bolinhas, enrolando toalhas e amassando papéis; treinar marcha do paciente, treinando passos mais longos e com flexão de quadril e joelho, subir e descer escadas, marcha com obstáculo e em diferentes solos; melhorar dissociação de cinturas, escapular, de tronco e pélvica, para cintura escapular e tronco associado com exercícios de equilíbrio, jogando bola, e para pélvica com uso de bola suíça. Além disso, é essencial passar orientações a esses pacientes, como por exemplo: não andar descalço, hidratar os pés, usar sapatos adequados e inspecioná-los diariamente, inspecionar diariamente os pés, entre outras.

    Vários estudos têm demonstrado que programas educacionais abrangentes, que incluem exame regular dos pés, classificação de risco e educação terapêutica, podem reduzir a ocorrência de lesões nos pés em até 50% dos casos, já que modificam a atitude do paciente e da família frente à simples e consistentes orientações sobre os cuidados preventivos e terapêuticos com os pés.¹⁶ Dessa forma, pessoas diabéticas são aconselhadas a utilizar calçados apropriados que se ajustem à anatomia de seus pés. Quando identificada a neuropatia, mesmo se a presença de deformidades estruturais recomenda-se uso de palmilhas para reduzir o efeito de tensão repetitiva.¹²

    De acordo com a literatura e com a avaliação neurofuncional, o tratamento realizado com o paciente está sendo desenvolvido corretamente. Apenas não foi possível avaliar a evolução, pelas poucas sessões que foram realizadas. Sendo que não é apenas a fisioterapia que está envolvida no tratamento desses pacientes, mas também outros profissionais (médico, enfermeiro, nutricionista); que juntos buscam sensibilizar, motivar e promover uma mudança de atitudes, fazendo com que as pessoas com diabetes realizem os auto-cuidados necessários, reconheçam os problemas e procurem ajuda profissional.

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