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Introdução

    A prática de atividade física vem sendo amplamente recomendada para a manutenção e promoção da saúde. Atualmente um mínimo de 30 minutos, com uma freqüência de cinco vezes por semana de atividades de intensidade moderada ou de 20 minutos três vezes por semana com intensidade elevada, podendo ser uma prática contínua ou intermitente de, no mínimo, 10 minutos (1).

    O tênis é um esporte praticado por milhões de pessoas em todo o mundo e pode ser praticado ao longo de toda a vida. Os benefícios para a saúde já foram evidenciados notadamente para melhora da capacidade cardiorrespiratória, redução do percentual de gordura corporal, aumento da densidade mineral óssea, redução dos fatores de risco de doenças cardiovasculares e da mortalidade (2,3).

    Dentre as diversas atividades físicas este estudo tem um interesse particular pelo tênis, pois este pode ser praticado por pessoas de todas as idades. Portanto, um dos objetivos deste estudo foi de evidenciar os benefícios que a prática de tênis possa propiciar aos ossos. Além, disso alguns outros aspectos serão discutidos, tais como, regiões do corpo mais beneficiadas por esta atividade, idade ideal para um maior ganho e, diferenças entre homens e mulheres. Para tal, foi realizada uma revisão sistemática para explorar os benefícios da prática de tênis para a manutenção e a melhora da saúde óssea.

Método

    Uma busca na literatura foi efetuada no intuito de encontrar artigos relevantes. Foram exploradas as seguintes bases de dados: Science Direct, Google acadêmico, Springer, Periódicos da CAPES, PubMed, Ingenta e Scielo. As principais palavras usadas para busca foram: “tennis”, “bone mineral density”, “sport”, “physical activity” e “bone”. O rastreamento de citações e referências também foi realizado para encontrar mais artigos relacionados com o tema.

    Para ser incluídos os estudos tinham que seguir alguns critérios:

• As pesquisas deviam ser exploratórias (longitudinais ou transversais), estudos de casos ou experimentais, e de revisão;

• Elas teriam que conter dados sobre, tênis ou outras atividades físicas, saúde óssea;

• O período de realização 1995-2008.

    Os mais relevantes resultados dos estudos identificados foram resumidos e categorizados de acordo com os sub-tópicos do tema.

Resultados

    Nas bases de dados foram encontradas 25 citações de estudos sobre tênis e saúde óssea (tabela 1), entretanto 15 foram localizados (4-18). Foram encontrados 25 artigos relacionados com saúde óssea e outras atividades físicas ou que explorassem aspectos relacionados aos seus benefícios para os ossos: massa/ densidade óssea em atletas, aquisição e manutenção ótima de massa óssea, ganhos ósseos e tipo de atividade.

Tabela 1. Características e resultados dos estudos dos efeitos da prática de tênis sobre os indicadores de saúde óssea.

Referência*	Tipo	População	Método	Resultados
Ducher et al. 2005 (4)	TS	20 tenistas de nível regional (10h; 10m, idade média 23.1 (4.7) anos, anos de prática 14.3 (3.4)).		Diferença lado a lado significativa (p=0.0001) no volume muscular (+9.7%), força de agarre (+13.3%), BMC (+13.5%), volume ósseo total (+10.3%), e volume subcortical (+20.6%), mas não no volume cortical (+2.6%, NS). Assimetria no volume ósseo total explicou 75% da variância na assimetria do BMC (p=0.0001). BMD foi maior no lado dominante (+3.3%, p=0.05). Força de agarre e volume muscular correlacionados com todas as variáveis ósseas (exceto volume do BMD) nos dois lados (r = 0.48–0.86, p=0.05–0.0001) nas assimetrias nos indicadores musculares não se correlacionam com os indicadores ósseos.
Ducher et al. 2005 (5)	TS	28 jovens (22 meninos, 6 meninas, 11,6 (1,4) anos) e 47 tenistas adultos (23 h, 24 m, 22,3 (2,7) anos), 70 sujeitos controle (12 crianças (12,2 (1,6) anos) e 58 adultos (23,3 (3,2) anos)	DXA	Assimetria na BMC na porção ultradistal do radio em tenistas jovens e adultos, 16.35% e 13.8%, respectivamente (p, 0.0001). Na porção média e no terço distal do radio, assimetria foi maior nos adultos do que nos crianças (p, 0.0001) para BMC (radio médio-distal, +6.6% v +15.6%; terço distal do radio. +6.9% v +13.3%).
Sanchis Moysi et al 2004 (6)	TS	10m tenistas na pós-menopausa (60 (5) anos) e 12 m na pós-menopausa de controle (63 (7) anos). Tenistas iniciaram a sua prática aos 31 (9) anos e mantiveram sua prática por 27 (7) anos, pelo menos 3h/semana.	DXA	Tenistas tiveram 8% maior BMC e 7% maior área óssea no braço dominante do que no braço não-dominante (p, 0.05). Correlação positiva entre tempo de prática de tênis e assimetria inter-braços na BMC (r = 0.81, p, 0.01) e na área óssea (r = 0.78, p,0.01).
Calbet et al. 1998 (7)	TS	9 h tenistas profissionais (26 (6) anos) e 17 sujeitos h inativos (24 (3) anos)	DXA	Massa total (4977 (908) v 4220 (632) g, massa magra (3772 (500) v 3246(421) g, p=0.001, e BMC (229 (43.5) v 194 (33) g) foram maiores no braço dominante dos tenistas do que nos sujeitos controle (p,0.05). BMD foi superior nos tenistas v controles na coluna lombar (1.25 (0.29) v 1.09 (0.12) g/cm2, p = 0.09) e na região do trocanter (0.94 (0.11) v 0.80 (0.07) g/cm2, p,0.001).
Kontulainen et al. 2001 (8)	OS; + 5 anos	36 jogadoras de tênis/squash (22 (8) anos, idade media de inicio 11 (2) anos), e 28 jogadoras mais velhas (39 (11) anos, idade média de início 26 (8) anos), e 27 sujeitos controle (29 (10) anos). Jovens iniciantes reduziram o treinamento de 4.7 (2.7) para 1.4 (1.3) vezes/semana; iniciantes tardias reduziram de 4.0 (1.4) para 2.0 (1.4) vezes por semana.	DXA	Ganho ósseo 1.3–2.2 vezes maior para as jovens iniciantes: a diferença no BMC no úmero no braço dominante vs braço não-dominante foi 22 (8.4)% nas jovens iniciantes vs 10 (3.8)% nas iniciantes tardias no acompanhamento.
Kontulainen et al. 2003 (9)	TS	36 jovens jogadoras de tênis/squash (22 (8) anos, idade média de início 11 (2) anos), e 28 jogadoras mais velhas (39 (11) anos, idade média de início 26 (8) anos), e 27 sujeitos controle (29 (10) anos)	pQTC, DXA	Diferenças lado a lado no BMC, área cortical, área óssea total do corte transversal e espessura da parede cortical foi 8–22% superior nas iniciantes jovens do que sujeitos controle e 8–14% maior do que as iniciantes tardias.
Nara-Ashizawa et al. 2002 (10)	TS	92 m tenistas de meia idade (46 (5) anos) que iniciaram a prática após a maturação óssea (idade média de início 36 (3) anos)	pQTC	Área endocortical (0.278 (0.094) v 0.300 (0.106) cm2), área periosteal (1.007 (0.14) v 1.061 (0.15) cm2), BMC (0.141 (0.017) v 0.147 (0.017) g), momento de inércia (1598 (413) v 1744 (460) mm4), e Indicador de resistência óssea (352 (66) v 376 (71) mm3) da porção média do rádio dominante foi maior (p, 0.01) do que no radio não-dominante. BMD (0.756 (0.115) v 0.656 (0.120) g/cm30, p, 0.01) da porção distal do radio dominante foi maior do que o radio não-dominante.
Haapasalo et al. 1998 (11)	TS	91 m (7–17 anos) tenistas e 58 sujeitos m controle saudáveis. Em faixa de idade as diferenças no BMD no braço dominante e não-dominante e coluna lombar foram comparadas entre grupo tenistas e controle.	DXA	Nas jogadoras BMD diferença inter-braços foi significativa (p, 0.05 a <,0.001) em todas as faixas de idade, com diferenças médias variando entre 1.6% e 15.7%. Média da diferença entre braços entre jogadoras e controle não foi óbvia até faixa de idade III (média de idade 12.6 anos). Na coluna lombar as diferenças foram encontradas a partir da faixa etária IV (média de idade 13.5 anos, 0.97 (0.13) v 0.89 (0.09) g/cm2, p= 0.05) e faixa V (idade media 15.5 anos, 1.08(0.105) v 0.96 (0.134) g/cm2, p=0.05).
Haapasalo et al. 2000 (12)	TS	12 h tenistas de nível nacional (30 (5) anos) e 12 h controle com idade, estatura e peso semelhantes.	pQTC	Entre os tenistas houve diferenças lado a lado significativas no BMC, área total, área cortical e indicador de força óssea, no úmero e no radio (p,0.05) em favor do braço. O aumento na força óssea foi principalmente devido a aumento no tamanho ósseo, não a mudanças na densidade volumétrica óssea.
Bass et al. 2002 (13)	TS	47 m tenistas com idade 8–17 anos	DXA	BMC do úmero foi 11–14% maior no braço dominante do que no não-dominante nas tenistas pré-puberais e não aumentou nas tenistas nas fases peri e pós-puberais, apesar do tempo maior de carga (ambos, p < 0.01). O mais elevado BMC foi resultado de 7–11% maior área cortical nas tenistas pré-puberais devido a um maior periósteo do que expansão medular na porção média do úmero e a uma maior expansão do periósteo na porção distal do úmero.
Kannus et al. 1995 (14)	TS	105 m tenistas de nível nacional e 50 m saudáveis para controle	DXA	Comparadas ao grupo controle as tenistas tiveram diferença lado-a-lado significativa (P < 0.001) e cada parte mensurada (15.5% ±8.4%, 16.2% ±9.8%, 8.5% ±6.6, e 12.5% ±7.1%). Entre as tenistas houve diferença significativa no BMC (P < 0.001 a P = 0.005), com a média do grupo diminuindo com o início da prática cada vez mais tardia. A diferença oi 2-4 vezes superior nas tenistas que iniciaram antes ou durante a puberdade (diferença média menor no BMC, 10.5% ±7.2%; maior diferença, 23.5% ±7.2%) do que naquelas que iniciaram mais do que 15 anos após a puberdade (menor diferença, 2.4% ±4.8%; maior diferença, 9.6% ±4.9%). Ajustes para fatores podendo causar confusão (idade e estatura) não alteraram os dados.
Tsuji et al. 1995 (15)	TS	10 h lutadores (20 (1) anos), 16 m jogadoras de basquete (20 (1) anos), e 12 m tenistas (21 (1) anos).	DXA	Foi encontrada uma relação positive entre BMD na porção media radial (0.48 (0.07) g/cm2) BMD e força de agarre (31.2 (4.1) kg) no antebraço dominante de tenistas (r = 0.43, p, 0.05). Houve uma diferença significativa na BMD na porção media radial entre braço dominante (entre 0.63–0.87 g/cm2) e braço não-dominante (entre 0.52–0.57 g/cm2, p, 0.05).
Ashizawa et al. 1999 (16)	TS	Os antebraços de 16 tenistas de competição (10 m) e de 12 sujeitos saudáveis de controle (7 m) (idade 18-24 anos) foram escaneados na porção média e distal do radio.	pQTC	Jogadores tiveram um aumento no BMC (13.3%, p=0.001), na área do periósteo (15.2%, p=0.001), no BMC cortical (12.6%, p,0.001), e na área óssea cortical (13.5%, p=0.01) no braço dominante v braço não-dominante. Nos sujeitos controle, as diferenças nestas variáveis não foram significativas. Na porção distal do radio, BMC total (13.8%, p=0.01), área periósteo (6.8%, p=0.05), BMD total (6.8, p=0.01), área óssea trabecular (6.8%, p=0.05), BMD trabecular (5.8%, p=0.05) do braço dominante foi maior do que do braço não-dominante. No grupo controle não foi encontrado diferenças nestas variáveis.
Jones et al. 1977 (18)	TS	84 tenistas profissionais (h média de idade 27 (18-50) anos e m média de idade 24 (14-34) anos). Tempo de prática médio h=18 anos m=14 anos.	Raio X	A espessura cortical do braço dominante v não-dominante foi 34,95 maior nos h e 28,45 nas m.
Daly et al. 2004 (28)	TS	47 tenistas m (idade 8-17 anos).	DXA	O braço dominante tinha músculos maiores e ossos maiores com massa maior e força contra flexão maior do que o braço não-dominante.
*Nome do primeiro autor e ano. BMC, massa mineral óssea; BMD, densidade mineral óssea; DXA, dual x ray absorptiometry; m, mulher; h, homem; pQTC, peripheral quantitave computer tomography; TS, estudo transversal; PS estudo prospectivo.

Benefícios do tênis para a massa e densidade mineral óssea

    A grande maioria dos estudos relata um ganho em massa óssea (BMC) no braço dominante em relação ao braço não-dominante (4-10, 12, 13, 14, 16, 18, 28). Além disso, também foi evidenciado um aumento na densidade mineral óssea (BMD) no braço dominante (10, 11, 15,16). Outras áreas do corpo também obtiveram uma elevação na BMD, entre elas a coluna lombar (ente as vértebras L2-L4) (7,11) e na região do quadril (cabeça do fêmur) (7).

Períodos de maior aquisição e manutenção óssea

    O melhor momento para o ganho ósseo através da prática de tênis para ser no período da antes ou durante a puberdade (8, 11-13). Parece haver uma maior capacidade de resposta ao estresse mecânico neste período acarretando (17). Antes de puberdade há um aumento no tamanho do osso e na sua resistência à flexão, após esta fase há benefícios, mas os ossos parecem reagir de forma diferente. Parece haver um aumento na área endocortical óssea (13). O ganho ósseo relatado nos estudos duas ou mais vezes superior quando o tênis é iniciado antes ou durante a puberdade (14). Existe a possibilidade de uma influência de aspectos nutricionais, hormonais e de outras atividades física na aquisição de massa óssea (10). Além disso, há evidências de fatores genéticos (27, 31).

    As pessoas que iniciaram a prática de tênis antes ou no início da puberdade e prosseguiram nesta atividade na idade adulta parecem apresentar um fortalecimento ósseo e uma melhor manutenção nas regiões específicas onde ocorre o estresse mecânico e, portanto, apresentam um menor risco de fraturas (5, 11). Parece haver um ganho ósseo mesmo nos indivíduos que iniciaram a sua prática na idade adulta (6, 9, 16) e tanto neste quanto naqueles que começaram a jogar quando crianças. Após uma diminuição na freqüência da atividade eles apresentaram uma manutenção da saúde óssea (8).

Ganhos ósseos de acordo com o tipo de atividade

    Os benefícios ósseos estão diretamente relacionados com o estresse mecânico provoca pelas diferentes atividades físicas, ou seja, as peculiaridades de cada prática proporcionam conseqüências em partes específicas do esqueleto (20).

    No tênis os maiores efeitos ocorrem nos braço, antebraço e mão dominantes (12, 6, 8, 9), coluna lombar e cabeça do fêmur (7). Modalidades de alto impacto como voleibol proporcionam um aumento significativamente maior na cabeça do fêmur do que esporte de impacto menor como squash (19). Em seu estudo sobre os diferentes impactos de diversas atividades físicas sobre determinados regiões do corpo Heinonen et al. (20) avaliaram praticantes de três atividades (squash, dança aeróbica, patinação de velocidade) e dois grupos controle (indivíduos ativos e sedentários). Foi observada uma diferente significativa em favor do squash, seguido pela dança em termos de densidade mineral óssea nas seguintes partes do corpo: coluna lombar (L2-L4), cabeça do fêmur, porção distal do fêmur, patela, porção proximal da tíbia, calcâneo e porção distal do radio. Apenas os praticantes de squash apresentaram uma maior densidade óssea em todas as regiões.

Discussão

    As evidências relatadas pelo estudo indicam que os praticantes de tênis da qualquer idade podem beneficiar-se em termos de saúde óssea. Especificamente no diz respeito à massa e densidade mineral óssea, o que pode auxiliar na prevenção de fraturas e retardar o surgimento da osteoporose (4-15, 18, 28).

    A limitação principal deste estudo foi a dificuldade de acesso a alguns estudos, pois de acordo com um levantamento na literatura haveria em torno de 25-30 pesquisas sobre o tema específico dos benefícios do tênis para a saúde óssea, porém só foi possível ter contato com 14 deles. Entretanto, utilizando estudos realizados com outras atividades físicas e sobre alguns aspectos específicos relacionados ao tema (idade de maior ganho ósseo, especificidade dos efeitos de acordo com as modalidades, etc.) foi possível elaborar algumas conclusões.

    O aumento na massa óssea (BMC) (4-10, 12, 13, 14, 16, 18, 28) e na densidade mineral óssea (BMD) (10, 11, 15,16) com a prática de tênis foi relatado por diversos estudos, o que vai ao encontro de outros estudos realizados com outros esportes e atividades físicas. Praticantes de rugby, escalada, canoagem e halterofilismo também apresentam um aumento no BMC e BMD (21). Estudos com atletas de ginástica mostraram resultados no mesmo sentido (22, 25). Da mesma forma jogadores de handebol (23) e voleibol (24) também apresentam um aumento nestas variáveis. Estes resultados também foram evidenciados com atletas de salto triplo (26).

    Para os praticantes de tênis o período de maior aquisição óssea ocorre antes e nos primeiros anos da puberdade (8, 11-14, 17) e isto também foi encontrado com indivíduos praticantes de outras atividades físicas (27, 29, 30). Estes dados levam a crer que independentemente da atividade há um conjunto de fatores que levar os jovens a ter um pico no crescimento ósseo nos primeiros anos da puberdade. Além da atividade física há outros aspectos que estão sendo investigados e que podem estar ligados a este fenômeno. A ingestão de cálcio e os hormônios apresentam ter influência sobre o crescimento e a manutenção óssea (27, 31, 32, 33, 34).

    Os benefícios da atividade física relatados nos estudos são encontrados e locais específicos do esqueleto (19, 20), pois eles estão ligados à força exercida pelos músculos e pelo impacto sobre os ossos e articulações. Portanto, atividades de alto impacto como voleibol (24) ou salto triplo (26) que necessitam de muitos saltos terão um benefício maior na região da coluna lombar e nos membros inferiores. Entretanto, a natação ou outras atividades de baixo impacto aparecem como sendo esportes cujos benefícios são menores em termos de ganho ósseo (19, 35).

Conclusões

    A atividade física traz benefícios importantes para a manutenção da saúde óssea. Para que seus efeitos sejam maiores e que estes permaneçam por mais tempo é importante que a prática seja iniciada na puberdade e mantida ao longo da vida. Como os efeitos são observados em partes específicas do esqueleto, estar envolvido em diversas atividades pode auxiliar num maior reforço ósseo. Além disso, aspectos como a ingestão de cálcio, os hormônios e a genética influenciam na aquisição óssea. Ainda existe a necessidade maiores estudos para avaliar a influência destes fatores e de mais pesquisas longitudinais, no entanto, pode se enfatizar a importância da atividade física ( em particular o tênis) desde a infância até a idade mais avançada para adquirir e manter uma boa saúde óssea, proporcionando desta forma, uma melhor qualidade de vida.

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