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Valores de referência do duplo produto na 

ergometria e exercício resistido: uma revisão da literatura

Valores de referencia del doble producto en la ergonomía y el ejercicio de resistencia: una revisión de la literatura

Normative values of rate-pressure product in treadmill exercise testing and resistance exercise: a review

 

*Faculdades Integradas Metropolitanas de Campinas - METROCAMP, Campinas, SP

Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP

Grupo de Estudo e Pesquisa Sênior – GREPES - USJT

**Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP

***Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP

Grupo de Estudo e Pesquisa Sênior – GREPES - USJT

Fabiano Marques Camara*

José Augusto Botega dos Santos**

Marilia Velardi***

fabiano@metrocamp.com.br

(Brasil)

 

 

 

Resumo

          Os programas de reabilitação cardíaca tradicionais geralmente não incluem exercícios resistidos (ER). Entretanto, a recomendação atual enfatiza a prática de ER para cardíacos, pois para a realização das atividades cotidianas são necessários níveis de força muscular. Para que a segurança cardiovascular seja mantida, recomenda-se a utilização do duplo produto para a avaliação do esforço cardíaco no ER. No entanto, não estão claros os valores limiares adequados desse parâmetro. Assim, os objetivos desse estudo foram, via uma pesquisa bibliográfica, identificar os valores limiares adequados e normativos do DP e analisar a resposta desse indicador ao ER. Os resultados mostraram que um DP de 23500, pode ser colocado como valor limite para coronariopatas, de 32798 para pessoas jovens saudáveis e de 26636 para idosos entre 65 a 75 anos e 23133 para idosos com mais de 75 anos. As respostas do DP no ER mostraram-se abaixo dos valores máximos encontrados na ergometria de esforço, tanto para jovens, idosos ou cardíacos. Esse fato parece demonstrar que o ER exercer pouco impacto no sistema cardiovascular, e que pode ser seguro para cardíacos.

          Unitermos: Duplo produto. Força muscular. Doença cardiovascular

 

Abstract

          The traditional cardiovascular rehabilitation programs often do not include resistance exercises (RE). However, the currently recommendation endorsees the RE to the cardiac patients, since the activities of daily living require levels of muscular strength. It has been recommended the utilization of rate-pressure product (RPP) to monitoring the exercise intensity, and, therefore, to maintain the activity security. Nevertheless, the cut points and normative values of this parameter are not clear. Thus, the purposes of this study were, through a literature review, to identify the RPP cut points and normative values and to analyze the response of this parameter in the RE. The results suggested that a RPP at 23500 could be used as a top value to coronary artery disease patients. For healthy young subjects the RPP maximal value was 32798, and to elderly subjects we found RPP values about 23636 (65 to 75 years) and 23133 for those over 75 years. The RPP response seems to be lower during RE than the maximal values observed in treadmill exercise testing, for both healthy and cardiac subjects, as well for elderly people. This fact indicated that the acute RPP response at RE seems to offer low impact to the cardiovascular system and the ER can be safe to cardiac patients.

          Keywords: Rate-pressure product. Muscular strength. Cardiovascular disease

 
http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 141 - Febrero de 2010

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1.     Introdução

    A reabilitação cardíaca (RC) pode ser considerada como um processo de restauração das funções vitais, até os níveis ideais, de indivíduos que já apresentaram manifestações prévias de coronariopatias (Pollock e Wilmore, 2000). Destina-se também, aos pacientes portadores de miocardiopatias, hipertensos, valvopatas, pós angioplastia coronária entre outras. A RC tem como objetivo, ademais, diminuir o risco de um futuro evento coronariano (Lima e Bermudes, 1999). Geralmente é dividida em quatro fases, de acordo com a capacidade funcional do paciente: fase 1: intra-hospitalar, fase 2: ambulatorial; fase 3: comunitária; fase 4: manutenção (Yazbeck, 2000; Pollock e Wilmore, 2000; Lima e Bermudes, 1999).

    Os programas tradicionais de RC enfatizam formas aeróbias de treinamento, como pedalar e caminhar, mas demonstram pouca atenção ao treinamento da força muscular (McCartney, 1998; Ferreira, 1997; Feigenbaum e Pollock,1999; Li et al, 2000; Bertagnoli et al,1990). No entanto, as atividades da vida diária geralmente requerem contrações mistas, estáticas e dinâmicas, além de certo grau de força e resistência muscular localizada, fato que redunda na necessidade de inclusão de exercícios resistidos (ER) em programas de RC (Li et al, 2000; Dennis, 1999; Pollock e Wilmore, 2000).

    Em vista disso, diversas são as publicações sobre ER para cardiopatas. Estudos demonstraram respostas seguras e eficazes em coronarianos (KARLSDOTTIR et al, 2002; LI et al, 2000; MCCARTNEY, 1999; FEATHERSTONE et al, 1993), portadores de insuficiência cardíaca congestiva (KARLSDOTTIR et al, 2002; ADAMS et al, 1999) e transplantados (OLIVER et al, 2001; AUERBACH et al, 2000). Além disso, o ER para cardiopatas tem sido endossado em posicionamentos oficiais pela American Heart Association e pelo American College of Sports Medicine (Willians et al, 2007; Pollock et al, 2000).

    Esse crescente número de pesquisas vem demonstrando que o ER pode ser utilizado com segurança nas fases dois a quatro de reabilitação cardíaca, em pacientes que são candidatos ao convencional exercício aeróbio (McCARTNEY, 1998). Além do aumento da força muscular, da redução no esforço percebido durante atividades mais intensas, são documentadas também melhora no bem estar e na auto-eficácia do paciente (Pollock et al, 2000). Além disso, parece ser uma estratégia de baixo risco. Numa revisão de 12 estudos, envolvendo pacientes com DAC, Pollock et al (2000) não relataram a presença de angina, isquemia do miocárdio ou outras anormalidades eletrocardiográficas ou hemodinâmicas, que pudessem legitimar sumariamente a proscrição do TR para a população em fase de RC.

    Mesmo apresentando evidências que indicam segurança cardiovascular na aplicação do ER, a adoção de um parâmetro para quantificar o esforço cardiovascular frente à solicitação imposta por essa atividade é fundamental para que se possa garantir a segurança de sua prática, especialmente para pessoas com doenças cardíacas.

    A elevação dos níveis de freqüência cardíaca (FC) e pressão arterial sistólica (PAS), traduzem um aumento do trabalho miocárdico (Powers e Howley, 2000). Portanto a quantificação desses indicadores poderia identificar quando o sistema cardiovascular é exposto a maior esforço e, assim, a maiores riscos. A utilização destes parâmetros isoladamente, entretanto, nem sempre podem garantir segurança, mas em conjunto podem definir um terceiro: o denominado duplo-produto (DP) ou produto freqüência-pressão, obtido através do produto entre a FC e a PAS (Farinatti e Assis, 2000).

    O DP pode estimar o consumo de O2 pelo miocárdio (MVO2), sendo seu melhor preditor indireto (Foss e Keteyian, 2000; Chaitman, 1999; Kawamura, 2001; Hui et al, 2000). A correlação entre DP e MVO2 é mais forte (r = 0,92), do que entre MVO2 e FC (r = 0,88) (ACSM, 2003). Existe, também, uma relação linear entre o MVO2 (portanto, DP) e o fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. Um paciente com obstrução coronariana, geralmente não consegue manter o fluxo e suprir as demandas metabólicas durante o exercício e, portanto, pode apresentar uma isquemia miocárdica, que ocorre geralmente a um mesmo valor do DP (Fletcher et al, 2001). Dado essas considerações fica claro a importância da avaliação do DP em situações de exercício, particularmente para grupos que necessitam mais atenção a resposta cardiovascular.

    No entanto, poucos estudos descrevem claramente, qual o ponto de corte do DP. Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi identificar os valores limiares adequados do DP, e analisar a resposta desse indicador ao ER com relação aos pontos de corte identificados, direcionando a prescrição de ER para cardíacos.

2.     Método

    Através das bases de dados Medline, PubMed e Lilacs, foi realizada uma pesquisa bibliográfica com os descritores resistance exercise, treadmill exercise testing, cardiovascular disease, blood pressure, heart rate, rate-pressure procuct, cardiovascular responses, cardiovascular diseases.. Os artigos selecionados foram apenas aqueles que apresentaram as respostas cardiovasculares agudas da FC, PAS e DP em exercícios resistidos e teste ergométrico, sem limite mínimo de data de publicação. Além disso, a bibliografia sobre reabilitação cardíaca, fisiologia do exercício e fisiopatologia foi consultada para o balizamento de aspectos conceituais.

3.     Resposta do DP na ergometria diagnóstica

    De acordo com Chaitman (1999), o teste ergométrico constitui um importante procedimento diagnóstico e prognóstico na avaliação de pacientes com cardiopatia isquêmica. O TE é um procedimento útil na clínica diária, não invasivo, de fácil reprodutibilidade, relativo baixo custo e acessível a qualquer localidade (Luna e Oliveira, 1999).

    Na prática clinica o TE geralmente é realizado em conjunto com a eletrocardiografia. Chaitman (1999) reforça, entretanto, que o eletrocardiograma é apenas uma parte da resposta do teste ergométrico e a hemodinâmica anormal ou capacidade funcional é tão importante, se não for mais, que a alterações advindas da eletrocardiografia de esforço. Assim, muitos parâmetros de referência da capacidade funcional cardíaca têm sido determinados via aplicação de ergometria de esforço. Dentre esses os indicadores, pode-se sublinhar o DP.

    As alterações eletrocardiográficas que se consideram sugestivas a isquemia do miocárdio, geralmente ocorrem a um mesmo valor do DP, podendo esse valor ser utilizado como limiar para aquele indivíduo (Foss e Keteyian, 2000; Bertagnoli et al, 1990; Hui et al, 2000; Richardson et al,1992). Assim, dado a aproximação significativa do DP, com indicadores da capacidade funcional do coração, é necessidade premente verificar os valores limiares desse parâmetro. Normalmente, a unidade de medida desse indicador é bat.mmHg.min-1 (o produto do batimento cardíaco pela pressão arterial sistólica em milímetros de mercúrio, ambos divididos por minuto). No entanto, em todo o decorrer desse trabalho, apresentaremos os valores encontrados como adimensionais, com intuito de facilitar a exposição.

    No TE, a maioria dos indivíduos assintomáticos desenvolve um pico de DP de 25000 a 30000 (Chaitman, 1999). Em indivíduos com cardiopatia isquêmica importante, um valor acima de 25000 é improvável (Chaitman, 1999). No caso de sujeitos revascularizados, entretanto, um DP menor que 25000 pode representar insucesso terapêutico e mau prognóstico, enquanto que valores acima deste sugerem pontes pérvias. Valores ultrapassando 30000 dificilmente estão associados à disfunção ventricular (Mastrocola e ArakakI, 2000; Kawamura, 2001).

    Em homens com doença arterial coronariana (DAC) (52±9,7 anos; n=135), Richardson et al (1992) avaliaram dez parâmetros comuns do teste ergométrico, dentre eles o DP, e determinaram a correlação com a angiografia coronária. Os pacientes com DAC foram estratificados através da angiografia coronária (lesão significativa: oclusão de 50% da maior artéria coronária) e pelas alterações eletrocardiográficas sugestivas a isquemia miocárdica.

    Os autores classificaram o DP para avaliação da função ventricular, em três categorias: baixa capacidade ventricular, < 23500; média capacidade ventricular, entre 23500 e 28400; alta capacidade ventricular > 28400. Ficou evidenciado, dessa maneira, que indivíduos com coronariopatia importante geralmente apresentam esforço cardíaco máximos a DP com valores em torno de 23500 (Richardson et al, 1992), sendo que valores superiores ainda podem ser encontrados em cardíacos, demonstrando quadro patológico menos grave. Além disso, concluíram que os parâmetros mais importantes para o diagnóstico da doença coronária são o DP, a angina e as alterações eletrocardiográficas, formando assim um conjunto interdependente (Richardson et al, 1992). Esse fato reforça a determinação do DP, especialmente em pessoas com doenças cardíacas.

    No caso de sujeitos assintomáticos, Hui et all (2000) desenvolveram um trabalho, com objetivos de normalizar os valores do DP obtidos no teste ergométrico e correlacionar com as variáveis da aptidão física. Os sujeitos (n =1623) realizaram teste ergométrico máximo, não utilizavam medicamentos e apresentavam um resultado negativo a isquemia do miocárdio. Os autores determinaram o modelo mais prático para a normatização do DP e o dividiu em três níveis de classificação. O DP de repouso (DPREP) foi determinado pelas variáveis: sexo, índice de massa corporal (IMC) e nível de atividade física. O DP máximo (DPMÁX) foi determinado por variáveis como a idade, sexo, IMC e o nível de atividade física. A combinação das variáveis %FC máxima, idade, sexo, IMC e o nível de atividade física, pode ser utilizado como um prático modelo para a quantificação do DP submáximo (DPSUB). Por fim, os valores normatizados do DP foram (média ± desvio padrão): 7524±1753 para o DPREP, 21218±8928 DPSUB e 32798±4465 para o DPMÁX.

    Em estudo realizado com idosos, foram analisados 1528 TE de indivíduos com idades acima de 65 anos, em um período de 11 anos. A amostra foi dividida em dois grupos: G1 ( 65-75 anos) e G2 (> 75 anos). O DP no momento do esforço máximo diferiu significativamente (p< 0,0001) entre G1 (26636±1539) e G2 (23133±3218). Essa diferença ocorre já que o coração do idoso apresenta resposta mais atenuada as catecolaminas e conseqüente redução do cronotropismo (Vivacqua et al, 1997). No caso do idoso, portanto, um baixo DP não pode ser relacionado diretamente a uma disfunção ventricular, necessitando de avaliação mais apurada para o conhecimento de doença arterial coronariana associada.

    Além disso, num idoso que apresentasse doença coronariana, espera-se um DP ainda menor que os valores apresentados por Vivacqua et al (1997). Isso parece se confirmar ao analisar o estudo de Bertagnoli et al (1990). Os autores determinaram o DP de corte de 18000 + 4500, associado a um depressão do segmento ST, em 11 idosos com doença da artéria coronária (63±7 anos) (Bertagnoli et al, 1990).

    Após a análise desses estudos, podemos propor então, algumas relações dos resultados apresentados, no intuito de se identificar um valor de corte adequado. No caso dos coronarianos, o DP máximo de 23500 de Richardson et al (1992) se aproxima do valor máximo observado por Chaitman (1999), Mostrocola & Arakaki (2000) e Kawamura (2001) de 25000. No entanto, dado que o método de determinação do DP utilizado por Richardson et al (1992) associou vários indicadores da doença coronária (angiografia, angina e eletrocardiograma), podemos sugerir que esse valor de 23500 parece ser o mais adequado, até então, para se estabelecer como ponto de corte para coronariopatas.

    No caso de sujeitos sem doença coronária aparente, como esperado, o DP de corte estabelece-se acima dos níveis dos coronariopatas. Isso ficou evidente ao analisarmos o estudo apresentado por Hui et al (2000), legitimando os dados apresentados como referência para p DP em saldáveis. No entanto, dado que o DP é determinado em parte pela FC, em sujeitos idosos, mesmo que na apresentem doença cardiovascular, é esperado um DP menor, comparado a sujeitos jovens assintomáticos, com valores de referência alinhados por Vivacqua et al (1997).

    Assim, de acordo com a revisão efetuada discutiremos, a seguir, a resposta do DP em ER tendo como referência os pontos de corte anteriormente estabelecidos em TE.

4.     Resposta do DP no exercício resistido

    O DP é um parâmetro hemodinâmico que estabelece alta correlação com o MVO2, determinado em ergometria de esforço, embora a mesma predição não seja possível em exercícios contra-resistência. Mesmo assim, o DP pode ser utilizado como um índice de avaliação do esforço cardíaco no ER, sendo assim recomendado pelo American College of Sports Medicine (ACSM, 2003).

    Antes de apresentarmos os dados encontrados, cabe pontuar uma importante observação. Basicamente três técnicas de medida da pressão arterial são utilizadas nos estudos: o método auscultatório, a técnica fotopletismográfica (Finapress) e a medida intraarterial, esta última considerada como padrão ouro (POLITO e FARINATTI, 2003). A medida por fotopletismografia é a técnica indireta que mais se aproxima da mensuração pelo cateterismo intra-arterial. Dado que a técnica auscultatória deve subestimar os valores pressóricos, optamos por referendar estudos que mensuram a PA (e, portanto, DP) via a técnica fotopletismográfica, já que o padrão ouro não tem sido mais utilizado, por se caracterizar por uma medida invasiva.

    Bermon et al (2000) realizaram um trabalho com o objetivo de verificar o stress hemodinâmico e a tolerância do miocárdio ao exercício com pesos. Os autores utilizaram, além dos dados hemodinâmicos, a medida da concentração de troponina cardíaca no sangue. Godoy et all (1998) explicam que a isquemia miocárdica, que ocorre nos casos de infarto agudo do miocárdio ou em alguns pacientes com angina instável, resulta em injúria seguida pela liberação de constituintes celulares na corrente sanguínea, dentre eles a troponina cardíaca. Assim, a presença dessa proteína no sangue pode indicar algum evento de isquemia miocárdica, que é possível relacionar com o comportamento hemodinâmico.

    Os autores submeteram sujeitos 65 idosos (65 a 80 anos) a realização de 3 exercícios: Leg Press, Supino Sentado e Extensão de Joelho Bilateral (Bermon et al, 2000). Foram realizadas 4 séries de 5RM cada. As respostas do DP foram, em ordem decrescente, para o Leg press: de 23000; seguido pela extensão de joelho bilateral, com 21163 e por último o supino sentado, de 20368. A análise sanguínea mostrou que a concentração de troponina cardíaca não ultrapassou os limites normais em nenhum dos indivíduos, levando a crer que o ER pode ser conduzido com segurança em idosos, tendo em vista que também não ocorreram casos de angina, nem anormalidades no eletrocardiograma durante os testes. No caso de pessoas idosas esses dados revelam que o ER parece não imprimir DP maior que 23000, escore que se localiza abaixo dos valores sugeridos para essa faixa etária, levando a inferir que o ER para idosos para ser suportável tendo também como referência o DP (Vivacqua et al, 1997).

    Em exercício de preensão manual avaliado em adultos jovens a 50% da MCV realizado por 2 minutos, a PA foi monitorada a cada 15 segundos, e os picos de FC e PAS foram de 159 ± 24 mmHg e 68 ± 13 bpm, respectivamente (KOLTYN et al, 2001). A partir desses dados pode-se estimar que o DP deva atingir valores em torno de 10812. Trabalho similar com preensão manual, encontrou valores de 148 ± 14 mmHg de PAS, e 82 ± 12 de FC, ao final do segundo minuto de isometria a 35% da MCV (STEWART et al, 2006), a partir dos quais pode-se projetar um DP em torno de 12136.

    Gonzalez-Camarena et al (2000) avaliaram a resposta cardiovascular em exercício isométrico (extensão bilateral de joelho) a 30% da (MCV) por 6 minutos. Os autores observaram resultados de PAS a 166,7±15,5 mmHg, de FC com 84,1± 9,1 bpm, estimando-se um valor médio de DP em torno de 13944. Esse valor encontra-se acima dos dois estudos anteriores, devido provavelmente ao superior tempo de contração ao qual foram submetidos os sujeitos dos estudos supracitados e por ter utilizado um exercício que solicita maior volume muscular. Sabe-se que a resposta cardiovascular tende a ser diretamente proporcional ao tempo de contração muscular e ao volume muscular ativo, embora essa relação não seja linear (STEWART et al, 2006). É importante ressaltar, ademais, que os valores cardiovasculares não excederam os valores atingidos pelo mesmo grupo ao realizar o exercício de cicloergômetro a 60 % do VO2máx (GONZALEZ-CAMARENA et al, 2000).

    A intensidade da contração também exerce um papel fundamental, na resposta do DP ao exercício isométrico. Fisher et al (2007) compararam a resposta hemodinâmica de exercício de preensão manual realizados a 15, 30, 45 e 60% da CVM, por um minuto, em homens jovens saudáveis. Nos últimos 10 segundos de cada intensidade proposta, foram avaliadas diferenças significativas em relação ao repouso apenas nas duas faixas mais intensas (45 e 60% da CVM), tanto para FC, PAD e PAS, com picos de FC a 60% da CVM de 89 ± 4 bpm, PAS de 161 ± 8 mmHg , contatou-se um DP em torno de 14329.

    Posto isso, os referidos estudos em sujeitos jovens sem doença cardiovascular, independente do tipo ou duração da contração muscular e do volume muscular utilizado, os valores de DP encontrados não excederam o nível de 15000, ficando bem abaixo do valor submáximo e máximo proposto por Hui et al (2000). Esses dados parecem reforçar que o esforço cardiovascular no ER parece ser ameno em relação aos limiares possíveis no TE, e que o ER tende a impactar menos o sistema cardiovascular que exercícios aeróbios, ao menos em relação ao DP.

    No caso de sujeito cardiopatas, Li et all (2000) realizaram um estudo para explorar a relação entre o ER isométrico (preensão manual) e isquemia do miocárdio, em pacientes com DAC. Foi realizado um breve exercício isométrico máximo, por 5 segundos e um exercício sustentado isométrico por 3 minutos. Os valores do DP obtidos na isometria breve e prolongada foram, respectivamente: 13760 e 15460. Não foram relatados casos de isquemia do miocárdio durante os exercícios. Esses valores se localizaram abaixo de 23500, valor sugerido como ponto de corte para pacientes com DAC, demonstrando assim, pouco esforço cardíaco para esse público, através da verificação da resposta do DP.

    Na mesma direção, todavia com exercício para grandes grupos musculares, Auerbach et al (2000) identificaram resposta similar entre transplantados e saudáveis, submetidos exercício isométrico (levantamento terra) a 50% CVM, sustentado por 3 minutos. Os valores de DP para o grupo transplantado foi de 18900±3800, superiores aos avaliados no grupo controle saudável (14400±1100). Sobre os valores absolutos apresentados, deve-se levar em conta as peculiaridades fisiológicas dos pacientes transplantados, principalmente com reação denervação parasimpática cardíaca que altera a resposta de FC. Mesmo assim, é notável apontar que, em exercício isométrico envolvendo grande volume muscular, não foram detectadas anormalidades hemodinâmicas, eletrocardiográficas ou clínicas que proscrevessem essa modalidade de ER para essa população (AUERBACH et al, 2000).

    Pode-se observar que o comportamento cardiovascular parece ser bem suportado por cardíacos submetidos ao ER. Isso pode ser identificado através da análise do DP que se mostrou abaixo dos pontos de corte sugeridos para esse público, descritos no item anterior.

5.     Considerações finais

    O ER foi por muito tempo desencorajado em pacientes cardiopatas, por interpretações equivocadas a respeito das respostas hemodinâmicas a este tipo de exercício. O presente estudo, entretanto demonstrou através da análise do DP em diversas situações de ER, que esse indicador geralmente apresenta-se abaixo dos valores limiares obtidos em TE, para diversas populações, dentre eles os cardíacos.

    No entanto, deve ficar claro que mediante os diferentes níveis de gravidade da doença, aptidão física e faixa etária, a adoção de um valor limiar fixo pode não se adequar a todos os sujeitos. A resposta do DP ao ER em pacientes com DAC em vários níveis de severidade da doença deve ser mais investigada, e também, em situações de outras afecções cardiovasculares. Igualmente, para a comparação de valores absolutos deve-se avaliar os valores do DP em situações que envolvam exercícios para grandes grupos musculares, em contrações dinâmicas e estáticas, além de verificar outras variáveis de ER como o tempo de contração e intervalo de repouso em exercício.

    Além disso, destaca-se que a determinação do DP limite, para uma resposta isquêmica, geralmente é obtido em um TE monitorado por eletrocardiograma, associados à sintomatologia (angina de esforço), sendo este um procedimento clínico rotineiro. Mesmo assim, existem evidências que o DP pode subestimar a intensidade do ER sobre o sistema cardiovascular, pois os mecanismos hemodinâmicos do ER podem diferir do exercício contínuo geralmente utilizado na ergometria clássica.

    Além de ER exigir um baixo DP (e, assim, baixo MVO2), outros mecanismos hemodinâmicos podem proporcionar um aumento na oferta de O2 ao tecido cardíaco, como o aumento da pressão arterial diastólica, que favorece a perfusão coronária (BERTAGNOLI et al, 1990). Isso significa que existe a necessidade de se protocolar testes específicos em ER, para a determinação de valores limiares do DP para essa modalidade de exercício, ampliando, assim, o conhecimento das respostas cardiovasculares em ER, fato que impactaria na prescrição de ER para pessoas com doenças cardíacas.

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revista digital · Año 14 · N° 141 | Buenos Aires, Febrero de 2010  
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