A reabilitação cardíaca (RC) pode ser considerada como um processo de
restauração das funções vitais, até os níveis ideais, de indivíduos que
já apresentaram manifestações prévias de coronariopatias (Pollock e Wilmore,
2000). Destina-se também, aos pacientes portadores de miocardiopatias,
hipertensos, valvopatas, pós angioplastia coronária entre outras. A RC tem
como objetivo, ademais, diminuir o risco de um futuro evento coronariano (Lima e
Bermudes, 1999). Geralmente é dividida em quatro fases, de acordo com a
capacidade funcional do paciente: fase 1: intra-hospitalar, fase 2:
ambulatorial; fase 3: comunitária; fase 4: manutenção (Yazbeck, 2000; Pollock
e Wilmore, 2000; Lima e Bermudes, 1999).
Os programas tradicionais de RC enfatizam formas aeróbias de treinamento, como
pedalar e caminhar, mas demonstram pouca atenção ao treinamento da força
muscular (McCartney, 1998; Ferreira, 1997; Feigenbaum e Pollock,1999; Li et al,
2000; Bertagnoli et al,1990). No entanto, as atividades da vida diária
geralmente requerem contrações mistas, estáticas e dinâmicas, além de certo
grau de força e resistência muscular localizada, fato que redunda na
necessidade de inclusão de exercícios resistidos (ER) em programas de RC (Li
et al, 2000; Dennis, 1999; Pollock e Wilmore, 2000).
Em vista disso, diversas são as publicações sobre ER para cardiopatas.
Estudos demonstraram respostas seguras e eficazes em coronarianos (KARLSDOTTIR
et al, 2002; LI et al, 2000; MCCARTNEY, 1999; FEATHERSTONE et al, 1993),
portadores de insuficiência cardíaca congestiva (KARLSDOTTIR et al, 2002;
ADAMS et al, 1999) e transplantados (OLIVER et al, 2001; AUERBACH et al, 2000).
Além disso, o ER para cardiopatas tem sido endossado em posicionamentos
oficiais pela American Heart Association e pelo American College of
Sports Medicine (Willians et al, 2007; Pollock et al, 2000).
Esse crescente número de pesquisas vem demonstrando que o ER pode ser utilizado
com segurança nas fases dois a quatro de reabilitação cardíaca, em pacientes
que são candidatos ao convencional exercício aeróbio (McCARTNEY, 1998). Além
do aumento da força muscular, da redução no esforço percebido durante
atividades mais intensas, são documentadas também melhora no bem estar e na
auto-eficácia do paciente (Pollock et al, 2000). Além disso, parece ser uma
estratégia de baixo risco. Numa revisão de 12 estudos, envolvendo pacientes
com DAC, Pollock et al (2000) não relataram a presença de angina, isquemia do
miocárdio ou outras anormalidades eletrocardiográficas ou hemodinâmicas, que
pudessem legitimar sumariamente a proscrição do TR para a população em fase
de RC.
Mesmo apresentando evidências que indicam segurança cardiovascular na
aplicação do ER, a adoção de um parâmetro para quantificar o esforço
cardiovascular frente à solicitação imposta por essa atividade é fundamental
para que se possa garantir a segurança de sua prática, especialmente para
pessoas com doenças cardíacas.
A elevação dos níveis de freqüência cardíaca (FC) e pressão arterial
sistólica (PAS), traduzem um aumento do trabalho miocárdico (Powers e Howley,
2000). Portanto a quantificação desses indicadores poderia identificar quando
o sistema cardiovascular é exposto a maior esforço e, assim, a maiores riscos.
A utilização destes parâmetros isoladamente, entretanto, nem sempre podem
garantir segurança, mas em conjunto podem definir um terceiro: o denominado
duplo-produto (DP) ou produto freqüência-pressão, obtido através do produto
entre a FC e a PAS (Farinatti e Assis, 2000).
O DP pode estimar o consumo de O2 pelo miocárdio (MVO2), sendo seu melhor
preditor indireto (Foss e Keteyian, 2000; Chaitman, 1999; Kawamura, 2001; Hui et
al, 2000). A correlação entre DP e MVO2 é mais forte (r = 0,92), do que entre
MVO2 e FC (r = 0,88) (ACSM, 2003). Existe, também, uma relação linear entre o
MVO2 (portanto, DP) e o fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. Um paciente
com obstrução coronariana, geralmente não consegue manter o fluxo e suprir as
demandas metabólicas durante o exercício e, portanto, pode apresentar uma
isquemia miocárdica, que ocorre geralmente a um mesmo valor do DP (Fletcher et
al, 2001). Dado essas considerações fica claro a importância da avaliação
do DP em situações de exercício, particularmente para grupos que necessitam
mais atenção a resposta cardiovascular.
No entanto, poucos estudos descrevem claramente, qual o ponto de corte do DP.
Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi identificar os valores limiares
adequados do DP, e analisar a resposta desse indicador ao ER com relação aos
pontos de corte identificados, direcionando a prescrição de ER para
cardíacos.
2.
Método
Através das bases de dados Medline, PubMed e Lilacs, foi
realizada uma pesquisa bibliográfica com os descritores resistance exercise,
treadmill exercise testing, cardiovascular disease, blood pressure, heart rate,
rate-pressure procuct, cardiovascular responses, cardiovascular diseases..
Os artigos selecionados foram apenas aqueles que apresentaram as respostas
cardiovasculares agudas da FC, PAS e DP em exercícios resistidos e teste
ergométrico, sem limite mínimo de data de publicação. Além disso, a
bibliografia sobre reabilitação cardíaca, fisiologia do exercício e
fisiopatologia foi consultada para o balizamento de aspectos conceituais.
3.
Resposta do DP na ergometria diagnóstica
De acordo com Chaitman (1999), o teste ergométrico constitui um importante
procedimento diagnóstico e prognóstico na avaliação de pacientes com
cardiopatia isquêmica. O TE é um procedimento útil na clínica diária, não
invasivo, de fácil reprodutibilidade, relativo baixo custo e acessível a
qualquer localidade (Luna e Oliveira, 1999).
Na prática clinica o TE geralmente é realizado em conjunto com a
eletrocardiografia. Chaitman (1999) reforça, entretanto, que o
eletrocardiograma é apenas uma parte da resposta do teste ergométrico e a
hemodinâmica anormal ou capacidade funcional é tão importante, se não for
mais, que a alterações advindas da eletrocardiografia de esforço. Assim,
muitos parâmetros de referência da capacidade funcional cardíaca têm sido
determinados via aplicação de ergometria de esforço. Dentre esses os
indicadores, pode-se sublinhar o DP.
As alterações eletrocardiográficas que se consideram sugestivas a isquemia do
miocárdio, geralmente ocorrem a um mesmo valor do DP, podendo esse valor ser
utilizado como limiar para aquele indivíduo (Foss e Keteyian, 2000; Bertagnoli
et al, 1990; Hui et al, 2000; Richardson et al,1992). Assim, dado a
aproximação significativa do DP, com indicadores da capacidade funcional do
coração, é necessidade premente verificar os valores limiares desse
parâmetro. Normalmente, a unidade de medida desse indicador é bat.mmHg.min-1
(o produto do batimento cardíaco pela pressão arterial sistólica em
milímetros de mercúrio, ambos divididos por minuto). No entanto, em todo o
decorrer desse trabalho, apresentaremos os valores encontrados como
adimensionais, com intuito de facilitar a exposição.
No TE, a maioria dos indivíduos assintomáticos desenvolve um pico de DP de
25000 a 30000 (Chaitman, 1999). Em indivíduos com cardiopatia isquêmica
importante, um valor acima de 25000 é improvável (Chaitman, 1999). No caso de
sujeitos revascularizados, entretanto, um DP menor que 25000 pode representar
insucesso terapêutico e mau prognóstico, enquanto que valores acima deste
sugerem pontes pérvias. Valores ultrapassando 30000 dificilmente estão
associados à disfunção ventricular (Mastrocola e ArakakI, 2000; Kawamura,
2001).
Em homens com doença arterial coronariana (DAC) (52±9,7 anos; n=135),
Richardson et al (1992) avaliaram dez parâmetros comuns do teste ergométrico,
dentre eles o DP, e determinaram a correlação com a angiografia coronária. Os
pacientes com DAC foram estratificados através da angiografia coronária
(lesão significativa: oclusão de 50% da maior artéria coronária) e pelas
alterações eletrocardiográficas sugestivas a isquemia miocárdica.
Os autores classificaram o DP para avaliação da função ventricular, em três
categorias: baixa capacidade ventricular, < 23500; média capacidade
ventricular, entre 23500 e 28400; alta capacidade ventricular > 28400.
Ficou evidenciado, dessa maneira, que indivíduos com coronariopatia importante
geralmente apresentam esforço cardíaco máximos a DP com valores em torno de
23500 (Richardson et al, 1992), sendo que valores superiores ainda podem ser
encontrados em cardíacos, demonstrando quadro patológico menos grave. Além
disso, concluíram que os parâmetros mais importantes para o diagnóstico da
doença coronária são o DP, a angina e as alterações eletrocardiográficas,
formando assim um conjunto interdependente (Richardson et al, 1992). Esse fato
reforça a determinação do DP, especialmente em pessoas com doenças
cardíacas.
No caso de sujeitos assintomáticos, Hui et all (2000) desenvolveram um
trabalho, com objetivos de normalizar os valores do DP obtidos no teste
ergométrico e correlacionar com as variáveis da aptidão física. Os sujeitos
(n =1623) realizaram teste ergométrico máximo, não utilizavam medicamentos e
apresentavam um resultado negativo a isquemia do miocárdio. Os autores
determinaram o modelo mais prático para a normatização do DP e o dividiu em
três níveis de classificação. O DP de repouso (DPREP) foi determinado pelas
variáveis: sexo, índice de massa corporal (IMC) e nível de atividade física.
O DP máximo (DPMÁX) foi determinado por variáveis como a idade, sexo, IMC e o
nível de atividade física. A combinação das variáveis %FC máxima, idade,
sexo, IMC e o nível de atividade física, pode ser utilizado como um prático
modelo para a quantificação do DP submáximo (DPSUB). Por fim, os valores
normatizados do DP foram (média ± desvio padrão): 7524±1753 para o DPREP,
21218±8928 DPSUB e 32798±4465 para o DPMÁX.
Em estudo realizado com idosos, foram analisados 1528 TE de indivíduos com
idades acima de 65 anos, em um período de 11 anos. A amostra foi dividida em
dois grupos: G1 ( 65-75 anos) e G2 (> 75 anos). O DP no momento do esforço
máximo diferiu significativamente (p< 0,0001) entre G1 (26636±1539) e G2
(23133±3218). Essa diferença ocorre já que o coração do idoso apresenta
resposta mais atenuada as catecolaminas e conseqüente redução do
cronotropismo (Vivacqua et al, 1997). No caso do idoso, portanto, um baixo DP
não pode ser relacionado diretamente a uma disfunção ventricular,
necessitando de avaliação mais apurada para o conhecimento de doença arterial
coronariana associada.
Além disso, num idoso que apresentasse doença coronariana, espera-se um DP
ainda menor que os valores apresentados por Vivacqua et al (1997). Isso parece
se confirmar ao analisar o estudo de Bertagnoli et al (1990). Os autores
determinaram o DP de corte de 18000 + 4500, associado a um depressão do
segmento ST, em 11 idosos com doença da artéria coronária (63±7 anos)
(Bertagnoli et al, 1990).
Após a análise desses estudos, podemos propor então, algumas relações dos
resultados apresentados, no intuito de se identificar um valor de corte
adequado. No caso dos coronarianos, o DP máximo de 23500 de Richardson et al
(1992) se aproxima do valor máximo observado por Chaitman (1999), Mostrocola
& Arakaki (2000) e Kawamura (2001) de 25000. No entanto, dado que o método
de determinação do DP utilizado por Richardson et al (1992) associou vários
indicadores da doença coronária (angiografia, angina e eletrocardiograma),
podemos sugerir que esse valor de 23500 parece ser o mais adequado, até então,
para se estabelecer como ponto de corte para coronariopatas.
No caso de sujeitos sem doença coronária aparente, como esperado, o DP de
corte estabelece-se acima dos níveis dos coronariopatas. Isso ficou evidente ao
analisarmos o estudo apresentado por Hui et al (2000), legitimando os dados
apresentados como referência para p DP em saldáveis. No entanto, dado que o DP
é determinado em parte pela FC, em sujeitos idosos, mesmo que na apresentem
doença cardiovascular, é esperado um DP menor, comparado a sujeitos jovens
assintomáticos, com valores de referência alinhados por Vivacqua et al (1997).
Assim, de acordo com a revisão efetuada discutiremos, a seguir, a resposta do
DP em ER tendo como referência os pontos de corte anteriormente estabelecidos
em TE.
4.
Resposta do DP no exercício resistido
O DP é um parâmetro hemodinâmico que estabelece alta correlação com o MVO2,
determinado em ergometria de esforço, embora a mesma predição não seja
possível em exercícios contra-resistência. Mesmo assim, o DP pode ser
utilizado como um índice de avaliação do esforço cardíaco no ER, sendo
assim recomendado pelo American College of Sports Medicine (ACSM, 2003).
Antes de apresentarmos os dados encontrados, cabe pontuar uma importante
observação. Basicamente três técnicas de medida da pressão arterial são
utilizadas nos estudos: o método auscultatório, a técnica
fotopletismográfica (Finapress) e a medida intraarterial, esta última
considerada como padrão ouro (POLITO e FARINATTI, 2003). A medida por
fotopletismografia é a técnica indireta que mais se aproxima da mensuração
pelo cateterismo intra-arterial. Dado que a técnica auscultatória deve
subestimar os valores pressóricos, optamos por referendar estudos que mensuram
a PA (e, portanto, DP) via a técnica fotopletismográfica, já que o padrão
ouro não tem sido mais utilizado, por se caracterizar por uma medida invasiva.
Bermon et al (2000) realizaram um trabalho com o objetivo de verificar o stress
hemodinâmico e a tolerância do miocárdio ao exercício com pesos. Os autores
utilizaram, além dos dados hemodinâmicos, a medida da concentração de
troponina cardíaca no sangue. Godoy et all (1998) explicam que a isquemia
miocárdica, que ocorre nos casos de infarto agudo do miocárdio ou em alguns
pacientes com angina instável, resulta em injúria seguida pela liberação de
constituintes celulares na corrente sanguínea, dentre eles a troponina
cardíaca. Assim, a presença dessa proteína no sangue pode indicar algum
evento de isquemia miocárdica, que é possível relacionar com o comportamento
hemodinâmico.
Os autores submeteram sujeitos 65 idosos (65 a 80 anos) a realização de 3
exercícios: Leg Press, Supino Sentado e Extensão de Joelho Bilateral
(Bermon et al, 2000). Foram realizadas 4 séries de 5RM cada. As respostas do DP
foram, em ordem decrescente, para o Leg press: de 23000; seguido pela
extensão de joelho bilateral, com 21163 e por último o supino sentado, de
20368. A análise sanguínea mostrou que a concentração de troponina cardíaca
não ultrapassou os limites normais em nenhum dos indivíduos, levando a crer
que o ER pode ser conduzido com segurança em idosos, tendo em vista que também
não ocorreram casos de angina, nem anormalidades no eletrocardiograma durante
os testes. No caso de pessoas idosas esses dados revelam que o ER parece não
imprimir DP maior que 23000, escore que se localiza abaixo dos valores sugeridos
para essa faixa etária, levando a inferir que o ER para idosos para ser
suportável tendo também como referência o DP (Vivacqua et al, 1997).
Em exercício de preensão manual avaliado em adultos jovens a 50% da MCV
realizado por 2 minutos, a PA foi monitorada a cada 15 segundos, e os picos de
FC e PAS foram de 159 ± 24 mmHg e 68 ± 13 bpm, respectivamente (KOLTYN et al,
2001). A partir desses dados pode-se estimar que o DP deva atingir valores em
torno de 10812. Trabalho similar com preensão manual, encontrou valores de 148
± 14 mmHg de PAS, e 82 ± 12 de FC, ao final do segundo minuto de isometria a
35% da MCV (STEWART et al, 2006), a partir dos quais pode-se projetar um DP em
torno de 12136.
Gonzalez-Camarena et al (2000) avaliaram a resposta cardiovascular em exercício
isométrico (extensão bilateral de joelho) a 30% da (MCV) por 6 minutos. Os
autores observaram resultados de PAS a 166,7±15,5 mmHg, de FC com 84,1± 9,1
bpm, estimando-se um valor médio de DP em torno de 13944. Esse valor
encontra-se acima dos dois estudos anteriores, devido provavelmente ao superior
tempo de contração ao qual foram submetidos os sujeitos dos estudos
supracitados e por ter utilizado um exercício que solicita maior volume
muscular. Sabe-se que a resposta cardiovascular tende a ser diretamente
proporcional ao tempo de contração muscular e ao volume muscular ativo, embora
essa relação não seja linear (STEWART et al, 2006). É importante ressaltar,
ademais, que os valores cardiovasculares não excederam os valores atingidos
pelo mesmo grupo ao realizar o exercício de cicloergômetro a 60 % do VO2máx
(GONZALEZ-CAMARENA et al, 2000).
A intensidade da contração também exerce um papel fundamental, na resposta do
DP ao exercício isométrico. Fisher et al (2007) compararam a resposta
hemodinâmica de exercício de preensão manual realizados a 15, 30, 45 e 60% da
CVM, por um minuto, em homens jovens saudáveis. Nos últimos 10 segundos de
cada intensidade proposta, foram avaliadas diferenças significativas em
relação ao repouso apenas nas duas faixas mais intensas (45 e 60% da CVM),
tanto para FC, PAD e PAS, com picos de FC a 60% da CVM de 89 ± 4 bpm, PAS de
161 ± 8 mmHg , contatou-se um DP em torno de 14329.
Posto isso, os referidos estudos em sujeitos jovens sem doença cardiovascular,
independente do tipo ou duração da contração muscular e do volume muscular
utilizado, os valores de DP encontrados não excederam o nível de 15000,
ficando bem abaixo do valor submáximo e máximo proposto por Hui et al (2000).
Esses dados parecem reforçar que o esforço cardiovascular no ER parece ser
ameno em relação aos limiares possíveis no TE, e que o ER tende a impactar
menos o sistema cardiovascular que exercícios aeróbios, ao menos em relação
ao DP.
No caso de sujeito cardiopatas, Li et all (2000) realizaram um estudo para
explorar a relação entre o ER isométrico (preensão manual) e isquemia do
miocárdio, em pacientes com DAC. Foi realizado um breve exercício isométrico
máximo, por 5 segundos e um exercício sustentado isométrico por 3 minutos. Os
valores do DP obtidos na isometria breve e prolongada foram, respectivamente:
13760 e 15460. Não foram relatados casos de isquemia do miocárdio durante os
exercícios. Esses valores se localizaram abaixo de 23500, valor sugerido como
ponto de corte para pacientes com DAC, demonstrando assim, pouco esforço
cardíaco para esse público, através da verificação da resposta do DP.
Na mesma direção, todavia com exercício para grandes grupos musculares,
Auerbach et al (2000) identificaram resposta similar entre transplantados e
saudáveis, submetidos exercício isométrico (levantamento terra) a 50% CVM,
sustentado por 3 minutos. Os valores de DP para o grupo transplantado foi de
18900±3800, superiores aos avaliados no grupo controle saudável (14400±1100).
Sobre os valores absolutos apresentados, deve-se levar em conta as
peculiaridades fisiológicas dos pacientes transplantados, principalmente com
reação denervação parasimpática cardíaca que altera a resposta de FC.
Mesmo assim, é notável apontar que, em exercício isométrico envolvendo
grande volume muscular, não foram detectadas anormalidades hemodinâmicas,
eletrocardiográficas ou clínicas que proscrevessem essa modalidade de ER para
essa população (AUERBACH et al, 2000).
Pode-se observar que o comportamento cardiovascular parece ser bem suportado por
cardíacos submetidos ao ER. Isso pode ser identificado através da análise do
DP que se mostrou abaixo dos pontos de corte sugeridos para esse público,
descritos no item anterior.
5.
Considerações finais
O ER foi por muito tempo desencorajado em pacientes cardiopatas, por
interpretações equivocadas a respeito das respostas hemodinâmicas a este tipo
de exercício. O presente estudo, entretanto demonstrou através da análise do
DP em diversas situações de ER, que esse indicador geralmente apresenta-se
abaixo dos valores limiares obtidos em TE, para diversas populações, dentre
eles os cardíacos.
No entanto, deve ficar claro que mediante os diferentes níveis de gravidade da
doença, aptidão física e faixa etária, a adoção de um valor limiar fixo
pode não se adequar a todos os sujeitos. A resposta do DP ao ER em pacientes
com DAC em vários níveis de severidade da doença deve ser mais investigada, e
também, em situações de outras afecções cardiovasculares. Igualmente, para
a comparação de valores absolutos deve-se avaliar os valores do DP em
situações que envolvam exercícios para grandes grupos musculares, em
contrações dinâmicas e estáticas, além de verificar outras variáveis de ER
como o tempo de contração e intervalo de repouso em exercício.
Além disso, destaca-se que a determinação do DP limite, para uma resposta
isquêmica, geralmente é obtido em um TE monitorado por eletrocardiograma,
associados à sintomatologia (angina de esforço), sendo este um procedimento
clínico rotineiro. Mesmo assim, existem evidências que o DP pode subestimar a
intensidade do ER sobre o sistema cardiovascular, pois os mecanismos
hemodinâmicos do ER podem diferir do exercício contínuo geralmente utilizado
na ergometria clássica.
Além de ER exigir um baixo DP (e, assim, baixo MVO2), outros mecanismos
hemodinâmicos podem proporcionar um aumento na oferta de O2 ao tecido
cardíaco, como o aumento da pressão arterial diastólica, que favorece a
perfusão coronária (BERTAGNOLI et al, 1990). Isso significa que existe a
necessidade de se protocolar testes específicos em ER, para a determinação de
valores limiares do DP para essa modalidade de exercício, ampliando, assim, o
conhecimento das respostas cardiovasculares em ER, fato que impactaria na
prescrição de ER para pessoas com doenças cardíacas.
