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Aspectos neurobiológicos do TDAH e a TCC como modelo psicoterápico Aspectos neurobiológicos de TADH y la TCC como modelo psicoterapéutico Neuro-biological aspects of ADHD and TCC as psychotherapy model |
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*Doutoranda do Programa de
Pós-Graduação de Psicologia ** Laboratório de Neurociências do Esporte e Exercício – LANESPEUniversidade Federal de Santa Catarina |
Juliana Vieira Almeida Silva* Emílio Takase** (Brasil) |
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Resumo O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) por muitos anos tem sido pesquisado por diferentes pesquisadores de várias áreas que vai desde a genética a psicologia. Esse fato se deve pela sua prevalência, bem como pela sua complexidade, pois se constitui como um transtorno neurocomportamental. O presente estudo tem como objetivo apresentar uma descrição dos aspectos neurobiológicos do TDAH e a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) como uma possibilidade de tratamento. Unitermos: TDAH. Neurobiologia. TCC
Abstract The attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) for many years have been study by many researchers from different areas, from genetic to psychology. This fact is due its prevalence, as well its complexity, since it constitutes as an upheaval neuro-behavioral. The present study has the objective of presenting a description of neuro-biological aspects of ADHD as well as TCC as a possible treatment. Keywords: ADHD. Neuro-biological. TCC |
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http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 141 - Febrero de 2010 |
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Introdução
Crianças inquietas, desatentas e impulsivas representam desafios importantes para seus cuidadores e escolas na qual pertencem. Com esses comportamentos descritos as crianças têm recebido o diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH), porém somente isto não é o suficiente para o diagnóstico. Tal distúrbio, que já foi denominado Disfunção Cerebral Mínima e Síndrome Infantil da Hiperatividade, nos anos 60 e 70 passou a ter um conceito mais amplo com o reconhecimento do déficit de atenção e a impulsividade como sintomas (Rohde e Halpern, 2004).
O DSM-IV (2002) descreve um conjunto de sintomatologias para um diagnóstico do TDAH e define a idade de início dos sintomas antes dos 7 anos. A apresentação clínica do TDAH, segundo esse manual, compreende três grupos de sintomas - desatenção, impulsividade e hiperatividade - sendo que estes sintomas precisam ser mais freqüentes e severos do que aquele tipicamente observado em indivíduos em grau equivalente de desenvolvimento, bem como precisam afetar mais de uma área da criança como, por exemplo, trazer prejuízo ao desempenho acadêmico e relacionamentos sociais.
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é o distúrbio neurocomportamental mais comum da infância (Racine e cols., 2008) que acomete aproximadamente de 3 a 5% das crianças, sendo mais usualmente encontrado em meninos do que meninas - meninos são afetados três vezes mais do que meninas (Karande, 2005). Durante muito tempo acreditou-se que as crianças ocasionalmente superariam tais dificuldades na adolescência, entretanto atualmente é consolidado como um transtorno também identificado em meninas, adolescentes e adultos, sendo que na adolescência sintomas de hiperatividade diminuem significativamente comparados principalmente ao sintomas de desatenção e impulsividade, mas que ainda podem causar um grau acentuado de prejuízo no funcionamento global do indivíduo.
Por ser um transtorno freqüente é alvo de diversos estudos que trazem contribuições e informações sobre sua etiologia que até o momento foi possível identificar que o TDAH não está relacionado a um único fator e sim, que sua sintomatologia é causada por fatores multicausais, como influências hereditárias, ambientais e fatores neurobiológicos.
O TDAH por ter sua base biológica tem representado uma provocação para as diversas psicoterapias pelo fato de não ter o resultado esperado, ou seja, atuarem de forma insipiente ou não atuarem nos sintomas primários do TDAH. Porém, a combinação de farmacologia e psicoterapia (Karande, 2005) tem trazido resultados benéficos para os pacientes, além dos sintomas primários como, por exemplo, melhoras na ansiedade e depressão e a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) vêm recebendo destaque entre os processos psicoterápicos.
Neste artigo será realizada uma revisão literária acerca de alterações neurobiológicas e a relevância da Psicoterapia Cognitivo-Comportamental no TDAH.
Aspectos neurobiológicos
A atenção é um dos processos cognitivos com mais prejuízo no TDAH e há estudos sobre as regiões cerebrais envolvidas nesse processo, como o caso do núcleo acumbente. O núcleo é uma região importantíssima do sistema de recompensa, sendo considerado o centro de prazer do cérebro. É nele que se encontra uma das maiores reservas de dopamina, porém essa reserva pode ser modificada pelo uso de drogas ou medicamentos como cocaína, anfetamina, ritalina, bem como pelo uso do neurofeedback. Estudos como de Lou e cols. (1984) e de Castellanos (1997) mostram que anormalidades no funcionamento cerebral de uma criança com TDAH aumentam a recaptação da dopamina, diminuindo a sua concentração, interferindo na atenção.
Para Szobot e Stone (2003) a exaustão de um cérebro TDAH é inerente a uma disfunção de desenvolvimento no circuito cerebral responsável pela inibição e autocontrole, proporcionando assim, um funcionamento alterado neurobiológico e a manifestação dos três sintomas que caracterizam o transtorno: déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade.
Para compreender o processo que abarca o funcionamento mental característico do TDAH é preciso esclarecer algumas funções da área pré-frontal envolvidas no distúrbio e também dos principais neurotransmissores envolvidos, para assim entender a relação da disfunção do sistema neurobiológico cerebral com a manifestação dos três sintomas.
O córtex pré-frontal é caracterizado por filtrar estímulos irrelevantes responsável por nossa distração, tendo em vista uma regulação do comportamento humano, no que diz respeito a pensamentos, velocidade das atividades físicas e mentais e impulsos. A região pré-frontal conecta-se com inúmeras estruturas encefálicas, como estruturas subcorticais, diferentes processos cognitivos, sistema límbico, córtex temporal, occipital e parietal. Tal região é subdividida em funções relacionadas a diferentes regiões anatômicas como: córtex pré-frontal lateral e córtex cingulado anterior, os quais são responsáveis pelo desempenho de tarefas cognitivas, e o córtex ventromedial, o qual está relacionado com a emoção. Contudo, a região lateral e ventromedial desempenham a função de controle e inibição do comportamento (Capovilla e colaboradores, 2005).
Algumas antigas hipóteses diziam que o TDAH era causado por algum dano estrutural cerebral, e embora esta teoria tenha caído em desuso, sabe-se que existem algumas diferenças estruturais entre um cérebro com este transtorno e um normal. Através de estudo com Imagem de Ressonância Magnética (IRM) e Tomografia por Emissão de Pósitrons (TEP) foi verificada algumas anomalias nas redes estriatais frontais do cérebro, especialmente no córtex pré-frontal, área supostamente responsável pela inibição de comportamento e na mediação de reações a estímulos ambientais. Além disso, os neurotransmissores, dopamina e norepinefrina, estão comumente mais ausentes em certas regiões cerebrais, como o córtex frontal, o que pode contribuir para a sintomatologia do transtorno (Dupaul; Stoner, 2007).
No entanto, a parte mais afetada nas pessoas com TDAH é o lobo frontal do hemisfério direito, onde há um hipofuncionamento de suas funções e uma hiporpefusão cerebral, na qual consiste em uma diminuição do aporte sangüíneo. Tal diminuição promove uma redução da glicose do sangue e com isso, há uma redução do metabolismo nessa região, e conseqüentemente, menos energia para desenvolver suas atividades. Nesse processo existem neurotransmissores envolvidos constituindo as teorias bioquímicas do TDAH.
Entre as teorias bioquímicas existem duas que aparecem mais na literatura: dopaminérgica e a noradrenérgica. No início de estudos com animais a teoria dopaminérgica foi o foco; essa teoria se apóia a um déficit de dopamina nas regiões corticais, sendo assim a responsável pela manifestação dos sintomas do TDAH (Szobot e Stone, 2003). De acordo com Nieoullon (2002) pesquisas vêm demonstrando que a ação da dopamina altera as funções cognitivas, principalmente as envolvidas com a regulação da atenção. O que vem sustentando essa hipótese de alteração dopaminérgica é o efeito do metilfenidato (medicação muito utilizada em TDAH) que aumenta a dopamina na fenda sináptica e em outras regiões cerebrais.
Embora a teoria dopaminérgica tenha sustentação, outros estudos embasam a hipótese da teoria noradrenérgica do TDAH, que consiste também numa hipofunção como no processo da dopamina. Mick e Faraone (2008) explicitam três receptores adrenérgicos envolvidos: alpha-2A, 2C e 1C que estão relacionados a características do TDAH, como déficit de atenção, impulsividade e hiperatividade. De acordo com esses mesmos autores essa hipótese também tem sido sustentada através de fármacos, como antidepressivos tricíclicos, que inibem o transporte da noradrelanina, tendo resultados nos sintomas do TDAH.
Ainda sobre os aspectos fisiológicos do TDAH através do MRI (imagem por ressonância magnética) que permite o estudo do cérebro in vivo, indica que este transtorno pode estar relacionado a um atípico funcionamento do lobo frontal, gânglio basal, corpo caloso e vermis cerebelar (Vaidya e cols., 1998). De acordo com Goldberg (2002), o TDAH, pode ser compreendido como uma disfunção dos lobos frontais ou de estruturas ligadas a estes lobos que afetam características relacionadas a funções executivas. Os lobos frontais são a área de comando do cérebro, os responsáveis pelas funções mais desenvolvidas e complexas denominadas funções executivas como tomada de decisão, auto-regulação, motivação, memória de trabalho, intencionalidade e planejamento. Assim, se existe uma alteração no funcionamento do lobo frontal esse fato pode ser o responsável por um déficit do comportamento inibitório1 e comprometimento das funções executivas.
De acordo com Rodhe e cols. (2004) as características básicas do TDAH são definidas pelo déficit do comportamento inibitório e das funções executivas, ou melhor, comportamentos relacionados à falta de controle, déficit de motivação para realização de tarefas, falta de um comportamento controlado por regras, prejuízo do senso crítico antes da realização do seu comportamento e busca pela recompensa imediata.
Cabral (2003) cita que, a maioria dos últimos estudos, evidencia o TDAH como um distúrbio neurobiológico, podendo ser agrupados em dois grandes grupos: um que ressalta o déficit funcional de certos neurotransmissores e outro grupo de estudos que ressalta o déficit funcional do lobo frontal. Em relação aos neurotransmissores envolvidos seriam a dopamina e a noradrenalina. Em relação a esta última hipótese está relacionado ao fato de que medicamentos utilizados para minimizar os sintomas do TDAH são compostos das mesmas substâncias que aumentam as quantidades de dopamina e de noradrenalina disponíveis no cérebro, denominados de estimulantes do sistema nervoso central ou sistema nervoso periférico.
O sistema nervoso central (SNC) recebe, analisa e integra informações, sendo o local onde ocorre a tomada de decisões, mas é o sistema nervoso periférico (SNP) que carrega as informações dos órgãos sensoriais para o sistema nervoso central (Loures e cols., 2002). O SNP apresenta divisões e uma delas é denominada de sistema autonômico que também tem subdivisões: sistema nervoso simpático e sistema nervoso parassimpático.2 Portanto, sistema nervoso central e sistema nervoso periférico estão relacionados e acredita-se que estudando o SNP consiga-se chegar a algumas considerações sobre o TDAH.
Uma das formas de estudo do sistema nervoso autônomo é utilizar-se de uma ferramenta de análise de sinais de variabilidade da freqüência cardíaca, pois é uma forma que possibilita a avaliação do equilíbrio entre as funções do sistema simpático e parassimpático no ritmo cardíaco. Conforme Carvalho e cols. (2002) as funções simpáticas aumentam a freqüência cardíaca, provocando intervalos mais curtos entre batimento, em contrapartida, já as funções parassimpáticas, desaceleram e como conseqüência implica em intervalos maiores entre os batimentos. Então, a variabilidade da freqüência cardíaca pode ser mensurada com base nos intervalos entre batimentos.
Mas qual é a relação de variabilidade da freqüência cardíaca e TDAH? De acordo com Borger (1999) a variabilidade da freqüência cardíaca é considerada um índice de esforço mental ou motivação e esse esforço mental é distinguido por Mulder (1986 apud Borger, 1999) em dois tipos: dificuldade da tarefa3 e regulação do estado. Sobre a dificuldade da tarefa, quanto mais complexa ela for, mais esforço tem que ser feito para resolvê-la e, como conseqüência, mais baixo a variabilidade da freqüência cardíaca, ou seja, quanto mais esforço existe na execução de uma tarefa mental, menor é a variabilidade da freqüência cardíaca. Já a regulação do estado está relacionada ao tempo da atividade, conforme o tempo despendido com a tarefa, a tendência é que ocorra um declínio no desempenho. Para amenizar o decréscimo do desempenho, as tarefas precisam motivar e caso isso não aconteça existe um aumento da variabilidade da freqüência cardíaca. Hipotetiza-se, então, a partir dessas reflexões sobre o esforço mental, que se a criança estiver motivada a sua variabilidade da freqüência cardíaca será menor. Esse processo de motivação é um dos pontos que a Terapia Cognitivo-Comportamental pode auxiliar.
Terapia Cognitivo-Comportamental em crianças com TDAH
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) vem se destacando entre os processos psicoterápicos com resultados positivos em indivíduos com TDAH, bem como demonstrando sua eficácia em diferentes pesquisas científicas, apesar do tamanho do efeito adquirido com essa intervenção parecer menor do que o tamanho obtido com a medicação (Pelham e cols., 1993; Carlsone cols., 1992). Nos casos do cliente ser uma criança a TCC tem-se mostrado eficaz na diminuição dos sintomas a partir da idade de 8 anos (Safren e cols., 2005).
Essa forma de psicoterapia surgiu com o objetivo de levar a mudança comportamental e cognitiva, com a proposta que os transtornos psicológicos decorrem de um modelo distorcido ou disfuncional de perceber os acontecimentos influenciando o afeto e o comportamento. Portanto, não são os fatos que determinam o comportamento do indivíduo e sim, a percepção que se tem destes fatos, os significados atribuídos.
A TCC é amplamente aplicada em adultos, mas apesar disso tem mostrado sua eficácia também no tratamento de crianças e adolescentes, seguindo pressupostos teóricos semelhantes ao atendimento dos adultos: focalizada no problema; reestruturação cognitiva (mudança de pensamento e crenças) e relação terapêutica consolidada (Dattilio, Freeman e Reinecke, 1999). Vale ressaltar que além de possuir pressupostos semelhantes ao atendimento de adulto, possui características peculiares:
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O foco do trabalho com crianças está voltado para comportamentos-problema de forma sistêmica, considerado vários ambientes no qual aparece, como exemplo, em casa e na escola;
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O terapeuta deve usar recursos lúdicos para a criança expressar seus pensamentos e sentimentos;
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Procurar estar atento ao nível de capacidade sócio-cognitiva de cada criança, permitindo assim que a mesma consiga realizar as tarefas e participando de forma ativa na terapia;
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É essencial obter diferentes fontes de informação sobre o comportamento da criança: pais, professores, médicos, familiares;
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Os pais possuem um papel importante no tratamento da criança; a participação dos pais ou cuidadores envolve desde a manutenção da terapia como intervenções de reforço ou punição utilizadas com a criança.
A TCC em relação ao TDAH aborda diversos aspectos: educação sobre o TDAH aos pais e ao portador do transtorno; técnicas de autocontrole; comportamento governado por regras; motivação diante dos resultados e estratégias para solução de problemas. Mas para que esses aspectos aconteçam é necessário por parte do terapeuta e cliente identificar os problemas decorrentes do TDAH, a visão do cliente e pensamentos construídos a partir desses problemas ou da sua história de vida (denominadas crenças), para com isso estabelecer as metas do tratamento.
Geralmente, crianças com TDAH passam por freqüentes fracassos e críticas que podem gerar sentimentos de baixa auto-estima e insegurança, além de uma avaliação errônea do seu desempenho e capacidade e sentimentos de desamparo. As técnicas e todo embasamento teórico da TCC tem o objetivo de contribuir para o indivíduo perceber que ele possui capacidade para modificar o seu comportamento e pensamento, como também desenvolver estratégias de autocontrole.
De acordo com a literatura existem diferentes modelos de atendimento em TCC em crianças com TDAH. Dentre os modelos existentes destacam-se o de Barkley (1997) e do Knapp e cols. (2002), sendo que ambos os modelos tem como objetivo o tratamento e não uma construção teórica do transtorno. No Brasil um dos modelos mais divulgados entre os psicólogos que utilizam da TCC é o proposto por Knapp e cols. (2002). Essa forma de intervenção foi construída a partir de estudo da literatura e da experiência clínica da equipe do Programa de Déficit de Atenção/Hiperatividade do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Considerações finais
Existe uma vasta gama de artigos, principalmente fora do país, sobre o tema TDAH. Por mais que pareça um assunto desgastado ainda existem muitas informações para serem descobertas e confirmadas cientificamente. Ter o diagnóstico correto por um especialista já é um primeiro passo para a pessoa portadora desse transtorno. Saber da necessidade da medicação ou somente da psicoterapia ou um tratamento multimodal, envolvendo as duas formas, também contribui com o desenvolvimento desse indivíduo.
Estudos sobre esse assunto, como pesquisadores da área da Psicologia, Neurociências, Psiquiatria, Neurologia, entre outras, aumentam o conhecimento sobre esse transtorno e podem fornecer informações às pessoas como lidarem com o TDAH, tanto para o portador, familiares e escola.
Uma questão que não tem como negar é a importância de estudos cerebrais, tanto no seu funcionamento como estrutura, bem como mais estudos relacionando TDAH e TCC, para assim validar a eficácia dessa psicoterapia no TDAH.
Notas
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Comportamento inibitório: capacidade de inibir ou retardar uma resposta motora e/ou emocional a uma situação.
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Sistema simpático e o sistema parassimpático atuam de forma antagônica, mas não independente. O sistema simpático mobiliza energia para atividades repentinas, o sistema parassimpático contribui mais para restabelecer as reservas.
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Exemplos de tarefas: sobre aritmética; compreensão de sentença, tarefas de memória, entre outras.
Referências
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Barkley, R.A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executives functions: constructing a unifying theory of ADHD.
Borger, N. (1999).
Capovilla, A.G.S; Assef, E.C.S; Cozza, H.F.P (2007).
Carvalho, J.L.A.; Rocha, A.F. da; Nascimento, F.A. de O.; Neto, J.S.; Junqueira, L.F. Jr. (2002). Desenvolvimento de um sistema para análise da variabilidade da freqüência cardíaca. http://biron.usc.edu/~jcarvalh/pdf/cbeb2002_ecglab.pdf
Carlson, C.L.; Pelham, W.E.; Milich, R.; Dixon, J. (1992).
Castellanos, X.F. (1997). Toward a pathophysiology of attention deficit/hyperactivity disorder.
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Dupaul, G. J.; Stoner, G. (2007).
DSM -IV- TR- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre: ArtMed. 2002.
Goldberg, E. (2002). O cérebro executivo: lobos frontais e a mente civilizada.
Karande, S. (2005). Attention deficit hyperactivity disorder: a review for family physicians. Indian Journal of Medical Sciences, 19 (12): 546-555.
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Lou, H.C.; Henriksen; L., Bruhn, P. (1984). Focal cerebral hypoperfusion in children with dysphasia and/or attention deficit disorder. Archives Neurology, 41 (8):
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Nieoullon, A.
Pelham,W.E.; Carlson, C. Sams, S.E.; Vallano, G.; Dixon, M.J.; Hoza, B. (1993). Separate and Combined Effects of Methylphenidate and Behavior Modification on Boys with Attention Deficit–Hyperactivity Disorder in the Classroom. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(3): 506-515.
Rohde, L. A.; Halpern, R. (2004).
Safren, S.A.; Otto, M.W.; Sprich, S.; Winett, C. L.; Wilens, T.E.; Biederman, J. (2005). Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms, Behavior Research and Therapy, 43 (7): 831-842.
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Vaydya, C.J.; Austin, G.; Kirkorian G.; Ridlehuber,H.W.; Desmond,J.E.; Glover,G.H.; Gabrieli, J.D. (1998). Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance study. Proceedings of the National Academy of Sciences, 95: 14494- 14499.
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digital · Año 14 · N° 141 | Buenos Aires,
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