Alterações osteomusculares durante a gravidez. As suas influências no desempenho do trabalho da gestante


	Alterações osteomusculares durante a gravidez. As suas influências no desempenho do trabalho da gestante Cambios musculoesqueléticos durante el embarazo. Sus influencias en el rendimiento laboral de las mujeres embarazadas
	Fisioterapeuta pela UDESC (Brasil)	Anne Caroline Luz Grudtner da Silva anne_clg@hotmail.com
	Resumo A gravidez é sinônimo de diversas mudanças, durante este período a mulher passa por alterações físicas e emocionais. Durante os nove meses de gestação, a futura mãe passará por mudanças hormonais, circulatórias, digestivas, metabólicas, musculares, digestivas e outras; com o objetivo de se adaptar e permitir o desenvolvimento normal do feto. As mulheres têm participado cada vez mais do mercado de trabalho, e muitas delas precisam trabalhar mesmo durante a gestação, e assim enfrentam muitas dificuldades relacionadas às alterações comuns ao período gestacional. Portanto torna-se importante para o fisioterapeuta conhecer as influências das alterações fisiológicas da gravidez na execução do trabalho da gestante, especialmente as relacionadas ao sistema músculo-esquelético, podendo deste modo intervir e melhorar suas condições de trabalho e amenizar os problemas encontrados. Unitermos: Gestação. Alterações músculo-esqueléticas. Fisioterapia
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 141 - Febrero de 2010

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1.     Desenvolvimento

1.1.     A mulher em números

    Para cada 100 mulheres havia no Brasil 96,93 homens, ou seja, em números absolutos havia mais 2 647 140 mulheres do que homens. Os censos anteriores igualmente revelavam a maior presença de mulheres no Brasil, sendo a principal razão disso o diferencial de mortalidade que determina uma vida média mais elevada para as mulheres. Nas últimas duas décadas, a proporção de homens vem se reduzindo muito discretamente, passando de 98,7 em 1980 para 97,5 em 1991 e 96,9 em 2000 (IBGE, 2000).

    De acordo com o Censo Demográfico 2000, havia no Brasil um contingente de 86 223 155 mulheres, das quais 11 160 635 eram responsáveis pelos domicílios, correspondendo a 12,9% (IBGE, 2000). Este não é um evento exclusivo do Brasil, visto que com o crescente aumento do desemprego em todo o mundo, é comum que as mulheres provejam seu próprio sustento, bem como a grávida e a parturiente (POLDEN; MANTLE, 2000).

    A sociedade brasileira passou por profundas transformações demográficas, socioeconômicas e culturais nestes últimos 20 anos, que repercutiram intensamente nas diferentes esferas da vida familiar. As tendências que mais se destacaram quanto às formas de organização doméstica foram: a redução do tamanho das famílias e o crescimento da proporção das famílias, cujas pessoas responsáveis são mulheres (IBGE, 2000).

    Em 2000, o Censo Demográfico verificou que 24,9 % dos domicílios tinham mulheres como responsáveis. O Nordeste apresenta maior proporção de domicílios, cuja pessoa de referência é do sexo feminino, 25,9%, seguida pela Região Sudeste, 25,6%. Porto Alegre é a cidade que se destaca com a maior proporção, 38,2%, de domicílios com responsáveis mulheres. Os domicílios com responsáveis do sexo feminino podem ser considerados um fenômeno tipicamente urbano, visto que 91,4% dos mesmos estão localizados em cidades, enquanto apenas 8,6% estão dentro dos limites rurais (IBGE, 2000).

    Um terço das mulheres responsáveis pelos domicílios tem mais de 60 anos de idade, sendo a maioria delas viúvas. A faixa etária que vai de 30 a 50 inclui, com maior freqüência as mulheres com casamentos dissolvidos. Segundo os dados mais recentes do Registro Civil, 60% das dissoluções conjugais ocorrem justamente nesta faixa etária. Quando se analisa o conjunto de pessoas de 15 a 19 anos responsáveis pelo domicílio, verifica-se que, neste grupo de 328 mil jovens, é encontrada uma proporção de mulheres bastante elevada em relação aos outros grupos etários, 27,4%. Certamente, trata-se de jovens mães solteiras e, também, de jovens arrimos de família (IBGE, 2000).

    Em 2000, no conjunto das crianças brasileiras de 0 a 6 anos de idade, 18% viviam em domicílios cujos responsáveis eram mulheres. Sendo que nos municípios de Salvador, Recife e Belém, quase um terço das crianças na primeira infância viviam em domicílios com mulheres responsáveis. Este período inicial da vida das crianças requer uma sólida infra-estrutura social e econômica que possa dar conta de seu pleno desenvolvimento, visto que o meio influencia este desenvolvimento (IBGE, 2000).

1.2.     As alterações fisiológicas da gravidez

    Para compreender melhor as dificuldades que a gestante enfrenta na realização de seu trabalho, e assim poder intervir e facilitar a passagem por este período, é necessário conhecer a fisiologia da gravidez e todas as alterações que a acompanham.

    A fisiologia materna fica alterada, durante a gravidez, por vários modos. Primeiramente, modificações acessórias ocorrem em seus órgãos reprodutivos e em suas mamas para assegurar o desenvolvimento do feto e a nutrição da criança após o nascimento. Segundo, todas as funções metabólicas ficam aumentadas para suprir a nutrição do feto em crescimento. Terceiro, a grande produção de hormônios pela placenta produz efeitos colaterais, não diretamente relacionados com a reprodução (GUYTON, 1998).

    Então, as mudanças da gravidez são, principalmente, o resultado da interação de quatro fatores: as mudanças hormonalmente mediadas no colágeno e no músculo involuntário; o aumento do volume total de sangue com fluxo aumentado de sangue para útero e rins; o crescimento do feto que leva a ampliação e deslocamento do útero; e por último o aumento do peso corporal e mudanças adaptáveis no centro de gravidade e postura (POLDEN; MANTLE, 2000).

    Mudanças significativas no perfil endócrino ocorrem durante a gestação, destacando-se quatro hormônios que desempenham um papel fundamental para a mãe e para o feto. Dois desses são os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona, os quais são secretados pelo ovário durante o ciclo menstrual normal, passando a ser secretados em grandes quantidades pela placenta durante a gestação. Outros dois importantíssimos são: a gonodotrofina coriônica e a somatomamotropina coriônica humana (FISCHER, 2004).

    O estrogênio leva ao aumento no crescimento do útero e ductos mamários, aumento da retenção de água, dilatação dos órgãos sexuais externos e do orifício vaginal, aumenta nível de prolactina e ajuda no metabolismo do cálcio (POLDEN; MANTLE, 2000; GUYTON, 1998). Ou seja, o estrogênio é responsável por desenvolver as características sexuais femininas (FISCHER, 2004).

    Entre os principais efeitos da progesterona estão a redução do tônus do músculo liso, aumento da temperatura, redução na tensão alveolar e arterial, estímulo do centro respiratório com aumento da freqüência e amplitude respiratória, desenvolvimento das células alveolar e glandular produtoras de leite, depósito de gordura aumentado (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999).

    Já a gonodotrofina coriônica tem como função manter ativo o corpo lúteo durante o primeiro trimestre. Sem o corpo lúteo em atividade a secreção de progesterona e estrogênio seria afetada e assim o feto cessaria seu desenvolvimento e seria eliminado dentro de poucos dias. O hormônio somatomamotropina coriônica humana é responsável principalmente pela nutrição adequada do feto, pois diminui a utilização da glicose pela mãe e torna-a disponível em maior quantidade para o feto; além de aumentar a mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo materno, elevando a utilização dos mesmos como fonte de energia em lugar da glicose, por fim este hormônio tem efeito semelhante ao do hormônio do crescimento porém mais fraco (FISCHER, 2004; GUYTON, 1998).

    No sistema reprodutor nota-se aumento da vagina, desenvolvimento dos grandes e pequenos lábios, crescimento de pelos pubianos e alargamento pélvico. As mamas logo começam a crescer, há aumento no fornecimento de sangue, pigmentação dos mamilos e aréolas (FISCHER, 2004; POLDEN; MANTLE, 2000).

    O coração aumenta de tamanho, o volume sangüíneo aumenta em 40%, mas há um aumento maior no plasma do que nas células vermelhas, e o débito cardíaco também aumenta em 30%. A diminuição da resistência periférica devido à ação dos hormônios repercute na diminuição da pressão arterial diastólica, mas o mesmo não ocorre com a pressão sistólica. E ainda há uma predisposição a varizes, devido a dificuldade do retorno venoso ao coração (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999).

    Quanto ao sistema respiratório há um pequeno aumento na média respiratória de repouso e uma diminuição de 25% da tensão de dióxido de carbono do sangue, que leva a falta de fôlego durante a atividade. O volume corrente e a ventilação alveolar aumentam, a capacidade vital parece permanecer a mesma, e a reserva expiratória está reduzida. A pressão do feto para cima também afeta as costelas, fazendo-as dilatar. A cintura costal inferior materna é aumentada de 10 a 15 centímetros, assim como o ângulo subcostal. Por isso, a excursão respiratória está limitada nas bases do pulmão e o maior movimento é observado nas regiões apical e mesocostal (POLDEN; MANTLE, 2000).

    No sistema gastrointestinal nota-se as náuseas e vômitos, um maior tempo de esvaziamento gástrico, demora no intestino grosso que resulta em maior absorção de água e predisposição a constipação. As gengivas ficam hiperemiadas e amolecidas, e a salivação se torna excessiva (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999).

    Um aumento no tamanho e peso dos rins é uma das alterações relacionadas ao sistema urinário. A taxa de filtração glomerular e o fluxo plasmático renal são aumentados durante a gravidez e esses aumentos são relacionados ao aumento do débito cardíaco. A musculatura dos canais urinários é levemente hipotônica, além disso, os canais parecem se alongar, resultando em maior armazenamento e estagnação da urina, e uma predisposição a infecções do trato urinário. A bexiga muda de posição, sendo pressionada pelo útero, torna-se um órgão intra-abdominal, o ângulo uretrovesicular pode ser alterado e a pressão intra-abdominal elevada. Como a função renal é muito sensível à postura durante a gravidez, geralmente aumentando a função na posição supina e diminuindo na posição vertical, a mulher grávida pode sentir necessidade freqüente de urinar quando tenta dormir (FISCHER, 2004; POLDEN; MANTLE, 2000).

    O sistema nervoso da gestante também é modificado durante a gestação, a grávida mostra instabilidade de humor, insônia, pesadelos, manias, aversões à comida, reduções na habilidade cognitiva e amnésia; mas estas alterações não são bem explicadas, estando provavelmente relacionadas aos hormônios. A gestante também sofre com a pressão nos nervos, causada pela retenção de água e aumento de peso (POLDEN; MANTLE, 2000).

    A mulher grávida ganha uma média de 10 a 12 kg durante a gestação, não é saudável ganhar pouco ou muito peso. Esse ganho não está relacionado só ao peso do feto, sendo, em geral, explicado do seguinte modo: feto 3,3kg; volume sangüíneo aumentado 1,2kg; mamas 0,5kg; placenta 0,6kg; líquido aminiótico 0,8 kg; útero dilatado 0,9kg; depósitos de gordura 4,0kg e fluido extracelular 1,2kg. O teor de aumento de gordura e nos líquidos corporais varia, de uma mulher para outra, na dependência de seus hábitos alimentares, em especial da ingestão de sal e água, e das quantidades secretadas dos diferentes hormônios durante a gravidez (GUYTON, 1998; POLDEN; MANTLE, 2000; HEALTHY MOTHERS HEALTHY BABIES, 2004).

    No sistema músculo-esquelético há um aumento generalizado na flexibilidade e extensão das articulações, hormonalmente mediado. Os estrôgenos, progesterona e principalmente a relaxina parecem os responsáveis por isso. A relaxina é um hormônio peptídico produzido pelo corpo lúteo gravídico, que está relacionada à substituição gradual de colágeno em tecidos alvo, com uma forma remodelada e modificada, que tem maior extensibilidade e flexibilidade; além de participar da distenção do útero. A gestante também altera sua postura para se adaptar à mudança do centro de gravidade (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999).

    Além das alterações já citadas, a futura mãe pode apresentar na pele áreas de hiperpigmentação, chamadas cloasmas ou máscara da gravidez, e estrias. Há aumento da atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas. As unhas se tornam quebradiças e há maior crescimento de pêlos (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999).

    Geralmente a gravidez pode ser medida por trimestres, mas esses trimestres têm uma duração desigual uma vez que o terceiro trimestre varia de acordo com o tempo total da gravidez (FISCHER, 2004). Então de acordo com os trimestres pode-se observar o seguinte. No primeiro trimestre (semana 1 a 12) a taxa metabólica aumenta em 10-25%, acelerando todas as funções corporais; os ritmos cardíaco e respiratório aumentam à medida que mais oxigênio tem que ser levado para o feto e mais dióxido de carbono é exalado; ocorre expansão uterina pressionando a bexiga e aumentando a vontade de urinar; aumento do tamanho e peso dos seios, além de aumentar a sensibilidade dos mesmos logo nas primeiras semanas; surgem novos ductos lactíferos; as auréolas dos seios escurecem e as glândulas chamadas de tubérculo de Montgomery aumentam em número e tornam-se mais salientes; as veias dos seios ficam mais aparentes, resultado do aumento de sangue para essa região.

    No segundo trimestre (semana 13 a 28) observa-se retardamento e menor número de evacuações; os seios podem formigar e ficar doloridos; aumento da pigmentação da pele, principalmente em áreas já pigmentadas como sardas, pintas, mamilos; as gengivas podem se tornar esponjosas devido à ação aumentada dos hormônios; o refluxo do esôfago pode provocar azia; o coração trabalha duas vezes mais do que uma mulher não grávida e faz circular 6 litros de sangue por minuto; o útero precisa de 50% a mais de sangue que o habitual, os rins precisam de 25% a mais de sangue do que o habitual. E durante o terceiro trimestre (semana 29 em diante) a taxa de ventilação aumenta cerca de 40%, passando de 7 litros de ar por minuto da mulher para 10 litros, as costelas são empurradas para fora devido ao crescimento fetal; os ligamentos inclusive os da pelve ficam distendidos, podendo causar desconforto ao andar; desconforto causado pelas mãos e pés inchados; podem ocorrer dores nas costas devido a mudanças do centro de gravidade e por um ligeiro relaxamento das articulações pélvicas; os mamilos podem secretar colostro; aumenta a freqüência e vontade de urinar; aumenta a necessidade de repousar e dormir (FISCHER, 2004).

1.3.     Principais queixas e sistema músculo-esquelético

    Como citado anteriormente, a gestante tem um aumento generalizado na flexibilidade e extensão das articulações, relacionado principalmente ao hormônio relaxina. A relaxina permite que o útero aumente à medida que o feto cresce, entretanto sua ação não se restringe ao útero, e assim, este hormônio age em todos os tecidos conectivos do corpo, como ligamentos e tendões (PARADISE VALLEY COMMUNITY COLLEGE, 2005).

    Durante a gravidez é comumente necessário para a mulher adaptar sua postura para compensar a mudança de seu centro de gravidade, como uma mulher faz isso será individual e dependerá de muitos fatores, como força muscular, extensão articular, fadiga e modelos de posição (POLDEN; MANTLE, 2000).

    Em uma mulher não grávida, o centro de gravidade está localizado bem em frente à coluna vertebral, na altura dos rins. Mas na gestante, o centro de gravidade torna-se mais anterior, forçando a coluna vertebral (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998).

    Há uma tendência para o deslocamento para frente, devido ao crescimento uterino-abdominal e ao aumento das mamas. Para compensar, o corpo projeta-se para trás, amplia-se o polígono de sustentação, os pés se distanciam e a porção cervical da coluna alinha-se para frente (SOUZA, 1999). A deambulação da gestante é comparada à dos gansos, sendo chamada marcha anserina, caracterizada por passos curtos e base de sustentação alargada mais à direita (NUBIOLA apud SOUZA, 1999).

    O peso do corpo aumentado deve resultar em mais pressão através da coluna, e aumentados esforços de torção nas articulações. As mulheres ficam desajeitadas e inclinadas a tropeçar e cair (POLDEN; MANTLE, 2000).

    Os músculos abdominais e da região perineal passam a suportar mais peso, e muitos deles são solicitados em movimentos dos quais eles normalmente não participavam. Os ligamentos da pelve sofrem maior exigência e tornam-se mais um foco de dor (POLDEN; MANTLE, 2000; OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998).

    Segundo Souza (1999), estas alterações posturais se tornam mais evidentes após a décima sexta semana de gestação, quando se percebe a hiperextensão dos joelhos, anteversão pélvica, causando aumento da lordose lombar e tensão na musculatura paravertebral, sobrecarga de peso nos pés e diminuição do arco longitudinal do mesmo. Então os pés ficam ligeiramente aplainados, há queda do arco plantar medial, e um aumento do seu comprimento, em alguns casos o pé pode até pronar.

    A coluna vertebral é formada por quatro curvas fisiológicas, que são: curva cervical, com 7 vértebras, a dorsal com 12, a lombar com 5, e a sacral também com 5 vértebras. O conjunto de curvas exerce entre si um fenômeno compensatório, pois as lordoses se compensam com as cifoses e vice-versa. Este fenômeno auxilia na descarga do peso corporal (VALENÇA, 2004). A alteração em uma dessas curvaturas, como ocorre na gravidez, trará mudanças na biomecânica da coluna e consequentemente dores.

    A dor nas costas é comum durante a gravidez, ocorrendo entre 48 e 56% das gestações; geralmente ocorre entre o quinto e sétimo mês, sendo que 19% das mulheres tiveram que ficar afastadas do trabalho devido a esse problema. Se a mulher tinha problemas de coluna, o risco de dor nas costas aumenta. O mesmo ocorre com as multíparas (mais de uma gravidez) ou se ela trabalha em serviços pesados. A dor nas costas das gestantes ocorre quando elas ficam muito tempo em pé ou sentadas. Geralmente piora com os movimentos, e algumas têm dificuldade para caminhar, principalmente subir escadas. (PICADA, 2005; WOMEN FITNESS, 2005).

    Além disso, distúrbios relacionados a alterações anatômicas de coluna vertebral podem ser causa de dor pélvica pela irradiação do suprimento de inervação local (ABRÃO, PODGAEC, 2005).

    A lombalgia durante a gravidez não difere significativamente da dor que ocorre em outras épocas da vida. A única diferença importante é que uma grande proporção de gestantes tem dor sobre as articulações sacro-ilíacas, as mulheres com dor nestas articulações tendem a piorar da dor com o passar dos meses, ao contrário da lombalgia comum, que melhora com o tempo (PICADA, 2005).

    Vários fatores são responsáveis pelo aparecimento da dor nas costas nas gestantes. Há o envolvimento de fatores mecânicos, como o peso do feto, associado com fatores hormonais, além da sobrecarga na coluna, que também sofre a influência hormonal e altera suas curvaturas (aumento da lordose e cifose, com inclinação da pelve), e do relaxamento dos ligamentos. Então, para compensar a alteração do centro de gravidade, as curvaturas da coluna aumentam, e a mudança na região lombar compensa o aumento abdominal (DOR NAS COSTAS, 2005; PICADA, 2005; WOMEN FITNESS, 2005).

    Há um outro fator, o estresse, que pode influenciar o sistema músculo-esquelético da gestante. O estresse é uma ameaça ao corpo, física ou mesmo mental, que causará uma resposta corporal de luta. Existem certas semelhanças na resposta articular e muscular qualquer que seja a causa do estresse. As posições adotadas, que se combinam para produzir uma postura de tensão, são bem características e incluem: ombros curvados, cotovelos fletidos e braços aduzidos, mãos interligadas ou apertadas e; cabeça, tronco, costelas, joelhos e tornozelos fletidos (POLDEN; MANTLE, 2000). A manutenção desta postura pode sobrecarregar alguns grupos musculares e desencadear dores.

    No terceiro trimestre há uma maior retenção de água, que pode resultar em edema dos tornozelos e pés, reduzindo a extensão da articulação. O edema também pode pressionar as terminações nervosas, provocando fraqueza e parestesias (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999).

    A síndrome do túnel do carpo é uma das possíveis conseqüências da compressão dos nervos pelo edema. Ela ocorre quando o nervo mediano, que proporciona sensibilidade ao polegar, indicador, dedo médio e metade radial do anular, é comprimido. O nervo mediano, juntamente com os tendões flexores dos dedos e do polegar, passa pelo túnel do carpo. Este é um canal, cujas paredes laterais e o assoalho são constituídos pelos ossos do carpo e o teto pelo ligamento transverso do carpo (SBOT, 2005; TAVARES, 2005).

    O edema gestacional não é a única causa da síndrome do túnel do carpo; artrite reumatóide, inflamação ou edema nos tendões e bainhas tendinosas no canal do carpo, lesões por esmagamento, fraturas e luxação ao nível do punho, são possíveis causas da síndrome. Geralmente ela atinge as gestantes que executam trabalhos manuais e repetitivos. As manifestações mais comuns são: formigamento, adormecimento e queimação do polegar, dedo indicador, médio e metade do anular. Ocorrem mais comumente à noite e nas primeiras horas da manhã. A dor pode irradiar para cotovelo, ombro e região cervical.
(TAVARES, 2005).

1.4.     A gestante e o mercado de trabalho

    As mulheres que entram no mercado de trabalho estão especialmente no período reprodutivo. Sabe-se também que a maioria é contratada de maneira informal, ou seja, não se beneficia dos direitos trabalhistas. Aquelas em trabalho formal têm utilizado os benefícios da legislação apenas em situações, nas quais esta é implementada pelo empregador e fiscalizada pelo Estado, já que poucas são sindicalizadas e os sindicatos nem sempre incluem cláusulas relacionadas à mulher enquanto mãe em suas pautas de discussão (REA; BATISTA, 2000).

    As mudanças de papel experimentadas pelas mulheres nos últimos anos, combinadas com uma sociedade materialista e inconstante, a sua busca por riqueza e posses e a perda de valores familiares exercem pressão sobre todos nós e, especialmente, sobre jovens e seus companheiros que estão vivendo a paternidade (POLDEN; MANTLE, 2000).

    O fato de estar no mercado de trabalho não deve impedir a mulher de viver o período da maternidade da mesma forma que as mulheres que estão fora do mercado. A Convenção de Proteção à Maternidade da OIT (Organização Internacional do Trabalho), elaborada em 1919, inclui o direito à licença-maternidade, o direito a benefícios médicos pagos, proibição de demissão da gestante e da lactante e pausas para amamentar. Além disso, a OMS (Organização Mundial da Saúde), a OPAS (Organização Pan-Americana de Saúde) e a Unicef têm recomendações especiais para as gestantes (REA; BATISTA, 2000).

    Devido às alterações fisiológicas que a mulher passa durante a gestação, seu desempenho no trabalho será alterado e algumas recomendações deverão ser seguidas, com o objetivo de proteger a saúde materna e fetal. As trabalhadoras gestantes estão sujeitas à riscos ergonômicos, um risco ergonômico é qualquer desequilíbrio entre o trabalhador e o ambiente de trabalho, que resulta em esforço extra do trabalhador. Alguns destes riscos são: a má postura, excesso de força, falta de descanso e trabalho repetitivo (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998).

    Muitas mulheres trabalham durante toda a gestação, algumas até o nascimento do bebê. Porém, o trabalho muitas vezes é uma condição desfavorável, que tem efeitos adversos na saúde da mulher e de seu bebê. Os eventos mais comuns, em relação a fatores ergonômicos, são a idade gestacional, o peso ao nascimento e o aborto espontâneo. Além dos fatores relacionados ao ambiente de trabalho, geralmente a mulher precisa enfrentar patrões exigentes e antipáticos, que não compreendem as alterações que ela está passando (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998; POLDEN, MANTLE, 2000).

    Idade gestacional é o período compreendido entre a concepção e o nascimento, o normal é que a gestação dure entre 37 e 41 semanas, quando o parto ocorre antes de 37 semanas o bebê é considerado pré-termo. A prematuridade é um importante problema, por constituir a principal causa de morbidade e mortalidade perinatal, além de estar relacionada a complicações respiratórias e neurológicas, que podem provocar sérios riscos no desenvolvimento neuropsicomotor do bebê prematuro (SOUZA, 1999). A idade gestacional é afetada pela atividade física pesada (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998).

    Ao parto pré-termo ou prematuro, também está relacionada a alta fadiga, rodízio de turno, exposição a barulho, permanência prolongada na posição em pé e freqüente levantamento de peso (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998).

    O bebê pode ser classificado de acordo com o seu peso ao nascimento, sendo considerado baixo peso quando é inferior a 2.500gr (SOUZA, 1999). Mulheres que trabalham em indústrias de metal, elétricas, de roupas ou manufaturas; com alimentos ou bebidas; ou como zeladoras, têm tendência a dar à luz bebê de baixo peso. Baixo peso ao nascimento está relacionado à fadiga, levantamento de peso, longo período de trabalho e nível de barulho elevado (acima de 85 dB). Além disso, mulheres que trabalham em pé por mais de três horas nos últimos estágios da gravidez, apresentam maior risco de terem bebês de baixo peso (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998).

    Aborto espontâneo é o fim da gestação sem causa aparente. Entre os fatores de risco para aborto espontâneo estão: rodízio de função, postura, levantamento de peso, esforço físico e período prolongado de trabalho. As mulheres que trabalham em indústrias, especialmente elétricas e de metal, e como vendedoras apresentam maior risco de aborto espontâneo (ANCEL, 2000; OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998).

    A trabalhadora gestante está exposta a maior risco de lesões durante o terceiro trimestre de gravidez, quando o ganho de peso atinge seu máximo. Como já citado anteriormente, a gestante muda a curvatura de sua coluna e sobrecarrega a musculatura, com conseqüente desconforto e dor. Porém a sobrecarga na coluna lombar é maior quando o objeto, carregado ou levantado, está longe da coluna, devido ao aumento abdominal. Ao comparar a mesma mulher, antes e durante a gravidez, carregando objetos de 4,5 kg; antes da gravidez sua coluna sofre pressão equivalente a 29,5 kg, mas durante a gravidez esta pressão passa para 68 kg. Então quanto mais longe o objeto precisa ser carregado, menor deve ser o peso (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998).

    A mulher grávida também terá seu trabalho influenciado pelas alterações que atingem seu sistema nervoso, ou seja, a gestante tem diminuição da concentração, amnésia e maior fadiga; o que pode diminuir seu desempenho no trabalho e desaconselhar funções em que a atenção é imprescindível (POLDEN; MANTLE, 2000).

    Visto que o trabalho pode influenciar na saúde da gestante, podendo até mesmo causar um aborto espontâneo, algumas recomendações devem ser seguidas pela gestante; entre elas estão: limitar o tempo de trabalho não trabalhando mais de oito horas por dia nem mais de 40 horas por semana; não permanecer em pé por períodos prolongados; limitar o levantamento de peso e as atividades físicas, evitando pesos maiores que 10 kg (RESTRICTIONS, 1999).

    Segundo a Occupational Health Clinics for Ontario Workers Inc (1998), mulheres no terceiro trimestre da gestação devem evitar trabalhos que exijam levantamento de peso, exposição a barulho, rodízio de turno e longos períodos de trabalho. Além disso, as gestantes não devem permanecer mais de três horas em pé ou muito tempo sentada, trabalhar em máquinas industriais, trabalho repetitivo, levantar mais de 10 kg, ou trabalhar em ambientes quentes ou frios. O ambiente de trabalho deve ser ajustado e modificado para acomodar a gestante e permitir uma gravidez tranqüila e saudável.

1.5.     Fisioterapia e a trabalhadora gestante

    As influências da gravidez no sistema músculo-esquelético são as que envolvem o fisioterapeuta mais diretamente, para tentar evitar distúrbios resultantes e para tratar os problemas existentes (POLDEN; MANTLE, 2000).

    O trabalho do fisioterapeuta durante o período pré-natal deve objetivar conscientizar a gestante de sua postura e a se empenhar para desenvolver todo o potencial dos músculos para que se tornem aptos a conviver com as exigências extras que a gravidez e o parto solicitarão; além de corrigir e tratar alterações que venham acompanhadas de dor (SOUZA, 1999).

    O suporte às mulheres, no período pré-natal oferece ao fisioterapeuta, a oportunidade de capacitá-las a entender as mudanças que ocorrerão e como lidar com as mesmas. Os fisioterapeutas devem, então, abordar diversos assuntos, como alimentação, vestuário, exercícios físicos, viagens, e outros de interesse da gestante. E o fisioterapeuta ainda pode auxiliar na adaptação da postura neste período e no alívio da dor (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999).

    Uma boa postura durante a gravidez evitará dores nas costas e dificuldades respiratórias, além de fazer a gestante se sentir e parecer melhor (UNIVERSITY OF IOWA, 2005).

    A base do tratamento da gestante com dor é a informação. Ela deve saber que tais episódios de dor são passageiros, e que não irão atrapalhar o parto ou prejudicar o feto. O prognóstico é bom com exercícios de relaxamento realizados sob orientação do fisioterapeuta. Nos casos de dor resistente, podemos usar algum medicamento, mas em pequenas doses e por curtos períodos, por segurança. O uso de coletes ou cintas especiais para gestantes também podem ajudar. As manipulações são arriscadas e totalmente contra-indicadas na grávida (PICADA, 2005).

    A adoção de posturas adequadas tanto ao sentar, repousar ou nas atividades do cotidiano são importantes para manter a integridade das estruturas da coluna vertebral, que no período da gravidez tornam-se frágeis e mais suscetíveis à traumas (DOR NAS COSTAS, 2005).

    Quando em pé, a gestante deve endireitar sua coluna, tentando alinhar sua orelha ombro e quadril. Deve evitar o uso de saltos altos, que aumentam a sobrecarga na coluna; deve evitar permanecer nesta posição muito tempo, e quando isto for preciso deve descansar com uma perna sobre um degrau (CALIFORNIA PACIFIC MEDICAL CENTER, 2005).

    A gestante deve sentar-se com o quadril bem encostado na cadeira e não deve cruzar as pernas, pois isto dificulta a circulação. Se o trabalho da gestante exige que esta permaneça por um longo período sentada, ela deve ser aconselhada a fazer movimentos de rotação com os ombros para diminuir a tensão (CALIFORNIA PACIFIC MEDICAL CENTER, 2005; WOMEN FITNESS, 2005).

    Quando deitada de lado, além do travesseiro no pescoço, a grávida deve utilizar um travesseiro ou almofada entre os joelhos, para diminuir a pressão causada pelo peso das pernas; e um travesseiro abaixo da barriga auxilia a suportar o peso do útero (CALIFORNIA PACIFIC MEDICAL CENTER, 2005).

    Como já visto anteriormente, o levantamento de peso pode ser muito prejudicial à gestante, portanto esta deve ser ensinada quanto a melhor forma de fazê-lo. A grávida deve afastar um pouco os pés e dobrar os joelhos, trazer o objeto o mais próximo possível do corpo, e então estender os joelhos, mantendo a coluna ereta; ela deve saber que são as pernas que devem trabalhar e não as costas (CALIFORNIA PACIFIC MEDICAL CENTER, 2005; OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998; WOMEN FITNESS, 2005).

    Então, a gestante deve ser orientada quanto as melhores posturas para desenvolver seu trabalho, e também as atividades de seu cotidiano; como quando lava a louça e dirige. O fisioterapeuta também pode passar exercícios para tonificar as musculaturas abdominal e posterior, e mesmo a musculatura pélvica, que está sofrendo maior pressão e se não for trabalhada pode ser motivo de incontinência urinária e um parto normal mais difícil. Os exercícios também devem abranger as articulações, como joelhos e punho (CALIFORNIA PACIFIC MEDICAL CENTER, 2005; MONTGOMERY, SAWYER, 2005; UNIVERSITY OF IOWA, 2005).

    O relaxamento também pode ser parte importante no tratamento das algias que perturbam a gestante, pois além de permitir o descanso das musculaturas e articulações, influencia aspectos psicológicos e será útil durante o trabalho de parto. A chave para o relaxamento está na postura e respiração, e deve ser feito num local calmo e com roupas confortáveis. Outra técnica, que também pode ser utilizada, é a massagem, que trará alívio para a musculatura, diminuirá a sensação de peso e auxiliará na circulação (MONTGOMERY, SAWYER, 2005).

2.     Conclusão

    As alterações fisiológicas da gravidez são observadas em todos os sistemas do corpo da gestante, e são importantes para crescimento normal do feto. Entretanto, estas mudanças podem influenciar de maneira negativa a grávida, pois dificultam movimentos que anteriormente eram feitos com facilidade, e ainda podem ser causa de dores.

    Em uma mulher que trabalha, todas as alterações, e principalmente as relacionadas ao sistema músculo-esquelético, terão peso maior. Numa sociedade competitiva e onde muitas mulheres são responsáveis pelo sustento de suas famílias, a gestante muitas vezes não pode se afastar do trabalho e precisa de apoio para enfrentar este período tão especial.

    Por permanecerem muito tempo em pé ou sentadas, trabalharem em ambientes não adaptados às mudanças corporais da gestação e muitas vezes não receberem a compreensão necessária por parte dos patrões, a grávida tem sua saúde abalada. O que pode refletir no desenvolvimento do feto e resultar em baixa idade gestacional, baixo peso ao nascimento e até em aborto espontâneo.

    O fisioterapeuta pode intervir, através de educação postural, informações quanto as alterações fisiológicas, e utilizando técnicas como massagem e relaxamento; auxiliando a gestante a enfrentar a gravidez com boa saúde e protegendo o feto.

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