Ação da cinesioterapia com eletroestimulação neuromuscular de quadríceps para ganho de força e tratamento da condromalácia patelar Intervención en cinesioterapia con electroestimulación neuromuscular de cuádriceps para obtener fuerza y tratamiento de la condromalacia patelar
	*Acadêmica de 8º período do curso de graduação de fisioterapia da Universidade Gama Filho UGF, Rio de Janeiro RJ ** Supervisor de Estágio da Clínica Escola FIT-UGF Fisioterapeuta do C.R. Vasco da Gama ***Orientadora do Trabalho de Conclusão de Curso	Vivian Fernandes Coelho* Fernando Campbell Bordiak** Lucy Chaves*** drcampbell@ig.com.br (Brasil)
	Resumo           Objetivo: Este estudo teve como objetivo verificar a eficácia da eletroestimulação neuromuscular e da cinesioterapia no tratamento da condromalácia patelar bilateral. Materiais e Método: Foi realizado estudo de caso em um paciente de 50 anos, gênero feminino, onde este realizou tratamento fisioterapêutico constando de eletroestimulação neuromuscular em quadríceps com ênfase em vasto medial oblíquo e cinesioterapia, para fortalecimento muscular, com duração de 60 minutos, 2 vezes semanais, num período de 2 meses. Os instrumentos de medida foram o dinamômetro isocinético, escala verbal numérica da dor e perimetria. Resultados: Através dinamometria isocinética observamos aumento de força muscular em flexores e extensores do joelho, a perimetria apontou aumento de massa muscular em coxa e a paciente referiu drástica diminuição de dor através da escala verbal numérica. Conclusão: O presente estudo reforça a confiabilidade no que diz respeito ao tratamento fisioterapêutico na condromalácia patelar bilateral, com ação qualitativa da eletroestimulação neuromuscular com ênfase em vasto medial oblíquo, associada à isometria de quadríceps, resultando em aumento de trofismo e força muscular e diminuição de dor. Para equiparação da força bilateralmente em flexores e extensores de joelho, devemos ainda recomendar sessões extra de cinesioterapia resistida em nível mais avançado.           Unitermos: Condromalácia patelar. Vasto medial oblíquo. Eletroestimulação neuromuscular. Cinesioterapia
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 140 - Enero de 2010

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Introdução

    A condromalácia é caracterizada pelo amolecimento da cartilagem articular por processo degenerativo, de provável origem traumática, mais freqüente na patela, descrita pela primeira vez em 1924 por Aleman. ¹

    Historicamente, a condromalácia patelar era o diagnóstico dado à maioria dos pacientes com reclamações de dor na região anterior do joelho ^1,2, porém sua fisiopatologia é descrita por um desgaste na cartilagem articular da patela, devido a um desequilíbrio de forças entre o vasto lateral e o vasto medial. A musculatura extensora do joelho mantém um papel importante sobre a patela, atuando em quatro forças, duas verticais para cima do reto femoral e vasto intermédio, uma oblíqua esquerda para cima do vasto lateral e outra oblíqua direita para cima representada pelo vasto medial oblíquo. A tração conjunta destes músculos possibilita que a patela deslize corretamente sobre a fossa intercondilar ou sulco troclear ^1,2,3.

    A patela é o maior osso sesamóide do nosso corpo³, encontrando-se dentro do tendão do músculo quadríceps e se articulando com a face patelar do fêmur para formar a articulação patelofemural. Wiberg descreveu três tipos de patela baseados na sua morfologia durante observação em sentido axial, porém o valor de tais classificações em predizer a instabilidade patelar não é comprovado. Embora um grande número de ortopedistas considerasse a patela inútil e até prejudicial, hoje, está bem estabelecido que a patela exerce importante função biomecânica. É uma complexa alavanca que aumenta o braço de movimento do mecanismo extensor do joelho, sendo o seu padrão de movimentação uma interação entre o músculo quadríceps, os ligamentos do joelho, o ângulo Q e a morfologia óssea da patela e dos côndilos femurais ^2,4,5.

    Embora os fatores etiológicos não sejam bem definidos, alguns autores apontam o excesso das forças de cisalhamento entre a patela e a porção distal do fêmur, instabilidade, trauma direto, fratura, subluxação patelar, aumento do ângulo Q, vasto medial ineficiente, mau alinhamento pós-traumático, síndrome de pressão lateral excessiva e lesão do ligamento cruzado posterior ^{1,3,4,5,6,7,8,9,10,18}.

    A condromalácia patelar afeta frequentemente atletas e a população sedentária do gênero feminino, sendo as mulheres jovens as mais acometidas (devido às mulheres apresentarem um quadril mais largo, o fêmur roda internamente provocando a lateralização da patela). Constituindo assim 25% das lesões que comprometem o joelho e 5% de todas as lesões esportivas, representando queixa comum em 20% da população ^{5,6,7,9,11,12,13,14}.

    É caracterizada por dor, edema e crepitação retropatelar, descrita como uma desconfortável sensação rangedora, assim como por um aumento da sensibilidade local que está associada ao desequilíbrio funcional do quadríceps¹, especialmente com a atrofia do vasto medial e com o encurtamento do trato iliotibial ^{2,3,5,7,8,12,13,15,16}.

    Uma variedade de classificações desta doença foi proposta, mas a classificação mais utilizada foi descrita por Outerbridge (1961)^1,2.

    Classificação dos Graus da Condromalácia

• Grau I – Amolecimento da cartilagem e edema

• Grau II – Fragmentação de cartilagem ou fissuras menores que 1,3 cm de diâmetro

• Grau III – Fragmentação ou fissuras com 1,3 cm de diâmetro ou mais

• Grau IV – Perda de cartilagem e dano ao tecido ósseo subcondral.

    Com o exame ortopédico aliado a exames radiológicos não é difícil se firmar um diagnóstico. O exame clínico minucioso é fundamental para um diagnóstico e conduta adequada, mais do que qualquer exame complementar a semiologia permite realizar a maioria dos diagnósticos das patologias do joelho. O tratamento se dá de forma medicamentosa, cirúrgica e fisioterapêutica ^3,4,6.

    A reabilitação da condromalácia patelar, após uma avaliação abrangente, deverá concentrar-se no recrutamento do quadríceps, com atenção no vasto medial oblíquo, na normalização da mobilidade patelar, tonificação de MMII, no aumento da flexibilidade geral e do controle muscular de toda a extremidade inferior ^{1,2,3,5,6,8,9,12}.

    A eletroestimulação neuromuscular (EENM) é uma das ferramentas que auxiliam o Fisioterapeuta na resolução de problemas que impeçam a função de um indivíduo, devendo ser associada a outras técnicas, como a cinesioterapia, um dos recursos mais amplamente utilizados para se produzir fortalecimento e hipertrofia muscular ^1,5,16,17.

    O objetivo deste estudo é verificar a eficácia da eletroestimulação neuromuscular e da cinesioterapia no tratamento da condromalácia patelar bilateral.

Materiais e método

    Paciente gênero feminino, vendedora, parda, 50 anos de idade, 78 kg, 1,55m, casada, reside em Bento Ribeiro (RJ), chegou à clínica escola da Universidade Gama Filho com um exame de ressonância magnética, que constatava condromalácia patelar bilateral.

    A avaliação inicial constou de identificação do paciente; anamnese composta de QP (queixa principal), HDA (história da doença anterior), HPP (história patológica pregressa), HS (história social) e exame físico onde foram realizadas inspeção, palpação, teste articular, teste muscular, testes específicos (teste de raspagem da patela, teste de empurrão patelar, teste de Clark) e investigação do quadro álgico. Os materiais utilizados na avaliação foram: Maca (sem marca), fita métrica (branca, sem marca e de 1m50cm), goniômetro (marca CARCI), dinamômetro isocinético (marca Cybex-norm), lápis dermográfico (dermatograph KIRIN).

    A perimetria foi realizada bilateralmente, com o paciente em decúbito dorsal (DD) através de uma marcação com lápis no bordo superior da patela, onde foi registrado o ponto fixo e de cinco em cinco centímetros acima deste foram marcados mais três pontos. A fita métrica foi usada acima dos pontos marcados para verificar a circunferência da coxa da paciente.

    Na goniometria o paciente foi colocado em decúbito ventral, com a perna extendida e o goniômetro no plano sagital com o centro na articulação do joelho. Foi pedido ao paciente que realizasse uma flexão de perna tanto quanto possível, com o acompanhamento do braço móvel do goniômetro.
Para verificar a extensão o paciente manteve-se na posição sentada, joelhos fletidos, o goniômetro no plano sagital com o centro na articulação do joelho. O paciente extendeu a perna tanto quanto possível, sendo acompanhado com o braço móvel do goniômetro.

    O teste de raspagem da patela foi realizado com o paciente em decúbito dorsal, onde foi movida a patela medialmente e lateralmente enquanto era exercida uma pressão para baixo.

    O teste de empurrão patelar foi realizado com o paciente em decúbito dorsal, o lado medial da patela no sentido da bolsa supra patelar, empurrando-se duas ou três vezes com os dedos, simultaneamente a face lateral para baixo.

    Para verificar o sinal de Clark, o paciente encontrava-se em decúbito dorsal com os joelhos extendidos enquanto o examinador pressionou proximalmente a base da patela com a mão. O paciente foi solicitado a contrair o quadríceps enquanto era aplicada mais força.

    Para quantificar o quadro álgico foi utilizada a escala verbal numérica, que consiste em uma escala de zero a dez, nas quais zero significa ausência de dor e dez a pior dor imaginável. Essa escala tem a vantagem de facilitar o contato fisioterapeuta-paciente, ao compartilhar a dor do paciente com um instrumento que ele consegue "se fazer entender".

    No teste isocinético o paciente foi posicionado sentado e fixado com o uso de cinto de segurança ao nível de tórax e abdômen. A almofada dos braços da alavanca foi posicionada e presa na região distal da perna para realizar a flexão e extensão do joelho confortavelmente. O teste foi realizado primeiramente no membro dominante e em seguida no membro contralateral (Figura 1).

Figura 1. Realização do teste isocinético

    O tratamento fisioterapêutico foi realizado duas vezes por semana, com sessões de 60 minutos cada, constando de eletroestimulação, cinesioterapia ativa e resistida, sendo utilizados os seguintes materiais: Maca, faixa de judô (marca Kymonos Yudan, cor laranja), aparelho de eletroestimulação endophasys-R (marca KLD Biosistemas com 4 canais), 8 eletrodos redondos (marca Valutrode), 2 Caneleiras de 2 kg (marca SPORT) e Esparadrapo (marca cremer).

    A eletroestimulação foi aplicada bilateralmente com o paciente sentado em uma maca, com o joelho fletido a 90°, os eletrodos posicionados no ventre muscular, sendo utilizados dois eletrodos em reto femoral e os outros dois em vasto medial oblíquo. O protocolo usado consistiu em freqüência de 2.500HZ; modulação de 100HZ; duração da fase igual a 50%, com a intensidade aumentada até ser verificada contração muscular na amplitude de movimento máxima do joelho e nível de tolerância do paciente usando caneleiras de 2 kg. Foi ainda calibrado ciclo ON – 6 segundos e ciclo OFF – 12 segundos e tempo total da sessão de 10 minutos, visando o fortalecimento muscular.

    Os alongamentos dos músculos dos membros inferiores foram realizados alternadamente, com 3 repetições de 30 segundos cada, visando estabilização articular e menor sobrecarga na articulação fêmoro-patelar.

    Para realizar o alongamento dos músculos ísquiostibiais o paciente era mantido em decúbito dorsal com a faixa para sustentação do membro sobre a planta dos pés e segura pelas mãos do mesmo, o quadril alvo era flexionado até a sua limitação.

    Para o músculo quadríceps era pedido ao paciente que se posicionasse em decúbito lateral, com o fisioterapeuta se postando posteriormente ao paciente, estabilizando a articulação lombosacra e sustentando a face medial do joelho, promovendo a extensão da coxa do mesmo.

    Os músculos adutores eram alongados com o paciente em decúbito dorsal em posição de “borboleta”, o fisioterapeuta então executava uma pequena resistência na parte medial dos joelhos.

    Nos músculos abdutores o paciente se mantinha em decúbito dorsal, o fisioterapeuta contralateral ao segmento a ser tratado, fixando a articulação lombosacra e sustentando o 1/3 distal da perna, promovendo uma adução de quadril.

    Para o alongamento de tríceps sural, era pedido ao paciente que ficasse em posição ortostática realizando flexão dorsal com ajuda de uma rampa e inclinando o corpo para frente com o objetivo de intensificar o alongamento.

    Após 15 sessões realizamos a reavaliação do paciente, utilizando os mesmos parâmetros descritos na avaliação.

Resultados

Gráfico 1. Nível doloroso referido através da escala verbal numérica

    Obtivemos grande sucesso na diminuição do quadro doloroso apresentado nas primeiras sessões do tratamento fisioterapêutico, como demonstrado no gráfico 1.

    O resultado da perimetria, realizada comprova os ganhos do desenvolvimento muscular, como podemos verificar no aumento do trofismo, através do gráfico 2.

Gráfico 2. Perimetria bilateral em coxas

    Através da dinamometria isocinética que foi realizada antes e após a aplicação do protocolo de eletroestimulação e cinesioterapia, podemos constatar o ganho de força muscular (Gráfico 3).

Gráfico 3. Dinamometria isocinética para flexores e extensores de joelhos

Discussão

    A condromalácia patelar resulta frequentemente de um desequilíbrio entre a força do músculo vasto medial oblíquo e do vasto lateral, se o alinhamento patelar inadequado não for extremamente acentuado, o fortalecimento dos músculos do quadríceps pode aliviar, ou até mesmo eliminar os sintomas ^{13, 22}

    O contato entre o fêmur e a patela tem características variáveis de acordo com o grau de flexão do joelho. A 0° de flexão não há contato da superfície articular da patela com a tróclea femoral; a 30° a porção inferior da patela articula-se com a porção mais superior dos côndilos femorais. É importante, para a estabilidade articular, que haja encaixe correto da patela na tróclea femoral enquanto o joelho é fletido ^19,20,21.

    O treinamento do quadríceps foi considerado fundamental para o funcionamento adequado do joelho, em particular do músculo vasto medial longitudinal e do vasto medial oblíquo. O Fortalecimento destas porções é considerado como o ponto mais importante do processo de reabilitação, por causa da necessidade de estabilização patelar¹².

    Muitos são os pesquisadores que hoje vêm estudando os efeitos da EENM para o aumento da força muscular e consequentemente melhora da performance física do ser humano. Esse assunto ganhou mais atenção, por volta dos anos 70, depois das afirmações de Yakov Kots que divulgou ganhos de força muscular, muito significativos com a utilização da eletroestimulação, e consequentemente Robinson (2002), verificou que a EENM pode ser usada para aumentar tanto a força do músculo saudável como do músculo lesado ^12,18,21.

    Selkowitz (1989) observou aumento da força muscular usando o protocolo de corrente russa, e concluiu que há evidências convincentes de que a força muscular pode ser aumentada. Segundo Kots (1976), a utilização da EENM chamada “corrente russa”, obteve resultados de ganhos de força de até 40%, sendo estes dados apoiados por este estudo que verificou um aumento de aproximadamente 34% da força muscular após a utilização da corrente russa, juntamente com a realização da isometria de quadríceps ^12,13.

Para Silva Et al. que compararam o fortalecimento associado ou não a corrente russa, verificaram que a associação da eletroestimulação ao treinamento de força durante 8 semanas foi mais eficaz. Brasileiro e Villar relataram que quanto maior a intensidade suportada pelo indivíduo, dentro do limite da dor, maior o incremento de força muscular. Há relatos que a corrente russa ativa de 30 a 40% a mais de unidades motoras e consequentemente promove um melhor fortalecimento muscular¹⁹.

    No presente estudo foi observado aumento de força muscular, apoiando os estudos já realizados sobre esta corrente.

    Cerny, após estudar 22 variações de exercícios para o quadríceps, não encontrou uma posição que tivesse uma grande atividade do vasto medial oblíquo. Väätäinen também não encontrou diferenças entre o vasto medial oblíquo e o vasto lateral durante contrações isométricas em sujeitos com e sem condromalácia patelar, e Laprade et al. não observaram efeitos no recrutamento do vasto medial oblíquo com adução de quadril ¹².

    Nos exercícios de extensão isométrica de joelho a 15° de flexão, o vasto medial oblíquo e o vasto lateral não apresentaram entre si diferença significativa, e diferentemente do vasto medial oblíquo que manteve o mesmo padrão de recrutamento independente do Ângulo de flexão do joelho, o vasto lateral é significativamente mais ativo na extensão do joelho a 15° do que a 90°. Embora a diferença não tenha sido significante, Boucher et al. também encontraram maior atividade do vasto lateral a 15° do que a 90°. Da mesma forma, Escamilla et al. também relataram maior atividade do músculo vasto lateral nos últimos graus de extensão ¹⁸.

    A variação das posições sugeridas e o conflito entre os achados podem residir na variabilidade e diferenças nas técnicas experimentais, sendo esta uma explicação parcial para as divergências ¹².

    Durante o processo de reabilitação, a paciente foi submetida a uma série de exercícios de alongamento da musculatura posterior da perna e coxa, do músculo reto femoral e do tensor da fáscia lata. A retração dos músculos posteriores da coxa e da perna favorece a flexão do joelho e exige mais esforço do quadríceps para realizar a extensão, o que poderia sobrecarregar a articulação fêmoro-patelar. Além disso, o gastrocnêmio também poderia contribuir para o aumento da pronação dinâmica do pé, que favoreceria a posição valgo do joelho. A retração do músculo reto femoral também pode sobrecarregar a articulação fêmoro-patelar por meio da tração da patela, superiormente e em direção ao fêmur, o que favorece o aumento da instabilidade femoropatelar ^12,13,14.

Conclusão

    Os resultados apontados através do dinamômetro isocinético indicam que a EENM com ênfase em vasto medial oblíquo associada à isometria de quadríceps produziu um aumento de torque e a perimetria apontou aumento de massa muscular, contribuindo para o fortalecimento muscular bilateral e conseqüente diminuição da dor.

    O tratamento fisioterapêutico proposto neste estudo de caso favoreceu fortemente na resolução da incapacidade funcional provocada pela condromalácia patelar bilateral, mas ainda devendo recomendar-se sequência de trabalho cinesioterápico resistido avançado para equiparação de força entre grupamentos flexores e extensores de joelhos bilateralmente.

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