A comunidade científica vem alertando a população para um dado alarmante,
devido à industrialização e a urbanização o homem deixou de ser um
indivíduo fisicamente ativo (LION, CRUZ & ALBANESI, 1997). Neto (2004)
acrescenta que nos últimos anos houve um aumento no consumo de alimentos ricos
em gordura e sal, colaborando para o desenvolvimento de diversas doenças
metabólicas. Alterações hemodinâmicas aos poucos degeneram o organismo até
que este não possua mais condições de funcionar adequadamente, normalmente
culminando na insuficiência cardíaca. Segundo Negrão et al. (2004) a
insuficiência cardíaca é definida pela incapacidade do coração em promover
um fluxo sanguíneo adequado para satisfazer as necessidades metabólicas dos
tecidos. Neto (2004) acrescenta que este fluxo precário é causado por uma
desordem estrutural no coração, provocando uma diminuição no volume de
ejeção ou de enchimento do ventrículo sob pressões fisiológicas normais.
Por este motivo esta patologia é reconhecida como a principal complicação de
quase todas as formas de doenças coronarianas.
Atualmente as doenças coronarianas são as maiores causas de mortalidade no
mundo (MADY & SALEMI, 1997), estimava-se que cerca de 6,4 milhões de
brasileiros sofram de insuficiência cardíaca (NETO, 2004). Para diminuir essa
incidência, César (2007) propõem a redução da freqüência cardíaca devido
a sua estreita correlação com o risco de morte, onde valores em repouso
maiores que 110 bpm implicam em um risco de morte na ordem de 50% e valores
menores do que 69 bpm implicam em apenas 15% de risco, ou seja, quanto maior for
o trabalho mínimo do coração maior será a probabilidade de o indivíduo vir
a falecer (DOESCH et al., 2007). Medicamentos que são prescritos para
proteção cardíaca pelo seu efeito sobre a isquemia do miocárdio são os
beta-bloqueadores (BARRETO, 2004). Esta classe farmacológica possui a função
de interagir com o sistema simpático inibindo a estimulação dos receptores
β-adrenérgicos (ALMEIDA et al., 2000). Este bloqueio tem influência
direta na regulação do débito cardíaco, diminuindo a necessidade de
oxigênio miocárdico, evitando uma possível dificuldade no seu aporte ao
músculo cardíaco (CÉSAR, 2007).
De acordo com Fox (2007) e Abravanov (2006) foram identificados até o momento
três subtipos de receptores β-adrenérgicos, cada um com distinta
especialização e localização. Os receptores adrenérgicos do subtipo β1
localizam-se nos nódos sino-atrial e átrio-ventricular do coração assim como
nas células justaglomerulares dos vasos aferentes dos rins. A ativação destes
receptores aumenta o trabalho do miocárdio pelos efeitos cronotrópicos,
inotrópicos, dromotrópicos e lusitrópicos. Em relação ao rim, há um
aumento na secreção de renina, o que ativa o sistema
renina-angiostensina-aldosterona, conseqüentemente aumentando a pressão
arterial. Sendo assim, os receptores adrenérgicos β1 atuam diretamente na
regulação do débito cardíaco, por esse motivo os bloqueadores seletivos
β1 são os mais indicados para pacientes cardiopatas, embora sejam
necessários mais estudos para determinar a veracidade deste fato (BARRETO,
2004). Os receptores β2 localizam-se na musculatura lisa dos vasos
sanguíneos e na musculatura lisa dos brônquios, quando são estimuladas
provocam um relaxamento nessas musculaturas, proporcionando uma vasodilatação
e broncodilatação. Os receptores β3 estão localizados no tecido adiposo,
que ao serem excitados, estimulam a lipólise por mecanismos ainda
desconhecidos.
Exercício
e â-bloqueadores
A intensidade de exercício é uma das principais variáveis para a prescrição
e planejamento do treinamento físico. Existem diversos métodos para determinar
a intensidade do exercício, conforme a especificidade dos objetivos e
necessidades individuais (LOPES, 2009). Para identificar os limiares
metabólicos que determinam a intensidade do esforço, utiliza-se métodos que
baseados na concentração sangüínea de subprodutos do metabolismo energético
(lactato) ou em parâmetros ventilatórios (CO2 e O2) (CUNHA, 2008).
O controle neuroendócrino, que orquestra a máquina cardíaca, apesar de
bastante preciso, não garante que o intervalo entre dois ciclos cardíacos seja
idêntico. As oscilações que ocorrem entre intervalos R-R (intervalo entre um
ponto R e outro no eletrocardiograma) ou entre dois ciclos cardíacos
instantâneos, são chamadas de Variabilidade da Freqüência Cardíaca (VFC).
Tais oscilações foram inicialmente identificadas na década de 1960 e tem
aplicação clínica por apresentarem correlação inversa com o risco de morte
por doenças cardiovasculares, ou seja, quanto maior a VFC em repouso menor o
risco (MORAES FILHO, 2005; DEWEY, 2007). A VFC representa as interações
ocorridas principalmente entre o sistema nervoso simpático e parassimpático no
controle da freqüência cardíaca, sendo um indicador não-invasivo do controle
neural sobre o coração.
Os bloqueadores β-adrenérgicos possuem indicação contra a maioria das
alterações coronarianas, sendo recentemente divulgado que a maioria dos
pacientes que sofrem de infarto agudo do miocárdio são tratados com
beta-bloqueadores (DOIRON, PRUD’HOMME & BOULAY, 2007), tornando-o uma das
ferramentas terapêuticas mais poderosas no tratamento da Insuficiência
Cardíaca (NAGATOMO et al., 2007).
Segundo Nagatomo et al. (2007) um beta-bloqueador habitualmente indicado no
tratamento de indivíduos cardiopatas é o succinato de metoprolol. Este
fármaco é tido como referência por possuir grande tolerabilidade perante os
pacientes, mesmo apresentando resultados menos expressivos em relação a outros
medicamentos. Doiron, Prud’Homme & Boulay (2007) esclarecem que pelo
succinato de metoprolol ser seletivo, ele atua no bloqueio dos receptores β1,
reduzindo a freqüência cardíaca, a pressão arterial, a contratilidade do
miocárdio, conseqüentemente diminuindo o débito cardíaco e a necessidade de
oxigênio do miocárdio.
Estudos envolvendo este tipo de medicamento estão cada vez mais sendo
desenvolvidos com o intuito de apurar o seu real efeito nos indivíduos. Ogoh et
al. (2007) analisaram o seu efeito em sujeitos saudáveis, constatando que após
três horas da infusão intra-venosa da droga, tanto a pressão arterial
sistólica (PAS) como a diastólica (PAD) permaneciam reduzidas em repouso. Ao
submeter estes indivíduos ao exercício, observaram que a freqüência
cardíaca (FC) também ficava reduzida, sugerindo uma amenização nas respostas
fisiológicas para uma mesma intensidade. Ao estudar os efeitos desta droga em
sujeitos com insuficiência cardíaca, Kataoka et al. (2008) constataram que a
FC de repouso apresentava-se reduzida em entorno de 10% após um tratamento de
16 semanas. Ao avaliar os sujeitos em atividade submáxima perceberam a mesma
redução na FC, contudo não foram observadas alterações no volume da
pressão arterial. Ao submetê-los a um teste de esforço no fim do tratamento,
puderam observar que a tolerância ao exercício foi maior quando comparada ao
primeiro teste realizado. Doesch et al. (2007) encontraram os mesmo resultados
do estudo acima, porém em um período de intervenção de oito semanas com
indivíduos transplantados, que ao serem submetidos ao teste ergoespirométrico
apresentaram uma FC máxima significativamente reduzida em relação ao primeiro
teste, contudo a capacidade de exercício não estava alterada, não sendo
constatada nenhuma alteração significativa no VO2 de pico dos sujeitos. Tanto
Kataoka et al. (2008) como Doesch et al. (2007) ressaltaram que o nível de
trabalho na ergoespirometria foi mais alto com o uso do medicamento. Ou seja,
embora o succinato de metoprolol promova alterações hemodinâmicas que
influenciam de forma direta a regulação do trabalho cardíaco, ela não
diminui a capacidade de um indivíduo de realizar exercício físico. Em outro
estudo, desta vez realizado por Arita et al. (2001), foram analisadas entre
outras questões o efeito do metoprolol em indivíduos hipertensos submetidos a
um teste máximo em cicloergômetro. Após o tratamento de quatro semanas com a
droga, o teste foi novamente realizado. Os autores constataram que os valores
obtidos para a FC e PAS no segundo teste foram menores, tanto em repouso como
durante o exercício e na sua recuperação. Corroborando assim com achados
citados acima.
Uma estratégia para o tratamento não-farmacológico de doenças cardíacas e
até mesmo para a prevenção destas patologias é a prática regular de
exercício físico (RONDON et al., 2000). As primeiras observações sobre os
possíveis benefícios da atividade física no tratamento de doenças
coronarianas datam o início do século XIX (LION, CRUZ & ALBANESI, 1997).
Desde então, um grande número de estudos têm confirmado que o treinamento
físico é um dos métodos mais eficazes para melhorar a qualidade de vida dos
pacientes com doenças arteriais coronarianas, mesmo sem haver um consenso nas
opiniões (NEGRÃO, et al., 2004). Ao iniciarmos um exercício físico iremos
provocar um desequilíbrio no organismo (quebra da homeostase), que na tentativa
de se estabilizar novamente irá gerar diversas adaptações e uma delas é a
resposta do sistema nervoso. Como conseqüência haverá um vasodilatação por
intermédio dos receptores β2, e um aumento na FC e na pressão arterial
devido à ativação dos receptores β1, elevando deste modo o fluxo
sangüíneo para poder suportar a demanda energética. Com a aceleração da
atividade cardíaca associada a uma broncodilatação, haverá uma maior oferta
de oxigênio para o miocárdio, aumentando assim o trabalho cardíaco (MAIOR,
GONÇALVEZ & MARACOLO, 2007). A prática regular destas atividades irá
gerar adaptações no organismo, em especial no sistema cardiovascular, onde
poderemos observar uma redução na FC e na PAS em atividades submáximas e em
repouso, diminuindo conseqüentemente o consumo de oxigênio do miocárdio e o
débito cardíaco (CASTRO et al., 1995). Rondon et al. (2000) sugerem que estas
adaptações cardiovasculares ocorrem devido a maior estabilidade elétrica no
miocárdio, sendo fruto da diminuição dos níveis plasmáticos de
catecolaminas em repouso, atenuando a atividade autônoma simpática. Com base
no que foi visto até o momento, a relação entre a atividade do ramo
simpático e do ramo parassimpático, conhecida como balanço autonômico,
possui forte influência na resposta do organismo ao estímulo gerado, pois é
através deste balanço que a FC é modulada, resultando em um processo
conhecido como variabilidade da freqüência cardíaca (BRUNETTO, et al., 2005).
A variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) é definida pela variação no
tempo de domínio entre os batimentos cardíacos, sendo reconhecida como um
importante método para avaliação da integridade neurocardíaca (NEVES et al.
2006). Portanto a influência autonômica pode ser estudada pela análise da
VFC, pois ela reflete o equilíbrio desta interação, onde uma freqüência de
variabilidade alta é relacionada à maior atividade parassimpática, e uma
freqüência variabilidade baixa contém componentes gerados pelos dois ramos,
simpático e parassimpático (FORSLUND et al., 2002). Neste sentido, muitos
estudiosos investigaram a VFC no intuído de compreender o balanço autonômico.
Almeida & Araújo (2003) perceberam que em repouso a FC tende a ser mais
baixa pela maior atividade do ramo parassimpático, e a sua inibição é a
principal responsável pela elevação da FC nos primeiros segundos de
exercício. Este processo é visto até mesmo quando é utilizado algum bloqueio
farmacológico (ARAÚJO, NÓBREGA & CASTRO, 1992). O ramo simpático por sua
vez apresenta uma maior ativação quando o exercício é prolongado,
contribuindo para elevação da FC, sendo assim, quanto maior for o tempo e a
intensidade do exercício maior será a ativação e a predominância do ramo
simpático (ALMEIDA & ARAÚJO, 2003). Forslund et al. (2002) acrescenta que
uma VFC mais baixa em repouso tende a corresponder a um maior risco de morte,
possivelmente pela maior concentração de catecolaminas a nível plasmático,
gerando uma maior ativação do ramo simpático.
Ao constatarem que o Succinato de Metoprolol realmente modula a resposta do
balanço autonômico em repouso, alguns autores começaram a analisar o seu
efeito perante o exercício. Cottin, Durbin & Papelier (2004) afirmam que a
regulação da FC durante um exercício depende de intensidade e do tipo de
exercício executado e que o método da VFC parece ser o mais satisfatório para
estudar o balanço autonômico durante a realização de um exercício. Cottin
et al. (2004) por sua vez, estudaram o comportamento da VFC durante um
exercício realizado acima e abaixo do segundo limiar ventilatório. Eles
observaram que quando o exercício é realizado em uma alta intensidade, acima
do segundo limiar, a variabilidade de alta freqüência era superior a
variabilidade de baixa freqüência, quando realizado em intensidade moderada,
abaixo do segundo limiar, esse contraste invertia. Desde modo eles sugeriram que
a VFC poderia ser utilizada como um método alternativo para identificar os
limiares ventilatórios, pois a VFC se comporta de modo semelhante aos
coeficientes respiratórios. Almeida & Araújo (2003) propõem que não é
somente no repouso e durante o exercício que a VFC deve ser monitorada, mas
também durante a recuperação, eles acreditam que este último parâmetro
possa identificar como esta à integridade do nervo vago, gerando subsídios
para avaliação mais completa da saúde de um indivíduo.
Ao perceberem que o balanço autonômico era modulado pelo exercício e sendo
assim poderiam ser influenciados também por algum bloqueio farmacológico,
novos estudos começaram a analisar os efeitos dos beta-bloqueadores na sua
modulação. Em uma pesquisa realizada por Neto, Grupy & Mady (2004) foi
analisado os efeitos do Metoprolol na VFC de indivíduos com insuficiência
cardíaca. Após um tratamento de três e de seis meses, os pacientes voltaram a
ser examinados e os resultados obtidos formam empolgantes, em ambos os períodos
de tratamento, o tempo de domínio da VFC aumentou significativamente, sugerindo
que o uso do beta-bloqueador regula o sistema nervoso autônomo, diminuindo o
trabalho do miocárdio. Em outro estudo que analisou os efeitos do Metoprolol
durante três meses na VFC de pacientes com sintomas de prolapso na válvula
mitral (SPVM), Taçoy et a. (2007) encontraram valores semelhantes, onde foi
observado um intervalo de domínio (R-R) significativamente maior após a
utilização da droga. Os autores mencionados acima sugerem que a utilização
deste medicamento, mesmo em curto prazo, possa promover uma melhoria nas
alterações observadas na VFC em pacientes com SPVM e com insuficiência
cardíaca. Melenovsky et al. (2005) encontraram resultados semelhantes aos
citados acima ao pesquisarem os efeitos do Metoprolol na VFC de homens
saudáveis.
De acordo com Rondon et al. (2000), há um consenso na área médica em incluir
a atividade física nos programas de reabilitação cardíaca, pois seu impacto
na população é maior do que a utilização de medicamentos (NETO, 2004),
atuando ainda na modulação do balanço autonômico (BRUNETTO et al., 2005). Um
programa de reabilitação cardiovascular tem como objetivo minimizar os efeitos
deletérios da cardiopatia, possibilitando aos indivíduos retornarem as suas
atividades diárias com segurança, restituindo o nível de atividade física e
mental compatíveis com sua a capacidade funcional (GODOY et al., 1997). Existe
uma ampla evidência apontando a atividade aeróbia como redutora da mortalidade
nos infartos pelos seus efeitos crônicos (NEVEZ et al, 2006). Deste modo, a
atividade preferencialmente recomendada na reabilitação cardíaca é a
aeróbia, salvo sua integração e relação com o sistema cardiorrespiratório.
Segundo Castro et al. (1995) deve haver um cuidado especial com os pacientes em
reabilitação cardiovascular em não ultrapassar a intensidade limite do
treinamento, minimizando assim o risco de alguma complicação cardiovascular.
Neste sentido, é importante controlarmos as variáveis envolvidas para
detecção das alterações hemodinâmicas de potencial perigoso. De acordo com
o I Consenso Médico de reabilitação (1997) a melhor forma de prescrever uma
atividade aeróbia é pela identificação dos limiares ventilatórios, sendo
este o “padrão ouro” para o controle da intensidade do treinamento. Na
impossibilidade de realizar uma ergoespirometria para detectar os limiares
ventilatórios, Leite & Farinatti (2003) propõe que o duplo-produto seria o
melhor indicador não-invasivo para avaliar o trabalho cardíaco durante
esforços físicos de natureza aeróbia, no entanto a verificação continua da
pressão arterial durante o exercício torna este método complexo para ser
utilizado fora dos laboratórios. Uma forma prática e comum de controlar a
intensidade do exercício é pela freqüência cardíaca (CARVALHO et al.,
1996), pois ela reflete a quantidade de trabalho que o coração deve realizar
para satisfazer a demanda energética após o início da atividade física e
ainda pode ser utilizada para controlar a intensidade entre os limiares
ventilatórios (MAIOR, GONÇALVEZ & MARACOLO, 2007).
De acordo com os estudos realizados por Negrão et al. (2004) a maioria das
pesquisas envolvendo a prática da atividade física e a insuficiência
cardíaca foram realizadas em uma época em que não havia o uso do
beta-bloqueador como forma de tratamento, necessitando assim de novos estudos
envolvendo este tipo de medicamento e a sua relação com a atividade física.
Almeida & Araújo (2003) acrescentam que as adaptações promovidas pelo
treinamento aeróbio na freqüência cardíaca podem ser causadas pela
modulação do balanço autonômico. Com base no que foi descrito até o
momento, os bloqueadores seletivos β1 tendem a inibir o sistema nervoso
simpático, alterando o balanço autonômico conseqüentemente a regulação da
freqüência cardíaca, a qual é um importante marcador da intensidade do
exercício.
Conclusão.
No intuito de aprimorar a prescrição do exercício físico para indivíduos
que utilizam este tipo de medicamento, fizemos um apanhado de informações que
podem esclarecer algumas dúvidas. Os estudos tem direcionado suas atenções
para os diferentes medicamentos que possam interferir em respostas fisiológicas
de repouso e de exercício físico. Mostramos alguns estudos os quais poderiam
identificar as melhores estratégias para obtenção de resultados mais
fidedignos quanto ao uso dos resultados de testes na população usuária de
Succinato de Metoprolol. Com os resultados de estudos apresentados podemos
adiantar que existe a interferência na regulação da freqüência cardíaca
durante a atividade aeróbia máxima em indivíduos hígidos, o que deixa o
teste em dúvida nesta população. Mesmo com a prévia suspensão do uso do
fármaco para a realização do teste, não encontramos garantias na literatura
que possam sustentar a idéia de não interferência. Desta forma, sugerimos que
os indivíduos que fazem o uso de medicamentos que possam interferir nos
resultados finais do teste sejam cuidadosamente observados e que se faça mais
estudos com essa população para que se use de maneira segura os resultados dos
testes para prescrição do exercício físico.
Referências
bibliográficas
-
ABRAVANOV,
G. Farmacologia: uma abordagem didática. Editora fundamento
educacional: São Paulo, 2006.
-
ALMEIDA,
D. et al. Betabloqueadores na insuficiência cardíaca. Revista da
Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. v.10, n.1, p. 76-87,
2000.
-
ALMEIDA,
M.; ARAÚJO, C. Efeitos do treinamento aeróbico sobre a freqüência
cardíaca.
