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Respostas fisiológicas do succinato de metoprolol na 

regulação da freqüência cardíaca e sua relação com exercício físico

Las respuestas fisiológicas de succinato de metoprolol en la regulación
de la frecuencia cardiaca y su relación con el ejercicio físico

 

*Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS

**Laboratório de Pesquisa do Exercício (Lapex) da

Escola de Educação Física (ESEF) da

Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS

(Brasil)

Gustavo dos Santos Ribeiro*

Randhall Bruce Kreismann Carteri**

André Luiz Lopes**

andrelopes.efi@bol.com.br

 

 

 

Resumo

          As doenças coronarianas são as maiores causas de mortalidade no mundo. Um medicamento utilizado no tratamento dessas cardiopatias é o Succinato de Metoprolol. Este medicamento tende a inibir o sistema simpático, alterando o balanço autonômico, conseqüentemente a regulação da freqüência cardíaca, a qual é um importante marcador da intensidade do exercício. A intensidade de trabalho é uma das principais variáveis do planejamento e aplicação do treinamento físico. Diversos métodos são usados para quantificar este esforço, a freqüência cardíaca é um método comumente utilizado para determinação da intensidade de exercício, utilizando-se para isso a estimativa da freqüência cardíaca máxima a partir da equação 220 - idade. Muitos trabalhos foram desenvolvidos com sujeitos de diferentes composições corporais, gêneros, estados alimentares e com exercícios em diferentes intensidades de esforço. Desta forma, o objetivo desta revisão é sintetizar os principais achados que envolvam o Succinato de Metoprolol na Regulação da Freqüência Cardíaca durante o Teste de Esforço Máximo, discutir os resultados seus efeitos e a interferência nos resultados finais, para a melhor prescrição de exercício.

          Unitermos: Reabilitação cardíaca. Cardiopatas. Consumo máximo de oxigênio

 

Abstract

          The coronary heart diseases are on of the major causes worldwide mortality. Metoprolol Succinate is a drug used in the treatment of heart diseases, this drug tends to inhibit the sympathetic nervous system, altering the autonomic balance, therefore the heart rate regulation, which is an important marker of exercise intensity. The intensity of work is one of the key variables in planning and implementation of physical training. Several methods are used to quantify this effort, and the heart rate is a method commonly used to measure exercise intensity, using the estimated maximum heart rate with the 220 – age equation. Many studies were conducted with subjects of different body composition, gender, food and exercise at different intensities of effort. Thus, the aim of this review is to summarize the main findings involving the use of Metoprolol Succinate in the regulation of heart rate during maximal effort test, discuss the effects and its interference in the final results, for a better exercise prescription

          Keywords: Cardiac rehabilitation. Heart disease. Maximal oxygen uptake

 
http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 140 - Enero de 2010

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1.     Introdução

    A comunidade científica vem alertando a população para um dado alarmante, devido à industrialização e a urbanização o homem deixou de ser um indivíduo fisicamente ativo (LION, CRUZ & ALBANESI, 1997). Neto (2004) acrescenta que nos últimos anos houve um aumento no consumo de alimentos ricos em gordura e sal, colaborando para o desenvolvimento de diversas doenças metabólicas. Alterações hemodinâmicas aos poucos degeneram o organismo até que este não possua mais condições de funcionar adequadamente, normalmente culminando na insuficiência cardíaca. Segundo Negrão et al. (2004) a insuficiência cardíaca é definida pela incapacidade do coração em promover um fluxo sanguíneo adequado para satisfazer as necessidades metabólicas dos tecidos. Neto (2004) acrescenta que este fluxo precário é causado por uma desordem estrutural no coração, provocando uma diminuição no volume de ejeção ou de enchimento do ventrículo sob pressões fisiológicas normais. Por este motivo esta patologia é reconhecida como a principal complicação de quase todas as formas de doenças coronarianas.

    Atualmente as doenças coronarianas são as maiores causas de mortalidade no mundo (MADY & SALEMI, 1997), estimava-se que cerca de 6,4 milhões de brasileiros sofram de insuficiência cardíaca (NETO, 2004). Para diminuir essa incidência, César (2007) propõem a redução da freqüência cardíaca devido a sua estreita correlação com o risco de morte, onde valores em repouso maiores que 110 bpm implicam em um risco de morte na ordem de 50% e valores menores do que 69 bpm implicam em apenas 15% de risco, ou seja, quanto maior for o trabalho mínimo do coração maior será a probabilidade de o indivíduo vir a falecer (DOESCH et al., 2007). Medicamentos que são prescritos para proteção cardíaca pelo seu efeito sobre a isquemia do miocárdio são os beta-bloqueadores (BARRETO, 2004). Esta classe farmacológica possui a função de interagir com o sistema simpático inibindo a estimulação dos receptores β-adrenérgicos (ALMEIDA et al., 2000). Este bloqueio tem influência direta na regulação do débito cardíaco, diminuindo a necessidade de oxigênio miocárdico, evitando uma possível dificuldade no seu aporte ao músculo cardíaco (CÉSAR, 2007).

    De acordo com Fox (2007) e Abravanov (2006) foram identificados até o momento três subtipos de receptores β-adrenérgicos, cada um com distinta especialização e localização. Os receptores adrenérgicos do subtipo β1 localizam-se nos nódos sino-atrial e átrio-ventricular do coração assim como nas células justaglomerulares dos vasos aferentes dos rins. A ativação destes receptores aumenta o trabalho do miocárdio pelos efeitos cronotrópicos, inotrópicos, dromotrópicos e lusitrópicos. Em relação ao rim, há um aumento na secreção de renina, o que ativa o sistema renina-angiostensina-aldosterona, conseqüentemente aumentando a pressão arterial. Sendo assim, os receptores adrenérgicos β1 atuam diretamente na regulação do débito cardíaco, por esse motivo os bloqueadores seletivos β1 são os mais indicados para pacientes cardiopatas, embora sejam necessários mais estudos para determinar a veracidade deste fato (BARRETO, 2004). Os receptores β2 localizam-se na musculatura lisa dos vasos sanguíneos e na musculatura lisa dos brônquios, quando são estimuladas provocam um relaxamento nessas musculaturas, proporcionando uma vasodilatação e broncodilatação. Os receptores β3 estão localizados no tecido adiposo, que ao serem excitados, estimulam a lipólise por mecanismos ainda desconhecidos.

Exercício e â-bloqueadores

    A intensidade de exercício é uma das principais variáveis para a prescrição e planejamento do treinamento físico. Existem diversos métodos para determinar a intensidade do exercício, conforme a especificidade dos objetivos e necessidades individuais (LOPES, 2009). Para identificar os limiares metabólicos que determinam a intensidade do esforço, utiliza-se métodos que baseados na concentração sangüínea de subprodutos do metabolismo energético (lactato) ou em parâmetros ventilatórios (CO2 e O2) (CUNHA, 2008).

    O controle neuroendócrino, que orquestra a máquina cardíaca, apesar de bastante preciso, não garante que o intervalo entre dois ciclos cardíacos seja idêntico. As oscilações que ocorrem entre intervalos R-R (intervalo entre um ponto R e outro no eletrocardiograma) ou entre dois ciclos cardíacos instantâneos, são chamadas de Variabilidade da Freqüência Cardíaca (VFC). Tais oscilações foram inicialmente identificadas na década de 1960 e tem aplicação clínica por apresentarem correlação inversa com o risco de morte por doenças cardiovasculares, ou seja, quanto maior a VFC em repouso menor o risco (MORAES FILHO, 2005; DEWEY, 2007). A VFC representa as interações ocorridas principalmente entre o sistema nervoso simpático e parassimpático no controle da freqüência cardíaca, sendo um indicador não-invasivo do controle neural sobre o coração.

    Os bloqueadores β-adrenérgicos possuem indicação contra a maioria das alterações coronarianas, sendo recentemente divulgado que a maioria dos pacientes que sofrem de infarto agudo do miocárdio são tratados com beta-bloqueadores (DOIRON, PRUD’HOMME & BOULAY, 2007), tornando-o uma das ferramentas terapêuticas mais poderosas no tratamento da Insuficiência Cardíaca (NAGATOMO et al., 2007).

    Segundo Nagatomo et al. (2007) um beta-bloqueador habitualmente indicado no tratamento de indivíduos cardiopatas é o succinato de metoprolol. Este fármaco é tido como referência por possuir grande tolerabilidade perante os pacientes, mesmo apresentando resultados menos expressivos em relação a outros medicamentos. Doiron, Prud’Homme & Boulay (2007) esclarecem que pelo succinato de metoprolol ser seletivo, ele atua no bloqueio dos receptores β1, reduzindo a freqüência cardíaca, a pressão arterial, a contratilidade do miocárdio, conseqüentemente diminuindo o débito cardíaco e a necessidade de oxigênio do miocárdio.

    Estudos envolvendo este tipo de medicamento estão cada vez mais sendo desenvolvidos com o intuito de apurar o seu real efeito nos indivíduos. Ogoh et al. (2007) analisaram o seu efeito em sujeitos saudáveis, constatando que após três horas da infusão intra-venosa da droga, tanto a pressão arterial sistólica (PAS) como a diastólica (PAD) permaneciam reduzidas em repouso. Ao submeter estes indivíduos ao exercício, observaram que a freqüência cardíaca (FC) também ficava reduzida, sugerindo uma amenização nas respostas fisiológicas para uma mesma intensidade. Ao estudar os efeitos desta droga em sujeitos com insuficiência cardíaca, Kataoka et al. (2008) constataram que a FC de repouso apresentava-se reduzida em entorno de 10% após um tratamento de 16 semanas. Ao avaliar os sujeitos em atividade submáxima perceberam a mesma redução na FC, contudo não foram observadas alterações no volume da pressão arterial. Ao submetê-los a um teste de esforço no fim do tratamento, puderam observar que a tolerância ao exercício foi maior quando comparada ao primeiro teste realizado. Doesch et al. (2007) encontraram os mesmo resultados do estudo acima, porém em um período de intervenção de oito semanas com indivíduos transplantados, que ao serem submetidos ao teste ergoespirométrico apresentaram uma FC máxima significativamente reduzida em relação ao primeiro teste, contudo a capacidade de exercício não estava alterada, não sendo constatada nenhuma alteração significativa no VO2 de pico dos sujeitos. Tanto Kataoka et al. (2008) como Doesch et al. (2007) ressaltaram que o nível de trabalho na ergoespirometria foi mais alto com o uso do medicamento. Ou seja, embora o succinato de metoprolol promova alterações hemodinâmicas que influenciam de forma direta a regulação do trabalho cardíaco, ela não diminui a capacidade de um indivíduo de realizar exercício físico. Em outro estudo, desta vez realizado por Arita et al. (2001), foram analisadas entre outras questões o efeito do metoprolol em indivíduos hipertensos submetidos a um teste máximo em cicloergômetro. Após o tratamento de quatro semanas com a droga, o teste foi novamente realizado. Os autores constataram que os valores obtidos para a FC e PAS no segundo teste foram menores, tanto em repouso como durante o exercício e na sua recuperação. Corroborando assim com achados citados acima.

    Uma estratégia para o tratamento não-farmacológico de doenças cardíacas e até mesmo para a prevenção destas patologias é a prática regular de exercício físico (RONDON et al., 2000). As primeiras observações sobre os possíveis benefícios da atividade física no tratamento de doenças coronarianas datam o início do século XIX (LION, CRUZ & ALBANESI, 1997). Desde então, um grande número de estudos têm confirmado que o treinamento físico é um dos métodos mais eficazes para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com doenças arteriais coronarianas, mesmo sem haver um consenso nas opiniões (NEGRÃO, et al., 2004). Ao iniciarmos um exercício físico iremos provocar um desequilíbrio no organismo (quebra da homeostase), que na tentativa de se estabilizar novamente irá gerar diversas adaptações e uma delas é a resposta do sistema nervoso. Como conseqüência haverá um vasodilatação por intermédio dos receptores β2, e um aumento na FC e na pressão arterial devido à ativação dos receptores β1, elevando deste modo o fluxo sangüíneo para poder suportar a demanda energética. Com a aceleração da atividade cardíaca associada a uma broncodilatação, haverá uma maior oferta de oxigênio para o miocárdio, aumentando assim o trabalho cardíaco (MAIOR, GONÇALVEZ & MARACOLO, 2007). A prática regular destas atividades irá gerar adaptações no organismo, em especial no sistema cardiovascular, onde poderemos observar uma redução na FC e na PAS em atividades submáximas e em repouso, diminuindo conseqüentemente o consumo de oxigênio do miocárdio e o débito cardíaco (CASTRO et al., 1995). Rondon et al. (2000) sugerem que estas adaptações cardiovasculares ocorrem devido a maior estabilidade elétrica no miocárdio, sendo fruto da diminuição dos níveis plasmáticos de catecolaminas em repouso, atenuando a atividade autônoma simpática. Com base no que foi visto até o momento, a relação entre a atividade do ramo simpático e do ramo parassimpático, conhecida como balanço autonômico, possui forte influência na resposta do organismo ao estímulo gerado, pois é através deste balanço que a FC é modulada, resultando em um processo conhecido como variabilidade da freqüência cardíaca (BRUNETTO, et al., 2005). A variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) é definida pela variação no tempo de domínio entre os batimentos cardíacos, sendo reconhecida como um importante método para avaliação da integridade neurocardíaca (NEVES et al. 2006). Portanto a influência autonômica pode ser estudada pela análise da VFC, pois ela reflete o equilíbrio desta interação, onde uma freqüência de variabilidade alta é relacionada à maior atividade parassimpática, e uma freqüência variabilidade baixa contém componentes gerados pelos dois ramos, simpático e parassimpático (FORSLUND et al., 2002). Neste sentido, muitos estudiosos investigaram a VFC no intuído de compreender o balanço autonômico. Almeida & Araújo (2003) perceberam que em repouso a FC tende a ser mais baixa pela maior atividade do ramo parassimpático, e a sua inibição é a principal responsável pela elevação da FC nos primeiros segundos de exercício. Este processo é visto até mesmo quando é utilizado algum bloqueio farmacológico (ARAÚJO, NÓBREGA & CASTRO, 1992). O ramo simpático por sua vez apresenta uma maior ativação quando o exercício é prolongado, contribuindo para elevação da FC, sendo assim, quanto maior for o tempo e a intensidade do exercício maior será a ativação e a predominância do ramo simpático (ALMEIDA & ARAÚJO, 2003). Forslund et al. (2002) acrescenta que uma VFC mais baixa em repouso tende a corresponder a um maior risco de morte, possivelmente pela maior concentração de catecolaminas a nível plasmático, gerando uma maior ativação do ramo simpático.

    Ao constatarem que o Succinato de Metoprolol realmente modula a resposta do balanço autonômico em repouso, alguns autores começaram a analisar o seu efeito perante o exercício. Cottin, Durbin & Papelier (2004) afirmam que a regulação da FC durante um exercício depende de intensidade e do tipo de exercício executado e que o método da VFC parece ser o mais satisfatório para estudar o balanço autonômico durante a realização de um exercício. Cottin et al. (2004) por sua vez, estudaram o comportamento da VFC durante um exercício realizado acima e abaixo do segundo limiar ventilatório. Eles observaram que quando o exercício é realizado em uma alta intensidade, acima do segundo limiar, a variabilidade de alta freqüência era superior a variabilidade de baixa freqüência, quando realizado em intensidade moderada, abaixo do segundo limiar, esse contraste invertia. Desde modo eles sugeriram que a VFC poderia ser utilizada como um método alternativo para identificar os limiares ventilatórios, pois a VFC se comporta de modo semelhante aos coeficientes respiratórios. Almeida & Araújo (2003) propõem que não é somente no repouso e durante o exercício que a VFC deve ser monitorada, mas também durante a recuperação, eles acreditam que este último parâmetro possa identificar como esta à integridade do nervo vago, gerando subsídios para avaliação mais completa da saúde de um indivíduo.

    Ao perceberem que o balanço autonômico era modulado pelo exercício e sendo assim poderiam ser influenciados também por algum bloqueio farmacológico, novos estudos começaram a analisar os efeitos dos beta-bloqueadores na sua modulação. Em uma pesquisa realizada por Neto, Grupy & Mady (2004) foi analisado os efeitos do Metoprolol na VFC de indivíduos com insuficiência cardíaca. Após um tratamento de três e de seis meses, os pacientes voltaram a ser examinados e os resultados obtidos formam empolgantes, em ambos os períodos de tratamento, o tempo de domínio da VFC aumentou significativamente, sugerindo que o uso do beta-bloqueador regula o sistema nervoso autônomo, diminuindo o trabalho do miocárdio. Em outro estudo que analisou os efeitos do Metoprolol durante três meses na VFC de pacientes com sintomas de prolapso na válvula mitral (SPVM), Taçoy et a. (2007) encontraram valores semelhantes, onde foi observado um intervalo de domínio (R-R) significativamente maior após a utilização da droga. Os autores mencionados acima sugerem que a utilização deste medicamento, mesmo em curto prazo, possa promover uma melhoria nas alterações observadas na VFC em pacientes com SPVM e com insuficiência cardíaca. Melenovsky et al. (2005) encontraram resultados semelhantes aos citados acima ao pesquisarem os efeitos do Metoprolol na VFC de homens saudáveis.

    De acordo com Rondon et al. (2000), há um consenso na área médica em incluir a atividade física nos programas de reabilitação cardíaca, pois seu impacto na população é maior do que a utilização de medicamentos (NETO, 2004), atuando ainda na modulação do balanço autonômico (BRUNETTO et al., 2005). Um programa de reabilitação cardiovascular tem como objetivo minimizar os efeitos deletérios da cardiopatia, possibilitando aos indivíduos retornarem as suas atividades diárias com segurança, restituindo o nível de atividade física e mental compatíveis com sua a capacidade funcional (GODOY et al., 1997). Existe uma ampla evidência apontando a atividade aeróbia como redutora da mortalidade nos infartos pelos seus efeitos crônicos (NEVEZ et al, 2006). Deste modo, a atividade preferencialmente recomendada na reabilitação cardíaca é a aeróbia, salvo sua integração e relação com o sistema cardiorrespiratório.

    Segundo Castro et al. (1995) deve haver um cuidado especial com os pacientes em reabilitação cardiovascular em não ultrapassar a intensidade limite do treinamento, minimizando assim o risco de alguma complicação cardiovascular. Neste sentido, é importante controlarmos as variáveis envolvidas para detecção das alterações hemodinâmicas de potencial perigoso. De acordo com o I Consenso Médico de reabilitação (1997) a melhor forma de prescrever uma atividade aeróbia é pela identificação dos limiares ventilatórios, sendo este o “padrão ouro” para o controle da intensidade do treinamento. Na impossibilidade de realizar uma ergoespirometria para detectar os limiares ventilatórios, Leite & Farinatti (2003) propõe que o duplo-produto seria o melhor indicador não-invasivo para avaliar o trabalho cardíaco durante esforços físicos de natureza aeróbia, no entanto a verificação continua da pressão arterial durante o exercício torna este método complexo para ser utilizado fora dos laboratórios. Uma forma prática e comum de controlar a intensidade do exercício é pela freqüência cardíaca (CARVALHO et al., 1996), pois ela reflete a quantidade de trabalho que o coração deve realizar para satisfazer a demanda energética após o início da atividade física e ainda pode ser utilizada para controlar a intensidade entre os limiares ventilatórios (MAIOR, GONÇALVEZ & MARACOLO, 2007).

    De acordo com os estudos realizados por Negrão et al. (2004) a maioria das pesquisas envolvendo a prática da atividade física e a insuficiência cardíaca foram realizadas em uma época em que não havia o uso do beta-bloqueador como forma de tratamento, necessitando assim de novos estudos envolvendo este tipo de medicamento e a sua relação com a atividade física. Almeida & Araújo (2003) acrescentam que as adaptações promovidas pelo treinamento aeróbio na freqüência cardíaca podem ser causadas pela modulação do balanço autonômico. Com base no que foi descrito até o momento, os bloqueadores seletivos β1 tendem a inibir o sistema nervoso simpático, alterando o balanço autonômico conseqüentemente a regulação da freqüência cardíaca, a qual é um importante marcador da intensidade do exercício.

Conclusão.

    No intuito de aprimorar a prescrição do exercício físico para indivíduos que utilizam este tipo de medicamento, fizemos um apanhado de informações que podem esclarecer algumas dúvidas. Os estudos tem direcionado suas atenções para os diferentes medicamentos que possam interferir em respostas fisiológicas de repouso e de exercício físico. Mostramos alguns estudos os quais poderiam identificar as melhores estratégias para obtenção de resultados mais fidedignos quanto ao uso dos resultados de testes na população usuária de Succinato de Metoprolol. Com os resultados de estudos apresentados podemos adiantar que existe a interferência na regulação da freqüência cardíaca durante a atividade aeróbia máxima em indivíduos hígidos, o que deixa o teste em dúvida nesta população. Mesmo com a prévia suspensão do uso do fármaco para a realização do teste, não encontramos garantias na literatura que possam sustentar a idéia de não interferência. Desta forma, sugerimos que os indivíduos que fazem o uso de medicamentos que possam interferir nos resultados finais do teste sejam cuidadosamente observados e que se faça mais estudos com essa população para que se use de maneira segura os resultados dos testes para prescrição do exercício físico.

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