O sistema nervoso periférico localiza-se fora da cavidade craniana e do canal
vertebral. Denominam-se nervos cranianos quando fazem conexão com o encéfalo e
espinhais, quando se conectam a medula.1 Os nervos têm como função
levar estímulos sensitivos da periferia para o sistema nervoso central
(aferente), e estímulos motores do sistema nervoso central para a periferia
(eferente).2
Os nervos periféricos estão sujeitos a lesões por pressão, constrição por
bandas fasciais ou traumas associados a injeções de drogas, ferimentos
penetrantes, fratura de ossos ou distensão dos nervos.3
O plexo braquial é formado pela união das raízes ventrais de C5 a T1
(segmentos medulares). Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior; o ramo de
C7 forma o tronco médio e os ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior.3
A redistribuição de fibras dos troncos acarreta a formação dos cordões
(lateral, posterior e medial), que contribuem para a formação dos nervos
periféricos, da seguinte maneira: (1) Cordão lateral: nervo musculocutâneo e
cabeça lateral do nervo mediano; (2) Cordão posterior: nervos axilar e radial;
e (3) Cordão medial: nervos cutâneo braquial e do antebraço, nervo ulnar e a
cabeça medial do nervo mediano.4
O plexo braquial (PB) é uma região particularmente crítica do sistema nervoso
periférico quanto à sua exposição ao trauma. Devido as suas especiais
relações anatômicas com as estruturas móveis do pescoço e do ombro, pode
ser envolvido quando os vetores de força provocam tração sobre essas
estruturas. Além disso, devido à sua relativa falta de proteção muscular e
óssea, pode também ser lesado por ferimentos penetrantes desta região.
Estudos americanos e europeus demonstram que 10% a 20% das lesões do sistema
nervoso periférico envolvem o plexo braquial. Dessas, de 80 a 90% são devidas
aos traumas motociclísticos, que geram mecanismos de tração sobre o pescoço
e ombro. O plexo braquial pode ser lesado também através de cortes, ferimentos
por armas de fogo, traumas diretos, comprimidos por tumores ou aneurismas ou
distendidos e rompidos por movimentos violentos do ombro em quedas, luxações
do ombro e tração do trabalho de parto5. Um exame minucioso da
incapacidade muscular e sensitiva deve ser feito e estudado em conexão a mapas
anatômicos do plexo braquial para se determinar o local da lesão e se as
fibras foram lesadas em seu ponto de emergência da medula espinhal ou após a
formação dos troncos primários ou secundários.3
O envolvimento total do plexo braquial (C5 a T1), é a segunda lesão mais
comum. A extremidade fica habitualmente flácida, com perda dos reflexos dos
tendões profundos.6 Se o ramo comunicante ao gânglio cervical
inferior foi lesado, há paralisia dos nervos simpáticos, com conseqüente
síndrome de Horner. Considerando que em geral trata-se de uma lesão por
avulsão de raiz, o prognóstico para recuperação é sombrio.3
Materiais
e métodos
O presente estudo foi realizado no domicílio do paciente V.A.M, durante
estágio supervisionado de Fisioterapia em Atenção Primária à Saúde I.
Durante os dias 04 de junho a 02 de julho de 2008, foram realizadas cinco
sessões de fisioterapia com o paciente V.A.M, sexo masculino, 54 anos de idade,
casado, aposentado, residente na cidade de Joaçaba, com diagnóstico de lesão
completa do plexo braquial esquerdo.
No dia 04 de junho de 2008, iniciou-se a intervenção fisioterapêutica, na
qual primeiramente foi realizada a avaliação da paciente: (1) anamnese - nome,
sexo, idade, ocupação, hábitos de vida, uso de medicamentos, queixa
principal, história da doença atual e história da doença pregressa; (2)
exame físico: inspeção, palpação, testes de sensibilidade superficial e
profunda, perimetria, testes de força muscular e amplitude de movimento, e
avaliação postural. Os testes de sensibilidade superficial (tátil, térmica,
e dolorosa) foram realizados através de gelo e água quente para sensibilidade
térmica, pincel para sensibilidade tátil e agulha para sensibilidade dolorosa.
Após a avaliação do paciente, foi iniciada a conduta fisioterapêutica com o
paciente V.A.M. Para a realização da avaliação foram utilizados materiais
como: goniômetro, fita métrica, martelo, gelo, água quente e pincel.
Resultados
e discussão
Paciente V.A.M., 54 anos, casado, aposentado, residente na cidade de Joaçaba,
com diagnóstico de lesão completa do plexo braquial, relata ter sofrido um
acidente automobilístico em janeiro de 2006, onde sofreu uma fratura no fêmur
esquerdo que foi fixado imediatamente e logo consolidou. No acidente, o paciente
relata ainda ter sofrido um trauma em seu ombro esquerdo contra uma árvore, o
qual sofreu lesão completa do plexo braquial. Quatro meses depois do acidente,
o paciente foi para São Paulo na Santa Casa, onde ficou internado no período
de 04 a 08/05/2006. Foi submetido à correção microcirúrgica da lesão de
plexo braquial esquerdo, realizando a anastomose do terceiro, quarto e quinto
nervos intercostais com nervo músculo cutâneo; e anastomose do nervo
acessório com nervo supraescapular esquerdo. Foram religadas as raízes de C3,
C4 e C5.
O paciente relata ter feito tratamento medicamentoso devido às fortes dores que
sofria logo após o acidente, e atualmente o interrompeu. Faz fisioterapia desde
a cirurgia, completando aproximadamente dois anos de tratamento.
Sua queixa principal é a impossibilidade de realizar movimentos com o membro
superior esquerdo e a presença de dor neste membro. O paciente V.A.M não
possui patologias associadas.
Na inspeção foram verificadas temperatura e coloração do membro superior
esquerdo normais, ausência de edema e deformidades. Com relação ao trofismo,
o paciente apresenta hipotrofia muscular da musculatura do ombro, braço e
antebraço esquerdo, além de atrofia dos músculos interósseos. Os movimentos
apresentados pelo paciente foram abdução e adução do ombro; no punho e mão
esquerdos, o paciente não apresenta movimentos ativos. A amplitude de movimento
passiva é normal, o que indica ausência de contraturas que possam comprometer
a mobilidade do membro superior esquerdo. Foram observados através da
perimetria os seguintes valores (Tabela 1):
Tabela
1. Perimetria de braço e antebraço
Os testes de sensibilidade superficial apresentaram alterações, sendo que a
sensibilidade dolorosa está ausente, a sensibilidade tátil está presente
somente ao nível do músculo deltóide, e a sensibilidade térmica está
presente apenas em alguns pontos inespecíficos. A sensibilidade profunda,
verificada através da discriminação entre dois pontos, está ausente em todo
o membro superior esquerdo. Todos os reflexos profundos do membro superior
esquerdo estão ausentes.
Na avaliação postural observou-se que o paciente apresenta depressão e
anteriorização do ombro esquerdo, além de hipercifose torácica e
anteriorização da cabeça.
De acordo com os dados obtidos com a avaliação do paciente, foi possível
elaborar os objetivos do tratamento, que são: aumentar amplitude de movimento
do membro afetado; aumentar a força muscular; ensinar a consciência postural;
ensinar os cuidados com o membro afetado; evitar e tratar deformidades e
estimulação ativa dos movimentos no membro afetado. A partir dos objetivos
propostos foi elaborado o plano de tratamento para o paciente V.A.M: para
aumentar a ADM foram realizados movimentos auto-assistidos para todas as
articulações do membro afetado, alongamentos passivos e mobilização passiva
suave; para aumentar a força muscular foram feitos exercícios ativos para
todos os grupos de músculos intactos, com resistência manual. A facilitação
neuromuscular proprioceptiva (FNP) é particularmente benéfica para os membros
superiores e para o fortalecimento de articulações isoladas.7
Para ensinar a consciência postural é importante a correção da postura
anormal verificada no paciente V.A.M. Iniciou-se a correção ativa como parte
do programa inicial de exercícios, com reeducação postural global. Para a
instrução do paciente quanto aos cuidados com o membro, foram dadas
orientações sobre a sensibilidade reduzida (ou ausente) e o posicionamento
adequado do membro afetado, para evitar maiores estiramentos. O paciente deve
verificar a pele regularmente e tornar-se consciente do membro.7 Para
a estimulação ativa dos movimentos no membro afetado, o paciente foi
incentivado a utilizar a função disponível neste membro nas atividades de
vida diária. Dessa forma, é possível promover a independência e proporcionar
exercícios e estimulação para os músculos fracos das regiões com
deficiência sensorial.7
Para evitar e tratar deformidades, a aplicação imediata de talas no punho e
nas mãos é benéfica se a deformidade estiver presente ou for uma
possibilidade. Quando o punho e a mão estão paralisados, o uso de talas,
combinado com alongamentos passivos, deve começar o mais breve possível. As
finalidades da tala são: posicionar o membro corretamente e evitar
complicações, como por exemplo, a subluxação do ombro; e ampliar o uso
funcional do membro afetado.7
Conclusão
A lesão do plexo braquial pode ser considerada, além de um problema de saúde,
também um problema social, tendo em vista os transtornos físicos e psíquicos
decorrentes dela. A reabilitação do paciente com esta lesão exige abordagem
multiprofissional. O enfoque da reabilitação deve ser a função, avaliando e
tratando os problemas do paciente, buscando realizar a manutenção das
potencialidades existentes e prevenindo complicações decorrentes do quadro
patológico.
Dessa forma, uma conduta terapêutica programada reabilitatória e profilática,
associada aos cuidados sociais e psicológicos, é de grande valia para a
melhora da qualidade de vida dos pacientes com lesão do plexo braquial.
Referências
-
FELTEN,
D. L. Atlas de neurociência humana de Netter. Porto Alegre: Artmed,
2005.
-
FONTES,
Sissy Veloso; FUKUJIMA, Marcia Maiumi; CARDEAL, José Osmar. Fisioterapia
neurofuncional: fundamentos para a prática. São Paulo: Atheneu, 2007.
-
ROWLAND,
Lewis P.. Merritt, tratado de neurologia. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
-
JONES,
H. R. Neurologia de Netter.Porto Alegre: Artmed, 2006.
-
FLORES,
Leandro P. Estudo epidemiológico das lesões traumáticas de plexo braquial
em adultos. Arq. Neuro-Psiquiatr. v.64 n.1 São
Paulo mar. 2006.
