Fisiopatologia da incontinência urinária de esforço. Artigo de revisão Fisiopatología de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Artículo de revisión
	*Bacharel em fisioterapia – Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC. Aluna Especial no Mestrado de Ciência do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC. (Brasil)	Jaqueline Lourdes Rios* Bruna Amorim da Silva* jaquelrios@gmail.com
	Resumo           A incontinência urinária vem aumento a cada dia, atingindo tanto homens quanto mulheres. A incontinência urinária de esforço vem destacando-se dentre as demais, principalmente na populaçao do sexo feminino, devido a obesidade, fumo e paridade.           A informação é a melhor das prevenções, então este deve ser um tema abordado dentre as políticas de saúde pública, para assim ser possível ter uma redução na incidência desta patologia.           Palavras chave: Incontinência urinária de esforço. Fisiopatologia. Métodos diagnóstico
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 140 - Enero de 2010

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Introdução

    A incontinência urinária pode ser definida de forma simples como o comprometimento nos mecanismos de armazenamento e de esvaziamento de urina. Tal comprometimento tem se mostrado freqüente no sexo feminino, no entanto, não deve ser considerado como um processo natural do envelhecimento (GROSSE e SENGLER, 2002).

    A Sociedade Internacional de Continência define a incontinência urinária como “a perda involuntária de urina, que determina um desconforto social ou higiênico, podendo ser demonstrável de modo objetivo” (BARACHO, 2002).

    O extravasamento indesejável de urina é classificado como uma das queixas médicas mais antigas. Atualmente a estatística demonstra a continuidade desse sintoma, afetando cerca de 13 milhões de homens e mulheres nos Estados Unidos. Sendo que a prevalência nas mulheres é duas vezes maior que nos homens, afetando todos os grupos etários com uma porcentagem de 15 a 30% (GROSSE e SENGLER, 2002).

    De acordo com Baracho (2002), mesmo apresentando alta incidência, ainda há um grande número de mulheres que não buscam auxílio médico.

    É importante lembrar que a incontinência urinária não é um diagnóstico, mas sim um sintoma (BEREK, ADASHI e HILLARD, 1998). Sendo que os idosos formam o grupo com maior probabilidade para sofrer de incontinência urinária, todavia esta condição não está diretamente ligada ao envelhecimento. O impacto causado pelo envelhecimento está relacionado à diminuição da complacência uretral ou ausência de contratilidade do detrusor (GUCCIONE, 2002). Além disso, a idade tende a diminuir o suporte do colo vesical, o comprimento da uretra e a competência do assoalho pélvico que oferece suporte suplementar à uretra (BARACHO, 2002).

    A etiologia da incontinência urinária feminina é multifatorial. Além da idade, acima mencionada, podemos citar outro fator mais comum, o parto vaginal (que provoca trauma neuromuscular e/ou deslocamento da fáscia pubocervical (GROSSE e SENGLER, 2002).

    Em suma, a incontinência urinária é um grande problema na vida do indivíduo, desta forma ele deve ser prevenido e tratado.

Incontinência urinária

    O diagnóstico diferencial da incontinência urinária em mulheres abrange várias categorias. Os autores citam classificações ou subclasses da incontinência urinária de forma diferenciada. A seguir, serão citadas as formas mais comuns e as mais referidas pelos autores.

    A incontinência urinária de esforço, também conhecida como incontinência por estresse, é explicada por Grosse e Sengler (2002), através do mecanismo de hiperpressão abdominal. O aumento de pressão abdominal referido ocorre através de manobras de esforço, como tossir, levantar peso, dar gargalhadas, espirrar, subir escadas, entre outros.

    De acordo com Baracho (2002), a incontinência urinária de urgência é caracterizada pela perda involuntária de urina, via uretral, que ocorre simultaneamente a um forte desejo de micção, acompanhada de contração do detrusor. Neste tipo de incontinência ocorre a contração involuntária ou instabilidade do detrusor, bem como o relaxamento involuntário do esfíncter.

    A incontinência urinária mista é definida como a combinação da incontinência urinária de esforço e de urgência (GROSSE e SENGLER, 2002).

Incontinência urinária de esforço

    A incontinência urinária de esforço, também referida como verdadeira ou genuína, é definida como toda perda de urina através do meato externo da uretra, quando a pressão intravesical excede a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de contração do músculo detrusor (GIRÃO, 1997).

    A causa mais freqüente de perda involuntária de urina é a incontinência urinária de esforço. Cerca de 45% da população feminina apresenta algum tipo de incontinência urinária e calcula-se que 50% destas apresentem a incontinência urinária de esforço (FREITAS, MENKE e RIVOIRE 2002).

    A prevalência da incontinência urinária de esforço aumenta com a idade e paridade de forma independente, e outros fatores podem contribuir para o agravamento do caso, dentre eles a obesidade, ascite, alteração hormonal e cirurgias anteriores (BARACHO, 2002).

    A incontinência urinária provoca alterações na qualidade de vida dessas pacientes, observando-se relatos de aumento da ocorrência de depressão e disfunção sexual (GROSSE e SENGLER, 2002).

Fisiopatologia da incontinência urinária de esforço

    O aumento da pressão intra-abdominal e conseqüente aumento da pressão intravesical pode ser ocasionado por manobras como tossir, espirrar, levantar peso, subir escada, caminhar, entre outros. Nessas situações de estresse, o aumento da pressão intra-abdominal deve ser simultâneo e proporcional ao da pressão de fechamento uretral. No momento em que não há o equilíbrio entre essas duas pressões, intra-abdominal e de fechamento uretral, ocorre a perda de urina involuntária. Desse modo, a perda involuntária de urina pode ocorrer sob duas circunstâncias: na presença de diminuição da pressão na via de saída (uretra) ou no aumento da pressão intravesical (GROSSE e SENGLER, 2002).

    O processo patológico da incontinência urinária de esforço pode ser considerado como uma diminuição da pressão de resistência, ou seja, de fechamento uretral numa situação em que a pressão vesical se apresenta normal. A redução do mecanismo de resistência pode ser provocada por fatores como alterações anatômicas, alteração das pressões de coaptação e da complacência da via de saída ou defeitos no esfíncter intrínseco da uretra (GROSSE e SENGLER, 2002).

    O déficit de estrogênio promove a diminuição da vascularização periuretral, a atrofia muscular, ligamentar e da submucosa, podendo levar a este tipo de incontinência (BARACHO, 2002).

    De acordo com BARACHO (2002), nas mulheres nulíparas, a incontinência urinária de esforço deve ser decorrente da fraqueza anatômica decorrente da evolução da posição horizontal para vertical, enquanto que a paridade é um fator agravante para o enfraquecimento pélvico. O mesmo autor ainda cita outros fatores como importantes na contribuição da incontinência urinária de esforço: idade avançada, cirurgias prévias, levantamento freqüente de peso, sedentarismo, constipação, infecções do trato urinário, obesidade e tabagismo.

Sinais e sintomas da incontinência urinária

    O sinal da incontinência urinária de esforço faz menção à demonstração física da perda de urina durante as situações de esforço e conseqüente aumento de pressão intra-abdominal durante o exame da paciente (BEREK, ADASHI e HILLARD, 1998).

    A queixa da paciente sobre o extravasamento de urina nos momentos de aumento de pressão intra-abdominal, caracteriza o sintoma da incontinência urinária de esforço. A paciente deve ser submetida a um diagnóstico preciso, pois a queixa sugere o provável problema, no entanto este deve ser confirmado de forma objetiva (GROSSE e SENGLER, 2002).

Classificação da incontinência urinária de esforço

    A incontinência urinária de esforço pode ser classificada de várias formas, levando em consideração a intensidade do estresse para ocorrer a perda, a quantidade de urina perdida ou até os ângulos de inclinação uretral e uretrovesical posterior (GIRÃO, 1997).

    O mesmo autor, mencionam a classificação de incontinência urinária de esforço, baseada nos parâmetros clínicos e videourodinâmicos, desse modo a incontinência de esforço foi divididas em tipo 0, I, IIa, IIb e III, com as seguintes características:

• Tipo 0: a paciente apresenta a história e queixa típica de incontinência urinária de esforço, sem demonstração objetiva de perda urinária durante a avaliação clínica e urodinâmica.

• Tipo I: o colo vesical permanece fechado em repouso, situado acima da borda inferior da sínfise púbica. No momento do esforço, o colo vesical se abre e desce, com um valor inferior a 2 cm. A perda urinária sincrônica ao esforço é observada.

• Tipo IIa: no repouso, semelhante ao tipo I, porém no momento de esforço o colo vesical abre e desce mais que 2 cm, abaixo da borda inferior da sínfise púbica. A perda urinária ocorre com o aumento da pressão abdominal.

• Tipo IIb: o colo vesical permanece fechado no momento do repouso. Ao esforço pode ou não descer, mas a uretra proximal se abre e ocorre a perda urinária.

• Tipo III: o colo vesical e a uretra proximal encontram-se abertos estando em repouso ou ao esforço, sugerindo lesão esfincteriana. A perda urinária é demonstrável objetivamente, conseqüente à gravidade ou a pequenos aumentos da pressão intravesical.

Diagnóstico de incontinência urinária de esforço

    O diagnóstico da incontinência urinária de esforço se baseia na história da paciente, no exame físico e na diferenciação entre os demais tipos de incontinência, ou seja, o diagnóstico diferenciado. A anamnese inclui a história da paciente com informações sobre a queixa, antecedentes gineco-obstétricos, afecções prévias, cirurgias anteriores, hábitos de vida, uso de medicamentos entre outras informações.

    O diário miccional ou diário urinário registra a ingestão diária de líquidos e do número e quantidade de micções no período de 24 horas. Os episódios de incontinência são anotados juntamente com as atividades que promoveram o aumento de pressão intra-abdominal.A freqüência dos sintomas que proporciona uma visão severidade da patologia e seus efeitos sobre a qualidade de vida da paciente (GROSSER e SENGLER, 2002).

    O exame físico consta, da observação do aspecto da vulva e vagina, o estado de atrofia do epitélio vaginal e do meato uretral, presença de cistocele e retocele, processos cicatriciais severos, motilidade da parede vaginal anterior durante o esforço e integridade anatômica das estruturas. Complementando o exame físico, o teste de força muscular do assoalho pélvico deve ser realizado. A avaliação pode ser realizada através da introdução dos dois dedos no eixo vaginal, realizando em seguida uma pronação completa do antebraço e afastando os dois dedos colocando-os em forma de gancho sobre os músculos elevadores do ânus (GROSSE e SENGLER, 2002).

    O potencial de ação das contrações musculares do assoalho pélvico também pode ser avaliado por um eletromiógrafo de pressão que registra a intensidade através de sinais visuais. Para a avaliação da força muscular, a paciente estará em decúbito dorsal, com os quadris e joelhos flexionados, em posição semelhante à ginecológica. A sonda do eletromiógrafo de pressão será introduzida no canal da vagina e a paciente é orientada a realizar a contração perineal (GROSSER e SENGLER, 2002).

    Um exame neurológico deve ser realizado em todas as pacientes enfocando a função dos nervos que suprem os dermátomos lombossacrais e inervam a bexiga e a uretra. Deve ser testada a potência motora, os reflexos tendinosos e a sensibilidades dos membros inferiores (GROSSER e SENGLER, 2002).

    Durante a avaliação é importante demonstrar de forma objetiva a incontinência urinária de esforço através de testes específicos. O teste do cotonete consiste na introdução de um cotonete na uretra e a verificação do deslocamento de sua extremidade distal, medido em graus, durante o aumento da pressão abdominal (manobra de Valsalva). O teste é caracterizado como positivo quando o deslocamento supera os 30 graus. (BARACHO, 2002).

    O teste da almofada ou pad test consiste na colocação de uma almofada previamente pesada e na ingestão de 500 ml de líquido isento de sódio, dentro de 15 minutos com a paciente em repouso. Nos próximos 30 minutos a paciente é orientada a dar voltas, subir e descer escadas, sentar e levantar (10 vezes), tossir com força (10 vezes), correr no mesmo lugar durante 1 minuto, abaixar-se para pegar um objeto (5 vezes) e lavar a mão em água corrente fria por 5 minutos. Após uma hora, a almofada é retirada e pesada novamente. A perda de 1g é considerado como normal, para compensar transpiração e descarga vaginal (GROSSER e SENGLER, 2002).

Conclusão

    A Incontinência Urinária é hoje um problema de saúde pública e a assistência fisioterapêutica em pacientes com disfunção uroginecológica, por meio de uma abordagem educacional e/ou intervencionista que valorize a promoção de saúde, é uma nova concepção de atendimento à mulher.

    É importante que a introdução de programas de exercícios para incontinência seja incorporada à vida diária das mulheres incontinentes independente da idade com que ela se encontre, devendo ser instituídos em nível primário o mais precoce possível, mediante programas de educação básica em saúde, evitando assim, problemas maiores no futuro.

    Então cabe aos profissionais fisioterapeutas a incumbência de informar e divulgar a importância de seu trabalho, trabalhando não no nível terciária de atenção à saúde, e sim já intervindo na prevenção, ou seja, atenção primária.

Referência literária

• BARACHO E. Fisioterapia aplicada á obstetrícia: aspectos de ginecologia e neonatologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.

• BEREK, J.; ADASHI,E. Y.; HILLARD, E. A.Tratado de Ginecologia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

• FREITAS, F.; MENKE, C. H.; RIVOIRE, W. Rotinas em ginecologia. 4. ed. Porto Alegre:Artmed, 2002.

• GIRÃO, M. J. B. C.; LIMA G. R.; BARACAT E. C. Uroginecologia. São Paulo: Artes médicas,1997.

• GROSSE, D.; SENGLER, J. Reeducação Perineal: Concepção, realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. São Paulo: Manole, 2002.

• GUCCIONE, A. A. Fisioterapia geriátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

• MARQUES, K.; FREITAS, P. A cinesioterapia como tratamento da Incontinência Urinária na Unidade Básica de Saúde. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.18, n.4, p. 63-67, out./dez., 2005.

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