Avaliação dos efeitos da aplicação da toxina  botulínica tipo A em uma criança com paralisia cerebral Evaluación de los efectos de la aplicación de la toxina botulínica tipo A en un niño con parálisis cerebral Evaluation of the application effect of the botulinum toxin type A in children with a cerebral palsy
	*Mestranda em Ciências do Movimento Humano - UDESC – Santa Catarina Especialista em neurologia infantil e adulto, hospitalar e ambulatorial pela UNIFESP, Escola Paulista de Medicina (EPM) **Aluna do curso de Pós Graduação da Associação de Assistência à Criança Deficiente, São Paulo-SP	Natalia Duarte Pereira* Cibele Oliveira Martin** nat_duarte@yahoo.com.br
	Resumo           Este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos clínicos da toxina botulínica em gastrocnênio em crianças com Paralisia Cerebral (PC) do tipo hemiparético espástico. Foi feito um estudo de caso com 1 paciente do sexo masculino com paralisia cerebral do tipo hemiparético espástico, com idade de 9 anos, tratado pela injeção de toxina bolutinica tipo A em músculo gastrocnêmio e tratamento com fisioterapia. Foi aplicada uma avaliação que consiste na soma dos pontos obtidos no exame físico e na análise da marcha pré e três meses pos toxina botutínica. A toxina botulínica tipo A mostrou-se útil no tratamento do pé eqüino de paciente portador de PC do tipo hemiparético, porém, ainda necessita de uma amostra maior com resultados estatísticos, comparado com outros estudos, para se obter um resultado significativo.           Unitermos: Paralisia cerebral. Toxina botulínica. Hemiparético. Gastrocnêmio   Abstract           This case study has the aim of evaluate the clinical effects of botulinum toxin type A (BTX-A) injected into the gastrocnemius muscle in children with in diplegic-type cerebral palsy (CP). One patient with diplegic-type cerebral palsy, male, 9 years old, treated with botulinum toxin type A (BTX-A) in the gastrocnemius muscle and physiotherapy. One evalution consisted of a sum of scores in the physical examination and in gait analysis previous and three months after the application of TBA was performed. TBA was useful in the treatment of the the plantar flexion pattern due to spasticity in patients with diplegic-type cerebral palsy, but we need a greater group for more significant conclusions.           Keywords: Cerebral palsy. Botulinum toxin type A. Diplegic-type cerebral palsy. Gastrocnemius muscle
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 140 - Enero de 2010

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Introdução

    A paralisia cerebral (PC) é uma doença não progressiva que acomete os movimentos e a postura. Apresenta múltiplas etiologias, que resultam em lesão do sistema nervoso central ¹ .

    Elas ocorrem em estágios iniciais do desenvolvimento do encéfalo, nos períodos pré, peri e pós-natal levando a um comprometimento motor da criança ^1,5 . Apesar da PC tratar-se de uma desordem eminentemente motora, é comumente acompanhada de outros distúrbios, como crises convulsivas, distúrbios de inteligência, alterações sensoriais, problemas emocionais além de fatores familiares e ambientais que interferem no tratamento ^1,5,10.

    Segundo a definição da Comissão Mundial de PC em 1988, PC é “um distúrbio de postura e movimento persistente, porém não mutável, causado por lesão no sistema nervoso em desenvolvimento, antes ou durante o nascimento ou nos primeiros meses de lactância” ⁴ .

    A incidência é em torno de 2:1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos, freqüência que não vem se modificando nos últimos anos ^1,2. Não existem dados estatísticos precisos quanto à incidência de PC no Brasil ^2,3,5 .

    A classificação de PC de acordo com características semiológicas podem ser a forma espástica, atetósica, atáxica e mista ⁴. A forma espástica tem como tipos clínicos a tetraparética, a hemiparética e a diparética ⁴ .

    A espasticidade é uma alteração motora caracterizada por hipertonia e hiper-reflexia, secundárias a um aumento da resposta do reflexo de estiramento, diretamente proporcional à velocidade de estiramento muscular. É um dos distúrbios motores mais freqüentes e incapacitantes observados nos indivíduos com lesão do sistema nervoso central, compromete o neurônio motor superior ao longo da via cortico-réticulo bulbo-espinhal ⁶.

    Na forma hemiparética apenas um dimídio corporal encontra-se mais acometido, em conseqüência a lesão do hemisfério cerebral contra lateral. Esta forma atinge 25% dos casos, é associada a bom prognóstico funcional ³. Na PC, o paciente do tipo hemiparético representa o grupo que tem melhor prognóstico para a marcha funcional ⁷. Em meio a muitas intervenções, com o objetivo de diminuir a espasticidade e prevenir o desenvolvimento de deformidades, encontra-se a cinesioterapia e mais recentemente a toxina botúlinica tipo A (TBA)⁷.

    Esta neurotoxina é aplicada através de uma injeção nos pontos motores do músculos espástico. A TBA é produzida pela bactéria Clostridium botulinum, sua ação no músculo é inibir a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular e provocar a diminuição da atividade muscular funcional temporária, ocasionando falhas na contração muscular reduzindo assim a atividade muscular excessiva³.

    O período clínico mais proveitoso do relaxamento muscular causado pela TBA está entre 12 e 16 semanas. Nesse período, com a diminuição da espasticidade os músculos podem ser alongados, levando a um aumento longitudinal de suas fibras e aumento do números de sarcômeros em série ⁷. A literatura também aponta que há necessidade em se adicionar outros métodos, como a cinesioterapia, após a aplicação de TBA, a fim de maximizar seu efeito ^7,8. O tratamento com a TBA é raramente realizado isoladamente, mas combinado com a fisioterapia, com o uso de órteses e às vezes medicamentos orais contínuos¹¹.

    A ortetização na criança hemiplégica pos aplicação de TBA tem como objetivo prevenir o pé eqüino em repouso e durante o ciclo da marcha, através da correção biomecânica da articulação do tornozelo, promovendo a estabilidade antero-posterior do mesmo, mantendo os ganhos de amplitude articulares, evitando e corrigindo encurtamentos, além de promover a diminuição da espasticidade e facilitar o equilíbrio muscular ¹¹.

    Para a aplicação do bloqueio é necessário a realização de uma boa avaliação e exame físico. Permitindo assim classificar qual paciente e músculos são indicados para fazer a aplicação, além de direcionar os objetivos e tratamentos.

    Da ausência de uma medida quantitativa decorre a dificuldade em mensurar a resposta da criança à fisioterapia. Sem procedimentos científicos e objetivos para acompanhar quantitativamente a evolução de uma criança. Diante dessa necessidade foi desenvolvido um método de avaliação da marcha e exame físico que tivesse a capacidade de expressar a evolução das crianças com PC sendo submetidos à bloqueio com TBA e à fisioterapia.

    O objetivo desse trabalho é avaliar os efeitos clínicos da TBA em gastrocnêmio de pacientes com diagnóstico de PC hemiparético espástico através de uma avaliação pré e pós bloqueio.

Materiais e métodos

    Vinte crianças com PC foram avaliadas. Como critério de inclusão os pacientes deveriam apresentam idade entre 3 à 9 anos, de ambos os sexos, portadores de PC do tipo hemiparético espástico e que realizassem a aplicação de TBA somente em gastrocnêmio e o tratamento fiisioterapêutico fosse realizado na Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), excluindo os casos de pacientes que apresentavam presença de deformidades articulares estruturadas, cirurgias ortopédicas prévias e déficit cognitivos ou outras patologias associadas.

    O paciente foi avaliado clinicamente e selecionado no setor de fisioterapia da AACD em São Paulo/SP. Ele foi selecionado de acordo com o diagnóstico e da necessidade de aplicação de TBA em gastrocnêmio direito ou esquerdo para a melhora do pé eqüino.

    Os pais ou responsáveis foram informados que eles poderiam ser selecionados para participar desse presente estudo. Após os esclarecimentos, assinaram termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 1) para autorizar a participação no trabalho.

    Como método de avaliação, o paciente escolhido foi submetido à aplicação de uma avaliação (anexo 2) que consiste na soma dos pontos obtidos no exame físico e na análise de marcha. Conforme a criança realizava movimentos mais difíceis, mais pontos ela conseguiria. Permitindo assim quantificar a avaliação obtendo uma pontuação final que permitiu a comparação dos resultados.

    Esta avaliação foi aplicada em duas ocasiões, pré e pós TBA. Com um intervalo de tempo de três meses. Onde neste intervalo a criança recebeu tratamento fisioterapêutico na AACD.

    Após a obtenção dos resultados da avaliação foi realizada uma análise dos dados.

Resultados

    Foram avaliados vinte pacientes porém apenas um atendeu aos critérios de inclusão pré-determinados. Outros dois pacientes realizaram apenas a primeira avaliação, por terem abandonado o tratamento ou não comparecido na reavaliação.

    Foi realizado um estudo de caso com um paciente com idade de 09 anos, do sexo masculino, portador de PC do tipo hemiparético espástico.

    Dentre os itens avaliados observou-se os resultados nas seguintes tabelas. Os quadrantes destacados correspondem à pontuação atingida pelo paciente. Só estão descritos abaixo os itens que sofreram alteração pré e pós bloqueio.

Tabela 1. Avaliação pré bloqueio

	0	1	2	3	4
Espasticidade	rigidez articular	dificuldade de movimentação passiva	aumento de tonus em toda a ADM	aumento de tonus em menos da metade da ADM	aumento de tonus muscular no inicio da ADM
Seletividade	não realiza in e eversão com dorsiflexão do tornozelo	realiza in e eversão com dorsiflexão
Dorsiflexão no balanço	ausente	presente
Acoplamento do joelho no apoio	presente	ausente

 

Tabela 2. Pós três meses de bloqueio

	0	1	2	3	4
Espasticidade	rigidez articular	dificuldade de movimentação passiva	aumento de tonus em toda a ADM	aumento de tonus em menos da metade da ADM	aumento de tonus muscular no inicio da ADM
Seletividade	não realiza in e eversão com dorsiflexão do tornozelo	realiza in e eversão com dorsiflexão
Dorsiflexão no balanço	ausente	presente
Acoplamento do joelho no apoio	presente	ausente

    No item espasticidade notou-se que a avaliação pré-bloqueio o paciente conseguiu à pontuação 3, já após três meses na avaliação pós bloqueio o paciente conseguiu à pontuação 4.

    No item seletividade o paciente conseguiu a pontuação 0 onde significa não realiza inversão ou eversão com dorsiflexão do tornozelo. Já no pós bloqueio o paciente atingiu a pontuação 1 que significa realiza inversão ou eversão com dorsiflexão.

    No item dorsiflexão no balanço conseguiu a pontuação 0 ausente. E no pós bloqueio a pontuação 1 presente.

    No item acoplamento do joelho no apoio, no pré-bloqueio conseguiu a pontuação 0 ausente e no pós bloqueio a pontuação 1 presente.

    Na comparação e analise dos resultados finais de cada avaliação podemos observar que na avaliação pré-bloqueio o paciente conseguiu atingir 24 pontos (72,7%), comparando com a avaliação pós bloqueio ele conseguiu 28 pontos (85%). Onde podemos observar uma diferença de 4 pontos (13%) entre a 1º e a 2º avaliação.

    Analisando-se esta tabela, nota-se que houve melhora na dorsiflexão do tornozelo, onde respectivamente melhorou o padrão nas fases da marcha. Após três meses na avaliação final.

Tabela 3. Itens que não sofreram alteração pré e pós TBA

	0	1	2	3	4	5	6
Goniometria	plantiflexão	neutro	dorsiflexão
Força de Dorsiflexores	sem contração	contração visível	incapaz de vencer a gravidade	vence a gravidade	vence leve resistência	vence resistência
Equilíbrio	não permanece em pé sem apoio	permanece em pé sem apoio	em pé sem apoio com olhos fechados	permanece em pé com os pés juntos	alterna pés em um degrau sem apoio	postura de tanden	apoio unipodal
Elly	positivo	negativo
Thomas	positivo	negativo
Lasegue	positivo	negativo
Clônus	positivo	negativo
GMFCS	nível 5	nível 4	nível 3	nível 2	nível 1
Auxiliadores de Marcha	não deambulador	andador	muleta	s/auxiliares
Contato Inicial	antepé	plantígrado	calcanhar

 

    Os itens goniometria, força de dorsiflexores, equilíbrio, elly, thomas, lasegue, clônus, GMFCS, auxiliares de marcha e contato inicial não sofreram alterações pré e pós bloqueio e obtiveram os seguintes resultados.

    No item Goniometria, observou-se a dorsiflexão do pé e o paciente conseguiu a pontuação 2. Na avaliação de força de dorsiflexores o paciente conseguiu a pontuação 3 onde vence a gravidade. No item equilíbrio conseguiu realizar a postura de tanden e obteve a pontuação 5. Na realização dos teste Elly,Thomas, Lasegue e Clônus todos foram negativos e o paciente conseguiu a pontuação 1 para cada item citado. No item GMFCS o paciente foi classificado como nível 1 e conseguiu a pontuação 4. Durante a avaliação da marcha observou-se que o paciente não usa auxiliares de marcha e conseguiu a pontuação 3. O contato inicial foi observado na maioria dos ciclos da marcha sendo realizado pelo ante pé do paciente conseguindo assim a pontuação 0. As pontuações dos itens descritos não sofreram alterações nas avaliações pré e pós TBA.

Discussão

    Apesar da descrição inicial da espasticidade ter sido feita há mais de um século, seu tratamento continua sendo motivos de controvérsias, podendo-se utilizar vários métodos isolados ou combinados, como agentes neurofarmacológicos orais, agentes bloqueadores periféricos, procedimentos fisioterapêuticos, órteses, procedimentos cirúrgicos ortopédicos e neurocirúrgicos ^1,6,7,8,12. A toxina botulínica tipo A tem sido utilizado em vários estudos e alguns estudos comprovaram sua eficácia no tratamento da espasticidade de pacientes portadores de PC ^{6,7,8,13,14,15}.

    Objetivando-se estudar clinicamente os efeitos da TBA em pacientes hemiparéticos espásticos, excluímos aqueles pacientes portadores de deformidades articulares estruturadas, aqueles pacientes que submetidos a cirurgias ortopédicas prévias e pacientes que apresentavam déficit cognitivos ou outras patologias associadas, para evitarmos outras variáveis ⁶.

    A idade a partir de três anos foi escolhida, pois a criança só atinge o padrão de marcha do adulto em torno dos quatro anos de idade, quando todos os mecanismos encontrados durante a marcha ocorrem para otimização do gasto energético pelo organismo ^6,7 .

    O paciente do estudo apresentava desequilíbrio muscular antes da TBA, os músculos espásticos agonistas (flexores plantares de tornozelo) relativamente mais hiperativos que os antagonistas (dorsiflexores de tornozelo) isso pode ser constatado pelas medidas de seletividade. Além disso, participou de um programa de fisioterapia antes e após a TBA ^6,7,14.

    Em relação aos resultados observados houve melhora da dorsiflexão do tornozelo, onde respectivamente melhorou o padrão do tornozelo nas fases da marcha, esse achado também foi observado na literatura ^6,9,14,16.

    Outros estudos observaram melhora do padrão da marcha e também aumento da velocidade e diminuição da cadência da marcha, essa melhora ocorre devido à diminuição do eqüino. Porém este item não foi contemplado na avaliação do presente estudo ^7,13.

    Em comparação outros autores afirmam que essa melhora da marcha está associada ao relaxamento muscular e à correção do eqüino dinâmico que a TBA promove associado à cinesioterapia e ao uso de órtese¹³. A aplicação de TBA em gastrocmêmio também facilita o uso de órteses ⁶.

    O uso de órteses geralmente favorece a qualidade da marcha de crianças com PC, independentemente do diagnóstico topográfico apresentado. Isso sugere que talvez neste estudo poderia ser avaliado a marcha com uso de órteses para se obter resultados mais concretos, já que foi avaliado somente sem uso de órteses¹².

    O impacto da TBA difere em adultos e crianças. O adulto o organismo é relativamente estático ao contrário as crianças que estão em desenvolvimento e crescimento. O relaxamento dos músculos espásticos facilita o alongamento, promove o crescimento e previne contraturas e permite fortalecer os músculos antagonistas fracos. Para se alcançar um melhor resultado terapêutico, quanto mais precoce for à intervenção, maior o potencial desenvolvido pela criança, observou-se correlação com o presente estudo, pois a criança tinha 9 anos e já apresentava marcha madura favorecendo à um melhor desempenho e não apresentava deformidades ¹⁴. Outros estudos sugerem a necessidade de se documentar as condições iniciais dos pacientes e dos resultados de qualquer procedimento terapêutico utilizado no tratamento da espasticidade em PC¹³. Como foi observado neste estudo com as avaliações pré e pós bloqueio.

    Observou-se no processo de reabilitação que os efeitos da TBA duraram três meses, encontramos igualdade em outros estudos realizados ¹⁴. Porém o número da amostra realizada neste estudo em comparação com outros estudos é significativamente menor, isso se deve, ao critério de exclusão definido neste trabalho, já que a grande maioria dos pacientes da instituição havia sido submetidos a cirurgias ortopédicas ou eram diparéticos e não aplicavam TBA somente em grastrocnêmio.

Conclusão

    A toxina bolulínica tipo A mostrou ser útil no tratamento da deformidade em eqüino, devido à espasticidade, de paciente portador de PC do tipo hemiparético, porém, seria necessária uma amostra maior com resultados estatísticos, comparado com outros estudos, para se inferir significância estatística.

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