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Introdução

    Atualmente tem crescido o interesse de profissionais e pesquisadores que atuam na área de saúde em favorecer as condições de vida da criança, procurando garantir uma boa adaptação no decorrer do seu desenvolvimento. Por esta razão, tem sido observado muito investimento em estudos que tenham como meta a prevenção de problemas, por meio da identificação de fatores de risco ao desenvolvimento infantil (BORDIN, LINHARES & JORGE, 2001).

    Acredita-se que as crianças nascidas prematuramente possuem maior risco de apresentar atraso do desenvolvimento e distúrbios neurológicos em decorrência da imaturidade do seu sistema nervoso (RESEGUE, PUCCINI & SILVA, 2007). A Organização Mundial de Saúde (OMS) define como prematuros os recém-nascidos com menos de 37 semanas de gestação, independente do peso ao nascimento. As crianças nascidas com menos de 2.500 gramas são classificadas como recém-nascidos de baixo peso, não importando o tempo de gestação (MARCONDES, 2002).

    A exposição a múltiplos e contínuos eventos adversos podem colocar em risco a trajetória do desenvolvimento típico da criança. Considera-se como fator de risco toda a sorte de eventos negativos da vida, e que, quando presentes, aumentam a probabilidade dos indivíduos a apresentar problemas físicos, sociais e emocionais (YUNES & SZYMANSKI, 2001). O que acentua os efeitos destes fatores é a quantidade e a associação, mais do que a natureza dos mesmos, sendo que o bebê pré-termo, com baixo peso, em ambiente físico inadequado, com pais de baixa escolaridade, tem mais chances de apresentar atrasos no desenvolvimento do que o bebê pré-termo em ambiente físico adequado e com pais de maior escolaridade (LINHARES et al., 2004; FIGUEIRAS et al., 2005).

    Devido à importância e ao impacto nos atrasos do desenvolvimento no que se refere à morbidade infantil, é fundamental que se possa, o mais precocemente possível, identificar crianças de maior risco, a fim de minimizar os efeitos negativos decorrentes. Existem evidencias suficientes de que quanto mais precoce for o diagnóstico de atraso no desenvolvimento e a intervenção, menor será o impacto desses problemas na vida futura da criança (HALPERN et al., 2000).

    O papel do fisioterapeuta na equipe multidisciplinar é de grande importância, principalmente no que se refere à avaliação e tratamento dos atrasos motores. Na avaliação do bebê são observados os principais marcos motores, tais como, controle cervical, rolar, sentar, engatinhar, andar com e sem apoio. Quanto ao tratamento, a intervenção precoce tem sido uma das abordagens mais utilizadas no atendimento de bebês nascidos pré-termo (FORMIGA, PEDRAZZANI & TUDELLA, 2004).

    LIMA et al. (2006) realizaram um estudo com 38 crianças pré-termo e de muito baixo peso a fim de analisar a aquisição de posturas mais elevadas como o sentar e o ficar de pé. Os bebês foram avaliados através da Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS), analisando-se a idade cronológica e corrigida de aquisição dos principais marcos e posturas (prono, supino, sentado e de pé) desde o nascimento até a marcha, comparando-se os dados com a idade preconizada pela escala. Os resultados encontrados revelaram que ao se corrigir a idade houve atraso nas posturas sentada e bípede até os 7 meses, sendo que nas demais posturas observou-se coerência com a AIMS na maioria das aquisições desenvolvimentais até o andar independente.

    Intervenção precoce inclui todo o tipo de atividades, oportunidades e procedimentos destinados a proporcionar à criança, nos seus primeiros anos de vida, experiências significativas para alcançar pleno desenvolvimento no seu processo evolutivo (DUNST & BRUDER, 2002).

    FORMIGA et al. (2004) afirmam que a intervenção precoce apresenta bons resultados, mas na prática, muitos bebês são encaminhados tardiamente às instituições, já apresentando algum tipo de deficiência, tornando a intervenção mais restrita, sem alcançar o objetivo de prevenir alterações patológicas no desenvolvimento.

    O objetivo deste estudo foi descrever os principais marcos no desenvolvimento motor e pessoal-social de bebês nascidos pré-termo participantes de um programa de intervenção precoce, verificando a evolução destes bebês em relação ao padrão normal de desenvolvimento relatado na literatura.

Método

Amostra

    Participaram do estudo uma amostra de 30 bebês nascidos pré-termo, de ambos os sexos, admitidos no setor de Estimulação Precoce do “Follow-up do Bebê de Risco” do Instituto de Saúde Elpídio de Almeida (ISEA), na cidade de Campina Grande (PB).

    Os critérios de inclusão foram: bebês prematuros (idade gestacional <37 semanas, de acordo com a OMS), e que apresentaram uma ou mais das complicações típicas da prematuridade, tais como baixo peso ao nascer, hiperbilirrubinemia, problemas respiratórios e distúrbios metabólicos.

    Foram excluídos do estudo os bebês que apresentaram outras alterações tais como mielomeningocele, síndromes genéticas, deformidades congênitas de membros, micro e macrocefalia. Os materiais utilizados para coleta de dados foram: fichas de avaliação e evolução, protocolos, gravador, fitas cassete, máquina fotográfica e computadores.

Procedimentos

    Os pais ou responsáveis pelos bebês receberam uma ampla e detalhada explicação sobre o estudo e seus objetivos, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participação na pesquisa.

    Foi realizada uma avaliação fisioterapêutica, com duração média de 40 minutos, para a coleta das seguintes informações: dados da identificação do recém nascido (nome, sexo, idade cronológica, data de nascimento, nomes e idades dos pais e endereço completo); dados do nascimento (local e tipo de parto, médico pediatra, idade gestacional, Apgar, peso, altura, perímetro cefálico e torácico); história clínica da gestação; parto e pós-parto (duração, intercorrências, acompanhamento médico); e avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor do bebê (motricidade, coordenações sensório-motoras e comportamento pessoal-social). Os dados referentes ao desenvolvimento neuropsicomotor foram coletados mensalmente no período de 18 meses.

    Após a avaliação os bebês foram incluídos no Programa de Intervenção Precoce, com acompanhamento do desenvolvimento até aproximadamente 18 meses de idade corrigida. Esse programa consistia em atividades de estimulação sensório-motora baseado no Conceito Neuroevolutivo Bobath e Método Samarão Brandão. Os bebês realizavam em média dois atendimentos semanais com duração média de 40 minutos cada.

    Para o cálculo da correção da idade, subtraiu-se a idade gestacional do bebê pré-termo, de um total de 40 semanas. Esta diferença corresponde ao tempo de prematuridade, que é então descontado da idade cronológica da criança. A cada mês os bebês eram reavaliados tendo sua evolução registrada na ficha de desenvolvimento os quais deveriam obedecer aos critérios do exame inicial.

    As reavaliações mensais dos bebês obedeceram aos seguintes critérios: 

1. verificação dos marcos motores nas posturas supino, prono, sentado, gato, joelho, cócoras e em pé; 

2. Avaliação das coordenações sensório-motoras (viso-cefálica, áudio-cefalica, mão-mão, mão-boca, mão-objeto, mão-lenço e mão-pé); 

3. Observação do desenvolvimento pessoal-social (sorriso, dar tchau, bater palmas, chutar bola, correr, solicitar objetos, arremessar, indicar direção, atender quando chamado e pinça).

    Os dados obtidos das avaliações foram inseridos no banco de dados no Programa SPSS 15.0. Foi realizada análise descritiva das médias das aquisições motoras e desenvolvimento pessoal-social durante os 18 meses do de avaliação dos bebês.

Resultados

    A análise dos marcos motores das crianças do presente estudo encontram-se na Tabela 1.

Marcos Motores (meses)	Média (meses)	DP (meses)	Idade de Início (meses)
Sustentação cefálica	5	1,8	3
Rola de supino para prono	7,4	2,6	4
Rola de prono para supino	7,5	2,5	4
Senta com apoio	7,5	2,5	4
Senta sem apoio	9,6	3,5	6
Engatinha	10,8	2,7	8
Ajoelha	10,3	2,6	7
Bípede com apoio	11	3	8
Bípede sem apoio	12,3	3	8
Marcha com apoio	13	3	9
Marcha sem apoio	14,7	2,8	10
Cócoras	15	3	10

Tabela 1. Análise dos marcos motores em um grupo de bebês pré-termo

    De acordo com a Tabela 1 observou-se que os bebês iniciaram a sustentação cefálica aos 3 meses, sendo a média do grupo de 5 meses. As crianças sentaram sem apoio pela primeira vez aos 6 meses, sendo a média de 9,6 meses. Já a marcha sem apoio ocorreu com uma média de 14,7 meses, sendo a idade de inicio aos 10 meses.

    O padrão do desenvolvimento pessoal-social do grupo de bebês avaliados encontra-se na Tabela 2.

Desenvolvimento pessoal-social	Média (meses)	DP (meses)	Idade de Início (meses)
Sorriso social	4,5	3	3
Dá tchau	11,8	2,6	9
Solicita objetos	13,3	2,4	10
Indica direção	12,2	2,7	9
Bate palmas	11,8	2,7	7
Atende quando chamado	12	2	9

Tabela 2. Análise do padrão do desenvolvimento pessoal-social em um grupo de bebês pré-termo

    Com base na análise da Tabela 2, pode-se verificar que as crianças do estudo iniciaram a solicitação de objetos aos 10 meses, sendo a média do grupo de 13,3 meses. Em relação ao ato de bater palmas obteve-se uma média de 11,8 meses.

    As aquisições sensório-motoras das crianças avaliadas encontram-se analisadas na Tabela 3.

Coordenações Sensório-motoras	Média (meses)	DP (meses)	Idade de Início (meses)
Viso-cefálica	3,5	1,6	1
Áudio-cefálica	4	1,4	2
Mão-boca	4,5	1,4	2
Mão-mão	4,7	1,3	3
Mão-objeto	5,8	2,1	3
Mão-lenço	7	1,5	4
Mão-pé	8,3	1,5	5

Tabela 3. Análise das coordenações sensório-motoras de um grupo de bebês pré-termo

    De acordo com a Tabela 3 as crianças avaliadas começaram apresentar as coordenações áudio-cefálica e mão-boca apenas aos 2 meses.

Discussão

    Na avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor foi observado que a média das aquisições para sustentação cefálica, rolar de supino para prono e de prono para supino, sentar com e sem apoio, engatinhar, ajoelhar se encontravam fora do padrão normal de desenvolvimento encontrado na literatura (BLY, 1994).

    A evolução neuropsicomotora do recém-nascido é realizada quando as aquisições motoras evoluem de forma gradativa, elaborada e adaptada para padrões e habilidades de movimentos mais finos e seletivos. Variações dessa evolução normal podem impedir uma adaptação adequada, impossibilitando o desenvolvimento integrado (ZUCHETTO & TREVISAN, 1994).

    De acordo com Bobath (1990) e Brandão (1985) o atraso na sustentação cefálica pode ser decorrente da debilidade dos músculos do pescoço e tronco, sendo um dos indícios precoces de alterações neurológicas nos primeiros meses de vida.

    Um estudo realizado por Bonvicine et al. (2005) comparou a evolução da aquisição do controle de cabeça de cinco recém-nascidos pré-termo com cinco a termo, aos 2 e 4 meses de idade, sendo a idade corrigida para os prematuros. Foram utilizados nesse estudo itens relacionados à aquisição do controle de cabeça do instrumento de avaliação GMFM (Gross Motor Function Measure). O grupo de bebês pré-termo apresentou ligeiro atraso em relação ao grupo a termo, entretanto, ao final dos 4 meses ambos os grupos apresentavam pontuações similares, mostrando assim que não houve diferença significativa entre os grupos.

    De acordo com os resultados encontrados na avaliação do desenvolvimento pessoal-social, os bebês pré-termo avaliados apresentaram atraso apenas no item sorriso social. Conforme Pedromônico et al. (1998), o sorriso, enquanto resposta social demonstra a capacidade humana de processar de maneira integrada as informações visuais-auditivas-cinestésicas, entre outras percebidas pelo lactente. Esse comportamento aparece com a maturidade do Sistema Nervoso Central (SNC), a exposição social e tem relação com a hereditariedade. Dessa forma, o fato dos bebês apresentarem atraso na aquisição desse item, sugere que a maturação e organização funcional do SNC afetam a manifestação desse comportamento.

    Os bebês pré-termo avaliados apresentaram atraso nas coordenações sensório-motoras áudio-cefálica e mão-boca, de acordo com os resultados encontrados na avaliação do desenvolvimento infantil. Segundo Brandão (1992), as coordenações sensório-motoras interferem de maneira direta nas atividades voluntárias da criança, sendo influenciadoras no amadurecimento normal dos mecanismos de coordenação e modulação do tônus. Assim, alterações em sua aquisição podem indicar encefalopatia nos primeiros meses de vida.

    Um estudo realizado por Rocha & Tudella (2002) verificou a influência das posturas corporais nas habilidades manuais. Participaram da pesquisa 17 lactentes a termo e saudáveis. Observou-se que a postura prona, apesar de pouco tolerada pelos lactentes, estimula a coordenação mão-boca, e esta coordenação é considerada uma das mais precoces no desenvolvimento motor do bebê. O ligeiro atraso na idade de inicio da aquisição da coordenação mão-boca verificado nos bebês do presente estudo pode ter sido influenciado por fatores relacionados à imaturidade neurológica e a pouca estimulação dessas crianças na postura prona. Muitos pais de bebês pré-termo temem coloca-los nesta postura devido às dificuldades respiratórias após o nascimento e a vulnerabilidade biológica do bebê.

    Já o atraso na idade de inicio da coordenação áudio-cefálica pode ser explicado pela imaturidade dos sistemas orgânicos dos bebes pré-termo comparados aos bebês a termo. Por apresentarem imaturidade do SNC, os lactentes pré-termo possuem menor capacidade de reagir ao estresse do meio (LEONE, RAMOS & VAZ, 2002).

Conclusão

    A partir do presente estudo verificou-se que os bebês pré-termo avaliados apresentaram atraso no desenvolvimento neuro-sensório-motor (sustentação cefálica, rolar, sentar, engatinhar, sorriso social, coordenações mão-boca e áudio-cefálica) em relação ao parâmetro de desenvolvimento normal encontrado na literatura.

    Após a ocorrência da prematuridade, faz-se necessário o acompanhamento destes bebês de imediato e por vários anos para que se verifiquem as possíveis seqüelas a longo prazo, com o intuito de reduzir a mortalidade perinatal e minimizar ao máximo as conseqüências advindas das complicações neonatais.

    Os resultados registrados no final do estudo comprovaram como é imprescindível o inicio precoce da intervenção, a participação conjunta dos pais e familiares e atuação de uma equipe multidisciplinar integrada.

    O inicio precoce da intervenção continua sendo o mecanismo mais seguro para a determinação de um diagnóstico e, consequentemente, tratamento precoce. O fisioterapeuta é capacitado para proporcionar uma contribuição inestimável nesse sentido, aplicando conhecimentos teóricos e suas habilidades de forma individualizada, habilitando a criança no sentido de favorecer seu desenvolvimento.

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