EL ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA EN LA
REHABILITACION DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Andrés Esper y Vicente Paús (Argentina)
andresesper@yahoo.com

Resumen
La rehabilitación del ligamento cruzado anterior (LCA) es un tema que ofrece numerosas controversias, las cuales no sólo residen en el manejo de los tiempos y las tareas a realizar sino, fundamentalmente, en la cuantificación de las cargas a emplear en las diversas ejercitaciones. Numerosos autores aconsejan la realización de tal o cual tarea a lo largo de la rehabilitación pero, sin embargo, pareciera que nadie lograra echar luz con respecto a los volúmenes e intensidades a emplear. Este trabajo tiene por objetivo mostrar la periodización y la planificación de las cargas que nosotros utilizamos al entrenar la fuerza en la rehabilitación del LCA. Dicho protocolo está confeccionado de la misma forma en que se planifica un entrenamiento de fuerza para un deportista sano. El mismo, fue utilizado con un total de 45 pacientes desde 1995 a la fecha, a quienes se les testeó su fuerza máxima en diferentes ejercicios con sobrecarga antes de la cirugía, durante la rehabilitación, y al finalizar la misma.
En todos los casos los resultados finales de estos tests fueron iguales o superiores a los que presentaban antes de la operación. Como complicaciones menores, tuvimos dolores fémoro-patelares e hidroartrosis. Dichas complicaciones se produjeron al incrementarse las cargas de trabajo, y fueron tratadas con frío y con la disminución del trabajo. Todos los pacientes retornaron al mismo nivel de competencia que presentaban antes de la lesión. Creemos que estos excelentes resultados nos permiten afirmar que el entrenamiento de la fuerza en la rehabilitación del LCA debe ser planificado de la misma forma en que se realiza un entrenamiento deportivo, atendiendo las necesidades individuales. Esto significa que los volúmenes e intensidades a emplear en cada una de las diferentes etapas deben ser planificados previamente y respetar las necesidades individuales de cada paciente.
Palabras clave: Ligamento Cruzado Anterior. Rehabilitación. Entrenamiento de la fuerza. Planificación. Cargas de trabajo.

Abstract
The Strength Training in the Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation
The anterior cruciate ligament (ACL) rehabilitation is an issue which offers many controversies which are not only the times and exercises administration but also, principally, the load quantification in the different exercises. Many authors advise doing different exercises during the rehabilitation. However, nobody talks about the work volumes and intensities. The goal of this paper is to show the load periodization and planning which we use when training strength during the ACL rehabilitation. This protocol is made in the same way as we plan strength training in a healthy sportsman. It was used by 45 patients from 1995 to 1998. The patients' maximum strength was evaluated in different weight exercises before the surgery, during and at the end of the rehabilitation. The final results were similar to or better than the results obtained before the surgery. The minor complications were patellofemoral pains and knee inflammation. These complications occurred when the load were increased and they were treated with cold and the training level was lowered. All patients returned to the same competition level in which they were before the injury. We believe that these excellent results allow us to say that the strength training in the ACL rehabilitation should be planned in the same way as a sport training is planned, considering the individual needs. It means that the volumes and intensities used in the different stages of the rehabilitation should be planned previously and the individual needs of each patient should be considered.
Key words: Anterior Cruciate Ligament. Rehabilitation. Strength training. Planning. Load

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Introducción
Es posible encontrar numerosa bibliografía especializada tanto sobre las diversas técnicas quirúrgicas utilizadas para abordar la reconstrucción del LCA como acerca de su rehabilitación (4 - 5 - 10 - 12 - 14 - 15 - 17 - 22 - 23 - 31 - 32) . Todos estos estudios suelen tratar diversos aspectos como el tipo de injerto a utilizar, la técnica a emplear, el stress que produciría o no la extensión completa, la importancia de la movilización, las ejercitaciones a realizar para incrementar la fuerza, los tiempos a tener en cuenta en cada etapa de la rehabilitación, la importancia de que la rehabilitación sea agresiva, etc. Es curioso, sin embargo, que nadie publique los volúmenes e intensidades de trabajo que debieran emplearse en cada etapa. Esto nos puede llevar a pensar que, o bien es de importancia secundaria para dichos autores, o que, por estos días, este tema no tiene ni siquiera una mínima respuesta.

Estamos de acuerdo con lo que sostienen Frndak PA y Berasi CC (14) acerca de que muchas importantes preguntas permanecen sin respuesta con relación al camino óptimo para alcanzar el objetivo de la máxima funcionalidad de la rodilla después de la reconstrucción del LCA. Quizá el principal fundamento de esto es simplemente cuánto stress puede un LCA reconstruido soportar con seguridad durante las diversas etapas de la cicatrización del mismo. Un mejor entendimiento de estos límites facilitaría los óptimos esfuerzos terapéuticos dentro de las restricciones biológicas del injerto.

El propósito de este trabajo es mostrar cómo nosotros periodizamos y planificamos las diversas cargas que utilizamos en el entrenamiento de la fuerza en un paciente operado del LCA con una plástica intra y extraarticular tipo Mac-Intosh Marshall con una trenza de polipropileno (27) . Los ejercicios, volúmenes e intensidades a los cuales haremos referencia surgen de nuestra experiencia en este tipo de rehabilitación a lo largo de numerosos años, y ya los hemos abordados en trabajos anteriores (9 - 26) .

Terminología básica utilizada en el entrenamiento deportivo
Nosotros creemos que los trabajos que se llevan a cabo para incrementarle la fuerza a un paciente operado del LCA observan los mismos principios teóricos y metodológicos que los que guían a la planificación de un entrenamiento de la fuerza en un sujeto sano. La única salvedad que tenemos que hacer es que, en el primer caso, las diferentes etapas de la cicatrización del neoligamento, así como el estado general de la rodilla, serán las que limitarán las diferentes cargas a utilizar. Más allá de esta consideración, sostenemos que es lo mismo entrenar la fuerza en un paciente que en un deportista, motivo por el cual, debemos planificar el entrenamiento de la fuerza del primero de forma similar a lo que lo haríamos con el segundo. Por lo tanto, y debido a que vamos a referirnos a la periodización de las diversas cargas de trabajo, es que debemos repasar algunos conceptos de la teoría del entrenamiento deportivo:

Entrenamiento: según Harre D. (18) el entrenamiento deportivo es el proceso basado en los principios científicos, especialmente pedagógicos, del perfeccionamiento deportivo, el cual tiene como objetivo conducir a los deportistas hasta lograr máximos rendimientos en un deporte o disciplina deportiva, actuando planificada y sistemáticamente sobre la capacidad de rendimiento y la disposición para éste.

• Macrociclo: período de tiempo que oscila entre 3 y 12 meses. Comprende un período de preparación que coincide con el incremento de la forma deportiva; un período competitivo o de mantenimiento de la forma; y uno final de transición o de pérdida de la forma deportiva.

• Período: es un espacio de tiempo que abarca varios mesociclos que presentan un objetivo en particular (incremento, mantenimiento o pérdida de la forma deportiva).

• Mesociclo: período de tiempo que varía entre 3 y 6 semanas y que posee un objetivo en particular. Durante los mesociclos se produce una variación ondulatoria de las cargas del entrenamiento referida a los componentes técnico, táctico y físico.

• Microciclo: incluye varias sesiones de entrenamiento donde se conduce a la carga dentro de cortos períodos de tiempo (3 a 7 días). Por razones prácticas, generalmente duran una semana.

• Sesión de entrenamiento: es la estructura más pequeña dentro de la planificación deportiva, y significa la realización práctica del entrenamiento.

Otro punto muy importante a recordar, es el de la adaptación y la supercompensación, como producto del ejercicio físico. Debemos preguntarnos porqué un sujeto mejora sus cualidades físicas y psíquicas en el proceso del entrenamiento. La explicación a esto, genéricamente, es bastante sencilla. Un individuo se encuentra en un estado de equilibrio llamado homeostasis, el cual se rompe como producto de la aplicación de una carga de entrenamiento. Es en estos momentos cuando se encuentra desequilibrado, pudiéndose constatar este proceso de fatiga por medio de diversas variables: aumento de la frecuencia cardíaca, hiperventilación, deplección de las reservas energéticas, acumulación de metabolitos de deshecho, etc. El resultado de este proceso es la adaptación. Podemos decir que, como el organismo ya no quiere sufrir el mismo stress ante la aplicación de un futuro estímulo, se adapta incrementando las reservas glucogénicas, reclutando a mayor cantidad de fibras musculares para trabajar, etc. Esto trae aparejado que uno se encuentre supercompensado y en mejores condiciones para realizar un esfuerzo físico. Es importante recalcar que la curva de la supercompensación sube, luego hace una meseta y finalmente baja; por lo cual, si queremos obtener los mejores beneficios, debemos entrenar siempre en el momento que la curva esté alta. [Fig. 1 - 2 - 3 - 4, Zintl 1.991 (33)].

Fig. 1: Sobrecompensación (SC). Fases de modificación de la capacidad de rendimiento.
1: fase de disminución. 2: fase de recuperación (compensación).
3: fase de sobrecompensación. 4: fase de equilibración (reversión).

Fig. 2: Mejoramiento de la capacidad de rendimiento mediante cargas óptimamente estructuradas.

Fig. 3: Momentos de carga que sólo sirven para mantener un nivel de rendimiento ya existente.

Fig. 4: Momentos de carga adelantados que producen a largo plazo una disminución del nivel de rendimiento.

Estas curvas deben ser trasladadas al microciclo y al mesociclo, para entender que las cargas deben llevar un carácter ondulante. En este último, generalmente se realizan tres semanas, en las cuales se incrementan las cargas, y una cuarta semana en la que el individuo se recupera de todo el trabajo anterior realizando un entrenamiento de menor intensidad. Es en esta cuarta semana, en la cual se produce la supercompensación y se obtienen los mejores resultados deportivos (9) . [Fig. nro. 5, Hegedüs J 1.985 (20) ].

Fig. 5: Estructura teórica de tres mesociclos de entrenamiento bajo el concepto de 3 : 1.

Introducción al entrenamiento de la fuerza
Cuando entrenamos a la fuerza muscular mejoramos sus índices debido a:

• El reclutamiento de mayor cantidad de fibras musculares al trabajo.
• La mejor coordinación intra e ínter muscular.
• El aumento de la sección transversal del músculo.
• Los aumentos iniciales de la fuerza se deben, al comienzo, al mejoramiento de los dos primeros factores. Los cambios plásticos que se producen en el interior de las miofibrillas ocurrren más tarde.

También debemos observar que existen tres tipos de fibras musculares, y que entrenaremos a una u otra en función de la duración e intensidad de la carga de trabajo.

Cuadro N° 1. Características de los diferentes tipos de fibras musculares y adecuación de los sistemas de entrenamiento. (Anselmi, H.E. - 1996.)

Tipo de fibra	Blanca (tipo 1)	Blanca (tipo 2)	Roja
Características	Explosivas	Rápidas	Lentas
Tipo de esfuerzo	Fuerza explosiva	Resistencia de fuerza	Resistencia
Duración	Menos de 10"	Entre 15" y 2'	Más de 5'
Sistema energético predominante	Anaeróbico aláctico	Anaeróbico láctico	Aeróbico
Intensidad de entrenamiento	90-110% y 25-30%	50 - 85%	0 - 45%
Volumen del entrenamiento	Mínimo	Intermedio	Grande
Efecto del entrenamiento	Fuerza explosiva sin hipertrofia	Fuerza con hipertrofia	Resistencia sin hipertrofia
Gasto energético	Muy pequeño	Intermedio	Grande

Cuando entrenamos la fuerza durante la rehabilitación del LCA, debemos tener presente este cuadro y recordar que debemos entrenar todos los tipos de fibras musculares. Esto nos lleva a aceptar que deberemos llegar a trabajar con cargas muy intensas si queremos entrenar a las fibras rápidas o blancas tipo 1, las cuales son las más fuertes y explosivas y, por lo tanto, las que más condicionan el rendimiento en los deportes de equipo y de velocidad. Por otro lado, recién llegaremos a trabajarlas luego de un largo período de acondicionamiento, el cual tiene por objetivo adaptar a la articulación, y fundamentalmente al injerto, al futuro stress al cual se los someterá.

Si bien las fibras blancas tipo 1 son las que proporcionan los mayores niveles de fuerza y de potencia, en el paciente operado cualquier esfuerzo muscular que realice, aún de baja o mediana intensidad, le va a resultar beneficioso para incrementar su fuerza muscular. Al respecto, los estudios histológicos han demostrado una reducción uniforme en las fibras tipo 1 y tipo 2, indicando que el entrenamiento de la fuerza a diversos niveles de contracción es igualmente importante (16) .

Al organizar una sesión de entrenamiento debemos tener en cuenta los niveles hormonales de la testosterona. Estos niveles aumentan a medida que transcurre el tiempo de trabajo para alcanzar un pico a los 45' aproximadamente y luego decrecer hasta llegar a los 90' a valores similares a los que se tenía al comienzo de la sesión. Esto nos indica que debemos poner los ejercicios que nosotros consideramos más importantes en la mitad de la sesión de trabajo, y que la misma no se debe extender más allá de los 90' (1) .

Con respecto a la organización semanal (microciclo), la testosterona también presenta variaciones ondulatorias, predisponiendo al individuo a soportar mayores volúmenes de trabajo los días lunes, miércoles y viernes; y a obtener las mayores performances (levantar más peso) los días viernes y sábado (1) .

Por último, y con relación a la organización de los mesociclos, debemos decir que nosotros utilizamos fundamentalmente mesociclos de tres semanas cada uno, y que a partir del mesociclo de Adaptación Anatómica (3) reducimos el volumen de trabajo (número de repeticiones) y aumentamos la intensidad (% de la fuerza máxima) de la primera a la tercera semanas. Es decir que la primera es la de mayor volumen y de menor intensidad, y la tercera, la de menor volumen y de mayor intensidad.

Con respecto a los ejercicios que utilizamos, preferimos aquellos que involucren a un gran número de grupos musculares por sobre aquellos que trabajen la fuerza de forma analítica. Es decir, que preferimos a la sentadilla o a las estocadas con respecto a las extensiones de piernas o a las aducciones de cadera. Esto se debe a que, con los ejercicios que entrenan a un gran número de grupos musculares, reducimos el tiempo total de trabajo y los entrenamos tal cual se van a comportar en la vida diaria, es decir, de forma sinergista, no analítica. De todas formas, debemos aclarar, que utilizamos tanto ejercicios que involucran a uno como a varios grupos musculares, y que privilegiamos más a unos que a otros en función de la etapa en que nos encontremos de la rehabilitación.

Debemos acordar que los ejercicios de cadena cinemática cerrada (C.C.C.), como la sentadilla, no ponen en riesgo alguno a la articulación de la rodilla. Como bien señala Brotzman SB (7) , los ejercicios de C.C.C. promueven la cocontracción e incrementan la estabilidad a través de las cargas compresivas incrementadas en la articulación. La cocontracción minimiza la traslación anterior de la tibia sobre el fémur que ocurre con cargas compresivas incrementadas, reduciendo las fuerzas de cizallamiento en la articulación y de tensión en el L.C.A. Debido a la reducción de la tensión sobre el LCA, los ejercicios de C.C.C. pueden ser incorporados tempranamente en el programa de rehabilitación para fortalecer al cuádriceps.

Adicionalmente al desarrollo de la fuerza muscular, los ejercicios de C.C.C. optimizan la capacidad funcional por la reeducación de los propioceptores de una forma tal que estimula la actividad funcional y deportiva. Debido a que los ejercicios de C.C.C. usan los movimientos y planos naturales del cuerpo, todos los propioceptores son estimulados en algún grado. El uso de movimientos en diferentes planos, aceleración, y desaceleración permite una mayor especificidad deportiva en la rehabilitación. Esta forma de ejercitarse fortalece tanto a los músculos agonistas como a los antagonistas, enlazando la coordinación neuromuscular y la propiocepción requerida durante las actividades funcionales (7) .

Periodización y planificación del entrenamiento de la fuerza en la rehabilitación del LCA
Dividimos a la rehabilitación del LCA en dos macrociclos:

1. Pre-operatorio.
2. Post-operatorio.

A su vez, a éstos los dividimos en diferentes períodos:

1. Pre-operatorio
   1. Período preparatorio general.
   2. Período preparatorio específico.

2. Post-operatorio
   1. Período preparatorio general.
   2. Período preparatorio específico.
   3. Período competitivo.

Cada uno de estos períodos tienen objetivos propios, los cuales conducirán a diferentes volúmenes e intensidades de trabajo en cada etapa. Dichas variaciones, así como los diferentes ejercicios que utilizamos, se pueden observar en el cuadro nro. 2 El entrenamiento de la fuerza en la rehabilitación del LCA.

Macrociclo pre-operatorio
Los objetivos que nos proponemos lograr en este macrociclo en cuanto al entrenamiento de la fuerza consisten en:

• Buen control isométrico.
• Alcanzar similares niveles de fuerza y de volumen muscular en el miembro afectado en relación con el contralateral.
• Aprendizaje de los diferentes ejercicios que realizará en el post-operatorio.
• Testear la fuerza máxima.

a. Período preparatorio general
El comienzo de este período significa el comienzo de los trabajos de fuerza en la rehabilitación del LCA. Comprende un solo mesociclo de cuatro microciclos, el cual tiene por objetivo alcanzar la adaptación anatómica de las articulaciones y músculos para poder trabajar posteriormente con mayor intensidad.

Los ejercicios a utilizar son:

• Extensiones de piernas.
• Flexiones de piernas.
• Aducciones de cadera.
• Abducciones de cadera.
• Extensiones de tobillos.
• Sentadilla a 1 pierna.

El volumen es de 3.000 repeticiones, y la intensidad promedio es de 63%.

b. Período preparatorio específico
Este período, al igual que el anterior, está compuesto por un solo mesociclo de cuatro semanas. Durante dicho mesociclo aumentaremos la intensidad y lograremos con ello mayores niveles de fuerza e hipertrofia muscular.

Los ejercicios que realizamos son:

• Extensiones de piernas.
• Flexiones de piernas.
• Extensiones de tobillos.
• Sentadilla a 1 pierna.
• Press de piernas a 90º.
• Estocadas.

El volumen es de 2.880 repeticiones, y la intensidad promedio es del 66%. En la última semana testeamos la fuerza máxima en una repetición máxima en diversos ejercicios y en cada miembro por separado. Estos resultados nos servirán para compararlos con los que el paciente obtenga durante y al final del macrociclo post-operatorio, y se constituirán, sin lugar a dudas, en una gran ayuda para poder valorar los resultados alcanzados en cada etapa.

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