1 / 1

Introducción

    La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune de naturaleza inflamatoria y de etiología desconocida. Se caracteriza por poliartritis periférica, simétrica, que lleva a la deformidad y destrucción de las articulaciones debido a la erosión del hueso y cartílago ¹. Con la progresión de la enfermedad, los pacientes desarrollan incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria y profesional, lo que resulta en importante impacto personal y social ¹. La enfermedad está asociada con diversos grados de discapacidad y altas tasas de morbilidad y mortalidad ².

    En Brasil, la prevalencia de artritis reumatoide es de aproximadamente 0,5% ³. Es la cuarta enfermedad que más conduce a una jubilación anticipada (alrededor de 6,2% de los casos). Se estima que el costo anual del tratamiento de pacientes con artritis reumatoide en los Estados Unidos es de aproximadamente 25000 dólares ⁴. En Brasil, según datos del Instituto Nacional de Seguridad Social ⁵, el número de jubilados por enfermedades diversas llegó a casi 10 mil durante el mes de julio de 2007. Se gastó cerca de 2,5 millones de euros con estos pacientes. Alrededor del 11% de todas las pensiones pagadas por el gobierno se debieron a la discapacidad ⁵.

    La pérdida de la capacidad para trabajar es la consecuencia más cara de la artritis reumatoide, causando reducción en los ingresos personales y en la productividad de la sociedad ⁶. Van Jaarsveld et al ⁷ encontraron que casi la mitad de los holandeses con menos de tres años de diagnóstico tienen dificultades en desempeñar su trabajo. En Lituania, la tasa de desempleo es más de 50% mayor en pacientes con artritis reumatoide que en personas sanas ⁸. Sokka ⁹ mostró en su revisión sobre el tema que del 20 al 30% de las personas quedan permanentemente incapacitadas para trabajar durante los primeros 2 a 3 años de artritis reumatoide. Lacaille, et al ¹⁰ creen que entre el 32 y el 50% de las personas pierden la capacidad de trabajar en los primeros 10 años de enfermedad. Esta tasa aumenta a 50 - 90% después de 30 años de enfermedad ¹⁰. En Australia, el 40% de los pacientes abandonaron el trabajo después de 5 años con artritis reumatoide ¹¹. En los Estados Unidos, la prevalencia de disfunción en el trabajo fue de 35% en los primeros 10 años de enfermedad ^12,13.

    Aunque las tasas de abandono de empleo sean mayores en los primeros años de enfermedad, los pacientes con artritis reumatoide aún siguen abandonando el trabajo varios años después de su inicio ¹⁴. Algunos factores parecen estar directamente relacionados con la incapacidad de trabajar, como si el empleo que ocupa la persona implicara un esfuerzo físico intenso ^4,9,12,15. La capacidad funcional del paciente en las etapas iniciales de la enfermedad también es relevante ^10,15,16. Shanahan et al ¹¹ concluyeron que los individuos que habían seguido trabajando presentaban menos rigidez matinal, menos dolor en las articulaciones afectadas y niveles educativos más altos que los que se jubilaron. Minor y Hewett ¹⁷ encontraron que el aspecto físico, en particular la función de la mano, es un factor importante que modifica la capacidad de trabajo de la persona.

    Brasil es un país cuyas tasas de envejecimiento crecen cada año, y con ellas el número de enfermedades crónicas como la artritis reumatoide ^18,19. Conociendo las características de la población que se jubila precozmente debido a la artritis reumatoide, se pueden determinar las medidas necesarias para reducir estas cifras y por lo tanto los costos exorbitantes que surgen de estas jubilaciones anticipadas. Otro aspecto importante es la prevención de enfermedades psicológicas asociadas a la pérdida del trabajo, como la depresión ²⁰.

    Este estudio tuvo como objetivo determinar la influencia de la artritis reumatoide en la incapacidad laboral de las personas de las regiones oeste y suroeste de la provincia de Paraná, en el sur de Brasil.

Métodos

Pacientes

    Se seleccionaron pacientes con diagnóstico clínico de artritis reumatoide, de acuerdo con los criterios establecidos por el American College of Rheumatology, validado en Brasil en 2002 ²¹. Los voluntarios deberían tener entre 35 y 75 años y pertenecer a las regiones oeste y suroeste de la provincia de Paraná, en el sur de Brasil.

    Fueran entrevistados pacientes que acudieron a la consulta de reumatología entre los meses de septiembre de 2006 y agosto de 2007. También se evaluaron los pacientes atendidos en la Clínica de Fisioterapia de la Universidad del Oeste de Paraná en el mismo periodo. Todos los voluntarios recibieron información sobre el estudio y aceptaron participar en él. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución involucrada.

Evaluación

    Los pacientes respondieron a preguntas cerradas acerca de datos personales, peso, altura, historial de tabaquismo, fecha de inicio de los síntomas y del diagnóstico, número de articulaciones afectadas, presencia de rigidez matinal, nódulos, enfermedades asociadas, tratamiento reumatológico, rehabilitación y medicamentos.

    Los pacientes también fueron interrogados sobre la práctica de ejercicio. Fueron considerados como no-sedentarios los pacientes que practicasen ejercicios aeróbicos de intensidad moderada (caminar, nadar, bicicleta estática o ejercicios de gimnasio) por un mínimo de 30 minutos, 5 días a la semana, o actividad aeróbica vigorosa (trotar, correr o la lista anterior de una manera más intensa) por un mínimo de 20 min, 3 días a la semana ²². Los pacientes que no correspondían a estos criterios fueron considerados sedentarios.

    Los pacientes cuantificaron su dolor utilizando la escala visual analógica, en la cual 0 representa ausencia de dolor y 10 el máximo dolor posible.

    Posteriormente contestaron al “Health Assessment Questionnaire” (HAQ), que evalúa la capacidad funcional del individuo, validada para el portugués por ²³. El cuestionario consta de ocho preguntas, divididas en 20 subescalas, clasificadas mediante una escala Likert para generar una puntuación de cero a tres. El cero corresponde a la mejor capacidad funcional posible.

    Los datos fueron analizados utilizando el paquete Stata / SE versión 10.0 (Stata Corporation, College Station, TX, EE.UU.). La estadística descriptiva se presenta como medias y desviaciones estándar (DE) para datos continuos. Las comparaciones entre grupos se realizaron con pruebas de chi cuadrado para variables categóricas y prueba t de Student para variables continuas. El valor significativo de p se estableció en < 0,05 de dos colas.

Resultados

    Para el análisis de los datos, los pacientes fueron agrupados en dos grupos, de acuerdo a su perfil profesional: “jubilados” (n=29) y profesionalmente “activos” (n=41). Se observa que el 41,4% de los pacientes se jubiló de forma anticipada debido a las complicaciones de la artritis reumatoide.

    Se evaluaron un total de 70 personas, en su mayoría mujeres (84,29%), blancas (92,87%), casadas (74,29%) y nivel educativo bajo (56% tenían educación primaria incompleta o menos). Un 21% eran fumadores. La rigidez y la presencia de nódulos fueron declaradas por el 88,6 y el 52,9% de los pacientes, respectivamente. Muchos de los pacientes estudiados informaron tener otras enfermedades asociadas con la artritis reumatoide. La hipertensión era la más común (Tablas 1 y 2).

Tabla 1. Características personales de los pacientes con artritis reumatoide, en los grupos “Jubilado” y “Activo”

			Jubilado (n = 29)	Activo (n = 41)	p
Sexo	Femenino/masculino		22 / 7	37 / 4	0,181
Etnia	Blanca/No-blanco		27 / 2	28 / 3	1,000
Fumadores			5 (17,2%)	10 (24,4%)	0,563
Presencia de nódulos			18 (62,1%)	19 (46,3%)	0,230
Presencia de rigidez			28 (96,6%)	34 (82,9%)	0,128
Educación		Básica incompleta	14	13	0,279
		Básica completa	8	9
		Media completa	5	15
		Superior completa	2	4
Estado civil		Soltero	1	5	0,268
		Casado	21	31
		Viudo	5	2
		Divorciado	2	5
Enfermedades asociadas		Hipertensión	11	12	1,000
		Hipercolesterolemia	4	3	0,455
		Diabetes mellitus	3	5	1,000
		Osteoartritis	3	1	0,300

    Las medias de edad no fueron diferentes entre los grupos. Sin embargo, los jubilados tenían menor peso (p=0,049) e índice de masa corporal (p=0,024), mayor tiempo de duración de la enfermedad (p=0,004), mayor número de articulaciones dolorosas (p <0,001) y peor capacidad funcional (p <0,001). También hubo una tendencia hacia un mayor dolor en el grupo de jubilados (p=0,076).

Tabla 2. Características personales y funcionales de las personas con artritis reumatoide, en los grupos “Jubilado” y “Activo”

	Media ± DE		p
	Jubilado (n = 29)	Activo (n = 41)
Edad, años	53,90 ± 14,1	51,07 ± 11,1	0,351
Peso, Kg	64,72 ± 14,1	70,17 ± 8,6	0,049*
IMC, (Kg/m2)	24,53 ± 4,3	26,68 ± 3,5	0,024*
Dolor, EVA, 0-10	69,83 ± 25,4	59,56 ± 2,2	0,076
Duración de la enfermedad, años	8,75 ± 8,9	3,95 ± 4,4	0,004*
Demora diagnóstica	1,40 ± 2,2	2,05 ± 3,4	0,363
Número de articulaciones dolorosas (0-30)	20,21 ± 8,3	12,95 ± 7,7	0,001*
HAQ, 0-3	1,47 ± 0,9	0,60 ± 0,6	0,001*

* Diferencia estadísticamente significativa

EVA – Escala Visual Analógica

    Aproximadamente el 14% de los jubilados informó realizar ejercicio. El porcentaje de no-sedentarios en el grupo de pacientes activos fue mayor (32%), con una tendencia de diferencia entre los grupos (p=0,099). Agrupando los pacientes en dos grupos en función de la realización o no de ejercicio (sedentarios [n=53] vs no-sedentarios [n=17]), se constató que no había diferencias significativas en la edad (p=0,302), capacidad funcional (p=0,713), índice de masa corporal (p=0,255), dolor (p=0 ,774) o cualquier otra variable.

    Se observó que aproximadamente el 8% de los pacientes no realizaba ningún tipo de tratamiento, aparte de los medicamentos. La mayoría de los pacientes utiliza algún tipo de fármaco modificador de la enfermedad. La automedicación es utilizada por el 14% de los participantes. Algo más de la mitad de los pacientes es controlado por un reumatólogo. Alrededor de un 17% recibe regularmente tratamiento con fisioterapia (Tabla 3).

Tabla 3. Medidas terapéuticas utilizadas por los pacientes, en los grupos “Jubilado” y “Activo”

		Jubilado (n = 29)	Activo (n = 41)	p
No-farmacológico	Ejercicio físico	4 (13,8%)	13 (31,7%)	0,099
	Fisioterapia	6 (20,7%)	6 (14,6%)	0,536
	Reumatólogo	16 (55,2%)	25 (61,0%)	0,806
	Ninguno	3 (10,3%)	3 (7,3%)	0,686
Farmacológico	Automedicación	4 (13,8%)	6 (14,6%)	1,000
	AINES	7 (24,1%)	16 (39,0%)	0,210
	Corticoides	11 (37,9%)	10 (24,4%)	0,292
	Cloroquina	11 (37,9%)	13 (31,7%)	0,618
	Leflunomida	10 (34,5%)	3 (7,3%)	0,006*
	Metotrexato	14 (48,3%)	18 (43,9%)	0,809

* Diferencia estadísticamente significativa

AINES - antiinflamatorio no esteroide

Discusión

    Más del 40% de los pacientes con artritis reumatoide estudiados habían sido jubilados por las consecuencias de la enfermedad. Este número puede ser aún mayor, ya que de las 41 personas que se consideran “activas”, 17 no realizan trabajo remunerado (eran estudiantes o amas de casa), por lo que no tienen posibilidad de retirarse. La pérdida en la capacidad de trabajo es una consecuencia común de la artritis reumatoide, que afecta a los individuos durante sus fases más productivas, como se ha demostrado en varios países ^7-11. En otros estudios recientes de Brasil, las tasas de jubilación anticipada fueron del 31% y 54% 1,24. Allaire et al ¹² citan que las tasas de jubilación anticipada están disminuyendo en los Estados Unidos (del 50% en 1987 al 35% en 2008). Este descenso también es posible en Brasil y en los países en desarrollo, una vez que se adopten las medidas preventivas necesarias ²⁴.

    Es importante evitar a toda costa la jubilación anticipada, ya que, según Verstappen et al ¹⁵, sólo el 18% de los pacientes con artritis reumatoide e incapacidad laboral transitoria estaban dispuestos a reincorporarse al trabajo. Muchas personas dejan de trabajar de forma precoz en el proceso de la enfermedad, a menudo antes de que sean remitidos a un hospital o que empiecen el tratamiento con los fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad ^14,25.

    En el estudio de Verstappen et al ¹⁵, los pacientes redujeron el absentismo laboral por la enfermedad disminuyendo el ritmo y el número de horas diarias de trabajo y recibiendo ayuda de sus colegas. Ajustes físicos en el lugar de trabajo también pueden ayudar ²⁶. Sokka ⁹ afirma que se puede prevenir la disfunción en el trabajo remitiendo el paciente a profesionales del trabajo social, fisioterapia, terapia ocupacional y psicología en las primeras etapas de la enfermedad, y también prescribiendo medicamentos modificadores de la enfermedad.

    Los individuos jubilados tenían una menor capacidad funcional en comparación con los activos. Se ha comprobado que la capacidad funcional es uno de los factores que más influyen en la necesidad de jubilación temprana en los pacientes con artritis reumatoide ^10,15,16.

    También se observó que poco más del 23% de los individuos realiza ejercicio regularmente. El ejercicio tiene beneficios reconocidos en la artritis reumatoide ^27-29, reduce el dolor y la incapacidad a largo plazo ³⁰ y se asocia con la independencia funcional y menor mortalidad ³¹. Se cree que el bajo nivel de cumplimiento se debe a la falta de conocimiento de los beneficios del ejercicio por parte de los pacientes y falta de incentivo para la práctica por los profesionales de la salud. Dado el alto nivel de dolor informado por los pacientes (en los jubilados, la media fue de casi 70 en una escala de 0-100), se puede pensar que un tratamiento farmacológico más específico e intenso también podría hacer que los pacientes presentasen adecuada remisión del dolor y de la inflamación, facilitando la realización de los ejercicios.

    La media del dolor en los 70 pacientes estudiados fue de 63,8. Se observa que la cantidad de dolor informada por los individuos en los países desarrollados es mucho menor. La media del dolor fue de 34,6 en Japón ³², 34,0 en los Estados Unidos ³³ y 26,0 en Alemania ³⁴. Sin embargo, los países en desarrollo como Egipto (media de dolor de 59,8) ³⁴, Méjico ³⁵ y Turquía (media 58,2) ³⁶ muestran resultados similares a los encontrados en este estudio.

    Alrededor de un 17% de los pacientes realizaban fisioterapia. El objetivo de la fisioterapia en la artritis reumatoide es aliviar el dolor y prevenir el daño articular y la pérdida funcional ³⁷. Mientras en este estudio la puntuación media en el HAQ fue de 0,94, ³⁸ encontraron una media de 1,5 (por tanto, mayor pérdida de función) en los pacientes que hacían fisioterapia. Esto sugiere que los pacientes sólo buscan a la rehabilitación cuando la pérdida funcional ya es grande y con frecuencia difícil de revertir. Es indispensable que se mejore la concienciación acerca de los aspectos preventivos de la fisioterapia para mejorar la eficiencia del tratamiento.

    Sólo la mitad de los pacientes entrevistados es monitorizado regularmente por un reumatólogo. Un tratamiento específico es esencial para el manejo y pronóstico de la enfermedad ^16,39. Lo creemos que esto se debe a la dificultad de acceso a esta especialidad médica en el sistema de salud pública brasileño. Una parte de los pacientes jubilados podrían haberse mantenidos trabajando si hubieses dispuesto de un tratamiento médico más accesible.

    En este estudio, el tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta su diagnóstico llegó a ser de hasta 15 años. El diagnóstico precoz y el inicio temprano del tratamiento son esenciales ^39,40 para el control de la actividad de la enfermedad y prevenir la discapacidad y el daño articular irreversible. Alrededor del 70% de los pacientes con enfermedad activa desarrollan cambios articulares en los dos primeros años de enfermedad ¹. Un mejor acceso al reumatólogo mejoraría también la rapidez del diagnóstico y tratamiento.

Bibliografia

1. Louzada-Junior P, Souza BDB, Toledo RA, Ciconelli RM. Análise descritiva das características demográficas e clínicas de pacientes com artrite reumatóide no Estado de São Paulo-Brasil. Revista Brasileira de Reumatologia 47; 84-90: 2007.

2. Torigoe DY, Laurindo IMM: Artrite reumatóide e doenças cardiovasculares. Revista Brasileira de Reumatologia 46; 60-66; 2006.

3. Carmona L, Villaverde V, Hernández-García C, Ballina J, Gabriel R, Laffon A; EPISER Study Group. The prevalence of rheumatoid arthritis in the general population of Spain. Rheumatology (Oxford). 2002; 41: 88-95.

4. Reisine S, Fifield J, Walsh S, Dauser D. Work disability among two cohorts of women with recent onset rheumatoid arthritis. A survival analysis. Arthritis Care & Research 57: 372-380, 2007.

5. Ministério da Previdência Social. Anuário Estatístico da Previdência Social 2006. Disponível em: http://www.previdenciasocial.gov.br/aeps2006/15_01_01_02.asp. Acesso em 13 set. 2007.

6. Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T, Hannonen P, Hakala M, Korpela M, Ilva K, Yli-Kerttula U, Piirainen H, Leirisalo-Repo M; FIN-RACo Trial Troup. Predictors of productivity loss in early rheumatoid arthritis. a 5 year follow up study. Ann Rheum Dis. 2005; 64: 130-3.

7. Van Jaarsveld CH, Jacobs JW, Schrijvers AJ, van Albada-Kuipers GA, Hofman DM, Bijlsma JW. Effects of rheumatoid arthritis on employment and social participation during the first years of disease in The Netherlands. Br J Rheumatol. 1998; 37: 848-53

8. Dadoniene J, Stropuviene S, Venalis A, Boonen A. High work disability rate among rheumatoid arthritis patients in Lithuania. Arthritis Rheum. 2004; 51: 433-9.

9. Sokka T. Work disability in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21: S71-4.

10. Lacaille D, Sheps S, Spinelli JJ, Chalmers A, Esdaile JM. Identification of Modifiable Work-Related Factors That Influence the Risk of Work Disability in Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheumatism 51: 843–852, 2004.

11. Shanahan EM, Smith M, Roberts-Thomson L, Esterman A, Ahern M. Influence of rheumatoid arthritis on work participation in Australia. Intern Med J. 2008; 38: 166-73.

12. Allaire SH, Anderson JJ, Meenan RF. Reducing work disability associated with rheumatoid arthritis: Identification of additional risk factors and persons likely to benefit from intervention. Arthritis Care & Research 9: 349-357, 1996.

13. Mandal B, Roe B. Job loss, retirement and the mental health of older Americans. J Ment Health Policy Econ. 2008; 11: 167-76.

14. Barrett EM, Scott DG, Wiles NJ, Symmons DP. The impact of rheumatoid arthritis on employment status in the early years of disease: a UK community-based study. Rheumatology (Oxford). 2000; 39: 1403-9.

15.   Verstappen SM, Boonen A, Bijlsma JW, Buskens E, Verkleij H, Schenk Y, van Albada-Kuipers GA, Hofman DM, Jacobson JW; Utrecht Theumatoid Arthritis Cohort Study Group. Working status among Dutch patients with rheumatoid arthritis: work disability and working conditions. Rheumatology (Oxford). 2005; 44: 202-6.

16. Abreu MM, Kowalski SC, Ciconelli RM, Ferraz MB. Avaliação do perfil sociodemográfico, clínico-laboratorial e terapêutico de pacientes com artrite reumatóide que participaram de projetos de pesquisa na Escola Paulista de Medicina nos últimos 25 anos. Rev Bras Reumatol. 46: 103-109, 2006.

17. Minor MA, Hewett JE. Physical fitness and work capacity in women with rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research. 8: 146-154, 1995.

18. Carvalho JAM, Garcia RA. O envelhecimento da população brasileira: um enfoque demográfico. Cad Saude Publica. 2003; 19: 725-33.

19. Veras R. Population aging today: demands, challenges and innovations. Rev Saude Publica. 2009; 43: 548-54.

20. Lerner D, Adler DA, Chang H, Lapitsky L, Hood MY, Perissinotto C, Reed J, McLaughlin TJ, Berndt ER, Rogers WH. Unemployment, job retention, and productivity loss among employees with depression. Psychiatr Serv. 2004; 55: 1371-8.

21. Laurindo IMM, Pinheiro GRC, Ximenes AC et al. Consenso brasileiro para o diagnóstico e tratamento da artrite reumatóide. Rev Bras Reumatol 42: 151-159: 2002.

22. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, Macera CA, Heath GW, Thompson PD, Bauman A. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007; 39: 1423–1434.

23. Ferraz MB, Oliveira LM, Araujo PM, Atra E, Tugwell P. Crosscultural reliability of the physical ability dimension of the health assessment questionnaire. J Rheumatol 1: 813-7, 1990.

24. Melo Jr VA, Aguiar, F.A, Baleroni TCG, Novaes GS. Análise temporal entre início dos sintomas, avaliação reumatológica e tratamento com drogas modificadoras de doença em pacientes com artrite reumatóide. Rev Fac Cienc Med Sorocaba 2008; 10: 12 - 15.

25. Sokka T, Pincus T. Markers for work disability in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2001; 28: 1718-22.

26. Zirkzee EJ, Sneep AC, de Buck PD, Allaart CF, Peeters AJ, Ronday HK, Westedt ML, le Cessie S, Vliet Vlieland TP. Sick leave and work disability in patients with early arthritis. Clin Rheumatol. 2008; 27: 11-9.

27. Metsios GS, Stavropoulos-Kalinoglou A, Veldhuijzen van Zanten JJ et al. Rheumatoid arthritis, cardiovascular disease and physical exercise. a systematic review. Rheumatology (Oxford). 47: 239-48, 2008.

28. Gaudin P, Leguen-Guegan S, Allenet B, Baillet A, Grange L, Juvin R. Is dynamic exercise beneficial in patients with rheumatoid arthritis? Joint Bone Spine 75: 11-7, 2008.

29. Neuberger GB, Aaronson LS, Gajewski B et al. Predictors of exercise and effects of exercise on symptoms, function, aerobic fitness, and disease outcomes of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 57: 943-52, 2007.

30. Brady TJ, Kruger J, Helmick CG, Callahan LF, Boutaugh ML. Intervention programs for arthritis and other rheumatic diseases. Health Educ Behav 2003; 30: 44-63.

31. Sokka T, Häkkinen A. Poor physical fitness and performance as predictors of mortality in normal populations and patients with rheumatic and other diseases. Clin Exp Rheumatology 2008; 26: S14-20.

32. Kojima M, Kojima T, Suzuki S, Oguchi T, Oba M, Tsuchiya H, Sugiura F, Kanayama Y, Furukawa TA, Tokudome S, Ishiguro N. Depression, inflammation, and pain in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2009; 61: 1018-24.

33. Wolfe F, Michaud K. Assessment of pain in rheumatoid arthritis: minimal clinically significant difference, predictors, and the effect of anti-tumor necrosis factor therapy. Rheumatol. 2007; 34: 1674-83.

34. Vlaar AP, ten Klooster PM, Taal E, Gheith RE, El-Garf AK, Rasker JJ, van de Laar MA. A cross-cultural study of pain intensity in Egyptian and Dutch women with rheumatoid arthritis. J Pain. 2007; 8: 730-6.

35. Simon-Campos JA, Padilla-Hernandez RA. Correlacion de PCR y velocidad de sedimentacion globular con la actividad de la artritis reumatoide. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2008; 46: 591-6.

36. Oken O, Batur G, Gündüz R, Yorgancioğlu RZ. Factors associated with functional disability in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2008; 29: 163-6.

37. Kavuncu V, Evcik D. Physiotherapy in rheumatoid arthritis. Med Gen Med 6; 3: 2004.

38. Kennedy N, Keogan F, Fitzpatrick M, Cussen G, Wallace L. Characteristics of patients with rheumatoid arthritis presenting for physiotherapy management: a multicentre study. Musculoskeletal Care 5: 20-35, 2007.

39. Rindfleisch JA, Muller D. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis. Am Fam Physician. 2005; 72: 1037-47.

40. Albers JM, Paimela L, Kurki P et al. Treatment strategy, disease activity, and outcome in four cohorts of patients with early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 60: 453-8; 2001.

Otros artículos sobre Tercera Edad

revista digital · Año 14 · N° 139 | Buenos Aires, Diciembre de 2009   © 1997-2009 Derechos reservados