Inestabilidade postural em indivíduos  portadores de Doença de Parkinson Inestabilidad postural en personas portadoras de la enfermedad de Parkinson
	*Especializanda em Atividade Física e Desenvolvimento Motor pela Universidade Federal de Santa Maria, RS **Graduanda em Educação Física-Licenciatura pela Universidade Federal de Santa Maria, RS ***Graduanda em Fisioterapia e Educação Física-Bacharelado pela Universidade Federal de Santa Maria, RS ****Mestrando em Distúrbios da comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria, RS *****Mestrando em Educação Física pela Universidade de Brasília, DF ******Doutoranda em Engenharia da Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina, SC *******Doutor em Biomecânica Grupo de estudos e pesquisas em equilíbrio e reabilitação vestibular (GEPERV) www.ufsm.br/geperv	Juliana Corrêa Soares* Patrícia Paludette Dorneles** Estele Caroline Welter Meereis*** Gabriel Ivan Pranke**** Luiz Fernando Cuozzo Lemos***** Rudi Facco Alves***** Clarissa Stefani Teixeira****** Carlos Bolli Mota******* luizcanoagem@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo           A Doença de Parkinson apresenta-se como uma doença crônica e degenerativa do sistema nervoso central, levando a alterações motoras que geram controle deficiente dos movimentos. O equilíbrio corporal decorre da interação dos estímulos visuais, sensibilidade proprioceptiva e do aparelho vestibular. A instabilidade postural dos Parkinsonianos é caracterizada como uma alteração no processamento dos estímulos sensoriais, especialmente dos sistemas proprioceptivos, vestibular e somático. A proposta do presente estudo é analisar os estudos que enfoquem o déficit de equilíbrio em indivíduos acometidos por Doença de Parkinson, bem como as consequências nas atividades de vida diária desses indivíduos. Com essa revisão se evidenciou que os pacientes acometidos por Doença de Parkinson apresentam desordens motoras e emocionais que podem gerar déficit de equilíbrio, redução da velocidade para realizar movimentos e baixa aptidão física. Estas características interferem nas habilidades funcionais diárias tornando estes pacientes incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir o equilíbrio, permitindo facilmente a ocorrência de quedas.           Unitermos: Doença de Parkinson. Inestabilidade postural. Equilíbrio   Abstract           Parkinson’s disease is a chronic and degenerative disease of Central Nervous System causing motor changes that generate a defective control of movements. Corporal Balance results from the interaction of visual stimulus, proprioceptive sensibility and input vestibular. Parkinsonian’s postural instability is characterized as a change in the processing of sensory stimulus, especially systems proprioceptive, vestibular and somatic. The propose of this study is analyze studies that focus balance deficits in individuals affected by Parkinson’s disease, as well as consequences in the activities of daily living. With this review was evidence that individuals affected by Parkinson’s disease show motor and emotional disorders that can generate balance deficits, decrease in velocity to performing movements and short physical fitness. These features interfere in daily functional abilities becoming these patients unable to perform compensatory movements in order to recover the balance, allowing the occurrence of falls easily           Keywords: Parkinson’s disease. Postural instability. Balance
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 138 - Noviembre de 2009

1 / 1

Introdução

    A Doença de Parkinson (DP) é uma afecção neurológica progressiva, caracterizada essencialmente por sintomas motores. Apresenta-se como uma doença crônica e degenerativa do sistema nervoso central (SNC), envolvendo os gânglios da base, caracterizada por morte neuronal na substância negra, com conseqüente diminuição de dopamina, levando a alterações motoras que geram manifestações que se apresentam num controle deficiente dos movimentos ^1,2.

    A doença ocorre mundialmente, afetando pessoas de ambos os sexos, independente de raça ou classe social. Predomina em pessoas idosas, com início do quadro clínico geralmente entre os 50 e 70 anos de idade, embora não seja rara a incidência mais precoce. A DP é universal de prevalência alta, pois no mundo inteiro são mais de dez milhões de indivíduos acometidos. No Brasil, o número de portadores aproxima-se dos trezentos mil indivíduos ^3,4.

    A incapacidade produzida pelos sintomas motores da doença caracteriza-se pelos principais sinais que são: presença de tremor de repouso, rigidez, bradicinesia, “freezing”, festinação e alterações da postura, do equilíbrio e da marcha ^2,5.

    O equilíbrio corporal decorre da interação dos estímulos visuais, sensibilidade proprioceptiva e do aparelho vestibular. A sincronia perfeita dos estímulos aferentes desses sistemas a nível cerebral, juntamente com a memória de experiências vividas, determina a postura correta ⁶. A instabilidade postural dos Parkinsonianos é caracterizada como uma alteração no processamento dos estímulos sensoriais, especialmente dos sistemas proprioceptivos, vestibular e somático. Com a progressão da DP, existe perda dos reflexos posturais que ocasionam episódios de quedas e incapacidade em ficar em pé sem auxilio ^7,8.

    Baseado nesses pressupostos, a proposta do presente estudo é analisar os estudos que enfoquem o déficit de equilíbrio em indivíduos portadores de DP, bem como as consequências nas atividades de vida diária desses indivíduos.

Métodos

    Para alcançar os objetivos, foi realizada uma pesquisa nas bases de dados MEDLINE, SciELO e ScienceDirect em busca de artigos que discutissem sobre o déficit de equilíbrio em indivíduos portadores de DP. Os descritores utilizados combinados entre si para a busca dos artigos, de acordo com os descritores em ciências da saúde (DeCS) foram: equilíbrio (equilibrium/balance), Doença de Parkinson (Parkinson’s disease), reabilitação (rehabilitation), fisioterapia (physical therapy). Recorreu-se aos operadores lógicos “AND” e “OR” para combinação dos descritores e termos utilizados para rastreamento das publicações. A partir dessas buscas foram selecionados textos que vislumbrassem responder os objetivos desse estudo. Foram encontrados 52 de língua inglesa e portuguesa e destes foram selecionados 20 que contribuem de forma mais adequada com as relações esperadas, não havendo preocupação com a faixa etária dos indivíduos acometidos.

Desenvolvimento

    A DP é caracterizada por distúrbios motores e disfunções posturais. Clinicamente, o paciente com DP apresenta tremor de repouso, rigidez muscular do tipo plástica ou cérea, bradicinesias que se traduzem por alentecimento dos movimentos e dificuldade em iniciar movimentos voluntários, postura em flexão, além de instabilidade postural por perda de reflexos posturais e dificuldades na marcha ⁹.

    Os pacientes com DP são classificados de acordo com o estado geral de severidade da doença, sendo usado para isso a Escala de graus de Incapacidade de Hoehn e Yahr. Os pacientes classificados nos estágios I, II e III dessa escala apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto que aqueles que estão nos estágios IV e V apresentam incapacidade mais grave ¹⁰.

    Em relação ao tratamento, ainda não existem medicamentos capazes de interromper o curso da doença nem de evitá-la; os já utilizados na clínica médica visam ao controle dos sintomas com o objetivo de manter a autonomia, a independência funcional e o equilíbrio psicológico dos portadores. Quanto aos tratamentos complementares, a fisioterapia e a terapia ocupacional têm um papel importante naqueles indivíduos com distúrbios do equilíbrio e da marcha. Os cuidados de enfermagem, de educação física, de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, desenvolvidos tanto individualmente quanto em grupo, são de grande importância para restituição possível da capacidade funcional, do bem-estar e da qualidade de vida ⁴.

1.     A Doença de Parkinson e sua relação com as alterações do equilíbrio

    Grande parte dos pacientes com DP apresenta uma interação inadequada dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal e devido a estas alterações os pacientes tendem a deslocar seu centro de gravidade para frente, sendo incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir o equilíbrio ocorrendo facilmente a queda ¹¹.

    Os distúrbios posturais manifestam-se devido à perda de reflexos posturais, à alteração da propriocepção muscular e articular, e à inabilidade de se manter uma geração de estímulos normais, levando à incapacidade da manutenção das respostas musculares corretas, causando déficit de equilíbrio 12.

    Lamonica et al. ¹³ descreveram um instrumento de anamnese específica para a coleta de histórico clínico em pacientes portadores de DP e apresentaram sua aplicação em 30 indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 47 e 89 anos. Dos sintomas avaliados, o tremor na realização dos movimentos foi o que apresentou maior evolução e as queixas de alterações de equilíbrio foram referidas por 83% dos pacientes. Além disso, foram identificadas dificuldades de iniciar ou realizar movimentos e diminuição dos gestos.

    As alterações nas reações de equilíbrio de pacientes com DP podem ser atribuídas à degeneração de neurônios dos núcleos pedunculopontinos, lembrando que a pars dissipatus desses núcleos recebe aferências da medula espinhal e dos núcleos da base e projeta conexões eferentes ao cerebelo e à medula espinhal. No cerebelo, informações corticais da área de associação são transmitidas, formando-se a via córtico-ponto-cerebelar relacionada com o planejamento do movimento. A atrofia e a degeneração dos núcleos da base geram um padrão inibitório exacerbado, fazendo com que o paciente com DP encontre dificuldade em modular as estratégias de equilíbrio ¹⁴.

2.     A doença de Parkinson e a qualidade de vida

    O comprometimento físico-mental, o emocional, o social e o econômico associados aos sinais e sintomas e às complicações secundárias da DP interferem no nível de incapacidade do indivíduo e podem influenciar negativamente a qualidade de vida (QV) do mesmo, levando-o ao isolamento e a pouca participação na vida social ^15,16.

    Além das alterações músculo-esqueléticas como fraqueza e encurtamento muscular que os pacientes com DP apresentam, as alterações neurocomportamentais como demência, depressão e tendência ao isolamento e comprometimento cardiorrespiratório também interferem diretamente na performance funcional e independência destes indivíduos ¹⁷.

    Os sintomas presentes como rigidez, bradicinesia e tremor, podem acarretar limitação das atividades da vida diária (AVD) já na fase inicial da patologia. Com a progressão da doença, a ocorrência de alterações na postura e na marcha contribui para elevado risco de quedas. Todas essas alterações acarretam redução no nível de atividade, gerando consequentemente mais imobilidade. A atividade do indivíduo também é dificultada pelos episódios de freezing, que, juntamente à hipocinesia, acarretam perda de independência funcional. Os marcantes comprometimentos motores, a limitação física progressiva e a deficiência no desempenho funcional fazem dos aspectos físicos um dos grandes responsáveis pela piora da QV dos indivíduos portadores da DP ^18,19.

    Coelho et al. ²⁰ verificaram o impacto das alterações motoras nas AVD em pacientes com DP através da aplicação da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (Unified Parkinson´s Disease Rating Scale – UPDRS) que evidenciou que os sinais clínicos da doença interferem nas habilidades motoras e independência. Esses indivíduos relataram dificuldades na execução de tarefas motoras simples, atividades funcionais de vida diária e instabilidade postural acarretando prejuízos na exploração motora e nas AVD’s.

    Dessa forma, a característica progressiva da DP resulta em comprometimento de aspectos físicos, mentais e emocionais, que podem contribuir para o isolamento social do indivíduo.

Conclusão

    Com essa revisão se evidenciou que os pacientes portadores de DP apresentam desordens motoras e emocionais que podem gerar incapacidades consideráveis em todas as fases da doença. Déficit de equilíbrio, redução da velocidade para realizar movimentos e baixa aptidão física estão presentes nesses indivíduos em todas as fases da doença. Estas alterações interferem nas habilidades funcionais diárias desses pacientes sendo estes incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir o equilíbrio, permitindo facilmente a ocorrência de quedas e dificultando a permanência em pé sem auxilio.

Referências bibliográficas

1. Agid, Y. Parkinson’s disease pathophysiology. Lancet 1991; 337 (8753): 1321-4.

2. Christofoletti G, Oliani MM , Gobbi LTB , Gobbi S, Stella F. Risco de quedas em idosos com doença de parkinson e demência de alzheimer: um estudo transversal. Rev. bras. Fisioter.2006; 10(4): 429-33.

3. Kuopio AM, et al. The quality of life in Parkinson’s disease. Mov Disord 2000; 15(2): 216-23.

4. Gonçalves LHT, Alvarez AM, Arruda MC Pacientes portadores da doença de Parkinson: significado de suas vivências. Acta Paul Enferm 2007; 20(1): 62-8.

5. Lim LIIK, van Wegen EEH, Goede CJT, Jones D, Rochester L, Hetherington V, et al. Measuring gait and gait-related activities in Parkinson’s patients own home environment: a reliability, responsiveness and feasibility study. Parkinsonism Relat Disord. 2005; (11): 19-24.

6. Castagno, LA. A new method for sensory organization tests: the foam-laser dynamic posturography. Rev Bras Otorrinolaringol. 1994; 60(4): 287-296.

7. Cash MS, Parkinson‘s disease. Am J. Phys. Méd. Rehábil 2001,80(1): 38-43.

8. Volpi FS, Navarro FM. Um estudo de caso da reabilitação vestibular em pacientes idosos com vppb e doença de parkinson associada. Fisioterapia em Movimento 2006;19(2): 83-90.

9. Morris ME. Movement Disorders in people with Parkinson disease: A model for physical therapy. Phys Ther. 2000; 80(6): 578-97.

10. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression, and mortality. Neurology 1967; 17(5): 427-442

11. Cash MS. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000. 402p.

12. Dimitrova D, Horak FB, Nutt JG. Postural muscle responses to multidirectional translations in patients with Parkinson’s disease. J Neurophysiol 2004; 91(1): 489- 501.

13. Lamônica DAC, Saes SO, Paro PMM, Brasolotto AG, Barbosa AS. Doença de Parkinson: proposta de protocolo de anamnese. Salusvita. 2003; 22(3): 363-371.

14. Pahapill PA, Lozano AM. The pedonculopontine nucleus and Parkinson’s disease. Brain. 2000; 123(Pt9); 1767-83.

15. Marsden CD. Parkinson´s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994; 57: 672-81

16. Lana RC, Álvares LMRS, Nasciutti-Prudente C, Goulart FRP, Teixeira-Salmela LF, Cardoso FE. Percepção da qualidade de vida de indivíduos com doença de parkinson através do pdq-39. Rev. bras. fisioter. 2007;11(5): 397-402.

17. Goulart F, Santos CC, Teixeira-Salmela LF, Cardoso F. Análise do desempenho funcional em pacientes portadores de doença de Parkinson. Acta fisiátr. 2004; 11(1): 12-6.

18. Gaudet P. Measuring the impact of Parkinson’s disease: an occupational therapy perspective. Can J Occup Ther 2002; 69(2): 104-13.

19. Camargos ACR, Cópio FCQ, Sousa, TRR, Goulart F. O impacto da doença de parkinson na qualidade de vida: uma revisão de literatura Rev. bras. fisioter. Vol. 8, No. 3 (2004), 267-72.