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Introdução

    A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é considerada um dos maiores problemas de saúde pública do mundo e está em número cada vez mais alto no ranking das causas de morbidade e mortalidade das doenças crônicas.¹ Os dados de prevalência no Brasil são através de questionários de sintomas, que permitem estimar a DPOC em adultos maiores de quarenta anos em 12% da população.² Ocupando da quarta a sétima posição entre as principais causas de morte nos últimos anos.³

    A DPOC é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, com manifestações sistêmicas.⁴ Caracteriza-se pela presença de obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível, e esta associada a uma resposta do pulmão a partículas e gases nocivos, considerando como principal causa o tabagismo.⁵

    A DPOC associa-se á bronquite crônica e ao enfisema. A bronquite é caracterizada por tosse crônica com expectoração, com duração mínima de três meses, durante dois anos consecutivos. O enfisema pulmonar é a destruição das paredes e septos alveolares, causada geralmente pelo tabagismo, e ocorre devido ao desequilíbrio entre as enzimas proteases e anti-proteases, responsáveis pela elasticidade alveolar, gerando grandes espaços aéreos, resultando em retenção de ar e redução do fluxo expiratório.^6,7 O uso do cigarro é o mais conhecido e freqüente fator de risco para o DPOC.⁴

    O tabagismo leva á DPOC pelo desequilíbrio dos sistemas enzimáticos e pela limitação ao fluxo aéreo, surgem à deficiência do transporte muco-ciliar, o aumento da produção de secreção e o estreitamento da luz brônquica, produzindo a bronquite crônica; ocorre também o desequilíbrio dos sistemas de proteases e anti-proteases, causando a destruição do parênquima pulmonar e promovendo o surgimento do enfisema.¹

    A exposição à poeira ocupacional, e irritante químicos por período de tempo prolongado e em grande intensidade, mesmo na ausência do tabagismo, pode provocar DPOC. Também se associa a DPOC com infecções respiratórias graves na infância e a condição socioeconômica mais baixa.⁴

    Os sinais e sintomas comuns são a tosse crônica, produção contínua de expectoração, e dispnéia. O exame físico do tórax de um paciente com DPOC pode revelar sibilos e diminuição do murmúrio vesicular, e com a evolução da doença, os sinais de hiperinsuflação podem ser evidentes, além do achatamento do diafragma, e num estado mais agutizado, podem incluir o uso de musculatura respiratória acessória.⁶

    O diagnóstico da DPOC é baseado na história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação ao fluxo aéreo não totalmente reversível, com ou sem presença de sintomas.¹ Logo, o diagnóstico é feito através da detecção dos sinais clínicos, além do exame de espirometria e outros exames complementares, como raios-X de tórax, gasometria arterial e provas de função muscular.⁶

    Freqüentemente, a DPOC e a Asma são abordadas com certo nível de imprecisão, apesar de ambas serem doenças que envolvem a obstrução das vias aéreas. Porém, além da obstrução, existe uma série de condições complexas que envolvem a fisiopatologia dessas duas doenças e que resultam em conseqüências diferentes para seus portadores. As duas doenças são distintas quanto aos padrões de reversibilidade na obstrução do fluxo aéreo e também na resposta ao tratamento.⁸

    A asma é uma doença caracterizada por grande variação, em curtos períodos de tempo, da resistência ao fluxo aéreo.⁹ É uma síndrome clinica caracterizada por obstrução das vias aéreas, a qual é parcial ou completamente reversível, espontaneamente ou com tratamento, ocorre uma inflamação das vias aéreas e hiper-responsividade das vias aéreas.6 Pode ocorrer espontaneamente, em resposta a agentes específicos (alergênicos) ou não-específicos (metacolina, histamina).⁹

    No Brasil a incidência é de 350000 internações anualmente devido à asma, sendo que esta se constitui na quarta causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde (SUS).³

    No hospedeiro geneticamente sensível, a asma pode ser desencadeada por fatores como: exercício, inalação de ar frio e seco, a hiperventilação, a fumaça do cigarro, o estresse físico ou emocional, a inalação de irritantes e agentes farmacológicos, como a metacolina e a histamina. O quadro clínico do paciente asmático é determinado por sintomas como a sibilância, dispnéia e tosse com expectoração mucóide, além de taquipnéia.⁶

    O objetivo do tratamento da asma é a manutenção de uma boa qualidade de vida do paciente.⁶ Tratar asma é modificar comportamento, é alterar o meio ambiente do asmático, é informá-lo sobre os mecanismos envolvidos em sua doença e seu tratamento. O tratamento da asma tem quatro principais componentes: controle ambiental, medicação, médias periódicas e simples da função pulmonar, esclarecimento ao asmático sobre sua doença e seu tratamento.¹⁰ A intervenção por medicamentos inclui corticoesteróides, anticolinérgicos, broncodilatadores e imunoterápicos.⁶

    O exercício físico é um dos fatores precipitantes mais comuns no ataque agudo da asma. A dispnéia vivenciada pelo paciente asmático durante o exercício ou o receio de vivenciá-la é responsável por afastá-lo da prática de esportes e das atividades físicas em grupo, assim os portadores de asma tendem a ser menos ativos que indivíduos saudáveis. As restrições físicas, emocionais e sociais impostas pela asma são capazes de modificar profundamente a vida dos pacientes, gerando estados de depressão, isolamento social, baixa auto-estima e falta de motivação. O condicionamento físico tem sido relatado como parte importante do programa de reabilitação de pacientes portadores de asma.¹¹

    Os benefícios do condicionamento físico na redução dos níveis de ansiedade e depressão em adultos e idosos saudáveis são amplamente reconhecidos, com isso é possível que a prática regular de exercícios físicos também possa auxiliar pacientes asmáticos.¹¹

    Pacientes portadores de DPOC apresentam uma manifestação comum, a intolerância ao exercício.¹² Essa intolerância ocorre como resultado da limitação ventilatória, descondicionamento e anormalidades dos músculos envolvidos para realização da marcha.^13,14 Esses indivíduos normalmente apresentam disfunção muscular esquelética, diminuída capacidade oxidativa, capacidade glicolítica normal ou aumentada, e mecanismo anaeróbio alático diminuído, reforçando o predomínio anaeróbio lático, assim contribuindo para a limitação da capacidade funcional e qualidade de vida.¹³

    As alterações fisiopatológicas na DPOC tendem a se agravar com a progressão da doença e desencadear sintomas limitantes nos pacientes, diminuindo suas atividades de vida diária e prejudicando sua qualidade de vida. Em decorrência desse processo, o paciente entra num ciclo vicioso, no qual ele limita suas atividades para amenizar os sintomas. As perdas da capacidade física e da qualidade de vida podem também estar relacionadas com as alterações psíquicas do paciente portador de DPOC.¹⁵

    A reabilitação pulmonar não beneficia o paciente no seu quadro de obstrução ao fluxo de ar, mas o auxilia diminuindo as deficiências e disfunções sistêmicas conseqüentes de processos secundários a doença pulmonar como, por exemplo, as disfunções musculares periféricas e respiratórias, anormalidades nutricionais, deficiência cardiovascular, distúrbios esqueléticos, sensoriais e psicossociais. O programa de reabilitação pulmonar tem mudanças psicológicas positivas, melhorando as habilidades funcionais, aumentam a motivação para o exercício e conseqüentemente melhoram a qualidade de vida.²

    Para muitos pacientes a reabilitação pulmonar tem sido uma via salvadora entre inatividade e atividade, isolamento e socialização, depressão e esperança, e entre ser um observador da vida e um participante ativo.⁷

    Os principais objetivos da reabilitação pulmonar são: reduzir sintomas, aumentar a independência nas atividades de vida diária e capacitar o paciente a atingir o mais alto nível de independência física e social. Os elementos de um programa de reabilitação pulmonar devem incluir uma abordagem multiprofissional, com ênfase na individualização dos pacientes, através da educação, de exercícios e de intervenções psicossociais.⁴ Otimizando a desempenho físico, promovendo autonomia funcional e social do paciente.²

    Diante de todo o exposto anteriormente, este estudo tem como objetivo elaborar uma avaliação e um programa fisioterápico ambulatorial específico para o paciente portador de DPOC e asma, com base na avaliação realizada e com dados da literatura.

Materiais e métodos

    O presente estudo foi realizado no ambulatório de fisioterapia, localizado nas dependências do Hospital Universitário Santa Terezinha, da Universidade do Oeste de Santa Catarina, campus de Joaçaba. Foi realizado, entre os dias quatorze de agosto de 2008 á vinte e oito de agosto de 2008, a avaliação e a intervenção fisioterápicas ao paciente O.S., sexo masculino, 75 anos de idade, casado, agricultor aposentado, portador de DPOC e Asma.

    Num primeiro momento foi realizada a avaliação do paciente, de acordo com a ficha padrão utilizada pelo ambulatório de fisioterapia, constando de dados de identificação do paciente, médico responsável, medicação usada no momento, diagnóstico clínico, queixa principal do paciente, história da doença pregressa (HDP), história da doença atual (HDA), antecedentes pessoas e familiares, hábitos de vida e informações relacionadas à tosse e dispnéia do paciente. No exame físico investigou-se através da avaliação torácica, avaliação muscular de diafragma e intercostais (Score de Cuello), frênito tóraco-vocal, ausculta pulmonar, percussão, palpação, saturação periférica de oxigênio e verificação de sinais vitais.

    O material utilizado durante a avaliação foi estetoscópio, oxímetro de pulso e esfigmomanômetro e para a intervenção fisioterápica foram usados materiais como: bastão, esteira, bicicleta, bola, halteres e spaldar.

    A intervenção fisioterápica foi composta pelas seguintes técnicas: aquecimento global, alongamentos e fortalecimento dos músculos dos membros superiores e membros inferiores, alongamento dos músculos acessórios da respiração, atividades aeróbicas para condicionamento físico, orientações quanto a hábitos de vida e padrão respiratório freno-labial associado aos exercícios.

    Assim, aplicou-se a avaliação e intervenção fisioterápica ao paciente, com a realização de três atendimentos, sendo realizada uma sessão por semana, com duração de uma hora.

Discussão e resultados

    O paciente com diagnóstico de DPOC e asma chagou ao ambulatório de fisioterapia no dia quatorze de agosto de 2008, encaminhado pelo médico Dr. Adriano Reiger, com a indicação de realizar fisioterapia. Paciente O. V., raça branca, sexo masculino, 75 anos, casado, e agricultor aposentado.

    Na anamnese o paciente relatou que faz uso contínuo de medicamentos broncodilatadores e antialérgicos (bredisomida, loratadina e formoterol). A queixa principal referida pelo paciente foi à dispnéia. Na HDP constatou-se que o paciente começou com sinais e sintomas pulmonares á 24 anos, foi tabagista durante 40 anos, e a cerca de 10 anos parou de fumar, paciente faz intervenção medicamentosa diária á mais de 20 anos. Sobre a HDA, paciente refere melhora da dispnéia, mas relatou que devido a fatores como: mudanças de temperatura, poeira e cheiros muito fortes, ocorrem crises asmáticas. Paciente relatou ter sido agricultor desde a infância, e em relação a antecedentes pessoais e familiares, o pai do paciente também era asmático. O paciente apresenta tosse improdutiva, crônica e paroxística, e sua dispnéia é desencadeada a médios esforços.

    Durante o exame físico observou-se que o paciente era emagrecido, com tórax em tonel, frênito tóraco-vocal aumentado, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular normal, e na percussão observou-se som atimpânico. A avaliação muscular constou dos músculos diafragma e intercostais, verificando grau III de força. Os valores médios de freqüência respiratória, freqüência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio foram: 21 rpm, 60 bpm, 110/60 mm/Hg, e 96%, respectivamente. Na inspeção e palpação foi verificada nos membros inferiores a presença de varizes de grande calibre.

    A partir da avaliação pode-se chegar ao seguinte diagnóstico fisioterapêutico: diminuição de força muscular, uso de musculatura respiratória acessória, dispnéia a médios esforços, e déficit de funcionalidade relacionada a atividades de vida diária á médios e grandes esforços.

    O tratamento para este paciente teve os seguintes objetivos: reduzir a dispnéia, melhorando a capacidade da musculatura respiratória, melhorar a força muscular em membros superiores e membros inferiores. Os indivíduos com DPOC apresentam diminuição da força muscular, principalmente dos membros inferiores, estando a dos membros superiores, relativamente preservada. Isso ocorre, pois as atividades relacionadas ao desenvolvimento da marcha são comumente evitadas por esses indivíduos em virtude da sensação de dispnéia, havendo predomínio das atividades de vida diária com os membros superiores. Também ocorre devido ao grande número de músculos da cintura escapular que atuam na elevação dos braços, participando concomitantemente da respiração acessória quando os músculos respiratórios primários não são suficientemente capazes de manter demanda ventilatória adequada.¹³ Outros objetivos foram: de orientações e profilaxia á patologia respiratória oportunista, e principalmente proporcionar condicionamento físico ao paciente, aumentando gradativamente sua tolerância ao exercício. Os indivíduos com DPOC apresentam redução da tolerância ao exercício associada à sensação de dispnéia e fadiga, sabe-se que esses indivíduos sofrem redução da capacidade funcional ao exercício com a progressão da doença. Esses sintomas aparecem inicialmente aos esforços moderados e, à medida que a doença progride, ocorre piora em intensidade, chegando aos mínimos esforços como ao realizarem uma atividade de vida diária.¹³

    O plano de tratamento para este paciente inclui um programa cinesioterápico constando de: fortalecimento muscular, alongamento muscular e exercício aeróbico. O treinamento do paciente pode incluir orientações e participação na técnica correta de inspiração, treinamento da musculatura respiratória, higiene brônquica, nutrição, medicamentos, intervenções psicossociais, princípios de exercício, atividades da vida diária, cessação do tabagismo, fundamentos do uso de oxigênio e auto-avaliação e tratamento. As diversas técnicas de respiração e relaxamento também estão incluídas.⁷

    O programa de treinamento para o paciente foi o seguinte: alongamento muscular de região cervical, tronco e membros inferiores e superiores (com auxilio de bola, bastão e spaldar), exercício de fortalecimento de membros inferiores (exercício de mini-agachamento ou deslizamento na parede, esteira ou bicicleta por 15 á 20 minutos, exercícios contra-resistidos,) e de membros superiores (halteres de 1 kg), e relaxamento, associando o padrão muscular de respiração freno-labial. Esse padrão muscular respiratório consiste na expiração realizada com os lábios franzidos ou dentes semi-fechados, tem como objetivo aumentar o volume-corrente e diminuir a freqüência respiratória, melhorando o nível de oxigenação por manutenção de pressão positiva nas vias aéreas.¹⁶ A reabilitação pulmonar é indicada a todos os pacientes que apresentam dispnéia, reduzida tolerância ao exercício ou restrição nas suas atividades.⁴

    Com isso, o tratamento realizado mostrou-se eficaz, de acordo com a literatura e com a evolução apresentada pelo paciente, tanto na melhora do condicionamento físico, como na redução da dispnéia e fadiga na realização da atividade física.

Conclusão

    De acordo com os resultados encontrados na realização deste estudo, conclui-se que a utilização de um programa de reabilitação com o uso de recursos cinesioterápicos, principalmente com atividades aeróbicas, permite ao portador de DPOC e asma melhora da sua condição respiratória, redução da dispnéia, aumento da tolerância ao exercício e, conseqüentemente uma melhor qualidade de vida.

Referências

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