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Avaliação de fisioterapia em paralisia cerebral diparética submetida

à aplicação de Toxina Botulínica A em gastrocnêmios

Evaluación de fisioterapia en una persona con parálisis cerebral disparética 

sometida a la aplicación de Toxina Botulínica A en gastrocnemio

Assessment of physiotherapy in cerebral palsy diparetic undergone

to application of Botulinum Toxin A in gastrocnemius

 

*Mestranda em Ciências do Movimento Humano - UDESC – Santa Catarina

Especialista em neurologia infantil e adulto, hospitalar e ambulatorial pela

UNIFESP Escola Paulista de Medicina (EPM)

**Fisioterapeuta, aluna do curso de pós-graduação da AACD - São Paulo

Natália Duarte Pereira*

Célia Ferreira de Albuquerque**

nat_duarte@yahoo.com.br

(Brasil)

 

 

 

Resumo

          Um dos recursos utilizados para o tratamento da espasticidade é a Toxina Botulínica tipo A e uma das populações que se beneficiam principalmente, é a dos portadores de Paralisia Cerebral tipo diparesia espástica. Esse procedimento, porém requer uma avaliação detalhada para se obter um resultado satisfatório. O objetivo deste estudo foi de comparar as avaliações realizadas por três fisioterapeutas na prática com os artigos recentes, propondo assim, um protocolo de avaliação mais específico e comum a todos. O estudo foi realizado através de uma revisão bibliográfica (de 1966 a agosto de 2005) e uma pesquisa de campo, baseada em um questionário entregue para as três fisioterapeutas, que trabalham em centros de reabilitação diferentes, este questionário é constituído de sete domínios divididos em pré e pós-bloqueio: pré-bloqueio – entrevista, exame físico, avaliação funcional e análise de marcha; pós-bloqueio – entrevista, exame físico, tempo de intervenção e avaliação após fisioterapia. De acordo com o estudo, os resultados mostraram maior conflito dos domínios exame físico pré-bloqueio com o exame físico pós-bloqueio, porque as fisioterapeutas avaliaram seus pacientes antes e após aplicação distintamente, discordando em alguns pontos dos dados discutidos na literatura. Diante dessa problemática, foi concluído que é importante padronizar o método de avaliação fisioterapêutica e realizar mais pesquisas neste âmbito de avaliação antes e depois do bloqueio químico em portadores de paralisa cerebral, devido a existência de uma literatura pobre sobre este assunto.

          Unitermos: Paralisia cerebral. Toxina Botulínica tipo A. Espasticidade

 

Abstract

          One of the used resourses in spasticity treatment most the botulinum toxin type A and the majority of people whowill benefit are the ones who carry cerebral palsy diparetic spastic. This procedure however requires a detailed assessment to get a fair result. The aim this study was to compare the assessment done by three physiotherapists in practice with the recent articles, thus proposing a protocol of more specific and comom to everybody assessment. The study was made through a bibliographycal revision (1966-2005) and through professional experience with research, based in one questionary delivered by the three physiotherapists, who work in diferent rehabilitation centers, this survey consists of seven different classifications separated in before-toxin and after-toxin before-toxin – interview, physical exam, function assessment, gait analysis; after-toxin: interview, physical exam, intervention time and assessment after physiotherapy. Accordingly to the studies, the results show that the biggest is conflit between the topics physical exam before-toxin and physical exam after-toxin, because the physiotherapists assessment their patients before and after in different manners, disagreeing in some of the points discussed in the literature. Facing this hardship, it was concluded that it is important to standardize the method of physiotherapic assessment and research more in this topic of assessment before and after the application of botulinum toxin in carrier the of cerebral palsy, as there is a poor literature on this matter.

          Keywords: Cerebral Palsy. Botulinum Toxin type A. Spasticity

 

Trabalho realizado na Associação Assistente à Criança Deficiente – AACD

  
http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 138 - Noviembre de 2009

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Introdução

    Espasticidade é hipertonia muscular involuntária que surge durante a realização de movimentos ativos e passivos, dependente da velocidade, por exaltação do reflexo de estiramento ou miotático. A Paralisia Cerebral (PC) na forma espástica tem como tipos clínicos a tetraparesia, a hemiparesia, e a diparesia; que apresentam alterações do tônus muscular e distúrbios motores, e no caso da diparesia predominante nos membros inferiores. Geralmente os sinais encontrados são: hipertonia muscular, clônus, espasmos e hiperreflexia (8). É de fundamental importância avaliar o quanto essa espasticidade interfere na postura e função, e para isso deve-se submeter o paciente a uma avaliação física detalhada (16).

    Frequentemente, os portadores de PC diparética espástica evoluem com deformidades em pé-equino, levando á déficits funcionais na marcha, devido encurtamentos musculares, como encurtamento do gastrocnêmio. Uma das alternativas de tratamento e prevenção dos encurtamentos e deformidades é o bloqueio químico em gastrocnêmio bilatera l (19).

    O bloqueio químico é um método invasivo que consiste na aplicação de toxina botulínica tipo A (TBA) no ventre muscular. Essa substância é produzida á partir de uma bactéria anaeróbia Clostridium Botulinium, sua ação no músculo é inibir a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular e provocar denervação funcional temporária que leva ao relaxamento muscular, por três a seis meses (2, 18, 11). A avaliação detalhada indicará qual paciente poderá fazer uso da TBA e ajuda na escolha do músculo alvo (8, 2).

    O objetivo deste trabalho foi comparar os achados na literatura através de uma revisão bibliográfica, com a atuação da fisioterapia de três instituições bem conceituadas da cidade de São Paulo. Além disso, propor para todos os fisioterapeutas, um protocolo de avaliação padrão pré e pós-bloqueio de TBA nos portadores de PC diparética espástica.

Material e métodos

    Foi realizado uma revisão bibliográfica 1966-2005, na biblioteca da Escola Paulista de Medicina, site de busca www.bireme.com.br, www.fisioterapia.com e www.scielo.com.br. As palavras indexadas utilizadas foram: paralisia cerebral, toxina botulínica, fisioterapia, espasticidade e o cruzamento das palavras toxina botulínica e paralisia cerebral, toxina botulínica e espasticidade, fisioterapia e paralisia cerebral. A pesquisa foi realizada no período de fevereiro á agosto de 2005.

    Além da revisão, foi entregue um questionário para três fisioterapeutas que trabalham em instituições diferentes, Associação Assistente á Criança Deficiente (AACD), Lar Escola São Francisco (LESF) e Fundação Selma (FS), a fim de observar como são avaliados os pacientes antes e depois da aplicação da TBA em portadores de PC diparética espástica. Os profissionais selecionados de cada instituição trabalham com reabilitação infantil no pós-bloqueio e tiveram o prazo de duas semanas para responder e devolver o questionário. No questionário entregue, as questões eram discursivas, ou seja, só constava o domínio a ser pesquisado e os itens abaixo descritos foram usados como check-list de comparação entre as fisioterapeutas e a bibliografia.

Questionário

    Explique como é realizada a avaliação pré-bloqueio

  1. Entrevista.

  2. Exame físico.

  3. Avaliação funcional.

  4. Análise da marcha detalhada.

  5. Descreva como é a avaliação pós-bloqueio

  6. Entrevista pós-bloqueio.

  7. Exame físico.

  8. Tempo de intervenção e avaliação após fisioterapia.

    Os domínios foram organizados na seqüência de avaliação antes (pré) e depois (pós) do bloqueio: Pré-bloqueio - domínio: Entrevista, itens - queixa principal; colaboração e grau de entendimento do paciente; expectativa quanto ao tratamento; interesse dos responsáveis, tempo e condições econômicas para fisioterapia pós-bloqueio; uso de medicação anti-espástica, de órteses, realização de bloqueio e/ou cirurgias anteriores; domínio: Exame Físico, itens – avaliação de amplitude de movimento (ADM), avaliação de força muscular (FM), espasticidade, testes de retrações musculares, deformidades, controle motor, teste de estiramento muscular brusco e lento de abdução do quadril, reflexos tendinosos, teste de Silversklöld, prognóstico global de marcha e rea­ção de equilíbrio; domínio: Avaliação funcional, itens - avaliação Gross Motor Function Measure (GMFM), atividades de vida diária (AVD’s); domínio: Avaliação da Marcha, itens – auxiliares na marcha, análise observacional: quadril, joelho e tornozelo nas fases de apoio e balanço, escala de padrão dinâmico - Physican Rating Scale (PRS), Filmagem, velocidade da marcha, coordenação da marcha e tamanho da passada.

    Na segunda parte do questionário foram relacionadas às perguntas do Pós-Bloqueio – domínio: Entrevista pós-bloqueio, itens – satisfação do paciente e/ou familiares com o tratamento, presença de dor e/ou efeitos colaterais; nos domínios: Exame Físico, Avaliação funcional e Avaliação da marcha no pós-bloqueio, foi avaliado os mesmos itens pré-bloqueio, e, no exame físico foi acrescentado os itens resistência muscular e reações de equilíbrio; no domínio: Tempo de intervenção e avaliação após fisioterapia foi pesquisado em quanto tempo as terapeutas realizam fisioterapia e uma reavaliação, ou seja, qual é a diferença de tempo entre a avaliação pré e avaliação pós.

Resultados

    Os resultados estão apresentados nas tabelas. Na avaliação pré-bloqueio, no domínio entrevista (tabela 1) o item queixa principal, foi citado por duas de três fisioterapeutas 66,6% e na literatura foi encontrado que Maturana 2001, relata que deve-se observar a queixa principal do pacientes e/ou cuidador, para entender a funcionalidade que o tratamento pode proporcionar. Uma em três fisioterapeutas pesquisadas 33,3% observa a colaboração, e o grau de entendimento da criança e/ou familiares quanto ao tratamento e Botelho (2002) alerta quanto á contra indicação do bloqueio em pacientes não colaborativos e/ou com alterações comportamentais (casos em que se avalia a possibilidade de realização do procedimento sob anestesia, principalmente em crianças), pois após o bloqueio será necessária a colaboração da criança durante ás terapias.

Tabela 1. Número de citações por item no domínio. Entrevista

    Habu em seu trabalho de 1997 explica que o terapeuta deve observar a expectativa, assim como explicar aos pais o objetivo real do tratamento, sem alimentar uma expectativa excessiva, e apenas uma de três fisioterapeuta 33,3% analisam este quesito. No item de avaliação do interesse, tempo e condições econômicas dos pais e/ou responsáveis nenhuma terapeuta citou avaliar, apenas o mesmo autor ainda traz, que seus pacientes foram encaminhados para o serviço social, após a avaliação clínica inicial para serem analisados. A literatura ainda traz, que todas as crianças estavam em programa de fisioterapia e, em algum período, fizeram uso de órteses em membros inferiores, nenhuma delas tinham sido submetidas a outro tipo de tratamento, como uso de medicação anti-espástica, cirurgias corretivas, bloqueios químicos anteriores e outros. Embora na pesquisa de campo duas de três fisioterapeutas 66,6% concordaram com a literatura parcialmente, pois avaliam apenas medicação e órteses ou cirurgias e bloqueios prévios.

    No domínio exame físico (tabela 2), os itens avaliação de ADM através da goniometria e espasticidade comparando com a escala de Asworth, apenas uma de três fisioterapeutas 33,3% realiza, além de Silva em 2003 relatar o uso da goniometria para quantificar os graus de dorsiflexão de tornozelo, cita também os Testes de Wilcoxon e de G Cochran, para comparação dos valores de dorsiflexores direito (D) e esquerdo (E), em cada tempo estudado, por se tratar de testes estatísticos nenhuma das três (0%) fisioterapeutas citaram.

Tabela 2. Número de citações por item no domínio. Exame Físico

    O teste de estiramento muscular brusco e lento de abdução do quadril é descrito por Casalis em 1990, esta manobra é realizada pelo método Tardieu, pois permite avaliar o grau de espasticidade e/ ou retração respectivamente, e Botelho em 2002, realiza a avaliação dos reflexos e o teste de Silversklöld, para distingüir á espasticidade dos músculos gastrocnêmio e sóleo. As fisioterapeutas não citaram estes itens em suas avaliações.

    Sinelli em 2002 explica que o diagnóstico da espasticidade é basicamente clínico, a escala de Asworth irá revelar os padrões alterados e anormais, determinando quais manifestações são prejudiciais, observando as funções comprometidas pela hipertonia, incluindo transferências, marcha e cuidados pessoais. O autor ainda traz, que sua avaliação da postura ortostática mostra inicialmente que o pé-equino dificultava o posicionamento confortável do indivíduo, prejudicando as suas tarefas, e com o bloqueio houve redução do pé-equino, conseqüentemente uma melhora no posicionamento da articulação do tornozelo. Uma de três fisioterapeuta citou observar postura ortostática e equilíbrio em pé, sendo considerados como reação de equilíbrio.

    No quesito FM duas de três terapeutas 66,6% analisam, e na literatura foi encontrado Faria (2001) descreve a escala de FM (+ esboço, ++ presente, - ausente) do agonista e antagonista é realizada para verificar o efeito da intervenção. Nenhuma de três terapeutas pesquisadas citaram avaliar os testes de retrações musculares (Elly, Thomas e Laégue), deformidades e controle motor, apenas Melo em 2005, sugere um modelo de avaliação de portadores de PC antes e depois da aplicação de TBA, por se tratar de um processo dinâmico que se ajusta ás demandas que surgem com o desenvolvimento neurológico, é necessário avaliar pré e pós-bloqueio químico e Granero em 1999, apresenta a necessidade de testar a habilidade no controle motor do paciente, para determinar quais manifestações estão presentes, quais grupos musculares estão envolvidos e quais destas manifestações são benéficas ou deletérias.

    No item Prognóstico global de marcha, não houve relatos das fisioterapeutas (0%), embora os autores, Melo, 2005, Gianni, 2005 e Chambers, 2001 sugerem realizar o prognóstico e/ou Gross Motor Function Classification System (GMFCS), onde é um teste para classificar em 5 níveis de acordo com a faixa etária a função motora grossa e traçar um programa de reabilitação realista, com objetivos e metas individualizadas para cada criança.

    No domínio avaliação funcional (tabela 3), os itens avaliação pelo GMFM, apenas uma de três 33,3% fisioterapeuta avalia desta forma, o GMFM foi citado por Ozu em 2005, para analisar as alterações quantitativas dos portadores de PC em relação á função motora grossa através da tarefa que a criança consegue realizar, porém não descreve em PCs submetidos a bloqueio. No item AVD’s, não foi descrito no questionário, mas Maturana, 2001, relata a importância de observar algumas AVD’s, pois indica se houve melhora no “status funcional” e na independência de higiene e destreza dos pacientes.

Tabela 3. Número de citações por item no domínio. Avaliação Funcional

    No domínio avaliação da marcha (tabela 4), o item observação do uso de auxiliares na marcha duas de três 66,6% terapeutas analisam para saber qual e que tipo de acessário o paciente utiliza, porém não há dados na literatura. No quesito análise observacional, todas fisioterapeutas (100%) avaliam a posição do pé durante contato inicial, fase de apoio e balanço, além de Silva (2003) confirma observação da mobilidade dos tornozelos, para analisar se há presença ou ausência de equinismo durante a marcha. No item observação das fases da marcha nos três planos: sagital, transversal e longitudinal, apenas uma de três terapeutas citou 33,3% e Chambers em 2001, descreve que avaliação da marcha deve ser cuidadosa em razão de ser movimentos tridimensionais, envolvendo quadril, joelho e tornozelo, para determinar o melhor curso individual do tratamento. Nos itens Escala de padrão dinâmico - PRS e filmagem da marcha, nenhuma de três fisioterapeutas citou 0%, Sinelli e Bang discutiram estes itens em seus respectivos trabalhos do mesmo ano de 2002 o primeiro avaliou seus pacientes enquanto caminhavam numa pista de 15 m e classificava os seis componentes, e o segundo provou que a análise mais minuciosa da marcha é por sistema de câmeras de filmagem. No item velocidade da marcha, dois terços das fisioterapeutas avaliam 66,6%, assim como Faria (2001) explicou o procedimento tempo x distância e cadência que foram avaliadas enquanto o paciente caminhava numa pista de 10 metros de comprimento, e o número de passos por minuto nesta pista, utilizando cronômetro digital, para analisar a qualidade da marcha. No quesito coordenação da marcha apenas uma de três terapeutas 33,3% analisa, mas não especifica o procedimento e não há relatos na literatura. No item tamanho da passada, nenhuma fisioterapeuta citou realizar, apenas Habu (1997) realiza á medida da passada e da largura do passo, com marcas plantares feitas sobre o papel, antes e após o bloqueio.

Tabela 4. Número de citações por item no domínio. Avaliação da Marcha

    Na avaliação do pós-bloqueio, no domínio entrevista (tabela 5), uma de três fisioterapeutas 33,3% avalia os itens satisfação do paciente e/ou familiares com o tratamento e presença de dor e/ou efeitos colaterais. Segundo os autores Melo (2005) e Habu (1997) explicam que devem estar atento á satisfação do paciente e familiar para compreender que o objetivo terapêutico não é visar cura e sim suavizar as suas incapacidades, limitações e outros benefícios já citados, além de observar casos de dor, efeitos colaterais, complicações ou mesmo resistências ás injeções subseqüentes, para assim ter a conduta terapêutica adequada.

Tabela 5. Número de citações por item no domínio. Entrevista

    Nos domínios avaliação funcional (tabela 3), avaliação da marcha (tabela 4) e exame físico (tabela 6), duas de três 66,6% fisioterapeutas citaram avaliar os mesmos itens pré-bloqueio, e uma delas acrescenta na avaliação pós-bloqueio os itens reações de equilíbrio e resistência muscular. No teste de reações de equilíbrio é avaliado base de sustentação, postura ortostática, equilíbrio em pé e suas estratégias. Portanto no domínio exame físico pós-bloqueio o item reações de equilíbrio foi encontrado duas de três terapeutas 66,6% que avaliam, assim como Cook (2003), sugere o teste balance ou teste de equilíbrio de Berg, para analisar o equilíbrio e as estratégias, como por exemplo, a de tornozelo, este é um teste que avalia 14 diferentes itens graduados de 0 a 4, no item resistência muscular uma de três fisioterapeuta citou, mas não especificou tal procedimento, e não há dados na literatura.

Tabela 6. Número de citações por item no domínio. Exame físico

    No domínio tempo de intervenção e avaliação após fisioterapia (tabela 7), os autores Silva (2003) e Sinelli (2002), relatam cinco meses e três meses de intervenção de fisioterapia para reavaliação, respectivamente. Já as fisioterapeutas entrevistadas relatam reavaliar uma após seis meses, outra de quatro á seis meses (dependendo do caso) e a última em um a três meses.

Tabela 7. Número de citações por item no domínio, Tempo de intervenção e avaliação após fisioterapia

Discussão

    Na avaliação Pré-Bloqueio, no domínio Entrevista:

    Maturana em 2001 se preocupa com a queixa principal do paciente e/ou cuidador, para assim atender ás suas necessidades, além de duas fisioterapeutas citarem no questionário. Vale ressaltar a importância de atender ás dificuldades do paciente, sendo um incentivo para tal tratamento.

    Segundo Botelho em 2002, é contra-indicado o bloqueio neuromuscular em pacientes não colaborativos e/ou com alterações comportamentais, porém uma única fisioterapeuta observa a colaboração do paciente nas terapias e/ou orientações, além do grau de entendimento dos pacientes e familiares quanto ao tratamento. É importante o fisioterapeuta observar, visto que após o bloqueio, serão necessários o empenho e a dedicação, tanto da criança, quanto dos familiares, para seguir o tratamento correto, pois caso contrário, o efeito do bloqueio será prejudicado.

    Apenas uma fisioterapeuta apresentou interesse em avaliar a expectativa do paciente e/ou pais quanto ao tratamento assim como Habu em 1997, observou que todas as mães do seu estudo, relatam, esperar um resultado mais satisfatório, embora observaram que houve melhora na postura e equilíbrio após a terapia e ainda disseram que fariam uma nova aplicação em seu filho(a) se possível. Deve-se, avaliar a expectativa dos pacientes e familiares, analisar e explicar como é o procedimento e a função do mesmo, para que eles não criem maior expectativa, do que o real resultado, podendo trazer problemas para a instituição e frustração para a criança e a família.

    O autor ainda traz, a necessidade de verificar o interesse dos responsáveis, visto que esse procedimento requer tempo para trazer as crianças para a fisioterapia, sem esquecer da condição econômica familiar para os custos necessários para o tratamento, conforme Habu em 1997 relata que são de grande importância, porém não houve relatos dos fisioterapeutas neste sentido. Entretanto, é necessário observar o interesse, o tempo e a condição econômica do paciente e/ou familiares, pois são pontos chave para levar o tratamento á diante, são fundamentais estes três itens para levar a criança nas terapias, além de realizar as orientações em casa, e manter os custos do tratamento como, por exemplo, aquisição de órteses.

    A literatura ainda traz a importância de pesquisar intervenções anteriores como: cirurgias corretivas, uso de órtese, medicação anti-espástica, ou mesmo bloqueios químicos anteriores, na pesquisa de campo duas de três fisioterapeutas concordaram com a literatura parcialmente, pois avaliam apenas medicação e órteses ou cirurgias e bloqueios prévios. Melo, em 2005, indica o uso de órteses para o alongamento muscular e o posicionamento adequado, para se obter o resultado satisfatório. Diante disso, deve-se investigar todos os quesitos citados acima, pois, caso a criança já tenha realizado algumas dessas intervenções anteriores, o efeito da TBA, poderá ser diferente do esperado.

Exame físico

    Segundo Silva (2003) é importante avaliar os graus de ADM, através da goniometria, ele usou de testes estatísticos para relatar a significância da diferença entre os movimentos de dorsiflexão D e E, em cada tempo estudado. Este é um bom modelo para pesquisa, porém não é utilizada na prática clínica e, no entanto não foi citada pelas fisioterapeutas, apenas uma faz uso da goniometria. Através do goniômetro o resultado será mais fidedigno e quantifica o grau de melhora. Casalis em 1990 cita a manobra de estiramento muscular brusco e lento de abdução do quadril, embora nenhuma terapeuta relatou realizar durante avaliação, este teste de estiramento não é pertinente á este estudo, devido ser aplicação no músculo gastocnêmio, e não abdutores de quadril, embora se a criança apresentar padrão em tesoura, é o indicativo, do grau de hipertonia da criança.

    Botelho em 2002 realiza o teste de reflexo tendinosos, de espasmos musculares, teste de Silverskiöld (para distinguir a espasticidade dos músculos gastrocnêmio e sóleo). Através da pesquisa de campo foi observado que as terapeutas não avaliam estes quesitos, entretanto são importantes avaliar, pois diferencia o músculo espástico do encurtado, ajudando assim na escolha do músculo alvo.

    Faria em 2001, gradua a FM do agonista e antagonista, através do movimento ativo, a escala utilizada nesse estudo foi: esboço (+), presente (+ +), e ausente (-). Duas fisioterapeutas avaliam FM dos dorsiflexores e plantiflexores, mas não especificam o método de mensuração. É importante ressaltar a avaliação da FM através do movimento ativo, podendo usar a escala descrita por Kendall: esboço de contração (1), em toda amplitude (2), contra gravidade (3), com carga leve (4), carga máxima (5); esta mensuração, fornece um parâmetro de comparação entre o período pré e pós-bloqueio indicando em valores a melhora obtida com o tratamento (10).

    Melo em 2005, cita os seguintes itens em seu exame físico proposto: classificação, avaliação funcional, padrão predominante, grau de espasticidade (escala de Asworth), goniometria, sinais presentes (teste de Ely, Thomas, Laégue), deformidades, marcha, atividade reflexa e reações de equílibrio. Comparando com as terapeutas pesquisadas, somente espasticidade, goniometria e marcha são incomuns, embora as metodologias dos procedimentos não sejam equivalentes. Há muitas desvantagens para o paciente, o terapeuta não ter parâmetro de avaliação e cada profissional avaliar de uma forma, sendo importante avaliar retrações musculares pelos testes: Elly, Thomas e Laégue que ajudam distinguir a musculatura que está encurtada.

    Segundo Granero (1999), Habu (1997) e Pidcock (2004) para quantificar a espasticidade utilizam a escala de Asworth comum, já Sposito (2004), Friedman (2000) e Silva (2003) fazem uso da escala modificada de Asworth. Apenas uma terapeuta da pesquisa, citou a escala de Asworth, as outras duas terapeutas relataram avaliar o tônus muscular, mas não especificam uma escala. É importante avaliar a espasticidade através da escala modificada de Asworth para obter dados mais precisos dos graus de hipertonia, afinal o grande objetivo desse tratamento é diminuir o grau de espasticidade, para analisar sua efetividade.

    Conforme Habu em 1997, relata sobre a postura ortostática, houve melhora na dorsiflexão dos pés em todos os pacientes, que conseguiram colocar os calcanhares no solo na posição ortostática em repouso com maior facilidade, apenas uma de três terapeutas avalia, observando a base de apoio, e se os pés e tornozelos estão posicionados adequadamente. Para reduzir o tempo de avaliação, é sugerido realizar o teste de equilíbrio de Berg, onde se avalia a postura, o equilíbrio, a base de sustentação e as estratégias em um único teste, assim como cita Cook (2003), embora não seja necessário avaliar os 14 itens, é importante avaliar os seguintes itens: se a criança consegue ficar em pé sem apoio, o terapeuta desestabiliza empurrando ligeiramente o esterno da criança, ficar em pé sem apoio e com os olhos fechados, com um dos pés á frente, e apoio unipodal.

    Granero em 1999, apresentou a necessidade de testar o controle motor, observando a habilidade do paciente para contrair e relaxar rápida e seletivamente os grupos musculares individuais (sinergia ou em pernas opostas sinsinergias), a presença de co-contração do antagonista deve ser confirmada pela eletroneuromiografia (ENMG). De acordo com a pesquisa, não houve terapeuta que avalie controle motor. Apesar da necessidade de avaliação deste item, por se tratar de um dos principais objetivos do bloqueio químico, afinal a diminuição da espasticidade leva ao aumento do controle motor; é sabido que existe grande dificuldade em realizar ENMG nos pacientes.

    Nada consta das terapeutas pesquisadas fazerem prognóstico global, embora a literatura com Melo em 2005, sugere fazer prognóstico de marcha, assim como Gianni em 2005 cita o GMFCS, prognóstico e metas de reabilitação divididas em cinco níveis, Chambers em seu estudo de 2001, também faz uso deste método para avaliar o prognóstico dos portadores de PC, conforme a funcionalidade alcançada pelo paciente, porque esses testes dão maior direcionamento ao tratamento, descrevem as funções ou as posturas que o paciente deve realizar em função do comprometimento e da sua idade, assim como a maneira como são realizadas essas funções.

Avaliação funcional

    Uma fisioterapeuta faz a avaliação funcional, através do GMFM, citada por Ozu em 2005 nos PCs de forma geral, esta é uma avaliação para medir as mudanças na função motora grossa sobre o aspecto quantitativo do PC. A dificuldade em usar o GMFM é a baixa sensibilidade do teste á qualidade dos movimentos, não apresentando, portanto alteração significativa pré e pós-bloqueio, talvez seja esse o motivo de não ser encontrado na literatura casos de uso do GMFM em PC pré e pós-bloqueio.

    No item AVD’s nenhuma terapeuta citou no questionário, embora o autor ainda traz que deve-se avaliar algumas atividades como higiene e destreza, como foi observado em seu estudo que diminuíram a dificuldade de ficar em pé, para realizar a higiene. É interessante simular algumas atividades do cotidiano, para analisar se a criança tem condições de realizar independente.

Avaliação da marcha

    Apesar de não encontrar dados na literatura, duas fisioterapeutas avaliam o uso de auxiliares na marcha. Este é um dado simples e necessário, pois caracteriza grande melhora, caso seja alterada a marcha. Todas fisioterapeutas realizam análise observacional da marcha, embora cada qual da sua maneira. Silva em 2003 relata para se avaliar pelo grau de mobilidade dos tornozelos. É necessário analisar a marcha, aproximando-se do normal, observando o grau de mobilidade do quadril, joelho e tornozelo nas fases de apoio e balanço.

    Chambers em seus estudos de 2001, retrata a avaliação da marcha deve ser cuidadosa em razão de ser movimentos tridimensionais, que envolve quadril, joelho e tornozelo em seu ciclo, devendo ser observada nos três planos: sagital, transversal e longitudinal, assim como suas fases, comparando com o padrão normal. Somente uma terapeuta citou análise nos três planos. De certa forma este quesito entra em contradição, visto que o tornozelo, só poderá ser analisado visualmente apenas em um só plano, além de que o bloqueio em gastrocnêmio só altera o plano da dorsiflexão e plantiflexão, embora seja recomendado avaliar o paciente globalmente.

    Bang em 2002, provou que a avaliação mais minuciosa da marcha são por sistemas de câmeras de filmagem, onde filma o paciente deambulando. Apesar de nenhum terapeuta citar este recurso para avaliação, esta é uma boa forma de visualizar as alterações durante as fases da marcha, por ser um método passível de comparação pré e pós-bloqueio.

    Sinelli em seus estudos de 2002 avaliou a marcha pela escala de padrão dinâmico PRS, sendo esta realizada para avaliação de seis componentes funcionais do ciclo da marcha humana, enquanto os pacientes caminhavam em uma distância de 15 m, classificavam padrão de marcha (escala de 0-2), posição do tornozelo durante a marcha (de 0-2), posição do tornozelo durante o pé-equino (de 0-3), posição do joelho durante a marcha (escala de 0-3), grau de abaixar-se (de 0-3) e velocidade da marcha (escala de 0-1), a soma dos seis componentes vai de 0-14, sendo que 0 = a pior pontuação e 14 = a melhor pontuação, não há relato das terapeutas na pesquisa utilizarem este método de avaliação, embora seja interessante estar avaliando desta maneira, pois mostra qual musculatura está trabalhando de forma inadequada, de acordo com o movimento no ciclo da marcha, além de qualificar o movimento, que é o grande objetivo do bloqueio.

    Duas terapeutas avaliam a velocidade da marcha, embora não mencionaram como realizam tal procedimento, Faria em 2001, descreve o procedimento para determinar a velocidade: Tempo x Distância e a cadência (número de passos por minuto, enquanto o paciente caminhava numa pista de 10 metros de comprimento, utilizando um cronômetro digital). Essa é uma das alternativas de medir a velocidade, para investigar a melhora da marcha, porque quanto mais rápido o paciente percorrer a mesma distância, provará que o tratamento trouxe agilidade. Apesar dos autores estudados não citarem a avaliação da coordenação da marcha, uma fisioterapeuta observa este item, porém não relata como se avalia a coordenação na marcha.

    Habu descreve em sua pesquisa de 1997 que o tamanho da passada, deve ser medido antes e após a aplicação, porém nenhuma fisioterapeuta mencionou este tipo de análise. O comprimento do passo é um dado que nos traz valor concreto e real, e implica em distinguir se houve melhora na qualidade da marcha e pode ser avaliado estatisticamente, para indicar a validade da melhora.

    Avaliação Pós-Bloqueio:

Entrevista

    Melo em 2005, indica estar atento á satisfação do paciente e familiar com o tratamento, assim como uma terapeuta apresenta esta preocupação em sua avaliação. A satisfação dos envolvidos com o tratamento, além do terapeuta, maior é a do paciente, cuidadores e familiares, logo então vale ressaltar se os resultados foram superados ás expectativas quanto ao tratamento.

    Habu (1997) relata que pode ocorrer dor em queimação no local da injeção, relacionada com a dose e assim causar efeitos colaterais, complicações, ou até mesmo resistências á injeções subseqüentes. Uma terapeuta da pesquisa verifica se há presença de dor e/ou efeitos colaterais. Estes dados são importantes, porque a dor pode ocasionar posturas antálgicas e até mesmo a diminuição do rendimento da criança na terapia.

Exame físico, avaliação funcional e avaliação da marcha

    A avaliação dos mesmos itens anteriores á aplicação, não será encontrada na literatura, pois não há a mesma seqüência de avaliação, assim como nem os mesmos itens avaliados, entretanto apenas duas fisioterapeutas mencionaram, avaliar os mesmos itens, embora a única terapeuta que não mencionou, citou observar itens além dos vistos anteriormente, reações de equilíbrio e resistência muscular, embora por sua vez não menciona tais procedimentos, no último item não há dados na literatura pesquisada. O ideal é avaliar os mesmo itens pré-bloqueio, assim será uma avaliação com coerência, não acrescentar itens de avaliação após o bloqueio, se não foi visto anteriormente, pois não haverá parâmetro de comparação.

Tempo de intervenção e avaliação após fisioterapia

    Silva em 2003, ressalta o efeito da TBA dura de 3 á 6 meses, em seus estudos a avaliação pós-bloqueio foi após 5 meses, e Sinelli, 2002, após três meses. Porém cada fisioterapeuta avalia em um tempo. Uma delas em aproximadamente seis meses, outra de quatro á seis meses (dependendo do caso), e a última no 1ºmês, podendo se estender por três meses. Portanto, não há um senso comum, baseado no período de ação da TBA, que vai de três á seis meses no organismo, a sugestão é que a avaliação pós-bloqueio seja no 3º mês, e caso a terapia se estenda, uma terceira avaliação no 6º mês, padronizando assim o tempo de fisioterapia e avaliação.

    Um fator que pode não ter contribuído para as respostas na pesquisa de campo é o fato do questionário ser simplificado, não direcionando-as. A pesquisa foi assim elaborada com intuito de coletar informações mais fidedignas possíveis.

Conclusão

    Diante da pesquisa realizada, foi concluído que é importante padronizar o método de avaliação fisioterapêutica, para quantificar a eficácia do tratamento e qualificar o movimento do tornozelo, assim como as funções que o envolvem.

    Devido às avaliações distintas, sem uma seqüência e quesitos necessários são esquecidos ou abandonados, foi analisado como, por exemplo, observaram-se itens pós-bloqueio sem ter avaliado no pré-bloqueio, e vice-versa, alguns testes sugeridos foram encontrados apenas na literatura, o que indica algumas hipóteses: ou não são viáveis, ou não relevantes, ou ainda são úteis, porém subutilizados, talvez por gasto de tempo, condições financeiras impróprias e/ou recursos indisponíveis, ou não citaram porque o questionário foi simplificado e não direcionou-ás á responder na seqüência de avaliação á que estão acostumadas. Também foi observado que as fisioterapeutas avaliam itens importantes, mas que não há relatos na literatura, sendo necessário, mais pesquisas no âmbito de avaliação antes e depois do bloqueio químico nos portadores de PC, pois existe uma literatura pobre neste âmbito, foi então proposto uma avaliação padronizada, baseado em testes relatados na literatura e que são citados pela prática clínica. Logo então, sugerimos esta avaliação á seguir:

Pré-bloqueio

  • Entrevista

    1. Queixa principal.

    2. Grau de entendimento e colaboração do paciente e/ou familiares nas terapias.

    3. Expectativas do paciente e familiares quanto ao tratamento.

    4. Interesse dos responsáveis, tempo e condições econômicas.

    5. Intervenções anteriores: uso de medicação anti-espástica, órteses, cirurgia e/ou bloqueios.

  • Exame físico

    1. ADM – Goniometria.

    2. FM - graduando de 0 á 5.

    3. Espasticidade - escala modificada de Asworth.

    4. Reações de equilíbrio - teste Balance ou equilíbrio de Berg.

    5. Testes de retrações musculares - Elly, Thomas, Laégue e deformidades.

    6. Controle Motor.

    7. Reflexos tendinosos, espasmos musculares, e teste de Silversklold.

    8. Prognóstico global de marcha - GMFCS.

  • Avaliação funcional

    1. AVD’s relacionadas aos membros inferiores - transferências

  • Avaliação da marcha

    1. Auxiliares na marcha.

    2. Análise Observacional: quadril, joelho e tornozelo apoio e balanço, e Escala de padrão dinâmico.

    3. Filmagem.

    4. Velocidade da marcha – tempo x distância ou cadência.

    5. Tamanho da passada.

Pós-bloqueio

  • Entrevista

    1. Satisfação do paciente e/ou familiares com o tratamento.

    2. Presença de dor, efeitos colaterais, complicações e resistências á injeções subseqüentes.

  • Exame físico, Avaliação funcional e Avaliação da marcha

    1. Mesmos itens pré-bloqueio

  • Tempo de intervenção e avaliação após fisioterapia

    1. Realizar fisioterapia e avaliação no mínimo até o 3º mês, podendo se estender (dependendo do caso) até o 6º mês.

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