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Introdução

    O sistema nervoso periférico localiza-se fora da cavidade craniana e do canal vertebral. Denominam-se nervos cranianos quando fazem conexão com o encéfalo e espinhais quando se conectam a medula.¹

    Disfunções dos nervos periféricos incluem alterações sensoriais, autonômicas e motoras. Esses sinais ocorrem em um território de distribuição periférica.²

    A neuropatia periférica pode atingir um único nervo periférico (mononeuropatia), vários nervos individuais (mononeuropatia múltipla), ou vários nervos periféricos ao mesmo tempo (polineuropatias).³

    Um grande número de doenças hereditárias e auto-imunes afeta especificamente os nervos periféricos, e muitas outras doenças sistêmicas, metabólicas e tóxicas podem comprometer os nervos periféricos, como parte de suas várias manifestações.⁴

    As neuropatias periféricas se dividem em duas amplas categorias: adquiridas e hereditárias. As neuropatias adquiridas podem ser classificadas de acordo com causas: metabólica, diabética, doença renal, alcoolismo, entre outras.⁵ As neuropatias hereditárias se desdobram de duas formas: motoras e sensitivas. Com relação às sensitivas há uma classificação desta, que ocorre de acordo com o seu modo de transmissão, idade de início, quadro clínico predominante, evolução da doença, e aspectos neuromiográficos.⁶

    Os achados clínicos mais comuns das neuropatias periféricas são: distúrbios sensoriais, déficit motor, comprometimento ou ausência dos reflexos tendíneos, distúrbios autonômicos, e espessamento dos nervos periféricos. O envolvimento de fibras sensoriais pode levar a dormência e ao comprometimento da sensibilidade. Também pode gerar situações espontâneas anormais, como dor e parestesias.³

    Ataxia é o termo geral que significa uma decomposição de movimento. É um distúrbio que afeta o controle postural e a coordenação dos movimentos das múltiplas articulações.⁵ Divide-se em três tipos básicos, são eles: sensorial, labiríntica e cerebelar.³

    Quase sempre a ataxia esta associada à doença cerebelar ou as suas conexões com o tronco encefálico. As causas mais comuns de ataxia sensitiva são esclerose múltipla, ataxia de Friedreich, ingestão de álcool e tumores da fossa posterior. Causas menos comum são síndromes paraneoplásicas e distúrbios neurodegenerativos, alguns dos quais são hereditários.⁵

    A ataxia sensitiva resulta de comprometimento da sensibilidade proprioceptiva ao nível das raízes ou dos nervos periféricos, da coluna posterior da medula espinal ou das vias sensoriais no cérebro. Os achados clínicos incluem perda de sensibilidade vibratória e de posição articular nos membros superiores, e às vezes, nos membros inferiores.²

    Este estudo tem como objetivo mostrar uma avaliação neurofuncional utilizada para pacientes com lesão nervosa periférica, e verificar se o plano de tratamento realizado com a paciente L. F. é eficaz.

Materiais e métodos

    Foi realizado nas dependências da Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento em Fisioterapia (CEPAF), situada na Universidade do Oeste Catarinense – UNOESC – Campus de Joaçaba, no departamento de Fisioterapia Aplicada a Neurologia, a intervenção fisioterápica na paciente L. F., 68 anos, gênero feminino, etnia branca, residente em Luzerna, com diagnóstico clínico de ataxia sensitiva por degeneração subaguda da medula.

    Entre o período de 24 de março a 24 de abril de 2008, foram realizadas três sessões de fisioterapia com duração de cinqüenta minutos cada, pela acadêmica M. M., durante o estágio supervisionado de fisioterapia em neurologia I. As cinco sessões previstas no decorrer das cinco semanas de estágio não foram realizadas devido ao não comparecimento da paciente e ao feriado do dia 21 de abril.

    A intervenção fisioterápica envolveu uma avaliação neurofuncional de acordo com a ficha usada na CEPAF, constando de dados de identificação, anamnese, exame físico, exame neurológico e avaliação funcional, seguida pelo tratamento fisioterápico.

    No dia 24 de março iniciou-se a intervenção fisioterápica, realizando-se a avaliação da paciente. Iniciando pela anamnese. Em seguida foi feito o exame físico. Avaliou-se a força muscular e observou se havia a presença de contraturas e deformidades, além das trocas posturais e analise da marcha. No exame neurológico foi avaliada a sensibilidade superficial da paciente (tátil, térmica e dolorosa), sentido de movimento, sentido de posição, lateralidade, estereognosia, profundidade, equilíbrio estático e dinâmico, e a coordenação dinâmica da paciente. Aspectos sobre atividades de vida diária, e emocionais, comunicação e lazer foram relatados pela própria paciente.

    No dia sete de abril aplicou-se uma avaliação nervosa periférica com á paciente. Observaram-se alterações posturais da paciente. Foram avaliadas amplitude e força muscular de membros superiores e inferiores. Testou-se a sensibilidade superficial e a sensibilidade profunda de membros superiores e inferiores, utilizando a discriminação entre dois pontos e a grafestesia para verificar a sensibilidade profunda.

    No dia 14 de abril, inicio-se a aplicação do plano de tratamento fisioterápico. Aplicando diferentes texturas para descensibilização, exercícios cinesioterápicos e de propriocepção.

Discussão e resultados

    Durante a anamnese foi relatado pela paciente que os sinais e sintomas iniciaram há oito anos, quando foi internada devido a uma infecção urinária grave, iniciou-se com dificuldade para caminhar, dor nos membros inferiores e dor na coluna lombar. Procurou então, um neurologista que diagnosticou de ataxia sensitiva por degeneração subaguda da medula. Segundo a literatura, pacientes com neuropatia periférica geralmente procuram atendimento médico por alterações na sensibilidade ou da força muscular.⁴ A doença foi, progredindo, aumentando a dificuldade de caminhar, a paciente relata que atualmente não consegue mais subir e descer escadas e no escuro e a noite a dificuldade se torna ainda maior.

    Na história familiar a paciente relata que em sua família teve um caso desta doença, acontecendo com sua tia. Fatores genéticos podem estar associados com as neuropatias periféricas, caracterizando a causa hereditária da patologia.³ Que no caso da paciente L. F. foi feito o diagnóstico, mas sem uma causa definida. Como queixa principal a paciente refere à dificuldade que tem para caminhar e o problema de infecção urinária.

Tabela 1. Força Muscular de membros inferiores:

    Na prova de força muscular, a força dos membros superiores encontra-se preservada, enquanto os membros inferiores, principalmente do lado direito, apresentam-se alterada (Tabela 1). Além disso, algumas alterações posturais podem ser observadas como protrusão de ombro, anteriorização de cabeça e ombro esquerdo mais elevado, e durante a deambulação apresenta o quadril rígido, como meio de obter um maior equilíbrio, sendo que nas transferências de posições o quadril tem dissociação. As trocas de posições, apesar de ter dificuldade, a paciente consegue realizar. Alguns autores sugerem a concentração em exercícios do quadril e joelho para compensar e produzir um padrão de marcha mais estável.⁸ Enquanto outros autores acreditam que o tratamento deve concentrar-se na criação de estabilidade em torno das articulações proximais no tronco e em proporcionar ao paciente uma base sobre a qual consiga se mover. Quando o paciente utilizar atividade compensatória, o fisioterapeuta deve considerar como isso pode ser atingido mais facilmente para evitar a dominância de um movimento ou de uma postura.⁵

    No exame físico ainda foi verificado a sensibilidade superficial da paciente, observando-se então, que tanto tátil térmica e dolorosa, estavam preservadas em membros superiores e membros inferiores. Na sensibilidade profunda, verificou-se através da discriminação entre dois pontos, que teve uma alteração tanto em membros inferiores como superiores. No teste de grafestesia paciente reconhece nos membros superiores, mas nos membros inferiores não. Outros testes foram realizados, como sentido de movimento e sentido de posição, lateralidade e esquema corporal, que se encontraram preservados. No teste de profundidade observou-se alteração, considerando que a paciente já havia relatado que sente como se caminhasse fundo, não tendo a noção do tamanho de um degrau, por exemplo.

    Testes de equilíbrio também foram realizados. O equilíbrio dinâmico apresenta-se alterado, pois a paciente tem dificuldade na deambulação. O input proprioceptivo das pernas é essencial para iniciar e regular os ajustes corporais na posição em pé.⁷ Verificou-se a marcha na paciente e esta apresenta uma marcha atáxica da Síndrome Radiculocordonal posterior (ataxia sensitiva) também se denomina de marcha talonante ou tabética, onde a paciente caminha olhando para o solo, procurando regularizar os movimentos incoordenados dos membros inferiores do controle visual.³ Esses pacientes são ainda, prejudicados quando estão no escuro.⁵ Logo, no equilíbrio estático o sinal de Romberg foi positivo. Quando em pé, com os calcanhares unidos, haverá uma amplitude maior da oscilação postural quando os olhos se fecham,caracterizando o teste de Romberg como positivo.⁷

    Na coordenação dinâmica paciente não teve dificuldade para realizar nos membros superiores (índex – nariz), mas nos membros inferiores pela falta de equilíbrio não pôde ser realizado (calcanhar – joelho).

    Na avaliação funcional paciente relata ter dificuldade para limpar sua casa ou em qualquer atividade que precise se movimentar, mas realiza suas atividades de vida diária sozinha (se vestir, comer, tomar banho, entre outras), em atividades que possa realizar sentada ou em pé parada consegue sem dificuldades.

    Nos aspectos emocionais, de comunicação e lazer a paciente relatou que prefere ficar mais em casa pela falta de equilíbrio para deambular que apresenta principalmente em solos desconhecidos.

    A partir da avaliação pode-se chegar a um diagnóstico fisioterapêutico: a paciente L. F. apresenta alteração de sensibilidade profunda em membros superiores e inferiores, com diminuição de força muscular em membros inferiores, principalmente do lado direito.

    Através do diagnóstico fisioterápico elaborou-se um plano de tratamento para a paciente, tendo como principal objetivo a melhora do input sensorial, devido à grande alteração de sensibilidade profunda apresentada pela paciente. Os objetivos secundários foram: manter a ADM (amplitude de movimento) de membros superiores e inferiores; melhorar a força muscular dos membros inferiores e mantê-la nos membros superiores; melhorar o equilíbrio; manter a sensibilidade superficial; e melhorar a qualidade de vida da paciente, prevenindo restrições e deformidades. Para conseguir esses objetivos, o plano de tratamento foi o seguinte: exercícios de propriocepção, alongamento ativo ou ativo-assistido de membros superiores e inferiores em todas as amplitudes articulares, exercícios contra-resistência em membros superiores e inferiores, e descensibilização com diferentes texturas, com a melhora desses fatores é adquirida uma melhora da marcha, assim melhorando a qualidade de vida da paciente.

    A abordagem multiprofissional de resolução dos problemas é recomendada no tratamento da incapacidade, de modo a maximizar a funcionalidade.⁵ O tratamento fisioterápico em lesões nervosas periféricas esta dirigido somente para as conseqüências secundárias da lesão nervosa. A orientação do paciente é essencial para maximizar o retorno funcional e evitar condições secundárias resultante do comprometimento sensorial.⁸ Incluindo até mesmo complicações como insuficiência respiratória ou colapso vascular.³

    A instrução do paciente pode prevenir as complicações das lesões decorrentes das perdas de sensibilidade, do desuso ou do excesso de uso.² Orienta-se para que faça a inspeção visual das áreas afetadas todos os dias para monitorar a existência de ferimentos e o aparecimento de vermelhidão que persista por mais de alguns minutos.⁸ Ulcerações dos tecidos cutâneos e subcutâneos, dificuldade de cicatrização dos ferimentos e infecções, lesões neurogênicas das articulações, podem ocorrer em decorrência de alterações do suprimento sanguíneo, perda de sensibilidade e a falta de movimento.² Considera-se que pacientes com neuropatia periférica encontram-se mais susceptíveis a ulcerações.⁹

    A cooperação com o esquema de exercícios é variável e normalmente a melhora é gradual.⁵ O tratamento da ataxia sensorial tem necessidade compensatória de utilizar o recurso visual. Requer um equilíbrio entre a facilitação do controle melhorado e o reconhecimento e aceitação de compensações necessárias, que são essenciais para a função. Para reduzir a formação de deformidades, exercícios para manter a amplitude de movimento, exercícios para melhorar o alinhamento postural e fornecimento de órteses adequadas ao paciente, são importantes no processo de reabilitação.⁸

ºA reeducação do controle proximal e a realização de movimentos multiarticulares, e com alvo direcionado são recomendáveis. Os pacientes podem precisar de mobilizações específicas, principalmente da cabeça, tronco e pelve, resultando de uma fixação á longo prazo, devido a compensações posturais. Muitas estratégias foram defendidas no tratamento da ataxia, incluindo o uso de pesos, resistência manuais, estabilizações rítmicas, entre outros. O terapeuta deve expor o paciente a posições cada vez mais instáveis do corpo, a fim de facilitar a redistribuição e o recrutamento das capacidades de controle. A facilitação muscular proprioceptiva consiste de exercícios terapêuticos que usam uma série de padrões de facilitação e sinergias em um esforço para conseguir fortalecimento muscular, reeducação neuromuscular, e extravasamento dos músculos mais fortes para os grupos mais fracos, assim os músculos mais fracos trabalham junto com os mais fortes e não isoladamente.⁷

    O uso de bolsa de gelo, massagem e vibração é sugerido para diminuir as neuropatias sensoriais crônicas e dolorosas. A utilização de pesos é apresentada na literatura, mas na prática pode não ser apropriada se a ataxia for muito generalizada.³ Exercícios de fisioterapia podem proporcionar maneiras úteis de se evitar o desenvolvimento de contraturas por meio de alongamento e de exercícios ativos.⁴ Alongamento lento e prolongado promoverá uma resposta mais permanente ao músculo, assim o potencial para o desenvolvimento de restrições e contraturas é menor.⁸

    O papel dos fisioterapeutas é, em grande parte, o tratamento dos casos crônicos. O encaminhamento bem cedo é importante no aconselhamento sobre as atividades, para manter a ambulação e prevenir as complicações evitáveis, como deformidades. O fisioterapeuta deve sempre visar problemas específicos, identificados durante a avaliação, para que assim, o tratamento seja bem-sucedido.⁵

Conclusão

    Para se obter um tratamento satisfatório depende de uma boa avaliação do paciente. Através da avaliação elabora-se um plano de tratamento adequado e individualizado ao paciente, de acordo com a funcionalidade e as dificuldades que este apresentar, objetivando minimizar as dificuldades e aumentar sua funcionalidade.

    Devido ao reduzido número de sessões, não pôde ser verificada a melhora da paciente, mas de acordo com achados literários o plano de tratamento realizado é eficaz, mas ao mesmo tempo sabe-se que a terapia é sintomática e procura evitar complicações respiratórias, vasculares e musculoesqueléticas.

Referências bibliograficas

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6. Sanvito, L. W., et al. Neuropatia sensitiva e autonômica hereditária tipo II: a propósito de dois casos. Rev. Neuro. Psiquiatr. São Paulo; v. 61, n. 3, setembro 2003.

7. Edwards, S. Fisioterapia Neurológica: Uma abordagem centrada na resolução de problemas. Ed. 1, Porto Alegre: Artmed, 1999. Cap. 4, pág. 91-95.

8. Umphred, D. A. Fisioterapia Neurológica. Ed.2, São Paulo: Manole, 1994. Cap. 12, pág. 331-339.

9. Porciúncula, M. V. P., et al . Análise de fatores associados á ulceração de extremidades em indivíduos diabéticos com neuropatia periférica. Rev. Bras. Endocrinol.Metabol. São Paulo; v. 51,  n. 7, outubro 2007.

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revista digital · Año 14 · N° 137 | Buenos Aires, Octubre de 2009   © 1997-2009 Derechos reservados