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Introdução

    O voleibol é caracterizado como um esporte de natureza explosiva, isto evidenciado nos desempenhos funcionais das ações de saltos verticais para o ataque, bloqueio, levantamento e saque, bem como pelas ações de deslocamentos e mudanças de direção^1,2,3

    A OMS estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 casos novos de câncer na Mama em todo mundo, o que torna o câncer de mama o câncer mais comum entre as mulheres. Informações processadas pelos Registros de Câncer de Base Populacional, disponíveis para 16 cidades brasileiras, mostram que na década de 90, este foi o câncer mais freqüente no país. As maiores taxas de incidência foram observadas em São Paulo, no Distrito Federal e em Porto Alegre⁴.

    Por essa característica, muito tem se falado sobre os acometimentos ósteomusculares nesses atletas, mas seu retorno à atividade após o tratamento de patologias mais graves, não tem sido referenciado

    Um fator importante para o prognóstico do câncer de mama é o diagnóstico precoce. Quando detectado em estádio inicial, o tumor apresenta altos níveis de cura; entretanto, no Brasil, cerca de 60% dos diagnósticos iniciais do câncer de mama são realizados em estádio avançados, sendo a abordagem cirúrgica inevitável para o tratamento da doença⁵.

    Independente da técnica, radical ou conservadora, a dessecação axilar tem sido um tratamento padrão para o câncer de mama. Esse procedimento, quando realizado de forma isolada, mas principalmente em conjunto com radioterapia pós-operatória pode causar morbidade severa na membro superior homolateral à cirurgia. Problemas como linfedema, dor, parestesias, diminuição da força muscular e redução da amplitude de movimento do membro envolvido são frequentemente relatadas pelas mulheres operadas da mama e são considerados as mais difíceis conseqüências do câncer de mama, já que interferem na qualidade de vida das mulheres⁵.

    Para estes casos, a fisioterapia vem demonstrando ser fundamental quando iniciada precocemente em mulheres mastectomizadas. O tratamento fisioterapêutico tem como objetivos, controlar a dor no pós- operatório, prevenir ou tratar linfedema e alterações posturais, promover o relaxamento muscular, manter a amplitude de movimento do membro superior envolvido (o mais próximo de 180° de flexão e abdução da articulação glenoumeral), melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz, prevenindo ou tratando as aderências. O recurso terapêutico utilizado é a cinesioterapia (que consiste na reabilitação através de exercícios) e orientações para as atividades de vida diária⁶.

    Embora a necessidade do acompanhamento fisioterapêutico após a cirurgia da mama seja amplamente conhecida, muitas mulheres são encaminhadas ao fisioterapeuta tardiamente, quando já apresentam complicações instaladas, diminuindo as chances de uma completa recuperação física-funcional5.

    O objetivo deste estudo de caso está em observar possíveis alterações no estado físico e psicológico de uma atleta de voleibol submetida a quadrantectomia com linfonectomia axilar , e avaliar os resultados após ser atendida pela Fisioterapia em seus três primeiros dias de Pós-operatório.

Material e métodos

    O presente estudo foi realizado na Maternidade Carmela Dutra, Instituição Estadual, situada na cidade de Florianópolis - Santa Catarina.

    O indivíduo a participar da proposta fisioterapêutica, de 28 anos, negra, atleta profissional há 7 anos, foi submetida a quadrantectomia látero-inferior direita associada a linfodenectomia axilar. A quadrantectomia, como já cita o nome, está ligada a retirada de um quadrante da mama, geralmente relacionado a Ca malignos não invasivos. A linfadenectomia axilar diz respeito procedimento útil e necessário para o estadiamento e tratamento do carcinoma de mama. A manipulação da axila pode levar a complicações sensitivas e motoras nos membros superiores ipsilaterais, que acometem mais de 65% das mulheres tratadas com linfadenectomia. Um entre os sintomas mais referidos pela paciente é a limitação no movimento do ombro⁷.

    O primeiro contato com a paciente se deu em seu 1° PO e a paciente apresentava-se com a pele hidratada e corada, com sinais vitais estáveis. R.A.O. relatava dormência em face lateral do braço direito, assim como sensação de que o membro estivesse pesado. Ela utilizava um dreno no momento, e sua única queixa álgica estava relacionada a isto. Durante a avaliação foi observado um padrão respiratório costo-diafragmático, com ausculta pulmonar de murmúrios vesiculares bilaterais, com discreta diminuição em bases. Ausência de edema em MMII e MMSS, e sem sinais de problemas circulatórios. Durante a ADM de ombro, com a paciente sentada em uma cadeira com encosto e mantendo o cotovelo em extensão, encontrou-se os valores de acordo com a tabela I.

Tabela I. Goniometria de ombros

Movimento realizado	Membro Superior Esquerdo	Membro Superior Direito
Abdução	160°	60°
Adução	10°	10°
Flexão	150	65°

    Os objetivos foram traçados após a realização da avaliação, buscando orientar a paciente quanto os procedimentos relacionados aos cuidados com o Membro ipsilateral a cirurgia, buscando ganho de ADM dentro da amplitude permitida nessa primeira fase, prevenindo de complicações pulmonares, e estimulando a deambulação e saída do leito.

    A fisioterapia precoce tem como objetivos prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e, conseqüentemente, propiciar melhor qualidade de vida às mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de mama⁸.

    A reabilitação física deve visar a restauração da faixa pré-morbida de movimento do ombro, manutenção da função da extremidade envolvida e retorno à postura pré-operatória. A mobilização do ombro, quando realizada precocemente, auxilia no restabelecimento da função do membro e desperta na mulher o sentimento de independência, além de estimular sua percepção em relação a importância da qualidade de vida no processo de tratamento do câncer de mama⁵.

    No pós-operatório imediato, objetivou –se também identificar alterações neurológicas ocorridas durante o ato operatório, a presença de sintomatologias álgicas, edema linfático precoce, e alterações na dinâmica respiratória.

    Após realizada as avaliações e observadas as alterações, o plano fisioterapêutico se deu da seguinte forma durante três dias consecutivos:

    As sessões eram iniciadas com verificação dos Sinais Vitais, que durante todas as sessões apresentaram-se estáveis, e posteriormente a ausculta, que mostrou-se sem alterações significativas, apenas discreta diminuição de murmúrio vesicular em bases, decorrente da própria anestesia e da permanência no leito. Feita essa verificação a paciente era submetida a alongamentos passivos globais de MMII e MMSS, afim de promover bem estar e relaxamento da paciente, enfatizando o alongamento da musculatura adjacente cervical e peitorais.

    A segunda parte da sessão era destinada aos exercícios respiratórios, que visavam treino diafragmático e a reexpansão pulmonar , verificada a necessidade através da ausculta. Nesse ínterim, a paciente era mantida em Decúbito Dorsal (DD), porém com elevação da cabeceira em + ou - 45° Realizava-se então três tipos de exercícios de expansão a cada sessão. Sempre iniciando-se da Inspiração profunda para adaptação dos exercícios propostos posteriormente. Os exercícios realizados são descritos como Inspiração Abreviada, Inspiração em tempos e utilizou-se em 2 das 3 sessões inspirômetros de incentivo:

    fluxo dependente e Volume dependente. Os exercícios foram realizados em 2 séries de 8 repetições, observando-se sempre a condição da paciente, o relato de possíveis tonturas e qualquer desconforto que impedisse a realização da tarefa.

    O atendimento seguia-se então com a realização de mobilização passiva da escápula, com a paciente em DL esquerdo, tendo em vista o desconforto muscular e a aderência escapular proporcionada pela manutenção de postura antálgica.

    Posteriormente, posicionava-se a paciente sentada em uma cadeira, com apoio para as costas, mantendo quadril, joelho e tornozelo a 90° , para a realização da mobilização ativa do MS direito, objetivando a manutenção de ADM de ombro. As atividades propostas eram compostas de movimentação livre do membro ou alcance de objetos em várias angulações e posições, fazendo com que a paciente alcançasse o objeto dentro da amplitude máxima de 90° (angulação dita segura até a retirada de pontos da incisão). Durante uma sessão essa atividade foi auxiliada pela utilização de um bastão. Essas atividades eram realizadas em 3 séries de 8 repetições.

    Outra parte da sessão era destinada ao aprendizado e treino de técnica de auto-drenagem, finalizando-se sempre com deambulação, por em média 5 minutos, corrigindo-se a postura antálgica e aproveitando o momento para instruções quanto cuidados com a tomada de sol naquele membro, cuidados com a depilação, não retirada de cutículas, utilização de luvas para tarefas, introdução de agulhas e verificações de pressão com o braço direito, que no seu caso estavam suspensas.

Discussão e resultados

    Após três dias consecutivos de atendimento fisioterapêutico a paciente apresentava-se mais segura, mais ciente das suas limitações e com suas dúvidas esclarecidas.

    Durante a reavaliação, as maiores alterações foram relacionadas ao aumento discreto do murmúrio vesicular em bases, a maior amplitude de movimento em flexão e abdução do ombro com o cotovelo em extensão, de acordo com a Tabela II, e a ausência da postura antálgica no momento da deambulação.

Tabela II. Goniometria de ombros após 3 dias de intervenção

Movimento realizado	Membro Superior Esquerdo	Membro Superior Direito
Abdução	160°	90°
Adução	10°	10°
Flexão	150	90°

    Segundo estudo realizado por Batiston (2001)⁵ com o objetivo de verificar a relação entre a freqüência de complicações e o momento do encaminhamento para programa de recuperação fisioterápica, o autor encontrou os seguintes resultados: limitação do movimento do ombro (61,9%), dor (32,5%), linfedema (29,4%), aderência cicatricial (3,1%) e alterações sensitivas (2,5%); 19,4% das mulheres não apresentavam complicações. Os encaminhamentos médicos foram em maioria para tratamento de complicações instaladas (76,9%), mais do que para prevenção (23,1%), sendo que as mulheres encaminhadas precocemente não apresentaram complicações.

    Pereira (2004)⁶, realizou em 33 mastectomizadas radicais um protocolo de tratamento fisioterapêutico e após o tratamento apresentavem-se sem limitação de ADM e/ou com pequena limitação, com uma faixa de variação de 150º a 180°, e apenas 3 evoluíram para linfedema. Em relação ao grupo desistente do tratamento (11 mulheres), na reavaliação a limitação de ADM variou de 40° a 170°, sendo que 4 pacientes evoluíram para linfedema.

    Em estudo realizado em Londrina por Moreira(2005)9 sobre qualidade de vida em mastectomizadas antes e após o tratamento fisioterapêutico encontrou-se diferença estatisticamente significativa na comparação entre a qualidade de vida pré e pós-tratamento fisioterápico. Observou-se que houve melhora da qualidade de vida de todas as pacientes atendidas pela clínica de fisioterapia indicando que o tratamento fisioterápico, conservador, de baixo custo possui benefícios na reabilitação da paciente mastectomizada.

    Segundo Bergmann (2006)⁷ e Rezende (2006) ¹⁰ A implantação da rotina de atendimento fisioterapêutico para pacientes submetidas a tratamento para câncer da mama tem como objetivo principal a prevenção de complicações através de condutas e orientações domiciliares, e o diagnóstico e intervenção precoce, visando melhorar a qualidade de vida e a redução dos custos pessoais e hospitalares.

Conclusão

    A situação até o momento da alta da paciente relatada no estudo de caso nos leva a crer que a intervenção precoce da fisioterapia, aplicada ainda no ambiente hospitalar, não só ajuda a prevenir as complicações pós-cirúrgicas, como também reabilita as pacientes mais cedo para as atividades da vida diária (AVDs), melhora sua condição pscicológica, pois são esclarecidas sobre a realização de atividades, orientadas sobre devidos cuidados e ainda, permite a elas que possam se valer da colaboração e do incentivo da equipe multidisciplinar para o tratamento.

Bibliografia

1. Iglesias, F. (1994) Analisis del esfuerzo en el voleibol. Stadium Argentina. 168(28): 17-23.

2. Maclaren D. (1997) Court games: volleyball and basketball. In: Reilly T, Secher N, Sell P, Willians C, editors. Physiology of sports. London: E&FN Spon.

3. Scates, A. L; Linn, M. (2003). Complete conditioning for volleyball. Champaign: Human Kinetics.

4. Instituto Nacional De Câncer, Controle do Câncer de Mama, Rio de Janeiro: 2004

5. Batiston, A.P, Santiago, S.M. (2005) Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico do câncer de mama. Fisioterapia E Pesquisa 2005.

6. Pereira, C.M.A. et al. (2005) Avaliação de protocolo de fisioterapia aplicado a pacientes mastectomizadas a Madden. Rev. Bras de Cancerologia: 51(2): 143-148

7. Bergmann, A. Et al. (2006) Fisioterapia em mastologia oncológica: rotinas do Hospital do Câncer III / INCA. Rev. Bras de Cancerologia; 52(1): 97-109

8. Silva, M.P.S et al. (2004) Movimento do Ombro após Cirurgia por Carcinoma Invasor da Mama: Estudo Randomizado Prospectivo Controlado de Exercícios Livres versus Limitados a 90° no Pós-operatório. Rev.Bras Ginecol Obst, 26(2)

9. Moreira, E.C.H. Manaia, C.A.R. (2005) Qualidade de vida das pacientes mastectomizadas atendidas pelo serviço de fisioterapia do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina. Ciências Biológicas e da Saúde, Londrina, v. 26, n. 1, p. 21-30

10. Rezende, L.F. et al. (2006) Exercícios livres versus direcionados nas complicações pós-operatórias de câncer de mama. Rev Assoc Med Bras; 52(1): 37-42

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revista digital · Año 14 · N° 137 | Buenos Aires, Octubre de 2009   © 1997-2009 Derechos reservados