Lesiones en fútbol: rotura de ligamento  cruzado anterior. Protocolo de readaptación
	Diplomado en Educación Física y Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte por Universidad de Sevilla Preparador Físico Puebla C. F. temporada 2009/2010	Claudio Carrascal Barrero claudiocb85@hotmail.com (España)
	Resumen           El fútbol es un juego en el que se enfrentan dos equipos, con gran acción corporal y gran riesgo de lesión. Sobre todo lesiones de rodilla que causan en el jugador exclusiones del juego durante meses con el consiguiente perjuicio para el jugador y equipo. La mayor parte de profesionales que tienen que dejar este deporte lo hacen debido a lesiones de rodilla. Un alto número de jugadores populares (léase en los últimos años Robert Pires, Juan Carlos Valerón, Javi Navarro, Xabi Hernández) reconocen también la problemática existente en torno a las lesiones de rodilla que van acompañadas por una larga rehabilitación. Una de cada cuatro lesiones en fútbol afecta a la articulación de la rodilla. En la mitad de estas lesiones resultan afectados los ligamentos, la cápsula o los meniscos haciendo inevitable la cirugía.           Palabras clave: Ligamento cruzado anterior (LCA). Lesión. Rehabilitación
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 136 - Septiembre de 2009

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1.     Introducción

     La rotura de ligamento, se ha convertido por desgracia, en la lesión de moda en el fútbol español. Diferentes causas pueden llevar a esta grave lesión que desencadena en largos periodos de recuperación para los jugadores. A lo largo del presente se desarrollarán pautas y procedimientos para una correcta readaptación al entrenamiento.

 

2.     Fundamentos teóricos de la lesión.

2.1.     Anatomía-fisiología de la articulación

Anatomía de una rodilla normal

    Los ligamentos que unen el hueso del fémur a la tibia (hueso grande de la pierna inferior) crean una articulación tipo bisagra llamada rodilla. El ligamento cruzado anterior y el posterior son dos ligamentos fuertes que se entrecruzan entre sí a mitad de la articulación.

    El ligamento cruzado anterior (LCA) es un ligamento ubicado en el centro de la rodilla que impide que la tibia avance sobre el fémur.

Consideraciones generales   

    La rodilla es esencialmente una articulación en bisagra modificada que se localiza donde la punta del fémur (hueso del muslo) se une con la parte superior de la tibia (espinilla). Cuatro ligamentos principales conectan estos dos huesos:

• Ligamento colateral medial (LCM), que se extiende a lo largo de la parte interior de la rodilla y evita que ésta se doble hacia adentro.

• Ligamento colateral lateral (LCL), que se extiende a lo largo de la parte exterior de la rodilla y evita que ésta se doble hacia afuera.

• Ligamento cruzado anterior (LCA), que está en la parte media de la rodilla y evita que la tibia se deslice hacia afuera frente al fémur y brinda estabilidad rotacional a la rodilla.

• Ligamento cruzado posterior (LCP), que trabaja junto con el LCA y evita que la tibia se deslice hacia atrás por debajo del fémur.

    El LCA y el LCP se cruzan dentro de la rodilla formando una "X"; es por esto que se los denomina ligamentos cruzados.

2.2.     Mecanismo de la lesión

    Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) son cada vez más comunes y, por lo general, se producen cuando se produce una rotación de la pierna mientras se aplica sobre ésta una fuerte presión hacia abajo.

    Se pueden producir lesiones del ligamento cruciforme anterior (LCA), por ejemplo, cuando una persona que está corriendo se detiene rápidamente, para cambiar de dirección o gira sobre sus talones o extiende demasiado la articulación (aterrizaje con rodilla recta). Los aterrizajes de caídas tienen importancia por el riesgo de lesión que conllevan en determinados deportes. Dos tercios de las lesiones de ligamento cruzado anterior suceden durante las caídas, este hecho es particularmente importante en las mujeres, que tienen una disposición mayor a sufrir este tipo de lesión.

    Si el ligamento cruzado anterior (LCA) está roto, la articulación de la rodilla puede volverse inestable y afectar la capacidad para realizar trabajos o actividades atléticas.

    Las lesiones del LCA están frecuentemente asociadas con otras lesiones. El ejemplo clásico es cuando el LCA se desgarra al mismo tiempo que el LCM y que el menisco medial (uno de los cartílagos amortiguadores de la rodilla). Este tipo de lesión es más frecuente en los futbolistas y en los esquiadores.

Controversia. LCA en mujeres

    Las mujeres tienen más probabilidades de sufrir una ruptura del LCA que los hombres, pero la causa de esta situación aún no se entiende completamente, aunque puede deberse a diferencias en la anatomía (menor fuerza del grupo cuadriceps e isquiotibial) al igual que en el funcionamiento muscular.

    En el pasado, los investigadores afirmaron que las mujeres mostraban una tasa de lesiones superior a los hombres. Sin embargo, otros estudios muestran que estas diferencias no se consideran importantes si se consideran todas las lesiones en conjunto. A pesar de ello, ciertas lesiones como puede ser la del ligamento cruzado anterior se produce con mayor frecuencia entre las mujeres. Koehle et al, en un estudio realizado comprobó que la estadística de lesión era de 4,2 lesiones por cada 100.000 días de esquí entre los hombres frente a 4,4 lesiones por cada 100.000 días de esquí entre las mujeres.

    Dugan en su estudio nos dice que las lesiones del LCA son muy comunes en los deportes, pero que en las mujeres el riesgo de sufrirlas es mayor que en los hombres en un mismo nivel deportivo, opinión que comparte Myer et al.

    Henry et al y Hewet et al apoyan también la idea pero aportan información sobre la posible existencia de diferencias neuromusculares entre el hombre y la mujer que influyen en la lesión y que entrenándolas podrían disminuir.

    En un artículo dicha teoría va más allá, la lesión del ligamento cruzado anterior se basa en diferencias de geometría entre los cóndilos. Propone que en la mujer, el espacio entre los cóndilos es más pequeño que en el del hombre, con una longitud más corta, y un área más pequeña. El LCA en la mujer tiene una densidad de una masa más baja y es más propenso a lesionarse. Sin embargo, y por el contrario Davidson et al. en su estudio de 9 años no obtuvo ningún resultado al analizar las posibles diferencias de lesiones entre mujeres y hombres.

2.3.     Factores de aparición

    Se pueden diferenciar dos grandes grupos de factores:

Extrínsecos

• Aspectos específicos del deporte (contacto, tipos de esfuerzos)

• Equipamiento

• Calzado

• Superficie de juego

• Condiciones climáticas

Intrínsecos

• Edad

• Inexperiencia

• Laxitud articular

• Género femenino (menos niveles de estrógeno)

• Fatiga muscular: menor propiocepción

• Condición física (fuerza)

• Factores genéticos y psicológicos

2.4.     Tipos

    Para comprobar la gravedad de la lesión a pie de campo una de las técnicas más utilizadas es la llamada Lachmann-Trilla o técnica del cajón. El paciente debe estar en decúbito supino. Con una mano se sostiene firmemente el fémur, mientras con la otra se tracciona hacia delante sobre la cara posterior de la tibia, con la rodilla a 20º de flexión. El examinador debe prestar atención al grado de excursión anterior, así como al punto final, el cual es blando o débil cuando existe rotura del LCA. Cuando se mira de perfil una rodilla, la silueta en la región entre el polo inferior de la rótula y la tibia proximal, que corresponde al tendón rotuliano, describe una concavidad. Si existe una rotura del LCA, la tracción anterior de la tibia proximal borra esta depresión del tendón rotuliano.

    Según el grado de afectación del LCA podemos encontrar:

• Rotura parcial, en la cuál puede no ser necesaria la intervención quirúrgica (como ocurrió con Raúl González en 2006), con un periodo de inactividad y rehabilitación de entre 2 y 3 meses.

• Rotura total o completa, en la que es necesaria la intervención con artroscopia. Para la reconstrucción del LCA se pueden utilizar o partes blandas del propio cuerpo como tendón rotuliano o semitendinoso o utilizar tendón de Aquiles extraídos de bancos de donantes. Cabe destacar que para la opción de utilizar tendón rotuliano se utiliza la técnica de HTH (hueso tendón hueso) puesto que al extraer parte del tendón en su extremo distal hay una porción del peroné y en el extremo proximal parte de la rótula que luego servirán para anclarlos.

3.     Proceso de trabajo preventivo

Trabajo de Propiocepción

    Se puede definir propiocepción como el conocimiento que tenemos de nuestro cuerpo en cuanto a la posición y movimiento del mismo en el espacio o variación especializada de la modalidad sensorial del tacto que abarca las sensaciones de: posición y movimiento.

    La mayoría de autores recomiendan el trabajo de propiocepción de la articulación de la rodilla después de las lesiones para fortalecer la misma. Sin embargo, hay evidencias de que el hecho de trabajar la propiocepción de la rodilla sin lesión previa disminuye el riesgo de padecer lesiones de rodilla del tipo rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) (Jerosch. J. y cols, 1996).

    Poniendo como ejemplo estudios basados en diferentes deportes, se observó sobre jugadoras de fútbol femenino una disminución de hasta el 88% de incidencia de lesiones del LCA (Mandelbaum. B.R. y cols 2005).

    Trabajo propioceptivo durante 15-20 minutos basado en ejercicios de equilibrio, en diferentes superficies, plataformas de inestabilidad, etc., con una frecuencia mínima de 3 veces a la semana durante 2-3 meses serían suficientes para encontrar resultados en la reducción de la incidencia de lesiones de rodilla.

    En la propiocepción del deportista realizaremos un trabajo de saltos estáticos y con desplazamiento. Podemos utilizar los elásticos, superficies inclinadas e inestables. También trabajaremos con los desplazamientos en una dirección (2 ó 3 series / 8 – 10 repeticiones). Otro de los aspectos a trabajar son los circuitos de agilidad y coordinación, combinando: distancias y cambios de ritmo, desplazamientos, cambios de dirección, giros, saltos, lanzamientos y recepciones, con acciones técnico-tácticas propias del deporte.

Trabajo de Pliometría

    Consiste en trabajar el músculo, primero en su fase excéntrica pasando seguidamente a desarrollar la fase concéntrica. Se puede trabajar de varias formas distintas:

• Pliometría de baja intensidad (botes o saltos): 30R con 5´ de descanso

• Pliometría de Alta intensidad (saltos desde altura): 3-5S de 10R con 10´ entre series.

• Pliometría dificultada (con barras, chalecos,…).

• Pliometría facilitada (saltos asistidos).

    El trabajo se realizará de la siguiente manera:

• Piernas: superar pequeños obstáculos, con desplazamiento, multisaltos con amplios desplazamientos, saltos en profundidad desde mayores alturas y saltos con grandes cargas.

Trabajo de Flexibilidad

    El trabajo de flexibilidad debe estar incluido en todo programa de entrenamiento ya que produce beneficios y previene al organismo de una lesión.

• Los beneficios son:

  • Colaboración en la preparación a la parte principal.

  • Aumento de la temperatura muscular.

  • Colaboración en la vuelta a la calma y en la recuperación del organismo tras un esfuerzo intenso.

  • Disminución del dolor.

  • Reducción del riesgo de lesiones.

  • Aumento de la tolerancia al estiramiento.

  • Mejora el rendimiento deportivo.

    En el calentamiento se utilizará una técnica activa estática, para:

• Menor riesgo de lesión.

• Menor actividad de respuesta huso neuromuscular.

• Mayor control corporal.

• Favorecen la actividad neurológica.

• El sujeto autocontrola la acción.

• Se produce fortalecimiento muscular.

• Ineficacia contra la restitución de los tejidos.

    En la vuelta a la calma se utilizará una técnica pasiva estática, para:

• Eficaces contra el poder de restitución.

• Ahorradores de energía.

  • Menor riesgo de lesión.

  • Menor actividad de respuesta huso neuromuscular.

  • Mayor control corporal.

Trabajo de Fuerza

    El trabajo de fuerza utilizado será el compensatorio, para prevenir lesiones, específico de cada gesto técnico y de cada lesión. Pero se trabajará utilizando métodos de hipertrofia al comienzo de la temporada y después un trabajo de mantenimiento, trabajando a la velocidad de los gestos técnicos, para conseguir el trabajo compensatorio.

    Parámetros a seguir en el programa:

• Mayor control corporal.

• Iniciar habilidades a baja velocidad y progresar hacia velocidades rápidas.

• Iniciar con habilidades simples y progresar a habilidades de dificultad creciente.

• Iniciar con habilidades en distancias cortas y progresar a distancias largas.

• Iniciar con habilidades sin resistencia y progresar hacia habilidades con resistencia.

• Iniciar con habilidades propias de cada deporte, primero sin oposición y luego con oposición.

4.     Tratamiento y recuperación

    Por regla general se suele estimar el periodo de recuperación en unos 6 meses, pero este tiempo puede acortarse o alargarse dependiendo de las características fisiológicas del sujeto, su implicación en la rehabilitación y la capacidad mental para hacer frente a esta lesión.

• Primeros días. ( alrededor de 4)

    Reposo absoluto.

• Hasta las 4 primeras semanas (primer mes aprox.)

    Trabajo de tonificación muscular de cuadriceps, isquiotibiales y psoas iliaco. Trabajamos con lastres, aunque comenzaremos trabajando sin ellos, sólo en autocarga.

    En esta etapa también realizaremos isométricos mediante contracciones del cuadriceps, este ejercicio también nos ayudará a recuperar el control neuromuscular sobre el músculo que después de una intervención quirúrgica puede verse afectado. Y fortaleceremos los tibiales y peróneos mediante manuales con el fisioterapeuta. Este nos opondrá resistencia sobre el empeine y nosotros tendremos que levantar el pie hasta la perpendicular.

    El ejercicio de cuadriceps consiste: estando en la posición de sentado con la pierna colgando en 90º grados, subir y bajar de manera controlada unos 40º o 45º.

    En el ejercicio de isquiotibiales nos colocamos en tendido prono y flexionamos y extendemos rodillas de manera controlada unos 30º grados.

    El psoas lo trabajaremos tendido supino y levantando la pierna totalmente extendida una cuarta del suelo.

    El peso se irá incrementando progresivamente de ½ kilogramo en función del nivel de tonificación del paciente y de sus sensaciones. Los lastres se colocarán en la tibia o en el tobillo.

    Movilización de la articulación de la rodilla: a partir del 5º día se irá movilizando la rodilla y consiguiendo grados de flexión. Lo trabajaremos de forma manual y siempre respetando la tensión de la plastia para evitar que pueda quedar laxa o incluso que llegue a romperse. Un poco más adelante cuando el paciente tenga una mayor fuerza en la musculatura y la plastia esté más cicatrizada, podremos trabajar conjuntamente la flexión y el trabajo de tonificación muscular en la bicicleta. Para ganar flexión iremos bajando la altura del sillín. La resistencia de la bicicleta debe ser nula para evitar dañar la rodilla. También tendremos que trabajar la extensión completa de la rodilla. Este aspecto es muy importante pues es el que nos permitirá realizar el gesto correcto en la marcha.

    Al final de cada sesión de trabajo se pondrá frío en la rodilla para evitar que esta tenga líquido, reabsorba el que pueda tener y la enfríe. (Después de una operación la rodilla estará más caliente de lo habitual).

• De 4 a 8 semanas (segundo mes aprox.)

    En estas semanas se seguirá realizando los mismos ejercicios que en la anterior, aumentando los pesos y se podrá trabajar más la flexión y fortalecimiento en la bicicleta aunque seguiremos sin ponerle resistencia.

    Una vez que se hayan soltado los dos bastones se podrá empezar a trabajar la propiocepción, para ello podremos andar descalzos sobre una colchoneta de espuma.

• De 8 a 14 semanas

    En esta etapa se anda con un gesto mucho más natural, se tiene una mejor movilidad en la rodilla y más musculatura y fuerza en todos los grupos musculares de la pierna.

    En estas semanas se realizará un trabajo más exigente para la rodilla. Se harán largas caminatas (de 45` a 120`), primero por terrenos llanos y poco a poco iremos utilizando terrenos más escarpados y con firme irregular. Esto nos proporcionará fuerza y resistencia, a parte de mejorar el gesto de la marcha, mecanizarlo y realizarlo de una manera mucho más natural. A medida que el terreno se vaya endureciendo también tendrá una función propioceptiva muy importante.

    Realizaremos un circuito en el gimnasio en el que utilizaremos distintas máquinas cardiovasculares (elíptica, bicicleta con respaldo, bicicleta de spinning…), la prensa, el banco de extensión de cuadriceps, el banco de isquiotibiales y los escalones de step así como alguna plataforma de equilibrio.

    Circuito tipo:

1. elíptica (12 min. 3-3-3-3)

2. bicicleta con respaldo (9 min. 2-2-2-2)

3. bicicleta de spinning (6 min. 2-2-2)

4. prensa ( 3x25 cuadriceps y gemelos)

5. banco de extensión de cuadriceps e isquiotibiales (3x20 poca resistencia)

6. step (3 alturas 3x20)

    Un día a la semana haremos juegos con pelotas de distinto tamaño, material y peso. Nos servirá para recuperar del esfuerzo de los otros días de la semana y como trabajo propioceptivo.

• De 14 a 20 semanas

    Trabajo igual al del periodo anterior.

    Ejercicios nuevos:

    Empezaremos a trotar, haremos series de 1, 2 y 3 kilómetros. Al final de este periodo podremos hacer trabajo de largos en llano, declinado e inclinado.

    También se empezará ha hacer ejercicios de velocidad-agilidad, con y sin balón. Además se podrán iniciar prácticas de otros deportes con un alto componente de agilidad y coordinación como por ejemplo padel, o juegos como fútbol-tenis.

• A partir de la semana 20

    Si todo ha ido correctamente se podrá empezar a entrenar con el equipo, empezando por ejercicios simples y poco a poco ir introduciéndose en ejercicios de competición.

5.     Conclusiones

    A lo largo de este trabajo hemos podido ver las causas y principales factores de aparición de la lesión de LCA y aunque la cirugía ha avanzado notablemente y los tiempos de recuperación se reducen cada vez más, es una de las lesiones más dañinas para los futbolistas y los deportistas en general; por lo cual cabe tener en cuenta durante toda la vida activa del deportista una serie de recomendaciones que reduzcan la probabilidad de lesión, como son ejercicios de prevención para la rodilla, sistematización de técnicas de aterrizaje para los saltos, tonificación y fortalecimiento de los grupos musculares implicados en la estabilización de la articulación, etc. Y por supuesto dentro del campo de la preparación física donde nos encontramos es fundamental conocer como preparadores físicos cuales son las demandas y los requerimientos físicos que tiene el deporte en cuestión (tipos de esfuerzo –aeróbicos, anaeróbicos-, duración –lácticos, alácticos- tiempos de recuperación, duración de los partidos, etc.) para así poder responder con las cargas de entrenamiento adecuadas y proteger de la mejor manera posible las articulaciones más implicadas en el movimiento.

Bibliografía

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• Koehle MS, Lloyd-Smith R, Tauton JE. Alpine ski injuries and their prevention. Sports Med. 2002; 32(12): 785-793

• Moral García J. E. y Redondo Espejo F. Prevención de lesiones en el voleibol. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Nº 118, 2008. http://www.efdeportes.com/efd108/prevencion-de-lesiones-en-el-voleibol.htm

• Myer GD, Ford KR, Hewett TE. Methodological approaches and rationale for training to prevent anterior cruciate ligament injuries in female athletes. Scand J Med Sci Sports. 2004 Oct; 14(5): 275-85

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