Hidroterapia na reabilitação cardiovascular: uma revisão


	Hidroterapia na reabilitação cardiovascular: uma revisão
	Fisioterapeuta mestranda em Ciência do Movimento Humano Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC (Brasil)	Luisa Pereira Parreiras luisalanna@yahoo.com.br
	Resumo Reabilitação cardiovascular é um conjunto de atividades que atua favoravelmente nas causas das doenças e permite aos pacientes levar uma vida ativa e produtiva. A hidroterapia promove relaxamento, socialização, autoconfiança e progresso rumo à recuperação, estimulando o interesse do paciente em manter-se em um programa de condicionamento. Este estudo apresenta uma revisão de literatura sobre a Hidroterapia na reabilitação cardiovascular. Foram abordados os princípios físicos da água, bem como os efeitos da imersão sobre o paciente em repouso e praticando exercício físico. Unitermos: Hidroterapia.Reabilitação cardiovascular. Exercício físico
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 136 - Septiembre de 2009

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Introdução

    A reabilitação cardiovascular define-se como atividades necessárias para garantir melhores condições física, mental e social aos pacientes portadores de cardiopatias, de forma que eles consigam reconquistar uma posição normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva (Diretriz de Reab. Cardíaca, 2005).

    Vários elementos da hidroterapia podem influenciar fortemente a participação dos pacientes. A capacidade de exercitar-se sem assistência na piscina durante os estágios iniciais da reabilitação; a redução da dor e a facilidade de movimento na água; a habilidade de avançar prontamente pelas fases da hidroterapia, e a habilidade dos pacientes de exercitar-se em um contexto de grupo e de desviar a atenção do estresse causado pelo processo de recuperação. Esses elementos promovem relaxamento, socialização, autoconfiança, aumento da auto-estima e uma sensação de realização e de progresso rumo à recuperação, o que pode estimular o interesse do paciente em continuar em um programa de condicionamento na água ou no solo (CAMPION, 2000).

    Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre a Hidroterapia na reabilitação cardiovascular.

1.     Princípios físicos da água

1.1.     Massa

    A massa de uma substância é a quantidade de matéria que ela compreende (SKINNER e THOMSON, 1985).

1.2.     Peso

    O peso de uma substância é a força com a qual ela é atraída no sentido do centro da Terra (SKINNER e THOMSON, 1985).

    Relação entre massa e gravidade. A massa é inalterável e medida em quilogramas. O peso é o efeito da gravidade sobre a massa e altera-se de acordo com a posição de um corpo em relação à Terra. (SKINNER e THOMSON, 1985).

P= Ma

1.3.     Densidade e gravidade específica

    A densidade é definida como massa por unidade de volume e é representada pela letra grega þ (ró). A relação de þ com a massa e o volume é caracterizada pela fórmula: þ = m / V em que m é a massa de uma substância cujo volume é V. A densidade é uma variável dependente da temperatura, embora muito menos para os sólidos e líquidos do que para os gases (BECKER e COLE, 2000).

    Além da densidade, as substâncias são definidas pela sua gravidade específica, a relação entre a densidade da substância e a densidade da água. A água tem uma gravidade específica por definição igual a 1 quando a 4° C. Embora o corpo humano seja constituído principalmente de água, a densidade do corpo é ligeiramente menor do que a da água, com uma gravidade específica média de 0,974, sendo que os homens têm, em média, uma densidade mais alta do que as mulheres. A massa corporal magra, que inclui ossos, músculos, tecido conjuntivo e órgãos, tem uma densidade típica de 1,1, enquanto a massa gorda, que inclui toda a gordura corporal essencial mais a gordura que excede as necessidades essenciais, tem uma densidade de 0,90. Conseqüentemente, o corpo humano desloca um volume de água que pesa ligeiramente mais do que o corpo, forçando o corpo para cima por uma força igual ao volume de água deslocado (BECKER e COLE, 2000).

1.4.     Pressão hidrostática

    A pressão é definida como força por unidade de área, em que a força, F, por convenção é suposta atuando perpendicularmente à área de superfície, A. Essa relação é: P= F / A (COLE, MORRIS e RUOTI, 2000).

    A lei de Pascal afirma que a pressão de um fluido é exercida de forma igual em qualquer nível de uma direção horizontal, o que significa que a pressão é igual em uma profundidade constante. Dessa forma, durante o repouso em uma determinada profundidade, o fluido exercerá uma pressão em todas as superfícies de um corpo submerso (CAMPION, 2000).

    Existe pressão vinda da água, à medida que aumenta a profundidade. Esse efeito atinge a região que circunda as articulações ou os problemas circulatórios, como edemas, porque o fluido estático em torno das articulações exerce força para bombear o sangue ao coração pela pressão hidrostática (WHITE, 1998).

    A pressão da água é sentida quando a pessoa entra na piscina. Ela é mais evidente no tórax, onde a água resiste à expansão, de modo que é geralmente aconselhável avaliar os pacientes com capacidade vital abaixo de 1.000 cm cúbicos antes de deixá-los entrar na piscina. Devido à pressão da água, deve-se tomar cuidado ao tratar de pacientes fracos. Sendo igual em todas as direções, a pressão não é sentida mais sobre uma superfície do corpo do que sobre outra, e dará resistência uniforme a uma dada profundidade. A pressão aumenta com a densidade do líquido (SKINNER e THOMSON, 1985).

Figura 1. Pressão hidrostática sobre corpo flutuante com cabeça fora da água.

(CAROMANO, F. A.; NOWOTNY, J. P. Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia. Rev. Fisioterapia Brasil 2002; 3(6)).

1.5.     Flutuação

    Um objeto imerso aparenta menor peso na água do que no solo. Há uma força oposta à gravidade atuando sobre o objeto que é chamada flutuação e é igual a uma força para cima gerada pelo volume de água deslocado. A força origina-se do fato de que a pressão em um líquido aumenta com a profundidade (COLE, MORRIS e RUOTI, 2000).

    O fator de flutuação pode ser alterado terapeuticamente simplesmente por meio do ajuste da quantidade do corpo humano imersa. Caso o efeito desejado seja de retirada parcial da carga, a profundidade de imersão é reduzida: com imersão até o processo xifóide, na maioria dos humanos é descarregado em torno de 75% do peso corporal neste nível, e com imersão até a cicatriz umbilical, em torno de 50% (COLE, MORRIS e RUOTI, 2000).

    O princípio de Arquimedes afirma que, quando um corpo está completo ou parcialmente imerso em um líquido em repouso, ele sofre um empuxo para cima igual ao peso (volume) do líquido deslocado. Portanto, se um corpo tiver densidade relativa menor do que 1 ele flutuará, de vez que o peso do objeto é menor do que o peso da água deslocada. Se a densidade relativa for maior do que 1 ele afundará, e se igual a 1 ele flutuará logo abaixo da superfície da água (SKINNER e THOMSON, 1985).

    A flutuação pode ser usada para auxiliar um movimento quando o membro é movido no sentido da superfície da água, e para resistir ao movimento quando o membro é movido desde a superfície da água para a posição vertical (SKINNER e THOMSON, 1985).

Figura 2. Porcentagem de descarga de peso em corpo imerso até o pescoço.

(CAROMANO, F. A.; NOWOTNY, J. P. Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia. Rev. Fisioterapia Brasil 2002; 3(6)).

1.6.     Tensão superficial

    As superfícies dos líquidos comportam-se de uma maneira diferente do corpo do líquido. Foi observado que a superfície de um líquido atua similarmente a uma membrana sob tensão. Assim, uma gota de água pode pender da extremidade de um canudinho de refresco, e uma agulha mais pesada do que a água pode flutuar sobre a superfície de um copo de água, suspensa sobre essa barreira semelhante a uma membrana. Isso acontece porque a atração entre moléculas adjacentes de água é circunferencial em toda parte, exceto na superfície, onde a ligação de atração é paralela à superfície (COLE, MORRIS e RUOTI, 2000).

    A força resistiva da tensão superficial torna-se uma variável ativa na medida em que a área de superfície aumenta. Assim, quando um nadador bate os pés na água vigorosamente, rompendo a superfície em espuma e gotículas, uma força considerável é exercida para superar a tensão superficial. Um mergulhador que penetra na água "de maneira limpa" cria pouco borrifo e, dessa forma, desperdiça uma quantidade mínima de energia ao se mover do ar para a água (COLE, MORRIS e RUOTI, 2000).

1.7.     Refração

    Refração é a deflação de um raio de luz quando ele passa de um meio para outro de densidade diferente. Refração é a razão pela qual as piscinas aparentam ser mais rasas do que realmente são. Os membros de uma pessoa exercitando-se na água também aparentam estar destorcidos. As partes que estão submersas parecem estar flexionadas além do normal do nível da água. Como resultado, monitorar a posição da articulação e a educação postural fica muito difícil. Os instrutores sempre acham que é mais fácil ficar do lado de fora da piscina. Todavia, sempre que o paciente estiver na posição vertical, a postura correta deve ser reforçada (BATES e HANSON , 1998).

Figura 3. Refração

(CAROMANO, F. A.; NOWOTNY, J. P. Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia. Rev. Fisioterapia Brasil 2002; 3(6)).

1.8.     Viscosidade

    Pode ser definida como a resistência de um fluido em deslocar-se. Quanto maior a viscosidade de um fluido, mais resistente ele é para fluir. Curiosamente, o vidro não é um sólido, mas um fluido extremamente viscoso. A viscosidade em líquidos deve-se principalmente à coesão molecular. A coesão molecular pode ser considerada como a atração das moléculas entre si, ou “a qualidade de ser pegajoso” (KOURY, 2000).

    A viscosidade do sangue é maior do que a da água e depende do seu conteúdo. Este é um fator que influencia a pressão arterial. O ar é menos viscoso do que a água; portanto, há mais resistência ao movimento na piscina do que em (solo) terra. A viscosidade da água cálida na piscina é menor do que na água fria do mar (SKINNER e THOMSON, 1985).

1.9.     Coeficiente de arrasto

    Quando um objeto move-se em relação a um líquido, ele é submetido aos efeitos resistivos do líquido. Essa força é chamada força de arrasto e é causada pela viscosidade do líquido e sua turbulência, quando presente (COLE, MORRIS e RUOTI, 2000).

1.10.     Fluxo

    Quando a água move-se continuamente, com todas as camadas movendo-se em uma mesma velocidade, diz-se que a água está em fluxo laminar. Nesse tipo de movimento, todas as moléculas estão se movendo paralelamente e seus caminhos não se cruzam. Normalmente, as taxas de fluxo laminar são lentas, pois, quando a água se move rapidamente, até mesmo as menores oscilações criam um fluxo irregular e os caminhos paralelos são desviados do alinhamento. Quando isso ocorre, chama-se fluxo turbulento (BECKER e COLE, 2000).

    A resistência friccional devida ao fluxo turbulento é maior do que aquela devida ao fluxo alinhado com a corrente. No fluxo alinhado em correnteza a resistência é diretamente proporcional à velocidade, enquanto que no fluxo turbulento a resistência é proporcional ao quadrado da velocidade. A resistência oferecida pelo fluxo em corrente é devido ao atrito entre as camadas das moléculas do líquido apenas, enquanto que no fluxo turbulento, a resistência é devida ao atrito entre moléculas individuais do líquido (diversamente de entre as camadas), e entre o líquido e a superfície do continente (SKINNER e THOMSON, 1985).

2.     Respostas fisiológicas ao repouso na imersão

    As propriedades físicas da água oferecem muitas vantagens em um programa de reabilitação, como promoção de relaxamento muscular, redução da sensibilidade à dor, redução dos espasmos musculares, aumento da facilidade do movimento articular, aumento da força e resistência muscular, aumento da circulação periférica, melhora da musculatura respiratória, melhora da consciência corporal e equilíbrio (BATES e HANSON, 1998).

    São alguns efeitos fisiológicos do corpo em imersão em água aquecida (MARQUES, 2004):

Diminuição da dor;

Relaxamento muscular;

Aumento da freqüência respiratória;

Diminuição da pressão sanguínea;

Aumento do suprimento de sangue para os músculos;

Aumento do metabolismo muscular;

Aumento da circulação periférica;

Aumento da freqüência cardíaca;

Melhora do retorno venoso;

Aumento da taxa metabólica;

Aumento do filtrado glomerular.

    Quando o paciente entra na piscina os vasos cutâneos se constringem momentaneamente, causando uma elevação na resistência periférica e uma elevação momentânea na pressão arterial. Durante a imersão as arteríolas dilatam-se, produzindo uma redução na resistência periférica e por essa razão uma queda na pressão arterial (SKINNER e THOMSON, 1985).

    Os vasos sangüíneos superficiais dilatam-se e o suprimento sangüíneo periférico é aumentado. O sangue que está fluindo através destes vasos é aquecido, e, por condução, a temperatura das estruturas subjacentes (como os músculos) se eleva, seus vasos dilatam-se e seu suprimento sangüíneo aumenta. Isto resulta em uma redistribuição do sangue, e os vasos esplâncnicos se constringem para fornecer o volume sangüíneo aumentado à periferia. A freqüência cardíaca aumenta com a elevação da temperatura (SKINNER e THOMSON, 1985).

    A função renal é altamente regulada pelos hormônios renina, aldosterona e antidiurético (ADH), que são grandemente afetados pela imersão. A aldosterona controla a reabsorção de sódio no túbulo renal distal e justifica a maior parte da perda de sódio durante a imersão. A liberação do ADH é suprimida com a imersão, contribuindo para a diurese. A renina estimula a angiotensina, que por sua vez estimula a liberação da aldosterona e tem sua atividade reduzida com a imersão (BECKER e COLE, 2000).

3.     Respostas fisiológicas ao exercício na imersão

    O suprimento sangüíneo aos músculos em funcionamento é aumentado, o calor é dissipado com cada alteração química ocorrendo durante a contração e a temperatura muscular se eleva. Há metabolismo aumentado nos músculos, resultando em maior demanda de oxigênio e produção aumentada de dióxido de carbono. Estas alterações aumentam as alterações semelhantes suscitadas pelo calor da água, e ambas contribuem para os efeitos finais (SKINNER e THOMSON, 1985).

    O exercício de condicionamento físico (aeróbico) deve ser precedido de um aquecimento cardiovascular de pelo menos 5 minutos. É importante concluir os exercícios com um período de desaquecimento para restaurar o metabolismo normal. O alongamento antes e depois do exercício pode aprimorar o desempenho (KOURY, 2000).

    O condicionamento aeróbico pode incluir vários métodos de treinamento: intermitente, com intervalos, contínuo ou uma combinação deles. Os objetivos específicos estabelecidos para o paciente determinarão qual desses métodos de treinamento é mais apropriado (KOURY, 2000).

    O trabalho intermitente é recomendado para pacientes bastante descondicionados. O treinamento aeróbico contínuo de baixa intensidade e longa duração é recomendado para aumentar a utilização de reservas de gordura enquanto forma uma base para o trabalho anaeróbico de alta intensidade. O treinamento com intervalos pode ser usado para alcançar objetivos específicos atléticos ou relacionados a trabalho (KOURY, 2000).

    A força de flutuação, viscosidade e a condutividade térmica aumentada da água usualmente alteram o dispêndio energético aeróbico durante o exercício submáximo na água, de tal modo que ele pode ser maior ou menor, dependendo da atividade, profundidade, temperatura da água e velocidade com que a atividade é desempenhada (RUOTI e MORRIS e COLE, 2000).

    Na água, pode-se elaborar um programa de exercícios incorporando um grande número de articulações e músculos, incluindo movimentos em diferentes planos com mínima alteração da posição inicial (SKINNER e THOMSON, 1985).

    A freqüência cardíaca, em adultos jovens, tende a permanecer inalterada em repouso e durante exercícios de baixa intensidade, mas diminui em intensidades mais altas de exercício submáximo e máximo (CAROMANO e CANDELORO, 2001).

    O VO₂ máx (captação de oxigênio) é muitas vezes mais baixa em diversas formas de exercício na água por causa da freqüência cardíaca máxima mais baixa, de uma diminuição da massa muscular ativa e do estado de treinamento dos músculos envolvidos (RUOTI e MORRIS e COLE, 2000).

    A relação freqüência cardíaca com o gasto energético durante o exercício na água é de particular importância, porque a freqüência cardíaca é freqüentemente usada para descrever e regular a intensidade metabólica do exercício. Esta resposta é uma parte dependente da temperatura da água. Quanto maior a temperatura, maior a freqüência cardíaca. Durante exercício de leve e moderada intensidade, em imersão com a cabeça fora da água, em temperatura termoneutra (31°C a 33°C), a freqüência cardíaca não é diferente daquela durante o mesmo exercício em terra ao mesmo nível de gasto energético (CAROMANO e CANDELORO, 2001).

    A pressão hidrostática da imersão na água aumenta o retorno venoso ao coração e altera a resposta cardiovascular ao exercício. Durante o exercício submáximo com o participante na posição ereta, o volume sistólico e o débito cardíaco são maiores e, em intensidades mais altas, a freqüência cardíaca é mais baixa (RUOTI e MORRIS e COLE, 2000).

4.     Considerações finais

    Em virtude do esforço diminuído de sustentação de peso nas extremidades inferiores e da resistência apresentada pela água, os programas de exercícios na água têm claras vantagens para programas de condicionamento terapêuticos e reabilitativos.

    Não há duvidas que o exercício físico melhora a qualidade de vida, por trazer conseqüências físicas e psíquicas. Previne doenças, otimiza o condicionamento físico e as funções cardíaca e muscular. Por outro lado, é muito importante especialmente para pacientes cardíacos, porque além dos benefícios cardiovasculares diretos, a atividade física alivia a ansiedade o sentimento de desamparo.

    Um programa de reabilitação cardíaca eficaz e seguro precisa ser fundamentado na avaliação contínua e objetiva de suas respostas. Cada alteração no programa de exercício do paciente precisa ser baseada em uma detalhada avaliação objetiva. A chave para conseguir resultados benéficos dos exercícios nos vários sistemas do organismo é o planejamento e implementação de um programa de exercício aeróbico em termos da intensidade, duração e freqüência. O treinamento aeróbico deve proporcionar uma sobrecarga cardiovascular suficientemente capaz de estimular aumentos no volume de ejeção e no débito cardíaco. Essa sobrecarga circulatória central deve ser realizada exercitando os grupos musculares específicos para determinado desporto de forma a aprimorar sua circulação local e seu maquinismo metabólico.

    O exercício atua diminuindo a progressão da aterosclerose coronariana através da redução dos fatores de risco; melhora o equilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio miocárdico em parte como resultado do aumento da circulação colateral; diminuição da tendência a formar trombos coronarianos devido ao aumento da atividade fibrolítica e diminui o tônus vasomotor coronariano resultando em menor tendência para espasmo.

    Os elementos físicos da flutuação, densidade da água, pressão hidrostática e temperaturas mais altas da água promovem relaxamento, diminuição da dor e da tensão muscular e aumento da circulação e da tolerância ao exercício, fazendo do tratamento na água uma ótima opção. As qualidades de sustentação, assistência e resistência da água tornam possível aos pacientes iniciar exercícios de amplitude de movimento, força e condicionamento precoce.

Referências bibliográficas

BATES, A.; HANSON, N. Exercícios Aquáticos Terapêuticos. São Paulo: Manole, 1998. 6-28 p.

BECKER B. E.; COLE, A. J. Terapia Aquática Moderna. São Paulo: Manole, 2000. 18-24 p.

CAMPION, M. R. Hidroterapia: Princípios e Prática. São Paulo: Manole, 2000. 16 p.

CAROMANO, Fátima A.: CANDELORO, Juliana Monteiro: Fundamentos da Hidroterapia para Idosos. Arq. Ciênc. Saúde Unipar; 5 (2): 187-195., 2001.

CAROMANO, F. A.; NOWOTNY, J. P. Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia. Rev. Fisioterapia Brasil 2002; 3(6)

COLE, A. J.; MORRIS, D. M.; RUOTI, R. G. Reabilitação Aquática. São Paulo: Manole, 2000. 18-261 p.

Diretriz de Reabilitação Cardíaca. Arq. Bras. Cardiol. 2005, vol. 84, n.5, pp. 431-440.

KOURY, J. M. Programa de Fisioterapia Aquática: Um Guia para a Reabilitação Ortopédica. São Paulo: Manole, 2000. 9-14 p.

MARQUES, Karine da Silva. A Interação dos Profissionais de Educação Física e Fisioterapia na Reabilitação Cardiovascular. 2004. 61 f. Universidade Federal de Santa Catarina.

SKINNER, A. T.; THOMSON, A. M. Duffield: Exercícios na Água. 3ª ed, São Paulo: Manole, 1985. 4-18 p.

WHITE, M. D. Exercícios na Água. São Paulo: Manole, 1998. 4 p.

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