Considerações sobre sistema articular, artrose  e exercício físico: um estudo de revisão Consideraciones sobre el sistema articular, artrosis y ejercicio físico: un estudio de revisión
	Professor da Escola Superior de Educação Física e Fisioterapia de Goiás, UE de Goiás Especialista em Fisiologia do Exercício e Grupos Especiais Mestrando em Ciências da Saúde – Faculdade de Medicina/UFG Coordenador do Laboratório de Fisiologia do Exercício, LAFEX/ESEFFEGO	Raphael Cunha raphaelcunha20@gmail.com (Brasil)
	Resumo           Introdução: A artrose é uma doença caracterizada pela degeneração do sistema articular, com etiologia multifatorial manifestada por artralgia, rigidez e limitação da função articular. O exercício físico parece melhorar a função articular em indivíduos com artrose. Objetivo: Definimos como objetivo investigar questões relacionadas ao sistema articular, artrose e o exercício físico. Metodologia: Revisão de literatura. Conclusões: Continua obscuro qual seria o melhor tipo de exercício, intensidade, duração, freqüência. Os dados encontrados na literatura fazem menção à prática de exercícios físicos por indivíduos com artrose, e a melhora da função articular nestes, no entanto, são necessárias mais pesquisas que elucidem questões relacionadas a artrose e a prescrição de exercícios.           Unitermos: Sistema articular. Artrose. Exercício físico
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 135 - Agosto de 2009

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Introdução

    A artrose, também conhecida como osteoartrite, osteoartrose ou doença articular degenerativa é conceituada segundo Radl (2005) como uma doença degenerativa osteoarticular, crônica e progressiva, de etiologia multifatorial que manifesta-se por artralgia, rigidez e limitação da função articular, com perda progressiva e reparação inadequada da cartilagem e remodelagem o osso subcondral. É uma doença que ainda não tem cura e, tampouco, certeza da etiologia.

    A artrose representa cerca de 30 a 40% das consultadas em ambulatórios de Reumatologia. A relevância desta doença é corroborada pelos dados da previdência social no Brasil, pois é responsável por 7,5% de todos os afastamentos do trabalho; é a segunda doença entre as que justificam o auxílio-inicial, com 7,5% do total; é a segunda também em relação ao auxílio-doença (em prorrogação) com 10,5%; é a quarta a determinar aposentadoria, sendo 6,2% (SEDA E SEDA, 2008).

    O estudo do tecido cartilaginoso durante o desenvolvimento da artrose representa uma das maneiras mais adequadas para a compreensão da patogênese desta doença.

    Segundo o Consenso Brasileiro para o tratamento da osteoartrite (artrose) (2002) o tratamento desta doença pode ser dividido em 3 formas: farmacológica, não-farmacológica e cirúrgica. Dentre as terapias não farmacológicas, se encontra a prática de Exercícios físicos, que será temática deste estudo.

    Informações direcionadas aos exercícios físicos e artrose ainda são escassas na literatura, o que torna importante a realização estudos com esta temática.

    Assim, é o objetivo do presente estudo é investigar questões relacionadas ao sistema articular, artrose e o exercício físico.

Sistema articular e degeneração

    A cartilagem normal é um tecido avascular formado por uma grande matriz extracelular e esparsamente povoada de células. A água representa 66 a 80% de sua estrutura e o material orgânico é composto de 48 a 62% de colágeno tipo II e de 22 a 38% de proteoglicanos (CAMANHO, 2001).

    Segundo Rossi (2008) muitas das características físico-químicas da matriz extracelular da CA se devem aos proteoglicanos, seu principal constituinte. Tais moléculas é que capacitam a cartilagem a suportar cargas compressivas amplamente variáveis, além de influenciarem diretamente a atividade dos condrócitos. Muitas das interações biológicas decorrem das cadeias de glucosaminoglicanos (principalmente cadeias de sulfato de condroitina), unidas por ligação covalente a núcleos protéicos. O principal tipo de proteoglicano presente na Cartilagem Articular - CA é o agrecano, constituído por um núcleo protéico no qual se aderem muitas cadeias de sulfato de condroitina, com predomínio daquelas 4- ou 6-sulfatadas.

    O envelhecimento cartilaginoso traz consigo um menor poder de agregação dos proteoglicanos, aliado à menor resistência mecânica da cartilagem. O colágeno adquire menor hidratação, maior resistência à colagenase e maior afinidade pelo cálcio (ROSSI, 2008).

    Ainda segundo Rossi (2008) Com o envelhecimento da CA, reconhecem-se muitas alterações na estrutura do agrecano e dos agregados multimoleculares que ele forma com o hialuronato, fruto de processos anabólicos e catabólicos, geridos por eventos celulares e extracelulares, numa extensão que varia segundo o tipo, articulação, local e profundidade considerada.

    Assim, a síntese e o turnover de agregados sofrem influência da idade e do local de origem (por exemplo, ela não é a mesma na CA e no menisco do mesmo joelho). A função reparadora dos condrócitos diminui progressivamente com a idade, o que é demonstrado por uma síntese decrescente de agrecanos, e por menor capacidade para a formação de agregados moleculares de grande tamanho (ROSSI, 2008). De longe, contudo, é a idade do indivíduo a principal responsável pela composição da cartilagem. Compreendem-se assim o motivo de serem as doenças articulares as mais freqüentes na velhice. Estudos em cartilagem humana femoral mostram que alterações em sua composição química são mais pronunciadas do nascimento até os 20 anos de idade, período em que diminui o conteúdo dos dissacarídeos 4-sulfatos. Com o progredir da idade, diminui-se a espessura da cartilagem e a composição predominante passa a ser de 6-sulfatos (ROSSI, 2008).

    Com a progressão da patologia, desenvolvem-se ulcerações focais da cartilagem. A perda de proteglicana, a piora na agregação das mesmas, a persistência de anormalidades na composição da glicosaminoglicanas e a diminuição de cadeias longas de condroitina-sulfato são encontradas. À medida que a perda de proteglicana aumenta, o conteúdo de água que inicialmente é grande, cai abaixo do normal (REZENDE et. al., 2000).

    “A homogeneidade e o equilíbrio dessa complexa estrutura são mantidos por diversas enzimas, na sua maioria secretadas pelos condrócitos e por células sinoviais. No processo de artrose há desagregação desse equilíbrio e a desestruturação da cartilagem ocorre pela sua fragmentação, que resulta na liberação de enzimas degradadoras da matriz pelos condrócitos. A desestruturação microscópica desse complexo leva a quebra de sua estrutura homogênea e uniforme” (CAMANHO, 2001).

    A destruição da estrutura cartilaginosa e conseqüente exposição do osso subcondral alimentam o ciclo vicioso que encontramos nos pacientes portadores de osteoartrose (REZENDE et. al., 2000).

    Os fatores que promovem efeitos condrogênicos são insulina-like-growth factor-I (IGF-I) e o transforming growth factor-β (TGF-β) (HAN et. al., 2008), e atuam na formação de cartilagem articular e na síntese de proteoglicanos.

Artrose

    Segundo Radl (2005) o termo osteoartrite aponta para uma doença de cunho inflamatório, que é mais conseqüência do que causa do processo degenerativo. O termo osteoartrose indica um processo de deterioração cartilaginosa com conseqüente densificação e hipertrofia do tecido conjuntivo. Para Seda e Seda (2008) artrose é o mesmo que osteoartrose, osteoartrite ou doença articular degenerativa. Para as discussões neste estudo, adotaremos o termo artrose.

    De acordo com Radl (2005) a artrose é conceituada como uma doença degenerativa osteoarticular, crônica e progressiva, de etiologia multifatorial que manifesta-se por artralgia, rigidez e limitação da função articular, com perda progressiva e reparação inadequada da cartilagem e remodelagem o osso subcondral.

    É uma doença que ainda não tem cura e, tampouco, certeza da etiologia. Somando a este conceito, o American College of Reumatology define a Artrose como um grupo heterogêneo de condições que leva a sinais e sintomas articulares que são associados com defeitos da integridade da cartilagem articular, além de mudanças do osso subcondral (PUCINELLI, 2004).

    Pouco se conhece sobre os aspectos fisiopatogênicos da doença. Velosa et. al. (2003) coloca que apesar de inúmeras pesquisas clínicas e experimentais nesta área, pouco se sabe sobre a patogênese e mudanças que ocorrem na artrose. Porém, a cartilagem articular é, sem dúvida, o tecido mais acometido nesta doença, admitindo-se que ela desempenhe o papel central na etiopatogenia do processo degenerativo. Deste modo, o estudo deste tecido durante o desenvolvimento da artrose representa uma das maneiras mais adequadas para a compreensão da patogênese desta doença.

Figura 1. Figura da articulação do joelho com artrose.

Fonte:http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6516/osteoarthritis_of_the_knee.html

    Dados epidemiológicos evidenciam a grande margem percentual de portadores de artrose, onde as complicações culminam no afastamento do trabalho:

    “No conjunto das doenças agrupadas sob a designação de "reumatismos", a artrose é a mais freqüente, representando cerca de 30 a 40% das consultas em ambulatórios de Reumatologia. Além deste fato, sua importância pode ser demonstrada através dos dados da previdência social no Brasil, pois é responsável por 7,5% de todos os afastamentos do trabalho; é a segunda doença entre as que justificam o auxílio-inicial, com 7,5% do total; é a segunda também em relação ao auxílio-doença (em prorrogação) com 10,5%; é a quarta a determinar aposentadoria (6,2%)” (SEDA e SEDA, 2008).

    A Artrose acomete 20% da população mundial, sendo a terceira causa de afastamento do trabalho no Brasil, perdendo apenas para as doenças mentais e cardiovasculares (PUCINELLI, 2004).

    No levantamento da prevalência de artrose de joelho em 118 usuários de uma unidade local de saúde com idade igual ou superior a 50 anos em Florianópolis, Backer (2006), a prevalência de artrose de joelho foi de 26,3%, sendo 17,5% (n=7) entre os homens e 30,8% (n=24) entre as mulheres, entretanto a diferença entre os sexos não se mostrou estatisticamente significante (p = 0,12).

    A incidência começa a aumentar a partir dos 40 anos de idade, sendo a Artrose de Joelhos bem mais freqüente em mulheres. Estudos epidemiológicos têm mostrado resultados controversos quanto a prevalência em homens e mulheres (PUCINELLI, 2004). Observa-se que entre 50 a 60 anos, a Artrose de Joelhos é mais freqüente em negras do que em brancas (PUCINELLI, 2004).

    Esta doença pode apresentar-se sob 2 formas, Idiopática e pode ser também secundária a alguns fatores, Observar tabela a seguir:

Fatores genéticos

Sexo

Distúrbios genéticos relacionados ao colágeno tipo II (exemplo: síndrome de Stickler)

Outras alterações genéticas dos ossos e articulações

Etnia/Grupo Etário

Fatores não-genéticos

Idade Avançada

Obesidade

Menopausa

Doenças articulares ou ósseas adquiridas

Cirurgia articular prévia (ex: meniscectomia)

Fatores ambientais

Ocupação

Trauma articular

Lesões e/ou atividades esportivas

Tabela 1. Fatores associados à Artrose (PUCINELLI, 2004).

    As causas da artrose ainda são mal compreendidas, estresses biomecânicos capazes de atingir a cartilagem articular e osso subcondral, alterações bioquímicas na cartilagem e membrana sinovial, além de fatores genéticos são itens importantes em sua patogênese (AMERICAN COLLEGE OF REUMATOLOGY, 2000).

    A Artrose é uma doença crônica, multifatorial que leva à incapacidade funcional progressiva. O tratamento deve ser também multidisciplinar e buscar a melhora funcional, mecânica e clínica (CONSENSO BRASILEIRO PARA O TRATAMENTO DA OSTEOARTRITE/ARTROSE, 2002).

Exercício físico

    O Exercício Física é a atividade realizada com o objetivo de melhorar, manter ou expressar qualquer tipo de aptidão física, sendo a aptidão física um estado de funcionamento corporal caracterizado pela capacidade de tolerar o estresse do exercício (ROBERGS E ROBERTS, 2002). A “atividade física regular” é a definição da expressão exercício físico, pois é regular e segue determinado padrão de planejamento.

    Desta forma, entendendo os exercícios físicos como um conjunto de atividades físicas planejadas, controladas e com um fim específico, vêm sendo alvo de inúmeras pesquisas na área da saúde, como meio de prevenção e controle de algumas patologias.

    Já é bem definido pela literatura que a prática de exercícios físicos específicos proporcionam inúmeros benefícios – também específicos ao tipo de exercício praticado – como a melhora da Qualidade Óssea (GERALDES, 2003; KEMMLER et. al., 2002; VICENT, BRAITH, 2002; RYAN et. al., 1998) a melhoria da agilidade (ZAZULA E PEREIRA, 2003); aumento da estabilidade postural (ZAZULA E PEREIRA, 2003; WYSONG, 2003); melhoria da flexibilidade (ZAZULA E PEREIRA, 2003); aumento de força (ZAZULA E PEREIRA, 2003; WYSONG, 2003; TODD e ROBINSON, 2003); aumento de massa muscular (ZAZULA E PEREIRA, 2003); melhoria do equilíbrio (ZAZULA E PEREIRA, 2003; WYSONG, 2003), melhora da função articular (WANNMACHER, 2006)

3.1.     Exercício físico e artrose

    De acordo com o American College of Reumatology (2000), os objetivos da gestão atual do paciente com Artrose continua a incluir controle da dor e melhora nas funções relacionadas com a saúde e qualidade de vida, com a evasão, se possível, dos efeitos tóxicos da terapia.

    O Consenso Brasileiro para o Tratamento da Osteoartrite (Artrose) (2002) expõe como medida não farmacológica, a prática de exercícios terapêuticos - Fisioterapia, como fortalecimento muscular, exercício aeróbico e de alongamento, não trazendo aspectos mais específicos desta prática.

    O exercício físico vem sendo indicado à pacientes com artrose. Petrela (2000) expõe que: “Exercise is indicated for patients with mild/moderate ostearthritis of the knee but limited studies are available” (PETRELLA, 2000).

    “Quanto à participação dos exercícios no tratamento das artroses basta acentuar que eles conseguem melhorar o desempenho funcional das juntas, diminuem a necessidade do uso de fármacos, e têm ainda influência sobre o estado geral do paciente, trazendo, inclusive, benefícios psicológicos, podendo atuar modificando possíveis fatores de risco na progressão da doença. Os exercícios são particularmente úteis quando há instabilidade articular [...]. Os exercícios posturais também são de grande valia. É preciso acentuar, entretanto, que os exercícios devem seguir uma estrita avaliação médica que servirá para indicar o que deve ser feito em cada caso. Não se deve fazer simplesmente exercícios e sim os exercícios adequados e que deverão ser corretamente executados” (SEDA E SEDA, 2008).

    De acordo com Wannmacher (2006) exercícios que aumentem a força do quadríceps parece ser melhor na recuperação de função articular. No estudo de revisão de Lange et. al. (2008), foi observado que o treinamento de resistência melhorou: a força muscular; o auto-relato de dor e a função física em cerca de 50-75% dos estudos pesquisados.

    Um estudo de revisão concluiu que evidencias avaliáveis indicam pequeno benefício nos efeitos dos exercícios no tratamento de pacientes com artrose de joelho. Efeitos benéficos têm sido encontrados em vários tipos de exercícios como tratamento e recomendado para pacientes com suave/moderada artrose de joelhos (PETRELLA, 2000).

    “Even though regular exercise has proven health and functional benefits, inactivity increases as patients age” (PETRELLA, 2000)

    O efeito da dor e função do joelho com artrose para dado indivíduo parece ser relacionada a uma variedade de características individuais. Embora a literatura suporte claramente os efeitos benéficos do exercício para indivíduos com artrose de joelho, os efeitos relativamente modestos podem ser explicados pela inabilidade dos exercícios (FITZGERALD, 2005).

    A prescrição do exercício físico deve seguir uma série de quesitos tais como: tipo; duração; metodologia; intensidade; freqüência. Os estudos que aqui foram analisados seguem diferentes padrões estruturais e metodológicos, o que dificulta conclusões acerca do possível exercício que seja o melhor ou o mais ideal.

    A variação da localidade da artrose apresenta fator de relevância para prescrição do exercício. Assim, há a necessidade de mais investigações que se proponham a elucidar questões relacionadas ao tipo de exercício e a localidade da artrose.

Considerações finais

    A artrose é uma doença que ainda não tem cura e, tampouco, certeza de sua etiologia. Estudos que se proponham identificar questões relacionadas a degeneração do sistema articular se fazem necessário, segundo Rezende et. al. (2000) o conhecimento da fisiologia da cartilagem e da fisiopatologia da artrose deverá, sem dúvida alguma auxiliar o profissional que lida com esta a atuar de forma mais consciente na prevenção e/ou na terapêutica precoce.

    Poucos estudos de língua portuguesa foram encontrados sobre o tema proposto pelo presente artigo. Também não foram encontrados estudos que relacionassem o exercício físico e a melhora do perfil cartilaginoso.

    Ainda continua obscuro qual seria o melhor tipo de exercício, intensidade, duração, freqüência. Os dados encontrados na literatura fazem menção à prática de exercícios físicos por indivíduos com artrose, na melhora da função articular, no entanto, são necessárias mais pesquisas que elucidem questões relacionadas aos elementos da prescrição e as diferentes regiões articulares comprometidas pela artrose.

Referências

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