1 / 1

Introdução

    Os fatores de risco para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares (DCV) estão aumentando progressivamente, e essa situação refletirá nos orçamentos de países ricos e pobres. Atualmente, as DCV respondem como a principal causa de morbidade, mortalidade e gastos hospitalares nos países do mundo ocidental (WHO, 2002). No Brasil, as DCV, mais precisamente a insuficiência cardíaca, demonstram um elevado custo para os cofres públicos.

    Em um estudo realizado durante o ano de 2002, no Hospital Universitário Antônio Pedro, na cidade de Niterói – RJ, com o objetivo de descrever o custo direto e indireto do tratamento ambulatorial e hospitalar da insuficiência cardíaca, verificou-se que dos 70 pacientes estudados, 20 foram aposentados por insuficiência cardíaca, representando perda de produtividade de R$182.000,00. O custo total foi de R$444.445,20, no qual a hospitalização representou 39,7% e a utilização de medicamentos 38,3% do custo direto (Araujo et al., 2005).

    Azambuja et al., (2008) verificaram o impacto econômico das DCV no Brasil e estimaram que no ano de 2004, os casos de DCV grave, representaram uma despesa de R$ 11.2 bilhões para o sistema de saúde e de R$ 2.57 bilhões para o seguro social. Isto representa aproximadamente 0,64% e 0,16%, respectivamente, do Produto Interno Bruto (de 1.766 bilhões). Além disso, uma perda potencial adicional de 0,97% do PIB foi atribuída à perda de renda. Estes números demonstram que as DCV representaram um impacto potencial de, pelo menos, R$ 30.8 bilhões, correspondendo a 1,74% do PIB no ano de 2004.

    O sistema de saúde no Brasil não é desenhado para as doenças crônicas, principalmente a doença cardiovascular (SBC, 2006). Para amenizar essa situação, dever-se-ia adotar o conceito de tratamento preventivo de problemas de saúde de longo prazo. A população necessita mudar seu estilo de vida e estar envolvida com núcleos de prevenção de saúde onde existam recursos humanos adequados, visando educar, orientar e monitorar as condições básicas de saúde. É preciso adotar um estilo de vida saudável, no qual a alimentação e o exercício físico representem um papel fundamental na prevenção da hipertensão (SBC, 2006; ACSM, 2004), diabetes (BUSE et al., 2007), dislipidemias (SBC, 2007a) e controle da obesidade (DONNELLY, 2009).

    A realização de estudos epidemiológicos é fundamental para estabelecer o grau de influência dessas doenças crônicas degenerativas. Como exemplo de ação bem desenvolvida tem-se o estudo de perfil longitudinal conhecido como “Framingham”, que monitorou um grupo de 6.000 sujeitos ao longo de 10 anos e que ainda persiste (SHERMAN, 1994; KANNEL et al, 1961).

    Os estudos de prevalência de FR podem apresentar diferentes estratégias metodológicas, em certos casos, por exemplo, é mensurada a glicemia capilar (CASSANI et al., 2009), a pressão arterial (Araujo e Guimarães, 2007), a composição corporal (PITANGA e LESSA, 2007) e parâmetros sanguíneos associados ao colesterol e sub-frações (CASSANI et al., 2009). Em outros casos, os estudos utilizam os questionários (MOREIRA et al. 2007), ou mesmo uma entrevista por telefone (MS,2008).

    Portanto, para que se torne possível o planejamento e estabelecimento de políticas públicas para a promoção da saúde, baseadas na mudança do estilo de vida e adoção de hábitos mais saudáveis, é necessário estudar a prevalência dos fatores de risco coronariano, a fim de identificá-los e minimizar sua atuação, ou até mesmo eliminar a ocorrência de DCV.

    O presente estudo foi realizado com o objetivo de determinar a prevalência de fatores de risco coronariano dos habitantes da cidade de Paula Cândido – MG.

Material e métodos

Amostra

    Os avaliados deste estudo foram selecionados de forma aleatória, sendo um total de 95 indivíduos (28 homens e 65 mulheres) com idade média de 55,3 ± 14,5 anos (26 a 87 anos). O grupo foi dividido em subgrupos etários com intervalos de 10 anos, conforme a Tabela 1.

Tabela 1. Distribuição do percentual de sujeitos de acordo com a faixa etária

Faixa Etária	Número de Sujeitos	Porcentagem da Amostra
20 a 29 anos	4	4,2 %
30 a 39 anos	9	9,5 %
40 a 49 anos	18	18,9 %
50 a 59 anos	27	28,5 %
60 a 69 anos	18	18,9 %
> 70 anos	19	20 %

Procedimento metodológico

    A coleta dos dados foi realizada em uma parcela dos habitantes da cidade de Paula Cândido, localizada na região da Zona da Mata do Estado de Minas Gerais, os quais participaram de uma campanha realizada pela Secretaria Municipal de Saúde no mês de outubro de 2006, com objetivo de alertar a população para os cuidados relacionados à saúde.

    Os dados referentes aos riscos coronarianos foram coletados em entrevista pessoal e individual, através do questionário Tabela de Risco Coronariano proposto pela Michigan Heart Association (MCARDLE; KATCH; KATCH, 2001), sendo também empregado nos estudos de Moura et al. (2008), Moreira et al. (2007a; b) e Moreira e Marins (2005, 2006). O questionário é constituído por oito fatores de risco; cada fator apresenta seis opções de resposta, e cada resposta representa um escore. A soma dos escores indica o risco coronariano, segundo classificação também proposta pela Michigan Heart Association, como demonstrado na Tabela 2.

    Os oito fatores de risco coronariano estudados foram: a idade, a hereditariedade, o sobrepeso, o tabagismo, o sedentarismo, a hipercolesterolemia, a pressão arterial e o gênero.

    Foi realizada também a aferição do peso corporal e dos níveis de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), o que foi feito por avaliadores devidamente treinados. O método utilizado para a pressão arterial (PA) foi o auscultatório com auxílio de esfigmomanômetro aneroide da marca Premium. Foram realizadas duas medidas, e o valor médio de ambas foi considerado para efeito de análise. A classificação dos níveis de pressão arterial foi conforme as recomendações da Sociedade Brasileira Cardiologia (2007b).

    A estatística empregada constituiu-se da análise descritiva, através da média e desvio-padrão e da identificação do percentual da ocorrência do risco coronariano.

    Todos os participantes foram orientados sobre os propósitos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Tabela 2. Classificação de risco coronariano proposta pela Michigan Heart Association

Tabela de risco relativo
Escore	Categoria de risco relativo
06-11	Risco bem abaixo da média
12-17	Risco abaixo da média
18-24	Risco médio
25-31	Risco moderado
32-40	Alto risco
41-62	Risco muito alto, consultar seu médico

Fonte: McArdle; Katch; Katch (2001)

Resultados

    O risco coronariano médio do total da amostra encontrado foi de 23,8 ± 5,6 (13 a 39) pontos, classificado, segundo o questionário da Michigan Heart Association, como “risco médio”.

    A Figura 1 apresenta a média do risco coronariano estratificado em intervalos de dez em dez anos, na população estudada. A distribuição percentual de classificação do risco coronariano encontra-se na Figura 2.

    Por ordem decrescente, entre os oito fatores que constam nas respostas do questionário, aqueles mais prevalentes foram: a idade, hipercolesterolemia, o sedentarismo, o sobrepeso, a hereditariedade e a hipertensão arterial. A distribuição percentual de ocorrência dos fatores estudados encontra-se na Figura 3.

Figura 1. Média do risco coronariano dos habitantes da cidade de Paula Cândido – MG, estratificado por faixa etária

 

Figura 2. Distribuição percentual de classificação do risco coronariano dos habitantes da cidade de Paula Cândido – MG

 

Figura 3. Percentual de ocorrência dos fatores de risco nos habitantes da cidade de Paula Cândido – MG

    Na Tabela 3 são apresentados os valores médios e desvio-padrão dos dados referentes a peso corporal e pressão arterial do grupo avaliado.

Tabela 3. Indicadores de peso corporal e pressão arterial dos habitantes da cidade de Paula Cândido – MG

Faixa etária (anos)	Peso (kg)	PAS (mmHg)	PAD (mmHg)
20 a 29	66,2 ± 11,6	125 ± 21	83 ± 19
30 a 39	66,5 ± 9,9	117 ± 14	71 ± 9
40 a 49	65,7 ± 12,1	124 ± 15	76 ± 9
50 a 59	71,5 ± 13,3	132 ± 19	80 ± 13
60 a 69	66,4 ± 12,5	142 ± 20	86 ± 11
> 70	63,5 ± 9,7	134 ± 17	79 ± 10
Geral	67,1 ± 12,0	131 ± 18	80 ± 12

Discussão

    Os dados obtidos na população total deste estudo apontam para um “risco médio”, segundo a Michigan Heart Association. Considerando a idade média deste grupo de 55,3 + 14,5 anos, esse resultado é considerado positivo, visto que a maior parte dos avaliados encontra-se acima de 50 anos.

    Em outros estudos que utilizaram o mesmo instrumento, foram identificados escores de 22 + 4,8 pontos em servidores da UFV, com uma idade média de 43,9 + 7,9 anos (MOREIRA et al. 2006) e em professores da mesma instituição de ensino o escore foi de 22,6 + 4,7 pontos, para um grupo com idade média de 43,5 + 8,4 anos (MOREIRA e MARINS, 2006).

    Apesar da população estudada se encontrar em uma classificação de risco médio, ainda assim, devemos incentivar a mudança do estilo de vida como forma de prevenir o desenvolvimento de DC. Estas mudanças se dão principalmente pela prática de atividades físicas regulares e também pela reeducação dos hábitos alimentares.

    Outro fato evidenciado na análise da Figura 1 é que após os 30 anos de idade ocorreu uma tendência de aumento do risco coronariano nos habitantes. Isso torna evidente a influência do fator de risco não-modificável idade, como um agravante, nessa população. Em um intervalo de 30 anos, houve aumento de 11,1 % no risco coronariano.

    O percentual de classificação de risco coronariano dos avaliados no presente estudo, como observado na Figura 2, apontou que, embora não tenha ocorrido nenhum caso de “risco muito alto”, também não foi constatado nenhum indivíduo na faixa de classificação de “risco bem abaixo da média”, que seria uma classificação considerada “ideal”. A Figura 2 ainda exibe uma peculiaridade: o não-enquadramento dos avaliados na faixa de classificação de “risco abaixo da média” após os 60 anos.

    Curiosamente, os indivíduos compreendidos na faixa etária dos 20 aos 29 anos apresentaram prevalência de risco moderado para o desenvolvimento de DCV; entretanto, os compreendidos na faixa etária seguinte, dos 30 aos 39 anos, apresentaram os melhores resultados, com prevalências de “risco abaixo da média” e “risco médio”, e, com o avançar da idade, ocorre a inversão desses valores, sendo predominante a prevalência de “risco moderado” e o aparecimento de casos de “risco alto”. Essa constatação vai ao encontro dos resultados obtidos por McArdle, Kacth e Katch (2001), os quais afirmam que após os 35 anos observa-se aumento progressivo do número de mortes por DCV, em homens.

    Na Figura 3, encontra-se o percentual de ocorrência de cada um dos fatores de risco nos habitantes da cidade de Paula Cândido - MG, os quais serão discutidos no presente trabalho, obedecendo à ordem de sua prevalência.

    Como fatores de risco coronariano mais prevalentes, foram constatados a idade, com 86%, a hipercolesterolemia, com 68%, e o sedentarismo, com 58% de prevalência. Já em estudos com grupos populacionais de servidores universitários, os valores de prevalência encontrados foram diferentes dos deste estudo, apontando a prevalência da hereditariedade, com destaque para o estudo de Moreira e Marins (2006), com 74,3% de prevalência, e Moreira et al. (2006), com 57%.

    A idade aparece como o primeiro fator de risco coronariano mais prevalente entre os estudados. Esse panorama se deu em virtude do próprio delineamento da amostra, que previa como avaliados indivíduos na faixa etária entre 26 e 87 anos.

    Tendo em vista que o fator idade é inalterável, é necessário adotar medidas no intuito de atingir outros fatores que podem ser modificados, auxiliando na prevenção do processo de desenvolvimento de coronariopatias em homens e mulheres.

    A prevalência de hipercolesterolemia, ou seja, de níveis de colesterol total acima de 200 mg/dl, figurou na segunda colocação dos fatores de risco coronariano com maior prevalência na presente investigação, atingindo 68% do total de indivíduos avaliados.

    Os valores constatados neste estudo mostram-se próximos aos observados em estudos desenvolvidos por Viebig et al. (2006), com 56% em população adulta da cidade de São Paulo, e por Penalva et al. (2008), com 59,8% em pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda. Entretanto, quando comparados com os dados nacionais, apresentam-se extremamentes elevados, pois, segundo a SBC (2006), 21,6% dos avaliados no estudo apresentaram colesterol elevado; a região Sul do País é responsável pela maior parte dos casos, e a região sudeste apresentou um quadro de 21,2% dos casos.

    Portanto, sugere-se que, como medida preventiva e estratégica para a promoção da saúde, deve-se adotar um programa de orientação nutricional em conjunto com a prática de atividades físicas orientados por profissionais de Nutrição e Educação Física, respectivamente, afim de melhorar a qualidade de vida da população, e consequentemente gerando menos gastos públicos com a saúde.

    Estudos que empregaram uma metodologia semelhante realizados em servidores da UFV demonstram contraste com os resultados de prevalência do sedentarismo (58%). Nesses estudos foram encontrados valores de 92,1% em professores e técnicos administrativos do Centro de Ciências Exatas (CCE) (MOREIRA et al. 2007); 72,9% em professores do Centro de Ciências Biológicas (CCB) e Centro de Ciências Humanas (CCH) (MOREIRA e MARINS, 2006); e 69,4% em técnicos administrativos do CCB e CCH (MOREIRA et al. 2006).

    Os resultados referentes ao sedentarismo, apesar dos altos índices, encontram-se bem abaixo da média nacional, que é de 83,5% (SBC, 2006). Essa característica da população estudada pode ser explicada pela forma de trabalho dos habitantes da cidade, pois Paula Cândido é uma cidade de pequeno porte e pouco desenvolvida economicamente, tendo em vista que as formas de trabalho giram em torno das atividades agrárias, necessitando de maior dispêndio energético.

    A prevalência conferida ao sobrepeso no presente inquérito, com 54%, pode estar se configurando em virtude da associação desse fator de risco coronariano com dois outros, como a idade e o excesso de gorduras na dieta. A idade é um fator que colabora para uma tendência de aumento da prevalência do sobrepeso e obesidade (MCARDLE, KATCH e KATCH, 2001). No caso específico do grupo estudado, com uma média de idade de 55,3 ± 14,5 anos este resultado já era esperado.

    O perfil de prevalência da hipertensão arterial evidenciado no presente estudo, apesar de baixo (37%), ficando em sexto lugar na hierarquização dos fatores de risco, alerta para a necessidade de inquéritos mais profundos no intuito de melhor diagnosticar e fundamentar planos estratégicos de combate e erradicação desse fator de risco. Dos hipertensos indicados pelo questionário, 37% eram homens e 63% eram mulheres. Estes resultados surpreendem, tendo em vista os resultados obtidos com o questionário, referentes aos níveis de pressão arterial, foram de certa forma confirmados com a aferição direta da pressão arterial no momento da aplicação do questionário. Verificou-se que 40% dos avaliados apresentaram níveis pressórios elevados, indicando estado hipertensivo; destes, 34% eram homens e 66% eram mulheres.

    Ao analisar a divisão dos hipertensos por gênero, verifica-se que os resultados dos homens identificados pelos questionários e pela aferição direta da PA são bastante similares aos da população brasileira, conforme estudo da SBC (2006), em que os homens apresentaram 32,5% de prevalência de hipertensão arterial. Já as mulheres deste estudo mostraram prevalência contrária à da população nacional, visto que somente 22,6% apresentam prevalência para hipertensão.

    Esses resultados indicam uma similaridade entres os dados obtidos pelo questionário e pela aferição direta, indicando que o primeiro pode ser uma ótima ferramenta para detecção de pessoas hipertensas em estudos epidemiológicos; no entanto, análises estatísticas mais apuradas devem ser realizadas para que se possa afirmar precisamente a eficiência.

    A prevalência do fator de risco tabagismo foi verificada em 3% dos avaliados. Esses resultados demonstram-se surpreendentes, visto que são bem inferiores a dados encontrados em outros estudos, como os de Moreira et al. (2007 b), com prevalência de 13,1% em servidores do CCE da UFV; de Conceição et al. (2006), com 19,5% em servidores universitários; de Veibig et al. (2006), com 22% em população da cidade de São Paulo; de Ramos et al. (2006), com 19,7% em profissionais da saúde; e Moreira e Marins (2006), com 17,1% de prevalência em professores do CCB e CCH da UFV. A baixa prevalência de tabagismo na população estudada pode ser decorrente das campanhas antitabagismo, aumentando a consciência a respeito dos males causados pelo cigarro.

    Pesquisas que têm como instrumento de coleta de dados o uso de questionários podem ser afetadas pelo aspecto subjetivo. Por isso, as respostas indicadas pelos indivíduos avaliados podem, ou não, sofrer certas influências em sua fidedignidade. Todavia, pesquisas com questionários representam estratégias rápidas para a realização de um diagnóstico primário, colaborando para o estabelecimento de políticas preventivas.

    Os dados deste estudo devem ser utilizados como diretrizes na elaboração e implantação de um programa de promoção da saúde, pautado no combate aos fatores de risco modificáveis, especificamente neste caso, com especial atenção ao sedentarismo, no intuito de minimizar a participação deste no processo maximização dos outros fatores de risco e no de desenvolvimento das DCV.

    Dessa forma, é extremamente importante a elaboração de políticas públicas de promoção da saúde com caráter preventivo, visando atenuar a morbidade e mortalidade decorrente dos fatores de risco para as DCV.

Conclusão

    Com base na tabela de risco da Michigan Heart Association, conclui-se que o risco coronariano em uma parcela dos habitantes da cidade de Paula Cândido – MG é classificado como “risco médio”. Constata-se ainda que o risco coronariano nessa população aumenta em conformidade com o avançar da idade.

    Os três fatores de risco coronariano mais prevalente foram a idade, a hipercolesterolemia e o sedentarismo. Tendo em vista que o primeiro fator de risco é de caráter não-modificável, é necessária uma intervenção preventiva sobre os outros dois fatores de risco modificáveis, visando diminuí-los. O fator de menos prevalência foi o tabagismo, com níveis bem inferiores aos registrados na população brasileira.

Referências

• AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE POST STAND. Exercise and hypertension. p. 533-553, 2004.

• Araujo, Denizar Vianna; Tavares, Leandro Reis; Veríssimo, Renata; Ferraz, Marcos Bosi; Mesquita, Evandro Tinoco. Custo da Insuficiência Cardíaca no Sistema Único de Saúde. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Nº 5, Maio 2005.

• ARAUJO, J. C.; GUIMARÃES, A. C. Controle da hipertensão arterial em uma unidade de saúde da família. Rev Saúde Pública 2007;41(3):368-74.

• AZAMBUJA, M. I. R. et al. Impacto Econômico dos Casos de Doença Cardiovascular Grave no Brasil: uma Estimativa Baseada em Dados Secundários. Arq Bras Cardiol 2008;91(3):163-171.

• BUSE, J. B., GINSBERG, H. N., BAKRIS, G. L., CLARK, N. G., COSTA, F., ECKEL, R., FONSECA, V., GERSTEIN, H. C., GRUNDY, S., NESTO, R. W., PIGNONE, M. P., PLUTZKY, J., PORTE, D., REDBERG, R., STITZEL, K. F. e STONE, N. J. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation Journal of the American Heart Association, v.115, p.114 - 126. 2007.

• CASSANI, R. S. L. et al. Prevalência de Fatores de Risco Cardiovascular em Trabalhadores de uma Indústria Brasileira. Arq Bras Cardiol 2009;92(1):16-22.

• CONCEIÇÃO, T.V. et al. Valores de Pressão Arterial e suas Associações com Fatores de risco Cardiovascular em Servidores da Universidade de Brasília. Arq. Bras Cardiol, v.86, n.1, p.26-31, 2006.

• DONNELLY, JOSEPH E.; BLAIR, STEVEN N.; JAKICIC, JOHN M.; MANORE, MELINDA M.; RANKIN, JANET W.; SMITH, BRYAN K. Appropriate Physical Activity Intervention Strategies for Weight Loss and Prevention of Weight Regain for Adults (SPECIAL COMMUNICATIONS: Position Stand). Medicine & Science in Sports & Exercise, v.41, n.2, p.459-471, February 2009.

• KANNEL, W.B. et al. Factors of risk in the development of coronary heart disease – six year follow-up experience. The Framingham Study. Ann. Intern. Med., v.55, p.33-50, 1961.

• MCARDLE, W.; KATCH, F.; KATCH, V. Fisiologia do Exercício: Nutrição e Desempenho Humano. Rio de Janeiro: Guanabara, 2001.

• MINISTÉRIO DA SAÚDE. VIGITEL BRASIL 2007 - Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Acessado em 12 de dezembro de 2008. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/vigitel2007_final_web.pdf

• MOREIRA, O.C. et al. Prevalência de fatores de risco coronariano em técnicos administrativos do CCB e CCH da UFV. Rev. Bras. de Ciência e Movimento, v.14, n.4, p.104, 2006.

• Moreira, O.C. et al. Prevalência de Fatores de risco coronarianos em professores e técnicos administrativos do CCE da UFV. Anais do XVI Simpósio de Iniciação Científica da UFV, 2007 b.

• MOREIRA, O.C. et al. Prontidão para atividade física em professores e técnicos administrativos do CCA da UFV. Coleção Pesquisa em Educação Física, Jundiaí: Fontoura, v.6, n.2, p.179-84, 2007a.

• MOREIRA, O.C.; MARINS, J.C.B. Estudo do risco coronariano em estudantes de graduação em educação física da Universidade Federal de Viçosa. Rev. Bras. Ciência e Movimento, v.13, n.4, p.271, 2005.

• MOREIRA, O.C.; MARINS, J.C.B. Estudo do risco coronariano em professores do Centro de Ciências Biológica e do Centro de Ciências Humanas da Universidade Federal de Viçosa. Coleção Pesquisa em Educação Física, Jundiaí: Fontoura, v.4, n.1, p.405-409, 2006.

• PENALVA, R.A. et al. Lipid Profile and Intensity of Atherosclerosis Disease in Acute Coronary Syndrome. Arq Bras Cardiol. v.90, n.1, p.24-30, 2008.

• PITANGA,F. J. G.; LESSA, I. Associação entre indicadores antropométricos de obesidade e risco coronariano em adultos na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Rev Bras Epidemiol 2007; 10(2): 239-48

• RAMOS, M.M. et al. Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in Health Professionals in the Work Environment. Rev. Soc. Cardiol. Estado do Rio de Janeiro, v.19, n.4, p.308-12, 2006.

• SHERMAN, S.E. et al. Physical activity and mortality rates in elderly? Experience from the Framingham Heart Study. Am. Heart Journal, v.128, n.5, p.965-72, 1994.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Atlas Corações do Brasil. v.1. 2006.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.88, suplemento I, p.1 - 19. 2007a.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 89, n.3, p. e24 - e79. 2007b.

• VIEBIG, R.F. et al. Cardiovascular Health Profile of an Adult Population from the Metropolitan Region of São Paulo. Arq. Bras Cardiol, v.86, n.5, p.353-360, 2006.

• WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Report 2002: reducing risk, promoting healthy life. Geneve: World Health Organization; 2002.

Outros artigos em Portugués

revista digital · Año 14 · N° 135 | Buenos Aires, Agosto de 2009   © 1997-2009 Derechos reservados