Equoterapia para melhora do equilíbrio postural em amputados de membro inferior: um estudo piloto Terapia equina para la mejora del equilibrio postural en amputados de miembro inferior: um estudio piloto Hippotherapy to improvement for postural steadiness in patient with lower limb amputated: a pilot study
	*Especialista em Fisioterapia pela Universidade Católica de Brasília **Mestrando em Educação Física pela Universidade de Brasília ***Graduação em Fisioterapia pela Universidade Católica de Brasília ****Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Católica de Brasília (Brasil)	Thais Borges* Luiz Fernando Cuozzo Lemos** Rosângela Araújo*** | Levy Aniceto Santana**** Myrian Lopes*** | Carlos Roberto Franck*** luizcanoagem@yahoo.com.br
	Resumo           O presente estudo objetivou descrever o efeito da equoterapia nos parâmetros estabilométricos de indivíduos que possuem amputação em membro inferior. Utilizou-se a análise do equilíbrio postural (estabilometria), dos praticantes de equoterapia, foi realizada pré-equoterapia e pós-equoterapia. Foi desenvolvido um estudo pilo, com a participação de 3 indivíduos com amputação transfemural unilateral, selecionados entre os atendidos no setor de fisioterapia para amputados do Hospital da Universidade Católica de Brasília (HUCB). A aquisição dos dados da estabilometria foram realizadas no Laboratório de Biomecânica e Análise dos Movimentos Humanos da Universidade Católica de Brasília por meio do sistema F-Scan e software versão 4.21, com sensor F-Mat modelo 3100. Os parâmetros estabilométricos adotados foram: freqüência de aquisição de 100Hz, com tempo de cada teste igual a 30 segundos. Para a realização do teste, os indivíduos eram orientados a subir na plataforma F-Mat com apoio bipodal, pés afastados livremente e olhos abertos, sendo realizadas 3 aquisições. As sessões de equoterapia foram realizadas no Centro Básico de Equoterapia “Gen. Carracho” da Associação Nacional de Equoterapia (ANDE-Brasíl) e ocorreram no período de setembro à dezembro de 2005, totalizando 20 sessões. Por se tratar de um trabalho inédito, os resultados encontrados não puderam ser comparados com outros estudos. Dois dos três indivíduos obtiveram uma melhora no Equilíbrio Postural (equilíbrio corporal), indicando que esse recurso terapêutico pode contribuir para a melhora do equilíbrio corporal em amputados de membro inferior. Conclui-se haver a necessidade de estudos futuros em perspectiva com um maior número de indivíduos, com objetivo de comprovar estatisticamente e proporcionar uma maior compreensão sobre os efeitos da equoterapia no equilíbrio corporal de indivíduos amputados de membros inferiores.           Unitermos: Equoterapia. Equilíbrio postural. Amputados   Abstract           This study aims at measuring the effects of equine-movement therapy (hippotherapy) in the stabilometric parameters of people who have had a lower limb amputation. The postural steadiness analysis (stabilometry) of the physical therapy apprentices in this study was obtained previous to the equine-movement therapy (hippotherapy) and after therapeutic process. A relate study type report of cases was carried out with the participation of 3 (three) patients with unilateral above-knee amputation, who were selected among regular physical therapy amputee patients from the Universidade Católica de Brasília Hospital - UCBH. The acquisition of the stabilometry data previous to the hippotherapy were acquired in the Biomechanical and Analysis Laboratory of the Human Movements from the Universidade Católica de Brasília by the F-scan system and the software version 4.21, using a F-Mat sensor model 3100. The stabilometric parameters adopted were: - acquisition frequency of 100Hz, testing time equal to 30 seconds. For test accomplishment, the individuals were guided stand up in the F-Mat platform with bipodal support, feet moved slightly apart and open eyes, doing it for 3 consecutive times acquisitions. These sessions of equine-movement therapy were currently carried through at the Centro Básico de Equoterapia “Gen. Carracho” of the Associação Nacional de Equoterapia - ANDE - Brazil - Brasília and were implemented from September to December, 2005, totaling 20 sessions. On December 2005 an acquisition of the stabilometric data was concluded, following the same methodology adopted in the pre-hippotherapy measurement. Being an unpublished study, the found results were not compared with other studies. As it is an unpublished work, the results that were founded could not be compared with other studies. Two out of three physical therapy patients obtained an improvement in the Postural Steadiness (PS), indicating that this therapeutic resource can contribute to the improvement of the PS in lower limb amputees. However, there is a necessity of future studies in perspective with a larger number of apprentices, with the purpose of evidence statistically and to provide a larger understanding on the effects of the equine-movement therapy (hippotherapy) in the PS of lower limb members amputees patients.           Keywords: Hippotherapy. Postural steadiness. Amputated
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 135 - Agosto de 2009

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Introdução

    A manutenção do equilíbrio postural (equilíbrio corporal) envolve uma complexa integração dos sistemas somatosensorial, vestibular e visual (Oliveira, 1992; Prieto et al., 1996; Oliveira et al., 1998; Barros et al., 1998; Tookuni et al., 2005; Mann et al., 2008; Vrieling et al., 2008). O sistema somatosensorial é composto por diversos receptores nervosos que percebem a posição e a velocidade de todos os segmentos corporais, o sistema vestibular é sensível às acelerações lineares e angulares e o sistema visual possibilita que a pessoa relacione forma, cor e movimentos dos objetos e do próprio corpo (Tookuni et al., 2005; Mann et al., 2008). Desordens acometendo qualquer um desses sistemas podem levar a um aumento da oscilação postural e perda potencial do equilíbrio corporal (Dornan et al., 1978; Tanaka et al., 1999).

    Em indivíduos amputados de membro inferior o sistema somatosensorial, a atividade muscular e a mobilidade articular estão comprometidas, como conseqüência há um déficit de equilíbrio corporal (Vrieling et al., 2008). Willian et al., 2001, afirmam que pessoas com amputações em membro inferior possuem alto risco de queda, sendo que 52% das pessoas com amputação nos níveis transtibial e transfemural relatam ter sofrido ao menos um episódio de queda nos últimos 12 meses.

    Diversos estudos mostram que a equoterapia utiliza o paralelismo entre a marcha tridimencional humana e eqüina para melhora do ajuste tônico, alinhamento corporal, equilíbrio corporal e função global de pessoas portadoras de necessidades especiais (McGibbon et al., 1998; Ferreira, 2003; Brenda et al., 2003; Copetti et al., 2008). Porém, em recente revisão bibliográfica não foram encontrados estudos relacionando os efeitos da equoterapia sobre o equilíbrio corporal de indivíduos amputados.

    Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito da equoterapia na manutenção do equilíbrio corporal, por meio de parâmetros estabilométricos, de três indivíduos protetizados que possuem amputação transfemural unilateral.

Materiais e métodos

    No presente estudo, é relatado os casos de três indivíduos com amputação transfemural unilateral, selecionados entre os atendidos no setor de fisioterapia para amputados do Hospital da Universidade Católica de Brasília (HUCB), que se disponibilizaram para participar livremente. Como critério de inclusão os indivíduos deveriam ter no mínimo um ano de protetização, estando caracterizado a amostra na Tabela 1.

    Foram incluídos no estudo os indivíduos que conseguiam ficar em pé, sem apoio, sobre a plataforma, durante trinta segundos; que não apresentavam outras patologias musculoesqueléticas e/ou vestibulares. Todos os praticantes leram e assinaram o termo de consentimento, concordando em participar do estudo. O protocolo experimental utilizado foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Católica de Brasília – UCB.

	Indivíduo 1	Indivíduo 2	Indivíduo 3
Sexo	Masculino	Feminino	Masculino
Idade	73 anos	47 anos	63 anos
Nível de amputação	Transfemural	Transfemural	Transfemural
Tempo de amputação	6 anos	3 anos	2 anos
Tempo de protetização	1 anos	1 ano	1 ano
Encaixe protético	Quadrilátero	Quadrilátero	Quadrilátero
Joelho protético	Trava manual externa	Auto-bloqueante	Auto-bloqueante
Pé protético	SACH	SACH	SACH

Tabela 1. Caracterização da amostra estudada

    Os testes estabilométricos foram realizados no Laboratório de Biomecânica e análise do Movimento Humano da UCB por meio do sistema F-Scan com software versão 4.21 e sensor tipo plataforma F-Mat (Figura 1) modelo 3100 (Tekscan, Inc., South Boston, MA), conectado a um computador modelo Pentium III.

Figura 1. Plataforma F-Mat

    Os indivíduos foram submetidos ao exame estabilométrico antes da primeira sessão de equoterapia e foram re-testados após a 20a sessão.

    A plataforma foi calibrada antes do registro estabilométrico de cada indivíduo, seguindo a metodologia proposta pelo fabricante. Para a obtenção de um valor médio, foram realizadas três coletas de 30 segundos cada, com o indivíduo de olhos abertos. Em cada coleta, os indivíduos eram orientados a pisar na plataforma com o primeiro pé na sua livre escolha e a adotar a postura em pé sobre a mesma com os pés, não amputado e o da prótese, descalços e afastados livremente, braços relaxados ao longo do corpo e cabeça ereta direcionada para um referencial fixado na parede. Entre as coletas, o indivíduo descansou sentado em uma cadeira durante 60 segundos. A freqüência de aquisição do registro foi de 100 Hz.

    O processamento dos sinais teve inicio com a utilização de um filtro digital Butterworth passa-baixa de quarta ordem, com fase zero, com freqüência de corte de 5 Hz, usando o software LabVIEW versão 5.0 e exportados para o cálculo dos parâmetros estabilométricos em planilha excel, utilizada por Santana e Gonçalves, 2001. Foram descartados os primeiros 10 segundos da aquisição, pois a literatura considera esse tempo inicial como adaptação à posição ortostática (Prieto et al., 1996).

    Seguindo sugestão da Sociedade Internacional de Posturografia (1983), foram utilizados os parâmetros estabilométricos referentes à velocidade média (excursão total do CP dividido pelo tempo de aquisição) e a distância rms (raiz quadrática média da distância entre um CP médio e cada par das coordenadas na série temporal) nos seus valores totais e nas direções AP e ML para comparações pré e pós-intervenção de cada praticante, por meio de estatística descritiva. Esses parâmetros são importantes porque a velocidade média apresenta relação diretamente proporcional à quantidade de atividade regulatória do sistema de controle postural e a distância rms apresenta relação inversamente proporcional ao nível de estabilidade apresentado pelo sujeito (Hall e Jensen, 2004; Prieto et al., 1996).

    As sessões de equoterapia foram realizadas no Centro Básico de Equoterapia da Associação Nacional de Equoterapia (ANDE-Brasil), localizada na Granja do Torto, Brasília DF. Foram realizadas 20 sessões de equoterapia, no período de setembro a dezembro de 2005. Os indivíduos foram instruídos quanto à utilização de vestimentas apropriadas para a prática da equoterapia, consistindo de calça e camiseta de malha, que permitissem boa mobilidade dos membros e uso de tênis e capacete.

    Visando um estímulo tridimensional do cavalo mais intenso em membros inferiores e cintura pélvica, foram selecionados três cavalos que transpistavam, ou seja, que possuíam uma passada mais ampla e, conseqüentemente, de baixa freqüência e que permitiam um movimento rítmico e cadenciado.

    Todos os indivíduos fizeram uso da sela australiana para montaria, pois esse tipo de sela possui um assento mais amplo (que acompanha melhor a anatomia do assoalho pélvico do praticante) e da alça anterior, que permite uma maior estabilidade para a montaria, além de intensificar os estímulos tridimensionais na cintura pélvica.

    Foram utilizados estribos mais baixos, de modo que as articulações dos ombros, da coluna vertebral, dos quadris, dos joelhos e dos tornozelos ficassem alinhadas, enfatizando o enfoque do treinamento do equilíbrio corporal durante o ortostatismo.

    Os cavalos foram conduzidos somente ao passo, guiados por um condutor. Em todas as sessões os amputados foram acompanhados individualmente por um terapeuta.

    Cada sessão de equoterapia consistiu das seguintes etapas: 

1. Com o intuito de facilitar a montaria, o indivíduo utilizava uma plataforma para estratégia de montar e apear (Figura 2); 

2. aproximação: o indivíduo aproximava-se do cavalo demonstrando intimidade, afeição e o acariciava; 

3. alongamento e relaxamento muscular: ao início de cada sessão, o terapeuta orientava os indivíduos a relaxarem e sentirem o movimento rítmico do cavalo alongando coluna vertebral, membros inferiores e superiores; 

4. consciência corporal e sensibilização: os indivíduos eram posicionados em frente à um espelho para percequilíbrio corporalção da imagem corporal. 

5. realização de alinhamento postural e equilíbrio corporal sentado. Para isso, era solicitado ao indivíduo que: soltasse as mãos da alça da sela e abduzisse os braços; 

6. exercícios ativos do tronco e extremidades (flexão e extensão); 

7. movimentação do cavalo em serpentina, círculo, aclive e declive; 

8. despedida: término da atividade sobre o dorso do cavalo, na qual o praticante acariciava e despedia-se afetivamente do cavalo.

Figura 2. Plataforma estratégica de montar e apear

Resultados

Indivíduo 1

    Conforme resultados descritos na Tabela 2, observa-se que todos os parâmetros estabilométricos relativos a esse praticante apresentaram valores maiores pós-equoterapia, indicando um aumento da atividade do sistema de controle postural (demonstrado pelo aumento da velocidade média) e uma diminuição do equilíbrio corporal após as sessões de equoterapia (demonstrado pelo aumento dos valores de distância).

Indivíduo 2

    Conforme resultados descritos na Tabela 2, observa-se que todos os parâmetros estabilométricos relativos ao praticante 2 apresentaram valores menores pós-equoterapia, indicando que apesar de apresentar uma diminuição da atividade do sistema de controle postural (demonstrado pela diminuição da velocidade média), seu equilíbrio corporal melhorou após as sessões de equoterapia (demonstrado pela diminuição dos valores de distância).

Indivíduo 3

    Conforme resultados descritos na Tabela 2, relativos ao terceiro praticante, observa-se que os valores relativos à distância rms diminuíram e os valores relativos à velocidade média aumentaram pós-equoterapia, indicando que tanto o equilíbrio corporal quanto a atividade do sistema de controle postural aumentaram.

	Indivíduo 1			Indivíduo 2			Indivíduo 3
Parâmetros	Pré	Pós	Percentual de diferença	Pré	Pós	Percentual de diferença	Pré	Pós	Percentual de diferença
Distância rms (mm)	0,27	0,67	148,15	0,46	0,32	-30,43	0,49	0,36	-26,53
Distância rms ML (mm)	0,18	0,27	50,00	0,29	0,23	-20,69	0,33	0,21	-36,36
Distância rms AP (mm)	0,20	0,62	210,00	0,36	0,23	-36,11	0,36	0,30	-16,67
Velocidade média (mm/s)	0,88	1,57	78,41	1,68	1,30	-22,62	1,18	1,39	17,80
Velocidade média ML (mm/s)	0,46	0,63	36,96	1,04	0,86	-17,31	0,81	0,85	4,94
Velocidade média AP (mm/s)	0,67	1,33	98,51	1,12	0,84	-25,00	0,69	0,93	34,78

Legenda: rms (root mean square); ML (médio-lateral); AP (ântero-posterior).

Tabela 2. Comparação dos parâmetros estabilométricos pré e pós-equoterapia dos três indivíduos estudados

Discussão

    Este foi um estudo piloto que teve como objetivo descrever o caso de três indivíduos com amputação transfemural unilateral e criar discussões a respeito do tratamento equoterápico em amputados de membro inferior. Por não ter sido encontrado na literatura pesquisas abordando o tema os resultados não puderam ser comparados.

    Os valores relativos à distância rms diminuíram em dois dos três indivíduos, indicando um aumento do equilíbrio corporal nesses sujeitos. O indivíduo 2 obteve uma diminuição média de 29,08% nos valores relativos à distância rms. Já o indivíduo 3 obteve uma diminuição média de 26,52% nesses mesmos valores. O indivíduo 1, ao contrário dos demais, obteve um aumento médio da distância rms de 136,05%, indicando uma diminuição do equilíbrio corporal. Segundo Diogo (2003) o fato de se tratar de um indivíduo com maior idade, que não possui marcha funcional e utiliza a cadeira de rodas como principal meio de locomoção, pode ter contribuído para o resultado insatisfatório do indivíduo 1. Completando essa informação, Rosa, Perracini e Ganança (2006) afirmam que o processo de envelhecimento fisiológico, por si só, pode acarretar declínio gradual das funções nas estruturas vestibulares periféricas e centrais, que pode ser acompanhado pela diminuição da acuidade visual e da propriocepção, contribuindo para uma maior instabilidade postural.

    O indivíduo 1, mesmo tendo aumentado a atividade regulatória do sistema de controle postural, o que é evidenciado pelo aumento dos valores relativos à velocidade média (Hall e Jensen, 2004), não conseguiu melhorar o equilíbrio corporal. Já no indivíduo 2, observou-se uma melhora do equilíbrio corporal sem que fosse necessário um aumento da atividade regulatória do sistema de controle postural, já que os valores relativos à velocidade média diminuíram. O indivíduo 3 obteve uma melhora do equilíbrio corporal e um aumento da atividade regulatória do sistema de controle postural, evidenciado pelo aumento dos valores relativos à velocidade média.

    Ensaios clínicos com uma amostra maior, mais homogenia e que contemple grupo controle são necessários para maior aprofundamento no conhecimento dos efeitos da equoterapia e no equilíbrio corporal de amputados de membro inferior.

Conclusão

    A distância rms diminuiu em dois dos três indivíduos, indicando que esse recurso terapêutico pode contribuir para a melhora do equilíbrio corporal em amputados de membro inferior. No entanto, são necessários estudos futuros em perspectiva com um maior número de amputados, com o objetivo de comprovar estatisticamente e proporcionar uma maior compreensão sobre os efeitos da equoterapia no equilíbrio corporal de amputados de membros inferiores.

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