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Introdução

    O ombro é uma articulação proximal do membro superior, sendo a mais móvel de todas as articulações do corpo humano (Kapandji,1990). Apesar da sobrecarga imposta ao ombro, anatomicamente, a cavidade glenóidea é rasa e tem uma superfície articular menor do que a cabeça do úmero. Assim, a forma das superfícies articulares não favorece a estabilidade que dependem, essencialmente, de ligamentos e músculos (Dangelo e Fattine, 2004).

    A estabilidade da articulação glenoumeral está diretamente relacionada ao manguito rotador e secundariamente aos músculos e ligamentos. O manguito rotador contribui para a estabilidade dinâmica desta articulação, rodando e comprimindo a cabeça umeral contra a cavidade glenóide. Os movimentos repetitivos do membro superior acima da cabeça resultam em aumento do estresse nas estruturas da articulação e aumento no potencial de lesão, como a laceração do manguito rotador (Busso, 2004).

    A anatomia do ombro é um fator de extrema importância na gênese da dor desta articulação, sendo a causa mecânica o fator mais estressante (Neer II, 1995).

    A síndrome do impacto (SI) é uma síndrome dolorosa do ombro acompanhada por alteração na mobilidade local, sendo caracterizada por uma tendinite, geralmente, do tendão do supra-espinhoso e bursa subacromial, com lesão parcial ou total deste ou de outros tendões. (Codman, 1934.) Essa síndrome é perpetuada pelo efeito cumulativo de traumas e estresse nas muitas passagens do manguito rotador por debaixo do arco coracoacromial. Isso resulta em irritação do tendão supra-espinhoso e, possivelmente, infra-espinhoso, assim como em hipertrofia da bursa subacromial, que pode tornar-se fibrótica, reduzindo assim ainda mais um espaço já comprometido (Wilk et al., 2000).

    Segundo a American Academy of Orthopaedic Surgeons (2008) a SI é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos resultando de uma pressão na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula quando o braço é elevado. Ocorrendo com maior freqüência acima dos 40 anos de idade, com predominância da etiologia traumática, no entanto, pode acometer pessoas mais jovens principalmente esportistas que fazem movimentos repetitivos vigorosos de abdução e flexão de ombro acima de 90º.

    A maioria das lesões atléticas do ombro representa o resultado de uma atividade repetitiva realizada acima da cabeça e que pode ser classificada como microtraumática ou resultante de um mecanismo de uso excessivo (overuse) (Wilk et al., 2000). O mecanismo fisiopatológico da impactação freqüente na região avascular vulnerável dos tendões do supra – espinhoso e do bíceps é devido o uso excessivo, que leva a uma irritação crônica decorrente de uma resposta inflamatória inicial. O impacto pode resultar em inflamação em outras estruturas como o bíceps e a articulação acromioclavucular, isso se dá, pela intima associação anatômica do ombro com outras regiões. Com o atrito exagerado devido o processo inflamatório, poderá ocorrer microlacerações e lacerações parciais. Se o processo continua, pode haver alterações ósseas na articulação acromioclavicular e levar a laceração completa do manguito (Brody, 2001).

    Os mecanismos de lesões no ombro do atleta ocorrem por meio atraumático e traumático. Os movimentos repetitivos, principalmente dos atletas arremessadores, praticantes de esportes de não-contato (natação, tênis e vôlei), são responsáveis por grande número de lesões atraumáticas Os traumas diretos ou indiretos ocorrem principalmente nos esportes que priorizam o contato físico, como judô, rúgbi e jiu-jítsu (Burkart et al., 2000).

    Dentre os fatores relacionados à prática esportiva estão: esporões degenerativos, espessamento crônico da bursa, depósitos crônicos de cálcio, tensão da cápsula posterior do ombro, frouxidão ligamentar e hipovascularização do tendão do supra-espinhoso, juntamente associado à atividade que envolva abdução do ombro acima de 90 graus paralelo ao plano sagital (Wilk et al., 2000).

    Dentre as modalidades esportistas que oferecem maior risco ao surgimento da patologia podemos destacar: voleibol, basquete, tênis e natação. No esporte o complexo do ombro é bastante utilizado como, por exemplo, na natação, em que os atletas de alto nível chegam a realizar cerca de 16.000 braçadas por semana (Cohen et al, 1998).

    Os movimentos realizados na natação dividido em estilos como Crawl, Borboleta e Costas, determinam as estruturas mais afetadas do complexo do ombro, porém atingindo geralmente o manguito rotador (Busso, 2004). A causa mais comum das lesões por uso excessivo surgidas de mudanças no atleta é a participação atlética contínua, a despeito de sintomas associados à outra lesão. Um exemplo é o sacador ou o cortador do voleibol que continua a sacar ou cortar mesmo quando tem sintomas de tendinite do supra-espinhoso (Dalbosco, 2004). Lembrar que grande número de lesões é acarretado por excesso de treinos e pela própria exigência do esporte.

    O tênis é outra modalidade extremamente propensa a desenvolver a SI (Kagan, 1999). Nos jogadores de tênis, a Síndrome do Impacto é provocada pelo excesso de movimentos repetitivos sobre os rotadores do ombro, a exemplo do saque e outras jogadas que necessitam de grande aplicação de força e movimentos de grande amplitude. O basquetebol é uma modalidade esportiva que pode levar a um grande número de lesões devido à dinâmica do jogo e a grande exigência aplicada no ombro, principalmente no arremesso.

    As modalidades que envolvem arremessos são as que mais acometem o complexo do ombro. Sendo a natação e o vôlei as modalidades esportivas com maior grau de comprometimento do ombro. Várias pesquisas sugerem que estas incidências estão diretamente relacionadas com o grau de treinamento e exigência da articulação em questão, no entanto, poucos estudos discutem a prevalência de SI nos esportes e a diferenciam de um para outro.

    Desta forma, o objetivo deste trabalho é apresentar os resultados de uma breve revisão da literatura sobre síndrome do impacto do ombro, buscando a prevalência de associação com o esporte.

Materiais e métodos

    As publicações foram pesquisadas nas bases Google acadêmico (maio de 2008 a julho de 2008), Scielo (Maio de 2008 a Julho de 2008), Medline (Junho de 2008 a Julho de 2008), Lilacs (Junho de 2008 a Julho de 2008), e periódicos Capes (Junho de 2008 a Julho de 2008), com as seguintes palavras-chave: shoulder pain, rotator cuff, Impingement syndrome of the shoulder and sport , dor no ombro, manguito rotador, síndrome do impacto do ombro e esporte . Todas as publicações, no período de Maio de 2008 a Julho de 2008, foram selecionadas.

    Como critérios de inclusão, os estudos escolhidos deveriam preencher as seguintes condições:

• Estudo epidemiológico (série de casos, transversal, caso-controle ou coorte) ou experimental; publicado em inglês, português ou espanhol;

• Com informações sobre a carga física ou fatores biomecânicos do esporte;

• Com a utilização de método padrão (observacional, entrevistas ou questionários) na avaliação da exposição;

• Presença de dor no ombro ou tendinopatia do manguito rotador, confirmados por meio de questionários, entrevistas, exame clínico ou testes laboratoriais (Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética);

    Foram excluídos os artigos sobre lesões agudas ou traumas ocorridos durante as atividades laborais de toda ordem se não o esporte e cartas à redação e editoriais.

    Para cada artigo foram extraídos detalhes quanto à população de estudo, à exposição aos fatores de risco e ao acompanhamento.

Resultados

Associação entre a Síndrome do Impacto do Ombro e as diversas modalidades esportivas

    A procura nos arquivos eletrônicos citados identificou 27 citações. Após a exclusão dos artigos utilizando-se dos critérios estabelecidos, 15 artigos foram selecionados para leitura, tendo sido incluídos 4 artigos para efeito de associação.

    Dois artigos têm desenho tipo transversal, um é estudo tipo caso-controle e o último é uma revisão de bibliografia (Tabela 1).

    Em todos os artigos selecionados encontrou-se associação entre a síndrome do impacto no ombro e uma modalidade esportiva.

    Para Doneux, et al. (1998), o tenista é um indivíduo de alto risco para o desenvolvimento desta lesão. O aparecimento de queixas é comum, não só no tenista de “alto desempenho”, mas também no chamado “tenista de fim de semana”. Neste estudo foi realizado tratamento cirúrgico de 28 tenistas portadores da SI, com idade média de 43,5 anos, sendo 23 do sexo masculino e 5 do feminino. Antes de a operação ser indicada, todos foram submetidos a um programa de reabilitação por três a seis meses Todos eram “tenistas de fim de semana” e assim o foram considerados desde que praticassem o esporte pelo menos duas a quatro vezes por semana.

    Estudo transversal, no ano de 2004, conduzido por Dalbosco (2004), incluiu 12 atletas de voleibol, todos do sexo masculino com idade entre 19 e 33 anos, tempo de prática esportiva entre 9 e 18 anos, treino regular mínimo 3 vezes por semana e máximo 5 vezes por semana durante 2 a 3 horas. Os dados foram obtidos através de um questionário semi-estruturado, visando caracterizar a amostra e proceder ao levantamento de possíveis lesões, algias ou limitação de movimento na articulação escápulo-umeral. Nos resultados encontrou-se que 75% dos atletas apresentaram movimentos álgicos de rotação externa em 90° de abdução; 44,4% rotação interna em 90° de abdução; 33,3% flexão com rotação interna e supinação do antebraço e 11,1% abdução horizontal. A posição de alívio do quadro álgico referida por 88,9% da amostra foi a posição de repouso do membro superior ao longo do tronco, 11,1% referiu que a posição de adução com rotação interna do ombro e flexão do cotovelo proporcionava alívio da dor. A autora concluiu que incidência da SI realmente foi elevada, principalmente, nos atletas que realizavam flexão, abdução e rotação externa de forma excessiva, movimentos estes mais usados na fase de levantamento do voleibol. Desse modo foi possível relacionar a lesão com o gesto esportivo.

    Com o intuito de identificar as principais lesões no basquetebol e sua incidência em função do segmento corporal, Rose et al. 2006, realizaram um estudo transversal com 344 atletas de basquetebol brasileiros (174 homens e 170 mulheres) com idade variando entre 14 e 35 anos, participantes de equipes representativas de clubes e seleções regionais e nacionais. Para quantificar as lesões  nestes indivíduos, eles utilizaram o questionário Perfil do Campeão, desenvolvido pela Rede CENESP, do Ministério do Esporte, cujo objetivo é traçar um perfil do atleta brasileiro. Destes atletas, 45,5% (n= 20) apresentaram lesões no ombro, sendo 30,4% (n= 07) do sexo masculino e 62% (n= 13) do sexo feminino, desse total foram 2 casos de síndrome do impacto (ambos do sexo feminino). Este artigo demonstra ter uma forte relação entre a síndrome do impacto do ombro e o basquetebol.

    Busso (2004), realizou uma revisão de bibliografia a respeito da laceração no manguito rotador de nadadores. Os Sujeitos da Pesquisa eram de ambos os gêneros, maiores de 13 anos, nadadores recreativos (nadam duas ou mais vezes por semana em academias e clubes para manutenção da saúde) e competitivos. Ele encontrou que essa patologia se origina nos movimentos de excessiva flexão, abdução, rotação interna e externa durante as fases de tração e recuperação dos nados através da síndrome do impacto: impacto da cabeça umeral contra a porção ântero-inferior do acrômio, contra o ligamento córaco-acromial e contra a articulação acrômio-clavicular, também havendo colaboração da ponta do processo coracóide. Observou também que, a área de impacto é centralizada na inserção do músculo supra-espinhal com a cabeça longa do bíceps, além da bursa subacromial que protege toda essa região. Segundo o autor, os estilos da natação que mais favorecem o aparecimento da SI são crawl, costas e borboleta.

Tabela 1. Estudos que mostram associação entre a Síndrome do Impacto do Ombro e modalidades esportivas

Autor, ano	País	Desenho	Esporte	Análise Biomecânica
DONEUX et al, 1998	Brasil	Caso- controle	Tênis	Abdução e rotação externa do ombro
DALBOSCO, 2004	Brasil	Transversal	Voleibol	Flexão, abdução e rot. ext., (bloqueio, e cortada).
ROSE, 2006	Brasil	Transversal	Basquetebol	Flexão, abdução, rotação externa (lançamento)
BUSSO, 2004	Brasil	Revisão bibliográfica	Natação	Flex., abd., rot. int. e ext. durante as fases de tração e recuperação dos nados (crawl, costas e borboleta)

Discussão

    Através da análise detalhada dos artigos pôde-se perceber uma alta prevalência de SI nestes esportes, demostrando ainda que movimentos de flexão, abdução e rotação externa de ombro são comuns e muito utilizados nas quatro modalidades esportivas, sendo que, entre os atletas que desenvolveram a SI, estavam aqueles que realizavam esses movimentos com maior freqüência.

    Os quatro artigos apresentam-se heterogêneos quanto à avaliação da patologia, ao tipo de diagnóstico e à metodologia utilizada na condução da pesquisa. Encontrou-se a avaliação da dor por meio de questionários e de exame físico. Quanto ao diagnóstico, para alguns autores foi suficiente a presença de lesão do manguito rotador como indicativo de síndrome do impacto; para outros foi necessária a presença de fraqueza no membro superior depois da atividade esportiva, edema ou diminuição da amplitude de movimento (ADM). Dessa forma, observa-se que é difícil a comparação entre os artigos avaliados pelo aspecto da avaliação.

    Nas últimas duas décadas, a Síndrome do Impacto do Ombro tem se tornado um diagnóstico cada vez mais comum em pacientes com dores no ombro. Porém, Síndrome do Impacto é um diagnóstico específico e não é a única causa de dor do ombro (Silva, 2002). O critério diagnóstico para SI baseia-se na anamnese, no exame físico e na radiologia convencional. O exame físico pode ser realizado, na seguinte seqüência: inspeção, palpação, mobilidades ativa e passiva, força muscular e testes especiais (Irritativo de Neer, Jobe, Palm up, Hawkins, Patte, Gerber e Yergason) (LECH, 1995).

    No esporte a prevalência de lesões no ombro, como a Síndrome do Impacto, é muito grande, principalmente em atletas de alto nível. Cohen e Abdalla (2003), através de uma revisão bibliográfica, evidenciaram que o ombro foi responsável por 13% do total de lesões nos atletas, sendo as modalidades que envolveram arremessos as mais freqüentes.

    Lo et al. (1990) realizaram um estudo comparativo entre o acometimento por “Síndrome do Pinçamento” nas modalidades de vôlei, natação, basquete e tênis. Esta patologia ocorreu com maior prevalência no vôlei em relação aos outros esportes, e preferencialmente no sexo masculino (65,1%) que no feminino (34,9%), sendo mais comum em atletas com idade inferior a 25 anos (66,1%), seguido pela faixa etária de 25 a 40 anos (32%) e com menor freqüência em atletas com idade superior a 40 anos (1,9%). Santos et al (2005), em estudo do tipo exploratório, analisaram a freqüência das lesões de ombro que acometem os atletas de uma equipe masculina amadora de voleibol de quadra, em dois anos consecutivos. Os atletas foram escolhidos de forma casual-sistemática, com média de idade de 23,8 (± 2,9 anos), estatura de 186,2 (± 3,6m), e peso de 82,9 (± 9,9Kg), com tempo de prática de voleibol em média de 7,7 (± 3,6 anos). O ombro foi a terceira articulação mais acometida por lesões dentre os atletas observados. Sendo o bloqueio e o ataque responsáveis por mais de 66% das lesões. Assim como no estudo sobre o voleibol de Dalbosco (2004), os autores sugerem que estas incidências estão diretamente relacionadas com o grau de treinamento e a exigência da articulação do ombro pelos componentes do esporte bloqueio e cortada, principalmente, relacionados com os movimentos de flexão, abdução e rotação externa do braço. Wang et al. (2000) informam que os voleibolistas são predispostos para se machucarem nos rotadores do ombro. O motivo é que os atletas realizam uma rotação externa e interna do ombro no saque e na cortada por muitas vezes (Briner Junior & Kacmar, 1997).

    O tênis é outra modalidade extremamente propensa a desenvolver a Síndrome do Pinçamento (Kagan, 1999). Nos jogadores de tênis, assim como no voleibol, esta síndrome é provocada pelo excesso de movimentos repetitivos sobre os rotadores do ombro, a exemplo do saque e outras jogadas que necessitam de grande aplicação de força e movimentos de grande amplitude. Fato este comparado aos movimentos de rotação externa relacionados à incidência de SI em tenistas por Doneux (1998). Montalvan et al. (2002) avaliaram alguns aspectos associados às lesões do ombro dominante de 150 jogadores veteranos (master) de tênis durante o campeonato de Roland Garros (França). Através de testes isométricos e exames de ultra-som no manguito rotador do ombro, os autores observaram deterioração na cavidade articular do mesmo em aproximadamente 18% dos atletas de 45 anos e 30% dos atletas acima de 55 anos, principalmente sobre o tendão do supra-espinhoso.

    Outra modalidade esportiva bastante importante neste contexto patológico é a natação. Esporte aquático em que dentre os problemas mais comuns, encontra-se o chamado "ombro do nadador", uma condição causada por sobrecarga que resulta em tendinite do manguito rotatório (supraespinhoso) e/ou bíceps ou bursite subacromial (Kennedy & Hawkins, em 1974). Em várias ocasiões é diagnosticada uma síndrome do impacto e, que em nadadores jovens, deve-se pesquisar como uma microinstabilidade ou instabilidade do ombro como causa primária. Os fatores ligados ao estresse na articulação do ombro estão correlacionados com os movimentos excessivos de abdução e flexão acima da amplitude articular de 100 graus. Aliado a isto, observa-se que muitos nadadores iniciam a prática deste esporte por volta dos sete anos de idade e com exigências cada vez maiores. Somando-se ao episódio de que um nadador chega a realizar 1,32 milhão de braçadas durante um ano de treinamento, predispondo esses atletas a lesões por sobrecarga da articulação do ombro (McMaster, 1993). De acordo com Kammer et al. (1999), o nadador de elite (dos nados crawl e borboleta) realiza mais de 300.000 braçadas por temporada. Cohen e Abdalla (2003) referem-se sobre o nado crawl, que durante a braçada, o ombro do nadador é colocado em uma posição de risco para a Síndrome do Pinçamento subacromial, pois durante a fase de tração, ele realiza adução e rotação medial, e em seguida, restaurar-se a abdução, tornando assim o tendão mais vulnerável às lesões por meio de inúmeros movimentos repetitivos. Cohen (1998), avaliando 205 nadadores brasileiros de elite em São Paulo durante a realização do Troféu Brasil de Natação, observou que o nado borboleta é o estilo que mais predispõe ao desenvolvimento da Síndrome do Pinçamento, sobretudo, pelo uso excessivo de abdutores e rotadores internos, com o úmero rodando internamente de 70 a 120 graus de amplitude e, ao mesmo tempo, elevando-se em abdução, proporcionando uma grande sobrecarga às estruturas do complexo do ombro. A revisão bibliográfica feita por Busso (2004) admite que a laceração do manguito rotador do nadador se origina nos movimentos de excessiva flexão, abdução, rotação interna e externa durante as fases de tração e recuperação dos nados através da síndrome do impacto: impacto da cabeça umeral contra a porção ântero-inferior do acrômio, contra o ligamento córaco-acromial e contra a articulação acrômioclavicular, também havendo colaboração da ponta do processo coracóide.

    O basquetebol se tornou um dos esportes mais populares em todo o mundo. Possui como características principais esforços breves e intensos, realizados em diversos ritmos, um conjunto de saltos, corridas, movimentos coordenados ataque-defesa, passes, arremessos, assim sendo um esporte de grande movimentação e coordenação (Daiuto, 1991). Essa exigência física, técnica e tática faz com que os treinamentos se tornem mais fatigáveis e extenuantes, exigindo esforço máximo do atleta em busca da perfeição. Dessa forma, disputas mais acirradas, altas cargas de treinamento e aumento de contato entre adversários predispõem a alto nível de lesões (Moreira, 2003). As lesões no basquetebol incluem as lesões pelo condicionamento, excesso de uso (overuse), traumas devido ao contato e episódios de desaceleração sem contato. O movimento de flexão do ombro acima de 90º é um dos que mais se relacionam à lesão do manguito rotador levando a síndrome do impacto. Dessa forma, esse mecanismo de lesão está bem evidente em duas fases de movimento no basquete. Na fase de salto e preparação para o arremesso o atleta realiza uma flexão da gleno-umeral do membro superior, elevando a bola um posicionamento um pouco à frente de sua cabeça, e logo acima dos olhos. Na fase de arremesso, a mão posicionada lateralmente vai sendo abaixada, enquanto que o braço de arremesso continua sendo flexionado (Carnaval, 2000). Percebe-se então nas duas fases a predominância da flexão do ombro, sendo que no mesmo movimento há ainda um pequeno grau de rotação externa. Essas informações coincidem com o estudo de Rose et al (2006), o qual percebeu que os ombros foram a região mais lesionadas nos membros superiores, sendo a SI uma das principais lesões e de grande prevalência.

    Considerando o treino de prática esportiva, freqüência dos treinos e a duração em horas desses treinamentos, puderam-se estabelecer comparações entre os tenistas (DONEUX et al, 1998) e os nadadores (BUSSO, 2004) e entre os profissionais do basquete (ROSE, 2006) e do voleibol (DALBOSCO, 2004). No tênis eram todos tenistas de fim de semana, com treinos que variavam de 2 a 4 vezes semanais; já na natação, os praticantes considerados eram tanto recreativos (2 ou mais vezes por semana) como competitivos. Em contra partida, os outros estudos consideraram atletas profissionais, sendo do basquetebol brasileiro (sem considerar tempo no esporte) e do voleibol com treinos de no mínimo 3 e máximo de 5 vezes semanais com práticas de 2 a 3 horas por treino. A análise destes dados permite observar que das quatro pesquisas a mais completa em relação a estas informações do esporte é o estudo transversal de Dalbosco (2004) sobre o voleibol, fato que demonstra a insuficiente caracterização das amostras dos outros estudos.

    É de extrema importância ressaltar que no paciente com a síndrome do impacto, o que o motiva à consulta médica é sempre a presença de um quadro álgico intenso e geralmente incapacitante. E quando encaminhados ao serviço de reabilitação, o paciente, o médico, a família e outras partes envolvidas, depositam no fisioterapeuta toda sua expectativa e esperança de cura. Isto faz do profissional o responsável direto pela recondução do paciente às suas atividades esportivas.

    Os artigos encontrados não definem “os casos” de maneira clara e precisa, e nem sempre a metodologia utilizada é coerente com os objetivos expostos. Esse problema pode ser devido ao caráter multifatorial da síndrome estudada, que pode se apresentar por várias causas e de intensidade também variada.

Conclusão

    Da análise dos estudos acima, pode-se afirmar que a Síndrome do Impacto do Ombro é influenciada por fatores biomecânicos relacionados ao esporte, como flexão ou abdução dos ombros por tempo prolongado, posturas dinâmicas ou carga no membro superior. Uma relação do tipo dose/resposta entre sobrecarga e doenças do ombro foi encontrada nos trabalhos avaliados. Os resultados dos estudos evidenciam claramente associação positiva entre a SI e a prática das modalidades esportivas voleibol, basquetebol, natação e tênis.

    Sugerem-se futuros estudos e linhas investigatórias que desenvolvam padronizações dos métodos de avaliação da exposição aos fatores de risco do esporte e do efeito músculo-esquelético além de um tratamento direcionado de acordo com características de cada paciente (atleta), visando oferecer meios mais seguros para a proposição de medidas preventivas e de intervenção.

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