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Atuação fisioterapêutica hospitalar em paciente com neurofibromatose tipo II, após realização de atrodese cervical anterior: relato de caso Intervención fisioterapéutica hospitalaria en paciente con neurofibromatosis tipo II, luego de la realización de atrodesis cervical anterior: relato de caso |
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Alunas do Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, UDESC Santa Catarina (Brasil) |
Caroline Pereira Martins Janeisa Franck Virtuoso |
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Resumo A neurofibromatose tipo II é caracterizada por uma facomatose rara autossômica dominante no cromossomo 22, com incidência de 1 caso para cerca de 40.000 pessoas, sendo gerlamnet diagnosticada pela presença de um parente de primeiro grau com a síndrome e também em dois dos seguintes critérios: a presença de um neurofibroma, um meningioma, um glioma, um schwannoma ou catarata lenticular posterior juvenil subcapsular. O estudo de caso a seguir tem a finalidade de relatar o tratamento fisioterapêutico aplicado a paciente L.M.V. do sexo feminino, de 33 anos, internada na Unidade de Neurocirurgia do Hospital Governador Celso Ramos (HGCR) após ressecção cirúrgica de um tumor na região cervical (entre C5 e C6), seguida de uma artrodese cervical anterior. Foram realizadas 7 sessões de fisioterapia, no período pós-operatório, com duração de aproximadamente cinquenta minutos cada. Foram utilizados recursos fisioterapêuticos tais como: exercícios respiratórios, mobilizações e alongamentos passivo e ativo-assistido, fortalecimentos, trocas de decúbito e treino de marcha. Como resultado obteve-se melhora do padrão respiratório, do padrão flexor do MSE e diminuição do clônus aparente devido à espasticidade em membros inferiores. Unitermos: Nurofibromatose. Artrodese cervical. Fisioterapia |
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http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 134 - Julio de 2009 |
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1. Introdução
A NF (neurofibromatose) tipo II é uma facomatose rara, autossômica dominante, com uma incidência de 1 caso para cerca de 40 000 nascidos vivos. O gene responsável pela ocorrência da síndrome está localizado no braço longo do cromossomo 22. Em cerca de 50% dos casos mutações germinais são herdadas dos genitores. Os outros casos são provavelmente mutações esporádicas e representam um mosaicismo somático. Sob aspecto clínico, a síndrome da neurofibromatose tipo 2 apresenta uma variada possibilidade de quadros clínicos, e a correlação fenótipo-genótipo indica uma grande variabilidade da expressão clínica da doença. Há, basicamente, dois tipos de apresentação: uma forma infrequente - grave e precoce, e a outra, habitual, de aparecimento mais tardio e de curso um pouco menos agressivo (Rondinelli et al, 2007).
O diagnóstico de neurofibromatose tipo II é baseado na presença de um parente de primeiro grau com a síndrome e também em dois dos seguintes critérios: um neurofibroma, e/ou um meningioma, ou glioma, ou schwannoma ou catarata lenticular posterior juvenil subcapsular2. Os tumores cerebrais são freqüentes na NF 2, os principais são os schwannomas bilaterais do nervo acústico, os meningiomas, os ependimomas, outros tumores de bainhas de nervos periféricos, e mais raramente os astrocitomas de baixo grau de malignidade. Alguns dados adicionais podem auxiliar nestes diagnósticos (Rondinelli et al, 2007).
O acesso anterior para o tratamento cirúrgico das diversas patologias que acometem a coluna cervical está sendo cada vez mais utilizado desde sua introdução em 1955 por Robinson & Smith, e sua popularização descrita por Cloward no mesmo ano. Deformidades, tumores, traumas ou doenças degenerativas na coluna cervical associadas ou não a mielopatia ou radiculopatia necessitam com freqüência de tratamento cirúrgico que inclua a artrodese com enxerto ósseo intersomático (Cavali et al, 1998).
As patologias complexas da coluna cervical acompanhadas de deformidade grave ou que são submetidas a grandes reconstruções apresentam pequena taxa de fusão, a menos que um sistema de estabilização cervical eficaz seja utilizado. As órteses cervicais ou halo-gesso apresentam complicações próprias e são de pouca tolerabilidade pelo paciente. A introdução da fixação interna permite que, ao mesmo tempo, descompressão e estabilização sejam realizadas com excelente taxa de fusão (96% a 100%), sem que haja deslocamento de enxerto ósseo (Cavali et al, 1998).
2. Apresentação do caso
O estudo é caracterizado como experimental do tipo estudo de caso, realizado no Hospital Governador Celso Ramos (HGCR), em Florianópolis/SC. Teve como sujeito de pesquisa paciente L.M.V., do sexo feminino, 33 anos, atendida na Unidade de neurocirurgia, com diagnóstico de Neurofibromatose tipo II, no 1º PO de retirada de tumor cervical e artrodese cervical anterior. O tratamento fisioterapêutico consistiu-se de sete sessões, com duração de aproximadamente cinqüenta minutos cada, realizadas no período matutino.
Como instrumentos de coleta utilizaram-se informações contidas no prontuário do paciente (dados de identificação e exames complementares) e avaliação fisioterapêutica.
A avaliação fisioterapêutica foi realizada no dia 18 de outubro de 2007. A paciente encontrava-se deitada no leito, em bom estado geral, lúcida, orientada e colaborativa.
Os sinais vitais apresentados pelo paciente no momento da avaliação estão descritos na tabela 1:
Tabela 1. Sinais vitais apresentados pelo paciente no momento da avaliação
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Freqüência respiratória |
24 rpm |
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Freqüência cardíaca |
84 bpm |
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Pressão arterial |
110 x 60 mmHg |
A ausculta pulmonar apresentou murmúrio vesicular diminuído em bases, sem ruídos adventícios.
A paciente relatou como queixa principal vômitos, fraqueza e tonturas e diminuição da sensibilidade nas falanges distais do MSD.
Com relação à história pregressa a paciente relatou que o diagnóstico de neurofibromatose foi realizado aos 14 anos após a primeira cirurgia para retirada de um tumor no SNC(meningioma), que causou a seqüela de hemiparesia esquerda, a 2º cirurgia foi realizada aos 25 anos(retirada de um tumor no nervo acústico) e há aproximadamente 2 meses foi realizada ressecção de um outro meningioma no lobo parietal superior.
O exame de Ressonância Magnética demonstrou múltiplas lesões extra-axiais compatíveis com meningiomas-podem ser observadas na figura abaixo:
Figura 1. Ressonância Magnética indicando presença de lesões extra-axiais compatíveis com meningiomas
A paciente foi avaliada no HGCR no 1º PO para tratamento fisioterapêutico. Nesta avaliação apresentava espasticidade leve em MMII com presença de clônus, permanecia com períodos de vômitos, leve edema em MSD, sensibilidade exacerbada em MIE e déficit sensitivo em MSE.
Tratamento fisioterapêutico foi realizado do 1º ao 14º PO, com acompanhamento apenas pós-operatório.
A cirurgia consistiu de uma incisão sobre C5 C6 e C7 com laminectomia de C7 e abertura do canal da dura-máter, ressecção completa da lesão em bloco seguida de plástica da dura-máter e sutura dos planos musculares.
Os recursos utilizados no 1º pós-operatório foram:
Quadro 2. Recursos Fisioterapêuticos a serem utilizados no período pós-operatório
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O treino de padrão respiratório diafragmático era realizado com propriocepção do diafragma. A mobilização e alongamento passivo de MMII e MSE era realizado com diagonais de kabat e cadeia fechada, o fortalecimento dos extensores de punho e dedos do MSE era realizado a partir de tarefa funcional como por exemplo empurrar um rolo com os dedos ativamente, e o treino de marcha era utilizado com ponto-chave quadril.
A paciente continuou em atendimento hospitalar devido à infecção hospitalar pós-cirurgica o que levou à um pior prognóstico devido ao maior tempo de internação e utilização de dreno na região cirúrgica.
3. Apresentação e discussão dos resultados
Serão apresentados, a seguir, os principais resultados observados durante um total de sete sessões de fisioterapia realizadas no período de internação hospitalar.
a. Exercícios Respiratórios
O alongamento da musculatura acessória da respiração associado ao treino de padrão respiratório diafragmático, mostrou melhor uso da musculatura diafragmática ao longo dos atendimentos facilitando também a utilização da inspiração profunda com elevação de MMSS e inspiração em tempos.Este resultado também pôde ser observado através da ausculta pulmonar, sendo que a paciente não apresentava secreções pulmonares mas o murmúrio era diminuído em bases, após os atendimentos ele passou a ser positivo bilateralmente.
A aprendizagem do padrão respiratório diafragmático, enfatiza a estimulação e potencial deste músculo, objetivando promover o relaxamento da musculatura respiratória acessória e favorecer assim a diminuição do quadro álgico.Cabe ainda ressaltar que os exercícios respiratórios visam promover a aprendizagem de um padrão respiratório normal, conscientização dos movimentos tóraco-abdominais e ganho de força da musculatura respiratória favorecendo a reexpansão pulmonar. Seqüencialmente será facilmente visível, o aumento da ventilação, da oxigenação e a melhora da mobilidade da caixa torácica (Neves; Aguiar; Sleutjes, 2005).
b. Mobilização e Alongamento Passivos
A utilização de mobilização e alongamento passivos dos MMII e MSE através das diagonais de kabat e alongamento em cadeia fechada, desenvolveu boas respostas em relação a espasticidade e presença de clônus nos MMII, logo no 4º PO a paciente relatou desaparecimento do clônus e melhora da motricidade fina do MSE, observando que podia por exemplo segurar melhor a xícara de café.
A cinesioterapia é uma modalidade terapêutica de consenso na literatura para o controle daespasticidade.É utilizada em todas as fases do quadro clínico que gera a espasticidade sendo a base da reabilitação. O processo de reabilitação como um todo e não apenas no controle da espasticidade envolve: técnicas de posicionamento, mobilização, posturas e alongamentos e ainda técnicas neuromotoras como Bobath, Kabat e Brunnstrom.As indicações respectivas são dependentes do diagnóstico e da capacitação do terapeuta (Lianza, 2001).
c. Fortalecimento
O fortalecimento realizado através de tarefa funcional obteve boa aceitação pela paciente por ser uma técnica de fácil acesso, e mostrar melhora também na motricidade fina durante as AVD´s.
O desempenho muscular conseguido por meio de tarefa funcional desenvolve melhora do controle motor, da destreza, do equilíbrio e também de ganhos na força muscular. A relação entre espasticidade e fraqueza muscular tem sido relatada como fator determinante nos déficits da performance funcional em sujeitos com déficites neurológicos. A força muscular do membro parético e a espasticidade correlacionam-se com as atividades funcionais (Junqueira, Ribeiro, Scianni, 2004).
d. Troca de Decúbito e Treino de Marcha
As trocas de decúbito foram realizadas para evitar escaras e prevenir a hipotensão postural, a paciente respondeu bem já permanecendo sentada no 2º PO e deambulando a partir do 4º PO, a deambulação não levou aos resultados esperados devido a infecção hospitalar pós-cirurgica e a colocação do dreno no 12º PO, levando a paciente a retornar a permanência no leito.
4. Conclusão
A intervenção Fisioterapêutica em paciente no pós-operatório neurocirúrgico mostrou bons resultados devido a retirada precoce do leito e melhora do clônus devido a espasticidade, este fator pode resultar em mudanças significativas na qualidade de vida do paciente no ambiente domiciliar posteriormente.
Referências bibliográficas
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Cavali PTM, Landin E, Pasqualini W, Veiga IG. Artrodese cervical anterior com placa de Morscher. Rev Bras Ortop. 1998;33( 2):101-104.
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Junqueira RT, Ribeiro AMB, Scianni AA. Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos Rev. bras. fisioter. 2004;8(2).
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Lianza, S. Consenso Nacional sobre Espasticidade: Diretrizes para diagnósticos e tratamentos. SBMFR, São Paulo, 2001.
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Neves MC, Aguiar JLN, Sleutjes L.A fisioterapia respiratória no pós-cirúrgico do pneumotórax espontâneo em soropositivos para o HIV. Ver. Cient. Fam. 2005;1(3):44-52.
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Rondinelli PIP, Filho NPC, Osório CAM, Novaes PE, Lima FT. Crianças portadoras de neurofibromatose tipo 2: o pediatra geral pode reconhecer esta entidade? - São Paulo. Pediatria. 2007;29(1):15-18.
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digital · Año 14 · N° 134 | Buenos Aires,
Julio de 2009 |
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