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Introdução

    A obstrução intestinal refere-se à parada total ou parcial do conteúdo do tubo intestinal, podendo ser súbita ou progressiva, devido a um obstáculo mecânico ou a interferência de mecanismo funcional.¹ Geralmente indica-se intervenção cirúrgica de urgência, e as causa mais comuns são aderências pós-operatórias e hérnias inguinais.²

    A incidência de obstrução é de 21% durante o primeiro mês de pós-operatório e 18% entre o segundo mês e o término do primeiro ano de pós-operatório, ou seja, ocorre em período precoce de pós-operatório.³ Os sintomas clínicos são: dor, náuseas e vômitos, parada da eliminação de gases e fezes, e distensão abdominal.²

    A laparotomia é usada para identificar e determinar a extensão de uma lesão abdominal. As incisões, localizam-se na linha média e na região periumbilical fornecendo maior exposição das estruturas abdominais.⁴ Os objetivos da cirurgia visam principalmente à remoção da causa obstrutiva, podendo ser feita através da técnica de enterotomia, ressecções de segmentos intestinais ou derivações externas.⁵

    As complicações pós-operatórias incluem abscessos intra-abdominais, infecção do ferimento, fístula anastomótica e obstrução intestinal. Estas são freqüentes por ser uma intervenção de urgência.⁶ Infecções de parede, íleo prolongado, sepse, complicações pulmonares e infecções urinárias encontram-se como as mais comuns.²

    A deiscência anastomótica (DA) é a mais temida complicação da cirurgia gastrointestinal.⁷ Esta implica em erro técnico na operação ou uma terapia perioperatória inadequada. Três fatores técnicos são importantes em uma anastomose correta: as extremidades da alça devem ter irrigação sanguínea adequada; a anastomose deve ficar sem tensão, e é preciso realizar uma boa hemostasia.⁶

    A dificuldade de prever uma DA é o fato que explica o grande interesse clínico na identificação dos fatores de risco associados a ela. Seu impacto clínico, esta claramente expresso no maior tempo de internação desses pacientes, maior incidência de infecções da ferida, e aumento da mortalidade associada a essas complicações.⁷

    A proximidade entre a cavidade abdominal, diafragma e pulmões aumenta o risco de problemas pulmonares. O local da incisão, os órgãos afetados, a inflamação pós-operatória e a dor no local da cirurgia comprometem a função pulmonar normal.⁴ O tipo, o local, e a duração do procedimento cirúrgico também afetam a expansão pulmonar. A dor geralmente é associada à diminuição do aporte respiratório, redução da pressão pleural e pressão intra-abdominal.⁸

    As complicações pulmonares são as maiores causas de mortalidade e morbidade após cirurgia abdominal. A capacidade vital (CV) diminui cerca de 50 á 60% e a capacidade residual funcional (CRF) cerca de 30% nas primeiras dezesseis á vinte e quatro horas do pós-operatório, retornando aos valores normais por volta do quinto dia pós-operatório. Sendo as principais: diminuição da clearence mucociliar e da efetividade da tosse, atelectasias, infecções traqueobrônquicas, pneumonias, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica ou intubação orotraqueal e broncoespasmo.⁹

    A fisioterapia pnemofuncional é muito ampla na prática profissional, podendo atuar tanto na prevenção quanto no tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos, cirurgias abdominais e torácicas entre outros, com objetivo de estabelecer ou restabelecer um padrão respiratório funcional.⁹

    A partir do exposto anteriormente, este estudo tem como objetivo, descrever e fundamentar com base na literatura, avaliação e tratamento fisioterápico em paciente pós-operatório de laparotomia exploradora, por deiscência de sutura de alça de intestino delgado.

Material e método

    O presente estudo foi realizado no Hospital Universitário Santa Terezinha (HUST), da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), Campus de Joaçaba. Entre os dias 12 á 16 de maio de 2008, constando de avaliação e intervenção fisioterápica da paciente L.L.V.O., sexo feminino, 71 anos, com o diagnóstico de pós-operatório de laparotomia exploradora, por deiscência de sutura de alça de delgado.

    A paciente foi recebida para realizar enterotomia no dia primeiro de maio de 2008. A data de início da fisioterapia foi no dia 05/05/2008, e no dia 09/05/08 a paciente foi submetida á novo procedimento cirúrgico, de laparotomia exploradora.

    Foram realizadas quatro sessões de fisioterapia, entre os dias 13 á 16 de maio de 2008, primeiramente realizou-se a avaliação cardiorrespiratória da paciente, constando de: anamnese (nome, idade, sexo, queixa principal, história pregressa e atual, antecedentes pessoais e familiares); e exame físico: inspeção, observando sinais clínicos como: a mobilidade torácica, freqüência respiratória, avaliação da dor e ausculta pulmonar. A ausculta pulmonar era realizada antes e após a sessão, sendo utilizada como padrão de avaliação evolutivo. Também se observou informações contidas no prontuário da paciente, e imagem radiológica. O tratamento objetivou a melhora da expansibilidade torácica, reexpansão pulmonar, melhora do padrão respiratório e aumento da ventilação pulmonar.

    As sessões de fisioterapia tinham duração de 00h30min á 00h45min. Inicialmente a paciente era posicionada no leito, começando com cinesioterapia de forma ativo-assistida; em seguida realizava-se fisioterapia respiratória com manobras proprioceptivas e AFE (aceleração do fluxo expiratório), também eram realizados padrões de respiração como: apnéia máxima sustentada, inspiração abreviada, e expiração freno-labial e posteriormente associava-se algum instrumento respiratório.

Resultados e discussão

    A paciente com diagnóstico de laparotomia exploradora deu entrada no HUST no dia primeiro de maio de 2008, com prescrição de fisioterapia motora e respiratória a partir do dia 05/05/08. Relatou como queixa principal, dispnéia e tosse seca. Na avaliação fisioterápica foi observada a redução da expansibilidade torácica, com incursões respiratórias de baixa amplitude, alterando assim, os volumes e funções pulmonares.

    Na ausculta pulmonar apresentou MV (murmúrio vesicular) diminuído em todos os campos pulmonares, principalmente bi basais, sem presença de ruídos adventícios.

    A paciente L.V.V.O. estava utilizando os seguintes medicamentos: dipirona, cetoprofeno, ciprofloxacina, plasil, nausedron, prostigmine e ranitidina, cloreto de potássio; nebulização uma vez ao dia com berotec e atrovent. Estava recebendo o composto aminosteril e o frutoveno. Referia tosse seca, apresentava-se dispnéica, afebril e com distensão de abdome, mantendo sinais vitais e temperatura estáveis.

    A atuação do fisioterapeuta no pós-operatório imediato de cirurgias torácica e abdominal esta amplamente estabelecida na literatura, tendo como princípios básicos: expandir o tecido pulmonar mediante padrões ventilatórios seletivos; evitar o colapso e a consolidação pulmonar; promover a eliminação das secreções brônquicas; evitar as complicações circulatórias; eliminar ou diminuir a dor; evitar a imobilização diafragmática; e prevenir a diminuição da CRF.⁸

    As técnicas para expansão pulmonar visam aumentar o volume pulmonar e otimizar a ventilação e as trocas gasosas. São empregadas em várias situações, incluindo pacientes que sofreram intervenção cirúrgica torácica ou abdominal alta e inferior.¹⁰

    Para alcançar a reexpansão pulmonar, realizaram-se exercícios respiratórios. Objetivando-se com estes a expansão da caixa torácica por meio de estímulos manuais na região que se quer expandir.¹⁰ Os padrões de respiração de apnéia máxima sustentada, inspiração em tempos e expiração freno-labial, também foram realizados, com o objetivo de melhorar o volume respiratório, diminuir a freqüência respiratória, e melhorar a capacidade de inspiração do paciente. Manobra proprioceptiva e AFE foram associadas à técnica instrumental, voldyne, este instrumento respiratório age como incentivador a volume, e segundo a literatura o uso da inspiração incentivada e sustentada provoca aumento da saturação de oxigênio.⁸

    A fisioterapia motora tem grande ênfase, os exercícios além de promoverem higienização brônquica, são incorporados no tratamento para evitar perda de movimento e atrofia muscular. A fisioterapia deve continuar até os pulmões do paciente, estarem limpos, a amplitude de movimento e a postura pré-operatória serem alcançadas, e a deambulação ser funcional.⁴

Conclusão

    De acordo com os resultados encontrados na realização deste estudo, conclui-se que o tratamento fisioterápico mostrou-se eficaz, pois a paciente apresentou melhora na mecânica ventilatória, deixando de referir dispnéia, sua respiração tornou-se mais eficaz, com presença de MV normal. A mudança foi percebida através da ausculta pulmonar comparativa antes e após cada intervenção fisioterápica.

Referências

1. DANI, Renato; CASTRO, Luiz de Paula. Gastroenterologia Clínica.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993. 833 p.

2. VIDAL MAN. Obstrução Intestinal: Causas e Condutas. Rev bras Coloproct, 2005; 25(0): 332-338.

3. Basilio P. C. Obstrução intestinal por aderências: utilização de membrana bioreabsorvível seprafilm na profilaxia de complicações e reoperações abdominopélvicas. Rev. bras. Coloproct. 2003; 23 (3). 168-171.

4. IRWIN, S., TECKLIN, J. S. Tradução Solange A. Colombo Pessin Siepierski. Fisioterapia cardiopulmonar. 2. ed. São Paulo: Manole, 1994. 316-317, 326-335 p.

5. VIEIRA, Orlando Marques. CHAVES, Célio Pacheco. MANSO, José Eduardo. EULÁLIO, José Marcos. Clínica cirúrgica: Fundamentos teóricos e práticos. São Paulo: Atheneu, 2004. 493, 494 p.

6. BEAUCHAMP, Daniel. EVERS, Mark. MATTOX, Kenneth. Sabiston Tratado de Cirurgia: As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 16. ed. Rio de Janeiro: 2003. 233, 367 p.

7. Bannura G. C., Cumsille M. A. G., Barrera A. E., Contreras J. P., Melo C. L., Soto D. C., Mansila J. E. Factores de riesgo de dehiscencia de uma anastomosis colorrectal grapada: Análisis multivariado. Rev. Chilena de Cirurgia. V.59. n.4. Agosto 2007; págs. 287-292.

8. AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia respiratória no hospital geral: expansão, reexpansão, recrutamento alveolar. São Paulo: Manole, 2000. 187, 301, 320 p.

9. SAAD I. A. B., ZAMBOM L. Clinical variables of preoperative risk. Rev. Assoc. Med. Bras.  [serial on the Internet]. 2001  June [cited 2007  Oct  17];  47(2): 117-124.

10. SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia Respiratória no paciente crítico: Rotinas Clínicas. São Paulo: Manole, 2005. 17-20, p.

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