Atuação fisioterapêutica em trauma torácico de  paciente sob cuidados intensivos. Relato de caso Intervención fisioterapéutica en trauma toráxico de paciente bajo cuidados intensivos. Relato de caso
	Alunas do Programa de Pós-graduação em Ciências do  Movimento Humano UDESC, Santa Catarina (Brasil)	Caroline Martins Janeisa Franck Virtuoso janeisav@yahoo.com.br
	Resumo           O trauma é uma doença que afeta predominantemente os jovens, sendo a principal causa de morte nas primeiras três décadas de vida. O principal problema que esses pacientes apresentam é a dor intensa causada pelas fraturas de costelas, e como conseqüência uma série de complicações. Por estes motivos o tratamento fisioterápico em UTI tem sido relacionado com a redução das complicações associadas também ao ventilador mecânico. O caso clinico apresentado refere-se a um paciente do sexo masculino, com 58 anos de idade, internado após sofrer queda de aproximadamente 3m de altura, resultando em fratura de 3ª e 4ª costela esquerda, pneumo-hemotórax esquerdo e hematomas intracerebrais com herniação subfalcina direita. Na avaliação fisioterapêutica foram obtidas informações do quadro apresentado. A partir do diagnóstico clínico e fisioterapêutico e da situação geral do paciente, selecionou-se os recursos fisioterapêuticos a serem utilizados no processo de reabilitação.           Unitermos: Fisioterapia. Trauma torácico. UTI
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 134 - Julio de 2009

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Introdução

    O trauma é uma doença que afeta predominantemente os jovens, sendo a principal causa de morte nas primeiras três décadas de vida. O tórax instável é observado em aproximadamente 10% dos casos de trauma de tórax, com mortalidade de 10-15%.

    O tórax instável é observado em aproximadamente 10% dos casos de trauma grave de tórax, com mortalidade de 10-15%. Sua alta mortalidade está, em parte, relacionada à associação de graves lesões extra-torácicas (trauma cranioencefálico, vísceras abdominais, lesões vasculares).

    Entretanto, nos pacientes que sobrevivem ao trauma inicial, as principais causas de morte estão relacionadas principalmente à pneumonia e sepse, associadas à entubação e ventilação mecânica prolongadas, freqüentemente necessárias nesses casos. O tórax instável bilateral e a idade acima de 50 anos são fatores agravantes.

    Em pacientes de trauma torácico a fisioterapia vem atuando no sentido de prevenir e tratar as complicações que surgem nesses casos.

    O principal problema que esses pacientes apresentam é a dor intensa causada pelas fraturas de costelas. Como conseqüência disso o paciente desenvolve uma série de complicações, assim como: inibição reflexa do movimento do diafragma que resulta em hipoventilação
acarretando atelectasias, hipóxia e retenção de secreções. O aumento nessa produção de secreção resulta do trauma torácico e inibição reflexa combinada com hipoventilação, o que aumenta o risco do paciente desenvolver uma infecção pulmonar e evoluir para IRpA (MIDDLETON et al, 2003).

    A presença da dor leva a tosse ineficaz como conseqüência retenção de secreções.

    Os traumatismos torácicos podem ser classificados em traumas fechados quando atingem a parede, a pleura e os pulmões, com maior ou menor gravidade, ou perfurantes quando sempre atingem os pulmões e é uma das principais causas de morte do paciente politraumatizado (CARVALHO, 2000; KNOBEL, 1998).

    A fisioterapia pneumofuncional é comumente realizada em pacientes ventilados mecanicamente, com intuito de promover a limpeza das secreções pulmonares retidas, recrutar unidades pulmonares colapsadas, melhorar o shunt intrapulmonar e a complacência do sistema respiratório (BEZERRA, 2004).

    Por estes motivos o tratamento fisioterápico em UTI tem sido relacionado com a redução das complicações associadas ao ventilador mecânico (AZEREDO, 2004).

Materiais e métodos

    Este trabalho caracteriza-se como um estudo do tipo relato de caso. Foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), do Hospital Regional de São José Homero de Miranda Gomes (HRSJHMG), durante o estágio supervisionado em Fisioterapia aplicada a Cárdio-pneumologia, da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC, Centro de Ciências da Saúde.

    A amostra contou com a participação de um indivíduo do sexo masculino, com 58 anos de idade, com trauma de hemitórax esquerdo associado à pneumo-hemotórax esquerdo, submetido à Ventilação Mecânica Invasiva (VMI).

    Os dados para o presente estudo foram levantados através de análise de prontuário, avaliação fisioterapêutica e informações colhidas da evolução do tratamento, através do cálculo do índice de injúria pulmonar aguda (IPA), obtido pela divisão da pressão arterial de O2 (PaO2) pela fração inspirada de oxigênio (FiO2­), ou seja, PaO2/ FiO2 e pelo cálculo da complacência pulmonar dinâmica (Cdyn), obtido pela divisão do volume corrente exalado (VE) pela variação da pressão (Peep - Ppi), ou seja, VE/Peep – Ppi , bem como utilização da Escala de Ramsey, para avaliação do nível de consciência descrita na tabela 1.

Tabela 1. Escala de Ramsay para avaliação do nível de consciência

Escala de sedação de Ramsay
1	Acordado, ansioso, agitado e/ou inquieto
2	Acordado, cooperativo, orientado e tranqüilo
3	Acordado, responde a comandos verbais
4	Dormindo com pronta resposta a estímulos dolorosos leves e auditivos fortes
5	Dormindo com resposta lenta a estímulos dolorosos leves e auditivos fortes
6	Dormindo sem resposta a estímulos dolorosos leves e auditivos fortes.

    A avaliação foi realizada na primeira sessão e consistia de anamnese através da análise do prontuário, para verificação do quadro clínico do paciente, e exame físico, através de inspeção e palpação.

    Nas sessões subseqüentes, foi dado prosseguimento ao tratamento fisioterápico, o qual foi constituído de 8 sessões de aproximadamente 90 minutos. Os atendimentos foram realizados sempre no período matutino, uma vez ao dia.

Apresentação do caso

    O estudo em questão trata-se do relato de uma forma de abordagem fisioterapêutica em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), em um indivíduo do sexo masculino, com 58 anos de idade, internado após sofrer queda de aproximadamente 3m de altura, resultando em fratura de 3ª e 4ª costela esquerda, pneumo-hemotórax esquerdo e hematomas intracerebrais com herniação subfalcina direita. Indivíduo tabagista, etilista e usuário de substâncias entorpecentes.

    Após a queda o paciente foi encaminhado diretamente à emergência do HRSJHMG, com quadro de pneumotórax, drenado no mesmo dia. Evoluiu com febrícula e foi admitido na UTI Geral.

    No momento da avaliação Fisioterapêutica inicial o paciente apresentava-se acamado, sedado, sob uso de droga vaso-ativa, com dreno não borbulhante em hemitórax esquerdo, em VMI, modo Assisto Controlado (A/C), controlado a pressão (PC) de 18 cmH₂O, Fração Inspirada de Oxigênio (FiO₂) de 50%, Peep de 8 cmH₂O, Volume Corrente Exalado (VE) de 640 ml, Freqüência Respiratória (FR) de 18/18, Pressão de Pico Inspiratório (Ppi) de 26 cmH₂Oe relação Inspiração/expiração (I:E) de 1:2 (33%). A gasometria arterial, apresentava Potencial Hidrogênionico (pH) de 7,34, Pressão Arterial de CO₂ (PaCO₂) de 49 mmHg, Pressão Arterial de O₂ (PaO₂) de 129 mmHg, Bicarbonato de Sódio (HCO₃) de 26mmHg, Base Excess (ABE) 0 mmHg e Saturação Arterial de Hemoglobina (SaO₂) de 99%.

    Através destes parâmetros, foi estabelecido o IPA de 258 e Cdyn de 35,5.

    À palpação, o paciente apresentava-se arresponsivo, Ramsey 6, com perfusão presente em todas as extremidades, sem sinais de edema, com sinais vitais (SV): Freqüência Cardíaca (FC) de 85 bpm, Pressão Arterial (PA) de108/50 mmHg e Temperatura Axilar (T) de 38°C.

    À Ausculta Pulmonar (AP) foi constatado Murmúrios Vesiculares (MV) presentes (+), bilateralmente, sem presença de ruídos adventícios (RA), porém reduzidos em ambas as bases pulmonares.

    Ao exame radiográfico, foi constatado fratura de 3ª e 4ª costela esquerda, infiltrado intersticial em hemitórax direito, infiltrado alveolar em hemitórax esquerdo, presença de dreno a esquerda e elevação de cúpula diafragmática à esquerda (figura 1).

Figura 1. Exame radiográfico de tórax realizado no período da avaliação

    Após a avaliação e análise dos dados coletados, o objetivo de tratamento proposto a este foi:

• Melhorar/manter a higiene brônquica;

• Evitar complicações decorrentes de decúbito prolongado;

• Promover suporte para desmame ventilatório mecânico.

    Para atingir tais objetivos, a conduta de atuação fisioterapêutica foi baseada em manobras de higiene brônquica (MHB), através de vibrocompressão e Aceleração do fluxo expiratório (AFE) e aspiração de vias aéreas, manobras de reexpansão pulmonar (MRP), através da técnica de compressão-descompressão e cinesioterapia, através de mobilização passiva de extremidades, bombeamento de panturrilha e mudanças de decúbito.

Apresentação e discussão dos resultados

    A evolução do quadro do paciente não foi satisfatória visto que os objetivos propostos não foram atingidos, devido à instabilidade clínica do paciente.

    O paciente manteve-se desacordado e não responsivo, Ramsey 6, durante todo o período de tratamento.

    O quadro de pneumo-hemotórax, foi normalizado, resultando em retirada do dreno.

    A AP evoluiu para MV + bilateralmente, com discreta diminuição em ambas as bases e sopro tubário em base esquerda.

    Os parâmetros de VMI não foram alterados ao longo do tratamento devido à falta de progressão do quadro clínico do paciente, exceto pelo valor da Peep, alterado para 10 cmH₂O, após constatada hipoxemia de 49mmHg de PaO₂ e SaO₂ de 88%.

    Logo após realização das técnicas fisioterapêuticas o paciente apresentava discreta melhora de ventilação e Cdyn, porém retornava à valores insatisfatórios no momento da sessão seguinte.

    Durante o tratamento, os parâmetros de avaliação do tratamento, como IPA, PaO2 e Cdyn, tiveram inúmeros episódios de oscilações, conforme figuras 2, 3 e 4 respectivamente.

Figura 2. Oscilação do IPA

 

Figura 3. Oscilação da PaO2

Figura 4. Complacência dinâmica

    À reavaliação radiográfica houve resolução dos infiltrados alveolares, porém ainda com leve radiopacidade e aumento da trama vascular (figura 5).

Figura 5. Exame radiográfico de tórax realizado no período da avaliação

    No período inicial de tratamento o paciente apresentava-se estável hemodinamicamente.

    No 3º dia de tratamento o paciente apresentou pupilas anisocóricas, piora da função respiratória, febre e sinais de coma, mesmo sob sedação leve, com escala de coma Glasgow nível 7 (abertura ocular 2, verbalização 1 e resposta motora 4).

    No quarto dia de atendimento o paciente evoluiu com pupilas médio fixas, febre persistente e instabilidade hemodinâmica, porém ainda com resposta de flexão de MMSS a estímulos dolorosos.

    Após este episódio de súbita piora clinica, foram suspensos os sedativos. Suspeitou-se de lesão encefálica, confirmado por Tomografia de crânio, evidenciando edema difuso, hematomas intracerebrais e herniação subfalcina.

    Progrediu para quadro de hipernatremia com achados de crescimento bacteriano em amostra de secreção traqueal e urina. Hemocultura negativa.

    Após analise, por parte da equipe médica, foi sugerido diagnóstico de Morte Encefálica, não confirmada, devido ao estado de hiponatremia do paciente. Optou-se então, por medidas de suporte básico de vida.

    Na seqüência é mostrado um gráfico completo dos parâmetros de avaliação ao longo do tempo (figura 6).

Figura 6. Evolução clínica dos parâmetros de avaliação ao longo do tempo

Conclusão

    A fisioterapia intensiva no paciente com trauma torácica tem como objetivo prevenir e tratar as complicações e alterações funcionais a fim de melhorar as capacidades e volumes pulmonares para obter uma adequada oxigenação e ventilação.

    Esses objetivos são alcançados através da pneumo-funcional visando reexpansão pulmonar e higiene brônquica para manter pérvias as vias aéreas.

    A assistência ventilatória invasiva deve ser empregada nos casos mais graves e frente a um quadro de IRpA, ajudando a estabilização da caixa torácica pela pressão positiva, onde o fisioterapeuta intervém ajustando os parâmetros ventilatórios de forma adequada para manter a função pulmonar e retirar o paciente do ventilador o mais precoce possível a fim de prevenir infecções pulmonares, tempo de internação na UTI e reduzir gastos financeiros.

Referencias bibliográficas

• Addor,G; et al. Jornal brasileiro de pneumologia. ISSN 1806-3756 - vol 33 – 3 ed (maio junho) - pág. 351 à 354; 2007.

• CARVALHO,  R.  R.  Ventilação Mecânica.  v. I  - avançado.São Paulo:Atheneu, 2000. p. 195-203.

• KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. V.II. São Paulo: Atheneu, 1998. p.897.

• Lardinois D, Krueger T, Dusmet M, Ghisletta N, Gugger M, Ris HB. Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall for flail chest. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 20(3): 496-501.

• MIDDLETON, C et al. Management  and treatment of patients with fractured ribs. Nursing Times. V.99, n.5, p. 30 - 32, 2003.

• Zelenak J, Kutarna J, Hutan M, Kalig K. Stabilisation of thoracic wall in patients with chest injury. Bratisl Lek Listy. 2002; 103(4-5):176-8.

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