Atividade física e terapias não medicamentosas no manejo da dor crônica: uma revisão da literatura


	Atividade física e terapias não medicamentosas no manejo da dor crônica: uma revisão da literatura Actividad física y terapias no farmacológicas en el tratamiento del dolor crónico: una revisión de la literatura
	Acadêmico do Curso de Biomedicina Professora Titular do Departamento de Quiropraxia **Professora Titular do Departamento de Biomedicina Instituto de Ciências da Saúde Centro Universitário Feevale	Karen Olivia Bazzo* Daiane Bolzan Berlese Rejane Giacomelli Tavares* rejanetavares@feevale.br (Brasil)
	Resumo A dor crônica é um importante problema de saúde pública contemporâneo, atingindo um número maior de pessoas a cada ano. Assim, a crescente demanda por serviços de saúde e recursos tecnológicos para a abordagem das diversas dimensões envolvidas na incapacidade e sofrimento resultantes exige estudo constante. Dentre as opções de tratamento não medicamento, a atividade física e outras terapias, como a fisioterapia, a acupuntura, a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), entre outros, parecem ser importantes coadjuvantes no tratamento. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre o assunto, com o propósito de conhecer melhor alguns dos recursos não farmacológicos passíveis de uso no controle da dor crônica. Unitermos: Atividade física. Dor crônica. Terapias não medicamentosas
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 133 - Junio de 2009

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Introdução

    A dor pode ser definida como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada com dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos" (MERSKEY, 1994). A capacidade de perceber um estímulo nocivo pode ser um mecanismo de sobrevivência, como também um momento de sofrimento insuportável.

    Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a dor crônica afeta 30% da população mundial sendo um importante problema de saúde pública contemporâneo. Nos últimos cinqüenta anos, o estudo da dor tem contribuído com mudanças profundas na compreensão da dinâmica e complexidade do sistema nervoso, tendo impulsionado o reconhecimento da importância das dimensões socioculturais e psíquicas na experiência e expressão do fenômeno doloroso, além de proporcionado a diversificação de recursos terapêuticos mobilizados no cuidado da dor crônica (LIMA, 2007).

    A nocicepção compreende toda a transmissão e processamento da informação dolorosa. A dor é um complexo sistema que esta vinculado ao aspecto comportamental, pois o processamento desta informação não só ocorre no sistema somatossensorial como também no sistema límbico. O início da transmissão dolorosa ocorre pelos neurônios sensoriais primários de alto limiar que também exercem a função de receptores, chamados nociceptores, e estão subdivididos em mielínicos, do tipo A, e amielínicos, do tipo C ambos altamente especializados em transmitir informações mecânicas, químicas e térmicas por impulsos elétricos, seus corpos celulares são localizados no gânglio da raiz dorsal. As fibras mielínicas grossas A-β estão envolvidas na percepção tátil. As fibras mielínicas finas A-δ e amielínicas C transmitem a nocicepção e estímulos térmicos. A nocicepção normal envolve a detecção de temperaturas altas e baixas, assim como estímulos mecânicos intensos. Ambos nociceptores originam-se da pele e órgãos e terminam na camada superficial do corno dorsal na medula espinhal. Os axônios das células do corno dorsal transmitem impulsos nociceptivos para o tálamo e através deste ao córtex cerebral que processa a consciência dolorosa (BARON, 2006; GILRON, 2006).

    A estimulação nociva a algum tecido intacto causa uma dor de caráter protetor, já a dor patológica ocorre quando há inflamação ou lesão no tecido. Neste caso realiza-se uma sensibilização periférica e central, e assim ocorre a liberação de mediadores químicos no local da lesão e em determinadas regiões do sistema nervoso central, o que intensifica a transmissão nociceptiva. A partir destas alterações há possibilidade de ocorrer modificações sensoriais peculiares da dor patológica que são observadas através da existência de hiperalgesia, que é o aumento da sensibilidade local aos estímulos potencialmente nocivos, e alodínia que é uma resposta dolorosa a estímulos considerados inócuos (BARON, 2006; GILRON, 2006).

    Os mecanismos fisiológicos da dor envolvem conceitos de sensibilização periférica e neuroplasticidade na perpetuação da dor, com ação através de mediadores bioquímicos nas vias nociceptivas. Pode-se estabelecer correlações entre inflamação, dor e status psicológico. A inflamação persistente contribui para a continuidade do ciclo de dor, gerando hipersensibilidade. A dor aumenta com o estresse psicológico, que é capaz de induzir aumento de citocinas inflamatórias (SAMPAIO et al, 2005).

    A dor pode ser classificada como aguda ou crônica. A dor aguda serve como sinal de alerta para a presença de lesão tecidual real ou potencial. Já a dor crônica é resultante da persistência de estímulos nociceptivos, ou disfunções do sistema nervoso, sendo que esta última não pode ser considerada uma dor aguda de longa duração (RIBEIRO, 2002).

    Um tipo de dor crônica é a dor neuropática, causada pelo sintoma persistente após lesão primária ou disfunção do sistema nervoso central ou periférico (ZIEGLGÄNSBERGER, 2005). Muitas doenças comuns como neuralgia trigemial, diabetes neuropática, injúria da medula espinhal, câncer, acidente vascular cerebral e doenças neurológicas degenerativas podem produzir uma dor neuropática (RO, 2005). Esta usualmente apresenta como evolução dor espontânea, alodinia, hiperalgesia térmica ou mecânica e alterações tróficas (ZHUO, 2007).

    A epidemiologia da dor neuropática não é adequadamente estudada devido à diversidade de condições patológicas associadas, mas estima-se que essa circunstância afete cerca de 3 % da população, e é de grande impacto na qualidade de vida dos pacientes (BARON, 2006; GILRON, 2006).

    A compreensão dos mecanismos de ação envolvidos na nocicepção representa uma possibilidade de planejamento de uma estratégia para prevenir ou tratar a dor, por este motivo, o tema é focalizado em diversos estudos, porém o conhecimento avançado dos mecanismos fisiológicos que compreendem a nocicepção ainda não esclarecem certas questões, especialmente em relação a dor crônica (BARON, 2006; GILRON, 2006).

Atividade fisica e terapias não medicamentosas no tratamento da dor crônica

    Na avaliação da dor, até o presente momento, não existem exames laboratoriais ou testes objetivos, dependendo-se, em grande parte do relato do paciente (subjetivo). Como instrumento de avaliação, dispõe-se da escala visual analógica (EVA), que avalia somente o componente de intensidade da dor e não outros aspectos, como o mal-estar gerado pela dor ou o seu impacto na qualidade de vida. Tratamentos medicamentosos, baseados no emprego de antidepressivos, anticonvulsivantes e opióides são citados na literatura (PIMENTA et al, 1999; PAIVA et al, 2006). Além disso, medidas não-farmacológicas como a fisioterapia, a terapia ocupacional, terapias complementares (relaxamento, meditação, hipnose, massagem, quiropraxia, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)) e exercícios parecem ser coadjuvantes no tratamento dos pacientes (SAMPAIO et al, 2005). Destaca-se o fato que uma maior atividade física reduz os níveis de dor, independentemente se disfunção articular significativa (KUPHAL, 2007; LIMA, 2007).

    Estudos em humanos relatam a ação analgésica da atividade física. No estudo de PERTOVAARA e cols. (1984) e no de KEMPPAINEN e cols. (1985), 6 e 7 homens respectivamente, foram submetidos ao exercício através de bicicleta ergométrica e demonstrou-se o aumento do limiar de dor a 200W, a medida de dor foi obtida Bofors Pulp Teste. Em outro estudo, DROSTE e cols. (1991) com 10 homens que fizeram exercício em bicicleta ergométrica até a exaustão e teve como resultado o aumento do limiar de dor através do teste Dental pulp e finger pain.

    Benefícios para o alívio da dor também podem ser obtidos através do relaxamento de estruturas tensas ou contraturadas e do fortalecimento muscular, que podem ser proporcionadas pelos exercícios isométricos, ativos livres e contrarresistidos, além de atividades programadas de terapia ocupacional que proporcionam redução do edema e da inflamação- quando existentes- além de melhorar as condições circulatórias, acelerar o processo cicatricial e o relaxamento muscular, reduzir a dor e a incapacidade funcional. Programas de atividade física que visem à restauração da função, força e trofismo muscular, ao desenvolvimento do senso de propriocepção, ao relaxamento da musculatura, à restauração da flexibilidade articular e à prevenção da síndrome do desuso também são eficientes nesse processo. A marcha, os exercícios na água (hidroterapia) e o condicionamento do aparelho cardiovascular e respiratório são também instrumentos que contribuem para melhorar a reabilitação dos doentes com dor. Na piscina terapêutica, os métodos Watsu (shiatsu e alongamentos passivos) e Bad Hagaz e aplicados passivamente e sob critérios personalizados auxiliam a dessensibilização de área dolorosas via estimulação exteroceptiva e a liberação das aderências teciduais, reduzem as zonas reflexas, relaxam e melhoram a elastaticidade muscular e tendíneo-ligamentar e oferecem condicionamento básico é a base para programas de recondicionamento físico mais avançados. As atividades físicas devem ser adequadas às capacidades de cada indivíduo (LIN et al, 2001).

    Ainda em relação à prática de atividades físicas, interessantes resultados foram obtidos com estudos utilizando pacientes fibromiálgicos. PRANDO e cols. (2006) avaliaram seis mulheres sedentárias de idades entre 30 e 60 anos, diagnosticadas previamente com fibromialgia. As participantes foram submetidas a uma sessão de exercício em esteira de duração de 60 minutos e intensidade correspondente a 50% da freqüência máxima. No final da sessão, 66,6% das voluntárias relataram ausência de "tender points" ou pontos de dor. Indicando que o exercício aeróbio de baixa intensidade pode ser uma ferramenta útil no tratamento da dor característica da síndrome fibromiálgica. STEPHENS e cols. (2008) realizou também um estudo com crianças diagnosticadas com Fibromialgia, onde ocorreu uma intervenção através de exercício aeróbico durante três semanas, demonstrando-se que esta intervenção foi eficaz em diminuir as dores nos pontos característicos fibromiálgicos.

    Segundo STAUD (2007), a fibromialgia pode ser tratada de diversas formas, dentre elas o exercício é incluído como um modo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes e tratar os sintomas como a dor crônica muito presente na Síndrome Fibromiálgica. Carece ainda de maiores estudos o tipo de exercício, bem como a duração e intensidade do mesmo.

    Utilização de outras terapias não medicamentosas, aqui denominadas “terapias alternativas complementares” também são descritas por vários autores no manejo da dor crônica. Um levantamento envolvendo 1.204 adultos britânicos mostrou que dos entrevistados, 20% utilizaram terapias alternativas complementares para tratamento da dor nos 12 meses anteriores à pesquisa, sendo que 34% procuraram medicina herbária; 21%, aromaterapia; 17%, homeopatia; 14%, acupuntura/acupressão; 6%, massagem; 6%, reflexologia; 4%, osteopatia e 3%, quiropraxia. Os entrevistados podem ter procurado mais de uma modalidade terapêutica, por isso, a somatória foi maior que 100% (MIN, 2009).

    SAMPAIO e cols. (2005) relatam que, embora o tratamento não farmacológico da dor do câncer ainda seja pouco explorado e utilizado nessa área, recursos como estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), termoterapia, crioterapia, massagem terapêutica e cinesioterapia, além da orientação específica aos pacientes, cuidadores e familiares são bastante importantes como coadjuvantes no tratamento dos pacientes com dor oncológica. Segundo os autores, essa associação pode ajudar na redução da medicação analgésica e, conseqüentemente, minimizar os efeitos colaterais causados pela medicação de longo prazo.

    A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), é um método que utiliza a corrente elétrica para induzir analgesia, principalmente pela liberação de opióides endógenos. Os eletrodos são acoplados à pele, através de uma fina camada de gel, para permitir a transmissão dos impulsos elétricos para a região a ser estimulada. O mecanismo de analgesia obtido pela TENS é devido à teoria da comporta espinhal proposta por MELZACK e WALL (1965), na qual descreveram a participação de um mecanismo neurofisiológico de controle da dor situado na medula espinhal. Esse processo de redução ou minimização da transmissão da dor é conhecido como neuromodulação. Freqüentemente, a TENS é usada, na clínica, como coadjuvante ao tratamento medicamentoso associado a outras intervenções, e em processos inflamatórios agudos e crônicos. Pode ser utilizada com segurança em pacientes oncológicos, desde que aplicada em locais onde a pele esteja íntegra e a sensibilidade tátil preservada (SAMPAIO et al., 2005).

    Outra forma relatada para desenvolvimento da analgesia é a acupuntura. A acupuntura clássica, a eletroacupuntura e a acupuntura a laser são empregadas no tratamento da dor decorrente de traumatismos de partes moles, neuralgias, alterações neurovegetativas, distrofia simpático-reflexa e afecções oncológicas. Atua via estimulação de estruturas nervosas discriminativas dérmicas, sub-dérmicas e musculares que ativam o sistema supressor de dor na medula espinal e no encéfalo, promovendo analgesia e relaxamento muscular. Vários trabalhos sobre acupuntura apresentam problemas metodológicos, o que torna difícil avaliar a sua real eficácia no tratamento de dor crônica. Entretanto, demonstraram que, tanto a acupuntura como a acupuntura Sham (aplicação de agulhas superficialmente e/ou em pontos não coincidentes com a localização clássica) proporcionam resultados mais favoráveis que o placebo no tratamento da dor crônica, sendo a acupuntura mais eficaz que a acupuntura Sham. Alguns trabalhos metaanalíticos sobre a eficácia da acupuntura no tratamento da dor crônica, incluindo cefaléias, demonstraram também que os resultados foram superiores aos do placebo. Há, porém, necessidade da realização de mais trabalhos controlados com melhor desenho para avaliar a real eficácia do método em doentes com dor crônica (LIN et al, 2001).

Conclusão

    Embora a prática de atividades físicas, bem como a utilização de terapias nào medicamentosas sejam indicadas como coadjuvantes no tratamento da dor crônica, seu tratamento efetivo ainda não está completamente elucidado. Pode-se afirmar que os programas de atividades físicas promovem melhorias na qualidade de vida dos pacientes, entretanto é importante que o paciente seja um elemento ativo em seu tratamento, através da aderência ao programa proposto, como uma forma de prolongar os ganhos terapêuticos. Portanto, novos estudos são necessários para justificar a ampla prescrição recomendada de atividade física para os pacientes portadores de dor crônica.

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