Actividad física y diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. Consideraciones a tener en cuenta por  el profesor de Educación Física
	Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte por la Universidad de León. Master Oficial en Actividad Física y Salud por la Universidad Europea de Madrid	Diego Miranda Lozano diegomirandalozano@gmail.com (España)
	Resumen           Dado el incremento en el diagnostico de casos de diabetes tipo 2 entre niños y adolescente y la poca bibliografía que se puede encontrar en relación a ellos, el presente trabajo trata de mostrar las consideraciones a tener en cuenta sobre la actividad física y diabetes tipo 2, con la intención de que estas consideraciones puedan ser útiles para el profesor de Educación Física.           Palabras clave: Actividad física, Diabetes tipo 2, niños, adolescentes, Educación física
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 133 - Junio de 2009

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Introducción

    En 13/11/2008 en un recorte de prensa se podía leer como:

    “El ministro de Sanidad y Consumo, Bernat Soria, ha alertado de que en España se están comenzando a diagnosticar casos de diabetes tipo 2 en adolescentes y niños. Esto se debe a un aumento de la obesidad y sedentarismo en estas edades, según ha destacado tras la inauguración de la I Jornada Técnica sobre la Estrategia frente a la Diabetes del Sistema Nacional de Salud, que se ha celebrado en la sede del Ministerio.

    Soria anunció que la prevalencia de la diabetes en España está aumentando en los últimos años mientras que el diagnóstico se está adelantando cada vez a edades más tempranas. En este sentido, se mostró preocupado porque se están diagnosticando casos de diabetes tipo 2 en adolescentes, algo que años atrás no ocurría. ‘Antes, cuando se diagnosticaba la diabetes en un niño o un adolescente, se daba por sentado que era tipo 1’, ha indicado.”

    Según los últimos datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el mundo hay cerca de 500.000 niños menores de 15 años con diabetes tipo I, con un aumento de casos del 3% cada año. Sin embargo, la diabetes tipo 2 también está comenzando a aumentar su prevalencia, afectando de igual forma a los países desarrollados y en vías de desarrollo, y se está convirtiendo en un problema de salud pública "muy preocupante".

    Sin embargo ante esta realidad, fundamentándonos en la bibliográfica consultada, parece haber un pequeño vacio en lo que al estudio de la Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se refiere, y más en concreto, en las prescripciones de actividad física para ellos.

    A lo largo de este trabajo expondremos las consideraciones que se han de tener en cuenta a la hora de realizar ejercicio físico en niños y adolescentes con diabetes tipo 2, teniendo en cuenta que los datos han de ser adaptados en función de la edad, el sexo, etc…, es decir, las características individuales, puesto que estos provienen de estudios realizados en la mayoría de los casos sobre personas de edad más avanzada.

    De este modo pretendemos dar una base teórica a la que el profesor de educación física pueda recurrir en caso de ser necesario, para lograr un correcto desarrollo de su clase, optimizando el máximo beneficio (en medida de lo posible), para su alumno diabético.

Papel de la Actividad Física frente a la Diabetes

    Podemos ver en el siguiente gráfico el importante papel que juega. No nos detendremos a explicar el papel que la actividad física juega dentro de la prevención y el tratamiento de cada uno de los factores que influyen en la diabetes, puesto que requeriría un análisis demasiado extenso de todos los factores que influyen en ella.

Ejercicio físico y Diabetes

    El progreso que ha seguido la prescripción del ejercicio físico para el diabético varía en función de la bibliografía consultada y del año de publicación de la misma. Por lo tanto, consideramos importante hacer un breve resumen de este progreso, lo cual, a la vez que nos sirve de información adicional en caso de posibles ajustes a realizar, sustentando de manera científica los cimientos sobre los que se asientan la propuesta expuesta más adelante.

	Entrenamiento Aeróbico			Entrenamiento de Fuerza-resistencia
Recomendaciones	Frecuencia	Intensidad	Duración/ Modalidad	Frecuencia	Intensidad		Series/ repeticiones
Asociación Canadiense de Diabetes (2003)	Al menos 3 días/sem no consecutivos	Moderado o Intenso	Acumular al menos 150 minutos a la semana	3 días/sem	8 ejercicios implicando grandes grupos musculares.		Inicialmente 1 serie y 10-15 rep. Progresión hacia 3 series y 8-12 rep.
Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM, 2000)	Al menos 3 días/sem no consecutivos	40-70% VO2max	10-15 min continuos de A.F* en estadios de comienzo, subiendo a 30 min. Puede ser dividida en 3 de 10 min.	Al menos 2 días/sem	Mínimo 8-10 ejercicios implicando grandes grupos musculares		Mínimo 1 serie y 10-15 rep.
Asociación Americana de Diabetes (ADA) Guía antigua.	3-5 días/sem	55-79% Fcmax o 40-74% Fcmax reserva	20-60 min. de ejercicio aeróbico continuo o intermitente (mínimo 10 minutos para ambos).	Trabajo elevado de Fuerza resistencia usando pesos que puedan ser levantados por individuos jóvenes o aquellos diabéticos desde hace tiempo. Entrenamiento moderado con poco peso y muchas repeticiones.
Asociación Americana de Diabetes (ADA) Nueva Guía. (2004)	Al menos 3 días/sem  (2 no consecutivos sin A.F)	Moderado (40-60% VO2max o 50-70%Fcmax) Vigoroso (>60% VO2max o >70% Fcmax)	Acumular al menos 150 min/sem de A.F Al menos 90 min de trabajo	3 días/sem		8-10 ejercicios implicando grandes grupos musculares.		Inicialmente 1 serie, progresando a 3 series de 8- 10 repeticiones
				Supervisión inicial y revaloración periódica por un especialista del ejercicio.

* A.F.: Actividad Física.

Adaptado de Sigal, R. y cols “Phisycal activity/exercise and type 2 diabetes”. 2004.

    Una vez aclarada la base científica pasaremos a exponer los contenidos de desarrollo de la propuesta, los cuales, han de ser conseguidos a través de cambios fisiológicos (producidos por un buen uso del ejercicio físico) que modifiquen aspectos importantes relacionados con la DM tipos 2.

    Los efectos producidos por el ejercicio físico en el diabético tipo 2 pueden ser tanto agudos como crónicos. A continuación describimos estos efectos:

• Los efectos agudos son aquellos efectos que una única sesión de ejercicio físico producen en el diabético (ej. una única sesión a la semana). Podemos observarlos en la siguiente tabla:

Efectos Agudos
	Efectos del Ejercicio Físico	Ejercicio Físico
Glucosa Sanguínea	- Disminución en la producción del glucógeno hepático. - Aumento en el consumo del glucógeno muscular.	- Mayoritariamente aeróbico de intensidad media a moderada, y en menor medida trabajo de fuerza. - Efectos obtenidos durante y después de la realización del ejercicio físico.
Resistencia a la Insulina	- Aumento de la masa muscular activa. (Incremento en la sensibilidad a la Insulina). - Aumento del Metabolismo Basal. - Descenso de la masa grasa.	- Mayoritariamente trabajo de fuerza de intensidad baja a moderada, y en menor medida trabajo aeróbico. - Efectos mantenidos hasta 12-24 horas después de la realización del ejercicio físico.

Tabla de elaboración propia

• Los efectos crónicos son aquellos producidos como consecuencia de la realización de múltiples sesiones a lo largo del tiempo (ej. Un mes de 5 sesiones de ejercicio físico a la semana).

    Son múltiples y se encuentran expresados más concretamente en la siguiente tabla pudiéndose resumir en:

• Mejoras en la frecuencia cardiaca en reposo y submáxima.

• Volumen sistólico y Gasto Cardiaco incrementado.

• Mejoras en el intercambio de O₂.

• Mejoras en la presión Arterial en Reposo y en ejercicio.

Efectos Crónicos
	Efectos del Ejercicio Físico	Ejercicio Físico
Hipertensión	- ↓ Presión sanguínea (sistólica) debido a la reducción de la resistencia vascular periférica.	- Predominantemente Aeróbico. - Efecto crónico más acusado las 12 primeras horas postejercicio.
Control Metabólico	- Cambios en la hemoglobina glicosilada (HbA1 o HbA1c) y/o tolerancia a la glucosa - Mantener las mejoras en la sensibilidad a la insulina mediante cambios en la composición corporal.	- Aeróbico y Fuerza (cronificación de los efectos agudos).
Lípidos y Lipoproteínas	- Mejora el perfil Lipídico, (mas en Varones que en mujeres, ↑HDL, ↓LDL).	- Predominantemente Aeróbico.
Pérdida de Peso	- Mejora del peso, (reducción). - Mejoras en la Composición corporal (Reducción de la grasa visceral)	- Aeróbico y Fuerza.
Psicológicos	- ↓ Respuesta al estrés. - ↓ Depresión. - ↓ Ansiedad. - Mejora en el manejo de la enfermedad. - ↑ Autoestima.	- Aeróbico y Fuerza.

Tabla de elaboración propia

Consideraciones sobre el tipo de ejercicio físico a desarrollar (propuesta)

    A la hora de abordar un de ejercicio físico en diabéticos tipo 2 se han de tener en cuenta una serie de consideraciones, que han de ser adaptables posteriormente, en función de las características individuales del diabético:

Modalidad	Frecuencia	Intensidad	Duración
Aeróbico	5 a 7 días a la semana, (preferiblemente todos).	Baja a moderada: - 40-70% VO2max. - 50%-80 Fc res.* - 60-90 FC max.* - RPE (10-12).	Al menos 30 minutos.
Fuerza	Al menos 2 días a la semana (48 horas de descanso entre sesiones).	- 8-10 ejercicios que impliquen grandes grupos musculares. - 8-15 repeticiones hasta la fatiga.
Flexibilidad	Al menos 2 a 3 días a la semana, (preferiblemente todos).	De 3 a 5 repeticiones cada estiramiento manteniéndolo 10 a 30 segundos. Se pueden integrar actividades como el Yoga y el Tai-chi.

* Estas intensidades no son válidas para personas con neuropatía, se aconseja en este 

caso la RPE (percepción subjetiva del esfuerzo). Tabla de elaboración propia

• Sobre el trabajo de fuerza, hay estudios que demuestran que el ejercicio físico con un gran componente de contracción excéntrica, el cual índice daño muscular, disminuye la acción de la insulina, por lo que en principio será un trabajo desaconsejado para alumnos que presenten diabetes tipo 2.

Consideraciones a tener en cuenta durante el ejercicio físico

Ejercicio físico y control glucémico

    En general, la práctica de ejercicio físico conlleva una disminución de la glucemia en los pacientes con DM tipo 2 y un aumento de la sensibilidad a la insulina que dura 12-72 horas. Estos efectos contribuyen a que la práctica regular de ejercicio físico mejore el control glucémico a largo plazo en los pacientes con DM tipo 2, especialmente en aquellos en los que predomina la resistencia a la insulina.

    También hemos de tener en cuenta que la práctica de ejercicio físico pude provocar hipoglucemia, hipoglucemia tardía e hiperglucemia. Estos son riesgos que hemos de tener en cuenta y de aquí se deriva la necesidad de tener bien controlado en todo momento los niveles de glucosa.

Tabla de elaboración propia

    Aunque estemos hablando de riesgos los beneficios los superan y el objetivo será adaptar a la situación concreta y así obtener los máximos beneficios. Para ello es completamente necesario tener controlado en todo momento el nivel de glucosa en sangre en varios momentos:

• Antes de la realización del ejercicio físico.

• Durante la realización del ejercicio físico: si bien esta no es obligatoria es aconsejable.

• Al final del ejercicio físico.

    En conclusión, es muy importante tomar mediciones de glucosa en sangre antes, durante, después y algunas horas después de hacer ejercicio, sobre todo en el inicio de un programa de ejercicio físico. De esta manera no debemos de iniciar la sesión de ejercicio si los niveles de glucosa son superiores a 250 mg/dl, ya que los riesgos de cetosis y acidosis son muy elevados. Esto es fundamental en personas con diabetes para evitar la hipoglucemia y la toxicidad asociada a la hiperglucemia prolongada.

Requisitos a tener en cuenta para la realización del ejercicio físico

    Teniendo en cuenta lo comentado en el apartado anterior hemos de establecer una serie de recomendaciones para que se pueda realizar un ejercicio libre de riesgos:

• En todo momento el diabético ha de estar controlado teniendo en cuenta muy presente el estado de su enfermedad.

• Tomar suficiente líquido antes, durante y después de la sesión de ejercicio para evitar deshidratación.

• Estar alerta de signos ligados a la hipoglucemia durante o varias horas después a realizar ejercicio físico, y por supuesto siempre tener acceso a tabletas de glucosa.

• Diabéticos que presentan frecuencia cardiaca máxima más baja a la correspondiente por su edad, debido a neuropatías y a la acción de β–bloqueantes. El ejercicio físico ha de ser programado a frecuencias cardiacas más bajas de lo normal.

• A parte de esto, si tratamos con diabéticos tipo 2 que por su avanzado estado tengan que administrarse insulina (así como DM tipo 1) (este hecho, en principio, sería verdaderamente difícil que se diese en niños y adolecentes puesto que suele ocurrir tras muchos años de un mal control de la enfermedad):

  • En diabéticos que usen insulina como tratamiento, evitar el ejercicio en el estadío pico de la acción de insulina, y administrar ésta en músculos no activos durante el ejercicio físico.

  • En diabéticos que usan insulina de intermedia acción, disminuir la dosis de ésta entre un 30 y 35 %.

  • En diabéticos que usan insulina de acción rápida-intermedia, disminuir o eliminar la dosis de acción rápida, y disminuir la dosis de acción intermedia en un 33% en los días que se realice ejercicio. Precaución porque esta acción podría producir una ligera hiperglucemia en horas posteriores que puede requerir al administración de insulina de acción rápida.

  • En diabéticos que usen únicamente insulina de acción rápida, reducir la dosis previa al ejercicio entre un 30 y 50%.

Adaptado de la Asociación Americana de Diabetes

Ejercicio físico y complicaciones tardías

    La DM tipo 2 es una enfermedad que, por dejadez en su cuidado, puede presentar una serie de complicaciones tardías. La presencia de complicaciones tardías puede desembocar a su vez en un descuido de la práctica de ejercicio físico. Hemos de tener presente que, incluso en estos casos, el ejercicio físico sigue jugando un papel importante en los diabéticos. Por lo tanto, es necesario, mantener y adecuar el nivel de ejercicio físico en función de las complicaciones tardías, para que de este modo, los beneficios obtenidos sigan presentes e incluso sean aumentados.

    A continuación realizaremos de forma esquemática un breve resumen de las complicaciones tardías más comunes así como de las recomendaciones, contraindicaciones y precauciones.

Ejercicio físico y complicaciones tardías
Complicación	Recomendaciones	Contraindicaciones	Precauciones.
Enfermedad Cardiovascular	- Actividades aeróbicas de bajo impacto. - Necesidad de supervisar para el aumento de la intensidad.	- Infartos agudos de Miocardio recientes - Actividades Hipersensitivas.	- Incrementar la frecuencia cardiaca gradualmente.
Neuropatía periférica	- Ejercicios que no supongan un impacto reiterativo sobre los pies.	- Actividades o ejercicios repetidos con importante carga para los pies. - No realizar ejercicio si existen úlceras o pie de Charcot activo	- Evaluación preejercicio de la sensibilidad. - Calzado adecuado. - Revisión e higiene diaria de los pies.
Enfermedad Vascular Periférica	- Actividades aeróbicas de bajo impacto.	- Actividades anaeróbicas. - Actividades de alto impacto en el pie.	- Reposo si hay dolor. - Calzado adecuado. - Revisión e higiene diaria de los pies.
Neuropatía autonómica.	- Ejercicios poco intensos	- Elevada intensidad - Cambios bruscos en la posición corporal.	- Descartar presencia de enfermedad cardiovascular. - Control de la tensión arterial. - Evitar ejercicios en ambientes fríos o calurosos. - Mantener hidratación y monitorización de la glucemia.
Retinopatía proliferativa	- Ejercicios aeróbicos de baja intensidad.	- No realizar ejercicio físico en presencia de retinopatía proliferativa activa, cirugía reciente, etc. - Evitar ejercicios que aumenten bruscamente la tensión arterial. - Evitar movimientos bruscos de cabeza o que impliquen contacto.	- Aumento gradual de la intensidad. - Control de la tensión arterial (evitar presión arterial sistólica > 170 mmHg).
Nefropatía	- Ejercicios poco intensos, (alrededor del 50% del VO2max).	- Evitar ejercicios que aumenten bruscamente la tensión arterial.	- Mantener hidratación. - Control de la tensión arterial.

Adaptado de Novials. A. “Diabetes y Ejercicio”, Sociedad Española de Diabetes (SED), 2007.

Enfermedad cardiovascular

    El diabético que presente una complicación por enfermedad cardiovascular ha de realizar actividades aeróbicas de bajo impacto como son: caminar, natación, bicicleta, etc.…

    Además de tener que presentar una autorización médica para realizar ejercicio física, todo incremento físico ha de ser gradual y teniendo en cuenta que este supone un aumento en la intensidad de la ejercicio física que ha de ser supervisado y autorizado previamente por el médico.

Neuropatía periférica

    La neuropatía periférica es una complicación que puede ocasionar la pérdida de sensibilidad en los pies. Por lo tanto, están contraindicadas las actividades o ejercicios repetidos que supongan una carga importante para los pies, pues incrementan el riesgo de desarrollar lesiones en éstos (fracturas y ulceraciones) que además pueden pasar inadvertidas para el diabético. Por lo tanto las caminatas prolongadas, correr o cualquier actividad que conlleve saltar están contraindicados, mientras que, cuando se ha perdido la sensibilidad en los pies, las actividades o ejercicios aconsejados son: natación, ciclismo, ejercicios de brazos, ejercicios sentados, o todos aquellos que no necesiten la utilización de los pies.

    Es importante cuidar la higiene de los pies mantener la piel seca y lubricada, así como realizar revisiones periódicas para garantizar un buen control y evitar problemas. También es aconsejable el uso de un buen calzado, que amortigüe bien los impactos con la superficie y la utilización de calcetines que proporcionen buena transpiración.

Enfermedad cardiovascular periférica

    En ausencia de otras contraindicaciones o limitaciones (neuropatía periférica), un programa de ejercicio físico basado en caminar en zonas planas sería muy interesante.

    Es importante cuidar la higiene de los pies mantener la piel seca y lubricada, así como realizar revisiones periódicas para garantizar un buen control y evitar problemas. También es aconsejable el uso de un buen calzado, que amortigüe bien los impactos con la superficie y la utilización de calcetines que proporcionen buena transpiración.

Neuropatía autonómica

    Es importante detectar la presencia o no de enfermedad coronaria (por parte del médico). Están recomendados los ejercicios poco intensos y que no modifiquen la presión arterial: actividades acuáticas, bicicleta estática y ejercicio en sedestación. Puesto que pueden presentar problemas de termorregulación deben evitar hacer ejercicios en ambientes muy fríos o muy calurosos y mantenerse adecuadamente hidratados. También es importante evitar cambios bruscos de posición y monitorizar frecuentemente la glucemia.

Retinopatía proliferativa

    Es importante que el diabético haya pasado un examen del ojo antes de iniciar el Programa de Actividad física, realizando controles según afectación. Han de ser evitados los ejercicios que aumenten drásticamente la presión arterial (levantar pesos, maniobras de Valsalva), en caso de retinopatía no proliferativa grave o proliferativa aquellos que conlleven movimientos bruscos o de bajar la cabeza (gimnasia, yoga) y de contacto (boxeo, artes marciales, etc.…). La retinopatía proliferativa activa, fotocoagulación o cirugía recientes constituyen contraindicaciones para cualquier ejercicio.

    Los ejercicios más recomendados son los aeróbicos de baja intensidad (bicicleta estática, caminar, natación, aeróbicos de bajo impacto) y que permitan mantener la presión arterial sistólica durante la actividad por debajo de 170 mmHg.

Nefropatía

    Los ejercicios extenuantes o de alta competición, aquellos que aumentan la presión arterial (levantamiento de pesos, ejercicios aeróbicos intensos y los que conllevan maniobras de Valsalva) deben ser desaconsejados. Es importante el control de la hidratación así como la presión arterial.

“Diabetes y Ejercicio”, Sociedad Española de Diabetes (SED)

Bibliografía

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