Proposta de tratamento fisioterapêutico em fratura do tipo joelho flutuante


	Proposta de tratamento fisioterapêutico em fratura do tipo joelho flutuante Propuesta de tratamiento fisioterapéutico del tipo rodilla flotante
	*Fisioterapeuta, Centro de Ciências da Saúde e do Esporte – CEFID Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC (Brasil)	Caroline Pereira Martins Daniela Junckes da Silva Mattos* dani_junckes@hotmail.com
	Resumo As fraturas ipsilaterais do fêmur e da tíbia têm sido chamadas de lesões tipo “joelho flutuante” e podem incluir combinações de fraturas diafisárias, metafisárias e intra-articulares. Estas lesões ocorrem, mais freqüentemente, no paciente politraumatizado, por traumas de alta energia e acarretam em extensa lesão óssea e de tecidos moles. São fraturas sérias, usualmente associadas a outros acometimentos graves, com alto risco complicações, dentre elas incluem-se: infecção, perda excessiva de sangue, tromboembolismo, síndrome compartimental, má consolidação, consolidação tardia ou não consolidação, rigidez do joelho, hospitalização prolongada e inabilidade em sustentar peso. Muitas dessas fraturas são expostas e associadas a lesões vasculares. Este estudo tem a finalidade de relatar caso de sujeito do sexo masculino, 31 anos, politraumatizado com fratura do tipo joelho flutuante (IIc) em membro inferior esquerdo e seu tratamento fisioterapêutico na fase hospitalar. Fizeram parte da reabilitação: exercícios respiratórios, alongamentos e fortalecimento de MMII. Ao final do tratamento, obteve-se aumento de todos os graus avaliados previamente de ADM articular e manutenção da função muscular e respiratória. Uma maior evolução foi limitada devido à infecção de tecidos moles e à não consolidação da fratura. Adicionalmente, a forma de estabilização do membro não permitiu mobilização precoce de outras articulações além do tornozelo no membro acometido. Unitermos: Joelho flutuante. Fisioterapia. Fraturas ipsilaterais. Reabilitação. Abstract The ipsilaterais femur and tibia fractures have been called as "floating knee" and can include include combinations of diaphyseal, metaphyseal and intra-articular fractures. These injuries occur more frequently in politraumatized patient, high-energy trauma with extensive skeletal and soft tissues damages. They are serious injuries and usually associate with other critical diseases, with high risk complications reported such as: include infection, excessive blood loss, fat embolism, malunion, delayed or nonunion, knee stiffness, prolonged hospitalization and inability to bear weight. Many of these fractures are open and related to vascular injuries. The purpose of this study is to describe a case of a 31 years man, politraumatized with floating knee fracture (IIc) in left lower limb and its physiotherapy treatment at the intra-hospitalar phase. The rehabilitation included: respiratory exercises, muscle stretching and strengthening exercises of lower limb. The results at the end of the treatment were: increase of the range of motion in the analysed articulations and muscular and respiratory function maintenance. A higher evolution was limited by the soft tissue infection and the non-united fracture. Additionally the limb stabilization did not allow early mobilization of other joints beyond the ankle of the affected limb. Keywords: Floating knee. Ipsilaterais fractures. Physiotherapy. Rehabilitation.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 132 - Mayo de 2009

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Introdução

    As fraturas ipsilaterais do fêmur e da tíbia têm sido chamadas de lesões tipo “joelho flutuante” e podem incluir combinações de fraturas diafisárias, metafisárias e intra-articulares (BRAGA et al., 1999; LUNDY E JOHNSON, 2001; HEE et al, 2001; CHALIDIS et al., 2006). Estas lesões ocorrem, mais freqüentemente, no paciente politraumatizado, por traumas de alta energia e acarretam em extensa lesão óssea e de tecidos moles (CHEN et al., 2000; HEE et al., 2001; LUNDY E JOHNSON, 2001; HEE et al., 2001; CHALIDIS et al., 2006). O acidente de tráfego é o mecanismo mais comum de trauma, relacionado em 97% dos casos. Existe uma preponderância entre homens, particularmente jovens adultos na faixa etária entre 20-30 anos (CHEN et al., 2000; FOGAGNOLO et al., 2002; CHALIDIS et al., 2006). Esta lesão aumenta sua freqüência de em proporção ao crescimento populacional, número de veículos nas rodovias e alta velocidade no trânsito (RETHNAM et al., 2007).

    São fraturas sérias, usualmente associadas a outros acometimentos graves, com alto risco complicações, dentre elas incluem-se: infecção, perda excessiva de sangue, tromboembolismo, síndrome compartimental, má consolidação, consolidação tardia ou não consolidação, rigidez do joelho, hospitalização prolongada e inabilidade em sustentar peso (DOYLE E OLIVER, 1998; HEE et al., 2001; RETHNAM et al., 2007). Muitas dessas fraturas são expostas, com associação de lesões vasculares (FOGAGNOLO et al., 2002).

    A estabilização cirúrgica de ambas as fraturas e a mobilização precoce produzem os melhores resultados clínicos (FOGAGNOLO et al., 2004). Todavia, não existe consenso quanto a um tratamento ótimo destas complexas fraturas (CHEN et al., 2000). Conhecimentos da fisiologia do sistema musculoesquelético mostram que a mobilização e o estresse progressivo favorecem a cicatrização tecidual. Os programas atuais de reabilitação são desenvolvidos para melhorar os sintomas, restaurar a mobilidade, incrementar a função muscular e recuperar a agilidade e o condicionamento, para que o paciente retorne às suas atividades de vida diária (AVD) ou aos esportes, como também preconiza a prevenção de novas lesões (FUCHS E FUCHS, 2001). Desta forma, este estudo tem a finalidade de relatar caso de paciente politraumatizado com fratura do tipo joelho flutuante e seu tratamento fisioterapêutico na fase hospitalar.

Relato do caso

    Sujeito do sexo masculino, 31 anos, fruticultor, natural de Curitiba – PR, procedente de São Joaquim - SC, politraumatizado (fratura de côndilo femoral, fratura exposta de platô tibial e patela do membro inferior esquerdo (MIE) confirmados pelo exame radiográfico), ferida infectada na face anterior do joelho esquerdo (colônias de pseudomonas aeruginosa e enterococcus faecalis ao exame de cultura), decorrente de acidente de motocicleta, com trauma direto do joelho esquerdo contra placa de concreto. A fratura foi imobilizada imediatamente por meio de fixação externa (bloqueio de extensão e flexão de joelho), posteriormente, retirou-se o fixador e o membro foi mantido em tração transesquelética da tíbia em férula. Sinais vitais estáveis e dentro do padrão de normalidade. Relata 54 anos-maço. Queixa-se de dor em MIE (EVA=10) após a tração. Edema de tornozelo esquerdo (à inspeção, palpação e perimetria) e sinais de escoriações. Dor à palpação do pé esquerdo quando mobilizado.

    A fim de preservar a função pulmonar (murmúrio vesicular presente e sem ruídos adventícios bilateralmente à ausculta pulmonar) foram conduzidos exercícios respiratórios (inspiração e expiração máxima e respiração em tempos). Devido à diminuição da amplitude de movimento (ADM) do tornozelo esquerdo e da flexão de quadril direito - em relação ao membro contralateral, e com o objetivo de manter a ADM das demais articulações dos membros inferiores (MMII), realizaram-se alongamentos ativo-assistidos (músculos: dorsiflexores, plantiflexores, flexores dos dedos, isquiotibiais, tríceps sural e gastrocnêmio). Após a tração, os exercícios de MIE limitaram-se a mobilizações de antepé, dedos e do tecido epitelial periférico aos pinos da tração. Apesar de a função dos grandes grupos musculares apresentar-se com grau 5 (KENDALL, 2007), com exceção dos plantiflexores do MIE (grau 4), o tratamento teve como finalidade, também, a manutenção da função. Desta forma, foram realizados fortalecimento de MMII (músculos: tríceps sural, gastrocnêmio, tibial anterior, quadríceps, isquiotibiais, glúteos, flexores de quadril, abdutores e adutores) e membros superiores (MMSS) (músculos: supra espinhoso, deltóide, trapézio, rombóides, rotadores mediais e laterais do ombro) com resistência manual, bem como fortalecimento da musculatura abdominal. Ao final do tratamento, obteve-se aumento de todos os graus avaliados previamente de ADM articular e manutenção da função muscular e respiratória.

Discussão

    O termo “joelho flutuante” foi primeiramente introduzido por McBryde em 1965 (DOYLE e OLIVER, 1998). O mecanismo de lesão das fraturas do tipo joelho flutuante – trauma direto de alta energia - é bem estabelecido na literatura e concorda com o caso relatado. A incidência de fraturas expostas é muito alta, aproximadamente 50-70% em um ou ambos locais fraturados (CHALIDIS et al., 2007). A combinação mais comum é fratura fechada de fêmur com fratura exposta de tíbia. Em estudo relatado por Chalidis et al. (2007), de 89 lesões tipo joelho flutuante, 55 eram fraturas expostas, 32 tibiais, 3 femorais e 20 ambas (tibiais e femorais). A lesão ligamentar associada a fraturas ipsilaterais femoral e tibial são bem documentadas e ocorrem de forma bastante grosseira. De acordo com o mesmo autor, existe uma classificação da lesão de acordo com o envolvimento do joelho. O tipo I é uma lesão “verdadeira”, com fraturas extra-articular de ambos ossos. O tipo II, por sua vez, subdivide-se em três grupos: tipo IIa, com fratura da diáfise do fêmur e no platô tibial, tipo IIb com fraturas no fêmur distal e diáfise da tíbia e tipo IIc com envolvimento do fêmur distal e platô tibial. Comparando as duas classificações, fraturas do tipo II com envolvimento intra-articular tem sido relacionado a maiores taxas de complicações e piores resultados funcionais do que fraturas do tipo I (CHALIDIS et al., 2007). O politrauma do sujeito deste estudo é, desta forma, classificado como fratura do tipo IIc.

    Fraturas femorais ou tibiais por si só apresentam problemas e complicações terapêuticas e levam a permanentes impactos funcionais, entretanto quando estas ocorrem simultaneamente no mesmo membro, os riscos de complicações são aumentados e os resultados finais são piores (KARLSTROM e OLERUD, 1977). Vários estudos têm se preocupado com o tratamento da fraturas ipsilaterais de fêmur e tíbia. Os avanços nos métodos de fixação interna permitem aos cirurgiões ortopedistas recomendar tratamento mais agressivo, com estabilização de ambas as fraturas, integradas em um sistema que permita mobilização precoce do paciente, o que facilita um cuidado melhor e rápido retorno à mecânica respiratória normal (KARLSTROM E OLERUD, 1977; CHALIDIS et al., 2007). Fogagnolo et al. (2002) acrescenta, que com o desenvolvimento de novos implantes, a evolução no conhecimento da fisiopatologia do paciente politraumatizado e da técnica operatória, tornou-se clara a importância da estabilização cirúrgica precoce de ambas as fraturas na reabilitação funcional e na redução dos índices de morbi-mortalidade. Dentre as várias indicações do fixador externo, o uso na fratura exposta e no polifraturado é freqüente (MERCADANTE et al., 2003; CHALIDIS et al., 2007). Nessas situações recomenda-se a utilização de fixador externo uniplanar unilateral (linear), por evitar maior lesão das partes moles, preservar a vascularização óssea e ser de fácil e rápida instalação. (MERCADANTE et al., 2003).

    Em relação ao tempo de consolidação da fratura, podem ser listados fatores influenciadores como: idade avançada, quantidade de anos-maço até o momento da lesão, índice de severidade da lesão, fraturas cominutivas e expostas. A incidência de infecção e osteomielite é relativamente alta em “joelhos flutuantes”, especialmente em fraturas expostas e do tipo II (CHALIDIS et al., 2007). Diversas características deste paciente contribuem para maior tempo de internação: fratura cominutiva e exposta, ferida infectada, tempo de 54 anos-maço como fator dificultante da consolidação e, desta forma, a probabilidade de complicações associadas ao tempo de internação hospitalar aumenta.

    Quanto aos resultados funcionais em lesões do tipo “joelho flutuante”, dentre os fatores que afetam significantemente estas respostas estão: envolvimento da articulação do joelho, severidade de dano ao tecido mole na tíbia, tempo de fixação após lesão tibial/femoral e severidade das fraturas expostas (CHALIDIS et al., 2007). De acordo com a literatura, em lesões intra-articulares (tipo II), bons ou excelentes resultados são relatados em apenas 24% dos pacientes. A dificuldade em resultados funcionais satisfatórios em lesões do tipo II, deve-se a complexidade de reconstrução destas lesões e a uma maior morbidade por lesão severa de tecidos moles (CHALIDIS et al., 2007).

    O tratamento atingiu objetivos definidos para a fase intra-hospitalar: preservar mecânica respiratória, força de membros superiores e inferiores, além de aumentar a ADM de MIE. Entretanto, a evolução do tratamento foi limitada devido à infecção de tecidos moles e a não consolidação da fratura. Adicionalmente, a forma de estabilização do membro não permitiu mobilização precoce de outras articulações além do tornozelo no membro acometido.

Referências bibliográficas

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