A aplicação da reabilitação vestibular e a utilização de manobras


	A aplicação da reabilitação vestibular e a utilização de manobras La aplicación de rehabilitación vestibular y el uso de maniobras
	Doutorando em Engenharia de Produção Universidade Federal de Santa Catarina, SC Doutorando em Educação Física. Universidade Federal do Paraná, PR Mestrando em Distúrbios da Comunicação Humana Universidade Federal de Santa Maria, RS Mestrando em Educação Física. Universidade de Brasília, Distrito Federal ***Professora. Universidade Federal de Santa Maria, RS (Brasil)	Clarissa Stefani Teixeira* Érico Felden Pereira Gabriel Ivan Pranke* Luiz Fernando Cuozzo Lemos** Rudi Facco Alves* Angela Garcia Rossi***** clastefani@hotmail.com
	Resumo Objetivo: Identificar e explorar os estudos que relatem a utilização de manobras como terapêuticas da reabilitação vestibular para melhora das queixas dos pacientes. Métodos: As bases de dados scielo, lilacs e science direct, com o descritor vestibular rehabilitation, foram utilizadas para a buscas de estudos. Sete artigos foram selecionados por se relacionar com a utilização de manobras para a melhora das queixas. Resultados: As manobras Brandt e Daroff, Dix‑Halpike, Semont e Epley foram utilizadas para alcançar os objetivos de melhora na qualidade de vida e diminuição da sintomatologia dos pacientes com vertigem posicional paroxística benigna. Conclusões: De forma geral, parece que a manobra de Epley é a mais utilizada para a remição e/ou atenuação das problemáticas apresentadas pelos pacientes. Todas as manobras foram utilizadas para a vertigem posicional paroxística benigna, sendo que outras vestibulopatias não foram mencionadas para a utilização das manobras. Unitermos: Manobras. Reabilitação vestibular. Vestibulopatias.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 132 - Mayo de 2009

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Considerações Iniciais

    Assim como em qualquer patologia, as disfunções vestibulares necessitam de tratamento. Para melhora das queixas dos pacientes a maioria dos estudos indica a utilização de propostas terapêuticas como a reabilitação vestibular, sem terapia medicamentosa (RESENDE et al., 2003; RIVERA, ZEIGELBOIM, JURKIEWICZ, 2003; RIBEIRO e PEREIRA, 2005; GABILIAN et al., 2006). Dentre os objetivos da reabilitação vestibular estão a possibilidade de os exercícios provocarem, completarem ou melhorarem as compensações vestibulares, resolver conflitos que comprometem a motricidade, criar novos automatismos, internalizando novos esquemas diante dos conflitos que são eliminados e dar segurança aos indivíduos (BARBOSA et al., 1995). Além disso, a reabilitação vestibular se faz necessária na recuperação e prevenção da perda funcional, a fim de evitar o escalonamento das limitações funcionais, retardar ou amenizar processos degenerativos progressivos (GAZZOLA et al., 2005).

    Além dos protocolos terapêuticos já conhecidos, alguns autores têm utilizado manobras específicas, também já descritas e consolidadas pela literatura, para atenuação dos sintomas provocados pelas queixas e síndromes associadas ao sistema vestibular. Mesmo que estas alternativas estejam sendo utilizadas atualmente, faltam ainda estudos que reúnam estas informações e identifiquem quando e como estas estratégias estão sendo utilizadas e quais pacientes estão se beneficiando desta aplicação. Logo, este estudo buscou, por meio de uma revisão de literatura, identificar e explorar os estudos que relatem a utilização de manobras como terapêuticas da reabilitação vestibular.

Metodologia

    Para o desenvolvimento do presente estudo foram incluídos artigos indexados no período de 2003 a 2007. Utilizaram-se as seguintes bases de dados para constituição da revisão bibliográfica: scielo, lilacs e science direct. Os descritores utilizados para a busca dos artigos, de acordo com os descritores em ciências da saúde (DeCS), publicado pela Bireme que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine foi reabilitação vestibular (vestibular rehabilitation). Foram encontrados 99 artigos indexados nas bases de dados relacionadas referentes às aplicações da reabilitação vestibular. Dentre as publicações, foram selecionadas somente aquelas de língua portuguesa e inglesa, artigos que incluíssem tratamentos, pesquisas experimentais e de revisão e que relacionassem a terapia de reabilitação vestibular com as manobras de reposição. Dessa forma foram selecionados sete artigos que tratassem do tema.

Estudos relacionados a manobras como reabilitação vestibular

    De forma geral, quando as manobras de reposição forem passíveis de utilização, a vertigem posicional paroxística benigna parece ser uma das síndromes de maior preocupação dos estudiosos da área da medicina e fonoaudiologia. Lopez-ESCAMEZ et al., (2003) investigaram a vertigem postural paroxística benigna (acometimento no canal posterior) de 40 indivíduos, com 50,13 ± 13,50 anos. O diagnóstico foi determinado de acordo com a visualização do nistagmo posicional-induzido durante a manobra de Dix-Hallpike. Para o tratamento dos pacientes foi realizada uma única manobra de reposição. Após 30 dias, os escores encontrados passaram de 18,05 ± 9,91 pontos para 9,54 ± 9,94 pontos do Dizziness Handicap Inventory, mostrando melhoras em 76% dos pacientes com testes de Dix-Hallpike negativos. Os resultados indicaram que por meio da manobra, os pacientes apresentaram menores morbidades e melhora na qualidade de vida nos aspectos físicos, funcionais e emocionais.

    A reabilitação vestibular, por meio de manobras, também foi utilizada em gestantes com vertigem posicional paroxística benigna (RIVERA, ZEIGELBOIM e JURKIEWICZ, 2003). A manobra de Brandt e Daroff modificada, que consiste em colocar a paciente sentada em uma maca e mudar rapidamente para a posição de decúbito lateral que provoca a vertigem, mantendo a região occipital em contato com a maca, de tal forma a estabelecer, um ângulo de 45º, foi utilizada. A partir desta posição, na qual a paciente permanece pelo menos 30 segundos, volta-se à posição sentada, também durante 30 segundos, antes de adotar o decúbito lateral do lado oposto, com a cabeça também virada para cima, estabelecendo, uma angulação de 45º com a maca. Este exercício foi repetido 10 vezes, sendo também realizado diretamente de um lado para outro, sem a parada no meio. Este procedimento foi ensinado às pacientes para que realizassem a manobra também em suas casas, durante um período de 30 dias, sendo que, na primeira e na segunda semana os exercícios deveriam ser realizados três vezes ao dia e, na terceira e na quarta semana, duas vezes. As pacientes foram orientadas a fixar o olhar à frente e a permanecer na mesma posição por 10 segundos ou até que a vertigem, quando presente, desaparecesse. 30 dias após a reabilitação labiríntica, as pacientes apresentaram completa remissão sintomática, demonstrando ser uma boa estratégia antivertigiosa.

    Algumas perguntas referentes às problemáticas encontradas após a realização de manobras terapêuticas, que mesmo com o desaparecimento de nistagmo na manobra de Dix‑Halpike, o desequilíbrio e/ou a vertigem persistem, foram lançadas (GARCIA, 2005). Então, qual seria a conduta perante estas queixas residuais? Poderão exercícios de reeducação vestibular adaptados a cada caso fazer desaparecer ou apressar o desaparecimento de tais queixas? Foram avaliados 175 pacientes, de ambos os gêneros, com particular incidência no grupo etário dos 50-59 anos (57,2 ± 13,1 anos), e uma distribuição de 60 indivíduos do gênero masculino (34,2%) e 115 do gênero feminino (65,8%), com vertigem posicional paroxística benigna confirmada pela manobra de Dix-Halpike. Em quatro casos foram aplicadas as manobras libertadora de Semont e a reposição canalítica de Epley. Em todos os pacientes, após a realização da manobra terapêutica, foi executada a manobra de Dix-Halpike, cerca de uma hora depois e repetida a manobra libertadora, caso persistisse vertigem ou nistagmo. Em nenhum individuo foi realizada mais de três manobras por sessão. Após as manobras terapêuticas, foi-lhes recomendado que dormissem as duas primeiras noites com a cabeça bem levantada e usassem um colar cervical durante os dois primeiros dias. Foi também recomendado que, até a visita de controle, não dormissem sobre o lado lesado. Em todos os indivíduos em que se verificou persistência de vertigem e/ou perturbações do equilíbrio, duas semanas depois de realizadas as manobras terapêuticas, foi proposto um programa de reeducação vestibular, adaptado a cada situação. Quatro situações distintas foram identificadas para a aplicação efetiva da reabilitação e em cada uma delas, movimentações diferenciadas foram realizadas. A percentagem de pacientes onde a vertigem posicional paroxística benigna e o nistagmo desapareceram completamente após a manobra de Semont foi de 79%. Em 16%, os resultados finais, após a realização de manobra de Dix‑Halpike ou de programas de reeducação vestibular (estimulações optocinéticas, cadeira rotatória, plataforma, treino proprioceptivo sob a supervisão de fisioterapeuta - estes últimos avaliados tanto por posturografia como por Dizziness Handicap Inventory), traduziram-se no desaparecimento praticamente completo da vertigem posicional paroxística benigna e do desequilíbrio; no que diz respeito às vertigens posicionais sem nistagmo associado, observaram-se desaparecimento completo das manifestações ou atenuação significativa. Apenas em 5% dos casos, o estado dos indivíduos se manteve ou piorou (GARCIA, 2005).

    Por meio de uma revisão sistemática de literatura, foi evidenciado que a manobra de Epley teria boa eficácia para o tratamento, quando o canal semicircular posterior for acometido (TEIXEIRA e MACHADO, 2006). Porém, alguns estudos relataram ainda necessidade de utilização de outras manobras, quando a de Epley não foi suficiente para a atenuação das queixas. Nesse sentido, quatro pacientes idosos com idades entre 60 e 77 anos, com diagnóstico de síndrome vestibular posicional paroxística benigna, foram tratados com a manobra de Epley para remoção dos sintomas (BAZACA et al., 2003). Para o indivíduo que permaneceu com queixas e com a manobra de Dix-Halpike positiva, ainda em pós-teste, foi aplicada a manobra de Brandt e Daroff. Ao final do tratamento, todos os pacientes apresentaram melhora.

    33 pacientes com 33 anos foram avaliados utilizando-se a manobra de Epley modificada por Herdman, e de Brandt e Daroff (ROSSIN, ANDRÉ e COLAFÊMINA, 2003). Em uma continuação de um ano e de dois meses, observou-se a ausência das queixas apresentadas antes da terapia. Pode-se inferir que utilizando as manobras propostas para a recolocação do otoconia o paciente melhora não só a sintomatologia, mas também a qualidade de vida.

    As diferenças entre a manobra simples de Epley e a manobra aumentada de Epley executada rolando para lado não afetado, girando a cabeça em 45° adicional foram investigadas, assim como, se o uso das instruções de casa sobre a posição principal de dormir, afeta o resultado do tratamento (COHEN e KIMBALL, 2004). Foram avaliados 76 pacientes (23 homens e 53 mulheres, com média de idades de 56 anos) com diagnóstico de vertigem posicional paroxística benigna com acometimento unilateral do canal semicircular posterior. Os dados mostraram que a manobra de Epley e a manobra aumentada de Epley não diferem nos resultados finais da reabilitação, pois a vertigem diminuiu depois da utilização de ambas as manobras.

    Diferentemente de outros estudos (GARCIA, 2005) as instruções sobre a posição dormir são desnecessárias, uma vez que as diferenças também não foram encontradas com essa relação. Logo, os pacientes devem ser instruídos a dormirem na posição mais confortável possível, uma vez que, após o tratamento a posição não tem influencia na recuperação nem no tratamento do paciente. As diferenças foram encontradas nos pacientes que desenvolveram a manobra de Epley aumentada e atividades em casa. Porém, estas relações ainda merecem maiores estudos (COHEN e KIMBALL, 2004).

Considerações finais

    As manobras Brandt e Daroff, Dix‑Halpike, Semont e Epley foram utilizadas para alcançar os objetivos de melhora na qualidade de vida e diminuição da sintomatologia dos pacientes com vertigem posicional paroxística benigna.

    De forma geral, parece que a manobra de Epley é a mais utilizada para a remição e/ou atenuação das problemáticas apresentadas pelos pacientes. Todas as manobras foram utilizadas para a vertigem posicional paroxística benigna, sendo que outras vestibulopatias não foram mencionadas para a utilização de nenhum tipo de manobra.

    Há ainda conflito na literatura quando se relaciona o posicionamento dos pacientes ao dormir. A semelhança nos estudos está relacionada a utilização, quando não suficiente uma manobra, do acréscimo de mais um tipo de manobra.

Referências bibliográficas

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