O papel do profissional de Educação Física na reabilitação cardíaca não supervisionada


	O papel do profissional de Educação Física na reabilitação cardíaca não supervisionada The paper of the professional of Physical Education in the cardiac rehabilitation not supervised
	Graduando – 8º período – UNIPAC – 2005 Leopoldina - MG. (Brasil) *Programa de Pós – Graduação Stricto Sensu em Avaliação das Actividades Físicas e Desportivas UTAD (Portugal)	Thiago de Araújo Sena* Mauro Lúcio Mazini Filho Rafael Pedrosa Savóia Dihogo Gama de Matos André Luiz Zanella zanellasc@hotmail.com
	Resumo O estudo apresentado a seguir trata-se de uma revisão de literatura sobre intervenção do Profissional de Educação Física na Reabilitação Cardíaca Não Supervisionada (também chamada semi-supervisionada). Traz esclarecimentos sobre intervenção do Programa de Reabilitação não supervisionada, com interferência deste profissional no programa, seus benefícios dada relevância que esta patologia, seus fatores de risco apresentam e vêm apresentando nas últimas décadas. Unitermos: Reabilitação cardíaca não supervisionada. Profissional de Educação Física. Programa de treinamento. Abstract The following text treat to a revision of literature about intervention to the Professional of Physical Education in the Cardiac Rehabilitation not supervised (also called half-supervised). The present study come clarification about the intervention of the rehabilitation not supervised program white interference of this professional in this program, its benefits given the relevance that this pathology, its risk factors and come to they present and they come presenting in the last decades. Keywords: Cardiac rehabilitation not supervised. Professional of Physical Education. Program of treinament.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 131 - Abril de 2009

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Reabilitação cardíaca e metodologia não-supervisionada

    Reabilitação Cardíaca, segundo a OMS, é o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatias melhores condições física, mental e social, de forma que consigam pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva (4).

    Desde o início de seus estudos, datados com primeiros trabalhos na década de tinta, até dias atuais, foram descritos inúmeros benefícios do exercício regular para portadores de cardiopatias (4,23).

    Atualmente, conceituada segundo Sociedade Brasileira de Cardiologia, como ramo de atuação da cardiologia que, implementada por equipe de trabalho multiprofissional, permite a restituição do individuo de uma satisfatória condição clinica, física , psicológica e laborativa (4). A Reabilitação cardíaca compõe-se de três fases; sendo fase I realizada no auxilio da transição do evento cardiovascular até alta hospitalar, fase II, estabelecida a partir da alta hospitalar, onde o paciente necessita de exercícios para atingir melhoras, de sua capacidade funcional acometida pelo evento, sendo realizada num programa de treinamento até 12 semanas, em hospitais e clinicas, devido à condição de risco em que o paciente se encontra, fase IIl, onde, superada fase anterior, o paciente pode, com a condição do aval médico, iniciar essa fase que pode ser realizada fora do ambiente hospitalar, sem supervisão médica direta, porém recomendada supervisão e manutenção do programa pelo profissional de educação física, sendo este, também capaz de atendimento de emergência no local onde se realizará esta fase (1,21).

    O programa de reabilitação cardíaca não supervisionado, também chamado semi-supervisionado, encaixa-se nesta ultima fase, sendo instituído quando aspectos como localização geográfica dos hospitais, rotinas incompatíveis de pacientes, altos gastos financeiros, tornaram programas supervisionados difíceis de serem mantidos (20), e sendo a questão de não-supervisão estar referindo-se à equipe médica não presente nas sessões, sendo o profissional de educação física, especialista em reabilitação cardíaca, recomendado ao acompanhamento deste paciente, assim como na elaboração e manutenção desse programa junto com uma equipe multiprofissional (4, 21, 25).

    Programas de reabilitação não-supervisionada têm se mostrado eficiente na aquisição de melhoria em limiar anaeróbio (17), o pico de VO2, potência aeróbia, queda de riscos coronarianos (2), custo-efetividade em relação desistência – aderência, comparação com programas supervisionados têm se obtido resultados expressivos.

    Segundo Oliveira Filho (2004), a reabilitação não supervisionada é possível em vários tipos de locais e viabilização prática de atividades para pacientes, facilitando aderência e diminuindo desistência nos programas.

    Posicionamento do AHA e ACSM para instalações de saúde e condicionamento físico relacionado a indivíduos portadores de doenças cardiovasculares, recomenda possuir procedimento e política de emergências escritas, revisadas e praticadas regularmente com seus instrutores de exercícios, que devem ser treinados a atendimento de emergência.

    O Profissional deve estar munido de conhecimento de suas intervenções, para ser capaz de trabalhar individualmente ou de forma multidisciplinar, especializando-se na área de reabilitação cardíaca, visando a promoção da qualidade de vida do paciente (6).

    Dalisa (2002) apud Van Camp & Petersen (1995), em levantamento de dados sobre morbidade e mortalidade entre programas não supervisionados e programas supervisionados relata igualdade, neste aspecto, entre os programas(11).

    Busca de efeitos benéficos do treinamento para o coração é foco de interessantes estudos e dentre benefícios comprovados estão:

    Dalisa (2002) apud EHSNI et al (1995) mostrou melhoria da função contrátil, em que ondas de exercício de alta intensidade a 85% a 90% da FC máx aos seus treinos (11).

    Froelicher (1998) e colegas relatam função ventricular melhorada(14).

    Sebrechts et al (1986) e Godmam (1995) e associados relatam melhora da perfusão miocárdica na Cintilografia com tálio após treinamento.

    Estudos com animais também vem mostrando benefícios, como exemplo, o estudo de Kramsh (1981) e colaboradores com macacos citando influência de dieta e exercício, relatando menos aterosclerose coronariana e artérias coronárias mais largas.

    Em relação a idade: animais mais jovens obtêm-se melhores resultados comparadas a animais mais velhos, em relação a densidade de célula muscular cardíaca e seus leitos capilares, apesar de haver aumento em todas as idades(14).

    Froelicher (1998) apud Eckstein (1957), com cães, sobre efeito do exercício em estreitamento de artéria coronária com circulação colateral coronariana. O estudo baseou-se em constrição de artéria circunflexa de cem cães, separados em dois grupos (Grupo Controle – permanecendo em repouso; Grupo Experimental – exercitando uma hora em esteira (hora/cinco dias na semana)). Resultou em cães exercitados (por seis a oito semanas) desenvolvimento de colaterais proporcional ao estreitamento e fluxo retrógrado ainda maior, resultando maior perfusão do miocárdio (14).

    Connor (1989) e associados descrevem redução de mortalidade em 20% em grupos de reabilitação cardíaca (28).

    Van Hess et al (1995) em trabalho de consumo de Oxigênio (VO2) pós-treinamento fixo relatam diminuição de mortalidade com aumento do VO2, assinalando que o VO2 aumenta com treinamento (29).

Elegibilidade

    Elegibilidade de pacientes a reabilitação não supervisionada baseada em programa de treinamento de exercícios físicos deve ser rigorosa em sua seleção, proporcionando maior grau de segurança ao programa, (13,3) haja visto que são exercícios realizados fora do ambiente hospitala, sem equipamentos para tratar de eventuais emergências sendo considerada segura a adoção de pacientes sem contra indicações absolutas ao exercício (quadro 1) e baixo risco que é o paciente com capacidade funcional ≥ 7 METs, ausência de isquemia miocárdica em repouso ou em teste de esforço com intensidade menor que 6 METs, fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 50%, ausência de ectopia ventricular significante após o terceiro dia pós-IAM, resposta adequada da pressão arterial ao esforço, capacidade de auto monitorizar a intensidade com que se exercita.

    A elegibilidade do paciente para reabilitação não supervisionada, pouco varia com diferentes autores, onde os pacientes, atingindo requisitos pelo treinamento realizado na fase II da reabilitação, apesar de em alguns casos serem suprimidas esta etapa, são elegíveis.

Quadro 1. Contra-indicações absolutas à prática de exercícios físicos

Angina Instável

Tromboflebite

Embolia recente

Infecção sistêmica aguda

Bloqueio AV de 3º Grau (sem marca-passo)

Periocardite ou Miocardite aguda

Arritmia não controlada

Insuficiência cardíaca descompensada

Insuficiência / estenose mitral ou aórtica graves sem tratamento adequado

Hipertensão arterial descontrolada (PAS ≥ 200 ou PAD ≤ 110)

Depressão do segmento ST > 2 mm

Problemas ortopédicos ou neurológicos graves

Diabetes Mellitus descontrolada

Doença sistêmica aguda ou febre de origem desconhecida

Outros problemas metabólicos descompensados

Fonte: Arquivo Brasileiro de Cardiologia, 2005

Avaliação

    O programa de reabilitação cardíaca exige avaliação mais completa possível, poIs estabelecem informações que devem ser transmitidas a toda equipe multiprofissional (13) , onde deve haver e ser mantido contato entre os profissionais, e estes cercados de maior controle destas variáveis, criar com a máxima precisão, adequação e segurança o programa (4, 13, 27).

    Os dados podem ser obtidos através de entrevistas e questionários ode se estabelece hábitos, história do paciente, hábitos de atividades com suas preferências, histórico familiar de doenças. Exames clínicos incluem limitações físicas, medidas físicas, hemograma.

    Devem ser escolhidos tipos de testes, de exames, protocolos que melhores adequam-se aos objetivos propostos e realizados de acordo com condições, preferencialmente, em que o paciente realizará atividades, por exemplo, horário e medicamento em uso (4, 13).

    O teste funcional definido para avaliar capacidade aeróbica do paciente (13) , realizado com protocolo especial, são realizados em cicloergômetro ou esteiras rolantes (4). Realizando protocolo mais adequado a condição do paciente, seu resultado determina valores para aquisição de limites para a intensidade segura de atividades, que são determinados por métodos que estipulam valores de controle da intensidade, como exemplos, por freqüência cardíaca, por exemplo, método de Karvonen, por percepção subjetiva de esforço, por exemplo, escala de Borg (4,13), 0 a 20 Original (utilizando faixa de intensidade de 12 a 16, pouco cansativo a cansativo) ou 1 a 10 modificada (utilizando faixa de intensidade de 3 a 6, moderada a forte)muito utilizada para pacientes que fazem uso de medicamentos como β-bloqueadores, tornam o controle da intensidade pela freqüência cardíaca falha. Outra forma, é o estabelecimento da capacidade funcional útil, difundida no Brasil na década de 70 por Bogkis (27).

    Pós avaliação, a equipe deve se reunir definindo metas e objetivos para o programa e avaliá-los (13).

    Reavaliações são recomendadas para monitoramento dos quadros eventuais, revisão da prescrição (4), e quanto ao calendário de reavaliações, seja ela completa ou opcional, recomendada após quatro a seis meses do início do programa.

    Na posse das informações obtidas pela avaliação onde que no método não supervisionado, são advindas da seleção do paciente pela equipe multiprofissional do método supervisionado (fase II) (23) ao qual o paciente passou, usando os resultados na prescrição das atividades.

    Na posse das informações dos resultados dos testes realizados nas avaliações, sendo o paciente elegível e atendendo os pré-requisitos do programa de reabilitação não-supervisionada e superada fase ll (23) com sucesso, o profissional de educação física pode iniciar a prescrição programa, estabelecendo-a da for mais individualizada e segura possível (27).

Prescrição dos exercícios

    A prescrição das atividades é baseada nas informações das avaliações, em recomendações de instituições especializadas em estudos de treinamentos, como American College of Sports Medicine (ACSM), American Heart Association (AHA), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) entre outras, e conhecimento especializado do profissional de educação física capacitado através de estágios, cursos extracurriculares, pós-graduação que o capacitam ao trabalho na reabilitação cardíaca.

    Segundo Tubino (2003), treinamento é a repetição sistemática de tensões musculares dirigidas, com fenômenos de adaptação funcional e morfológica, visando a melhora do rendimento. Uma adaptação do organismo aos esforços físicos e psíquicos. Ele serve para a manutenção, melhora ou a recuperação das capacidades de rendimento ou saúde (24).

    Dentre os princípios utilizados para a elaboração dos programas de treinamentos, são citados na reabilitação cardíaca com muita ênfase os princípios da especificidade (efeito específico ao qual o treino se destina solicitação energética, modificações morfológicas e funcionais), sobrecarga (adaptações progressivas providas pela supercompensação e recuperação após estímulos maiores que os cotidianos), reversibilidade (referente aos efeitos que são reversíveis na diminuição ou mesmo na parada de atividades) (13).

    Os métodos de trabalho devem ser aplicados potencializando o programa que são basicamente dois (23): contínuo, onde Dantas (2003) conceitua como aqueles que envolvem aplicação de cargas contínuas predominando o volume sobre a intensidade(12), e intervalado, que, segundo Dantas (2003), definem-se numa série de estímulos (submáximos) seguidos de intervalos que proporcionam parcial recuperação. Também há vários métodos para este tipo de treino (12).

    Nas sessões de treinamento do programa de reabilitação não-supervisionada podem ser utilizados variados tipos de treinamento que visam potencializar as capacidades do paciente (4).

    Treinamento aeróbico envolve aperfeiçoamento de grandes grupos musculares, realizados com métodos contínuos ou intervalados, empregando cargas submáximas de trabalho recomendadas para segurança e predomínio do volume sobre a intensidade (4,24,27).

    Treinamento de resistência muscular localizada (RML) corretamente orientado melhora da qualidade de vida dos pacientes foram incorporados aos programas, obtendo relevantes melhoras incluindo composição corporal, resistência insulina, pressão arterial de repouso, níveis lipídicos e melhora aeróbia (4,13,23). São usados exercícios dinâmicos (isotônicos); carga submáxima, utilizando duas ou três séries, oito a doze exercícios (4). Treinamento muito usado e em forma de circuito, aplicado em carga e tempo fixos (13).

    Treinamento de força, que antigamente era condenado nos programas de reabilitação cardíaca pelos aspectos de elevação da elevação da pressão arterial, e fatores hemodinâmicos (4,13),atualmente são foco de grandes estudos e sendo utilizado no programas, considerados eficazes e seguros, fundamentalmente na aquisição de força nos pacientes dos programas de reabilitação cardíaca, além de agir com grande influência na alteração da taxa metabólica basal e composição corporal (4, 30).

    Exercícios para flexibilidade são realizados a partir da avaliação específica objetiva melhora da mobilidade articular através de métodos estáticos ou dinâmicos (23).

    Atividades esportivas recreativas e não competitivas são adequadas à reabilitação cardíaca não-supervisionada (4). Adimte-se que seja precedida de condicionamento físico, que sejam atividades de baixo impacto dinâmico e estático, apnéia e isometria por tempo prolongado devem ser evitados (2,4). Este tipo de atividades devido seu fator motivacional tem sua importância no que se refere à aderência/desistência nos programas de reabilitação cardíaca não-supervisionada (13).

    O programa de treinamento recomenda mínimo de três sessões semanais de 20 a 60 minutos, American College of Sports Medicine(2004) preconiza que a intensidade do treino pode apresentar-se para alunos iniciantes destreinados 40% a 60% do VO2pico, e não ultrapassar faixa de segurança de 70%a 90% do VO2pico (2,13). Programas de exercícios com intensidades de 35% a 40% do Vo2 pico.

    A sessão de reabilitação deve incluir três fases, sendo elas:

Fase de aquecimento: tem uma função preventiva permitindo acomodação das funções homeostáticas dadas pelo aumento da demanda imposta pelo exercício;

Fase de estímulo: envolve grandes grupos musculares e é onde se objetiva atingir as adaptações de treinamento;

Fase de desaquecimento: também denominada de esfriamento ou volta à calma; objetiva o retorno ao repouso propiciando manutenção do retorno venoso ao coração sem causar danos (1,14,20).

    Fato importante para prescrição é o nível de aptidão aos exercícios que se referencia ao histórico de atividades do paciente, incluindo: grupos que nunca realizou ou que realizava, ou com atividade regular. Importante um fechamento individual dos pacientes para acompanhamento de seu desenvolvimento e envolvimento (13,1)

    A prescrição do programa de treinamento pelo profissional de educação física exercício contenha dose eficaz de estímulo, sem apresentar efeitos colaterais, sendo os itens desta prescrição a intensidade, duração, freqüência e modo de exercício, sem esquecer do princípio da individualidade biológica, que torna a prescrição mais individualizada possível (14).

    Ao professor cabe esclarecimento das atividades, prescrição das atividades (sua metodologia, intensidade, adaptações) mediante aos exames e avaliação médica, sendo que, apesar de não haver direta intervenção do médico nas sessões, é importante acompanhamento da equipe multiprofissional (1,13).

    Codea apud Maturana dos Santos em artigo que trata da Educação Física Hospitalar, menciona essa especialidade da Educação Física dentre várias outras subespecialidades a Reabilitação Cardíaca, e se tratando de especialização e capacitação, o CONFEF (2002) trata dessa Intervenção Profissional estabelecendo que: a intervenção dos Profissionais de Educação Física é dirigida a indivíduos e/ou grupos-alvo, de diferentes faixas etárias, portadores de diferentes condições corporais, e/ou necessidades de atendimentos especiais e desenvolve-se de forma individualizada e/ou em equipe multiprofissional, podendo considerar e/ou solicitar avaliações de outros profissionais, prestarem assessoria e consultoria.

Estabelece ainda como intervenção:

    “... diagnosticar, planejar, organizar, supervisionar, coordenar, executar, dirigir, assessorar, dinamizar, programar, desenvolver, prescrever, orientar, avaliar, aplicar métodos e técnicas, objetivando promover, otimizar, reabilitar e aprimorar o funcionamento fisiológico orgânico, condicionamento e desempenho fisiocorporal, orientar para: bem estar, estilo de vida ativo, o lazer, a sociabilização, expressão estética do movimento, a prevenção de doenças, a compreensão de distúrbios funcionais, o estabelecimento de capacidade fisiocorporais, a auto-estima, a cidadania, a manutenção das boas condições de vida e da saúde da sociedade”. (CONFEF, 2002)

    O profissional de Educação Física, no que diz respeito a níveis de prevenção ou medida preventiva, segundo Pereira (1995), fará uso de sua interferência para evitar doenças e suas conseqüências. O Profissional é apto a ações primárias (que evita surgimento), secundárias (evitar progressão) e terciárias (melhoria do desenvolvimento residual do indivíduo com doença despotencializada) (6) relacionada à reabilitação.

Conclusão

    Pelo estudo exposto, conclui-se que os benefícios da ação multiprofissional na reabilitação cardíaca baseada em exercícios são provados e cada vez mais está sendo foco de estudos científicos para maiores descobertas.

    Dentre os componentes da equipe multifuncional deve-se destacar a grande relevância do papel do Profissional de Educação Física, o qual é conferido um extenso e vasto campo de conhecimento sobre a elaboração de programas de treinamento, fisiologia do exercício, tipos de atividades físicas, seus componentes preventivos, formas de execução de intervenção, que através de sua especialização, torna-se imprescindível sua presença na contribuição para níveis de prevenção e minimização de problemas saúde baseado em programas de exercícios físicos, sendo de extrema importância conhecimentos deste profissional.

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