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Proposta de tratamento fisioterapêutico no pós operatório de gastrectomia subtotal. Um estudo de caso |
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Fisioterapeutas graduada pela Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC (Brasil) |
Janeisa Franck Virtuoso Caroline Pereira Martins Nicolle Bez Birolo Parucker |
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Resumo Este estudo teve como objetivo principal demonstrar a atuação da fisioterapia no pós operatório de gastrectomia subtotal em um paciente que apresentava um tumor gástrico. No pós operatório, observou-se que a respiração do paciente era superficial, com uso de musculatura acessória, diferente do padrão observado na avaliação pré operatória. Observou-se também que, ao deambular, adotava uma postura inclinada. A partir dos dados coletados na avaliação, foi traçado um plano de assistência fisioterapêutica para este paciente. Ao final do tratamento proposto, o paciente deambulava de maneira mais alinhada e o padrão respiratório passou a ser misto, sem uso da musculatura acessória. Um acompanhamento a longo prazo poderia trazer mais resultados, visto que o paciente sempre foi muito colaborativo e realizou-se apenas quatro sessões. Unitermos: Pós operatório. Gastrectomia subtotal. Fisioterapia. |
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http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - Nº 128 - Enero de 2009 |
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Introdução
O estômago é o órgão que vem logo após o esôfago, no trajeto do alimento dentro do aparelho digestivo. Ele tem a função de armazenar por pequeno período os alimentos, para que possam ser misturados ao suco gástrico e digeridos.
O câncer de estômago (também denominado câncer gástrico) é a doença em que células malignas são encontradas nos tecidos do estômago. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), os tumores do câncer de estômago se apresentam, predominantemente, sob a forma de três tipos histológicos: o adenocarcinoma, responsável por 95% dos tumores gástricos, o linfoma, diagnosticado em cerca de 3% dos casos, e o leiomiossarcoma.
Cerca de 65% dos pacientes diagnosticados com câncer de estômago têm mais de 50 anos. O pico de incidência se dá em sua maioria em homens, por volta dos 70 anos de idade (VIEIRA, 2004).
A gastrectomia é um procedimento cirúrgico que consiste na retirada parcial ou total do estômago, refazendo o trânsito gastrointestinal através da anastomose com o duodeno (Billroth I - BI) ou jejuno (Billroth II - BII). A gastrectomia e o controle loco regional através da linfadenectomia para os tumores gástricos permanece como a melhor possibilidade de cura para o câncer gástrico (PAPINI-BERTO, 2002).
A maioria dos pacientes no período pós-operatório de cirurgia abdominal alta, como gastrectomia total queixam-se de dor, levando o paciente a adquirir uma respiração superficial e, conseqüentemente diminuição da capacidade vital, capacidade residual funcional, retenção de secreção e atelectasias. Estas alterações precisam ser minimizadas o mais precocemente possível, tanto pela conduta analgésica adequada, quanto pela intervenção da fisioterapia pneumofuncional (STOCK et al, 1985).
Este artigo se propõe a demonstrar o plano de assistência fisioterapêutica em um paciente no pós operatório de gastrectomia subtotal para retirada de tumor gástrico, bem como os resultados obtidos com o tratamento proposto.
Apresentação do caso
Segundo GIL (2002), este estudo é classificado como uma pesquisa do tipo estudo de caso, cujo sujeito é do sexo masculino, idade de 56 anos, cor branca, com diagnóstico clínico tumor de estômago no pós operatório de gastrectomia subtotal. O tamanho da massa tumoral era de 3,1 x 2,6 centímetros.
Segundo história coletada pelo próprio paciente, foi tabagista por 20 anos e parou há 10 anos. Era etilista, hipertenso e negava outras doenças.
Durante a avaliação pré operatória, o paciente estava quatro dias internado, queixava-se de dispnéia aos esforços, apresentava força grau 5 em membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), deambulava sem auxílios e estava com fluidoterapia em acesso venoso periférico. A ausculta pulmonar apresentava-se com murmúrio vesicular positivo bilateralmente e ausência de ruídos adventícios. O padrão respiratório era costo diafragmático e apresentava tosse produtiva.
A radiografia do pré operatório (Figura 1) indicava ausência de horizontalização das costelas, ausência de infiltrados, seios costofrênicos visíveis e discreto aumento da radiotransparência do pulmão esquerdo.
Figura 1. Radiografia do pré operatório
Durante a cirurgia também foi retirada a vesícula biliar (colecistectomia) e gânglios linfáticos próximos ao estômago (linfadenectomia). A indução anestésica utilizada foi ropivacaina em bloqueio peridural (T11/T12). O tempo de cirurgia foi de 330 minutos.
Na avaliação pós operatória, o paciente estava deitado no leito, com sonda nasogástrica, sonda vesical (Foley) e fluidoterapia em acesso venoso periférico.
Apresentava na ausculta pulmonar murmúrio vesicular positivo bilateralmente e ausência de ruídos adventícios, sendo o padrão respiratório apical. Na avaliação motora, observou-se força muscular normal em MMSS e MMII e sinal da Bandeira negativo.
O objetivo do tratamento fisioterapêutico proposto para esse paciente foi:
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Manter o murmúrio vesicular através de técnicas de reexpansão pulmonar, redirecionamento do fluxo aéreo e exercícios inspiratórios;
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Melhorar o padrão respiratório através de alongamento da musculatura acessória e treino de padrão respiratório diafragmático;
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Manter a amplitude de movimento das articulações de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) através movimentos ativos e deambulação, evitando dessa forma a estase sanguínea.
Os exercícios inspiratórios realizados foram: a inspiração em tempos com e sem os MMSS e freno labial na expiração e soluços inspiratórios. Também utilizou-se incentivador respiratório (AIREZE®) à fluxo.
Foram realizadas 4 sessões de fisioterapia com este paciente. Antes de iniciar a sessão, os sinais vitais eram mensurados, bem como no final da sessão. Os valores iniciais e finais de Pressão Arterial, Freqüência Cardíaca e Freqüência Respiratória estão na Tabela 1 e Gráficos 1 e 2, respectivamente.
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Atendimento |
PA inicial |
PA Final |
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1 |
140/80 |
150/80 |
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2 |
140/80 |
140/80 |
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3 |
130/80 |
140/80 |
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4 |
110/60 |
120/70 |
Tabela 1. Pressão arterial no início e no final de cada atendimento em mmHg.
Entre o segundo e terceiro dia de atendimento, o paciente ficou um dia sem a sessão de fisioterapia pois não havia dormido durante a noite e estava com pressão arterial de 180/11 mmHg e temperatura de 39,8º C.
O paciente sempre foi bastante colaborativo com os exercícios propostos pela fisioterapia e realizou-os nos períodos em que não havia atendimento. A deambulação iniciou-se apenas na segunda sessão já que na primeira o paciente estava bastante cansado.
No último dia de atendimento, no momento da alta fisioterapêutica, o paciente realizou uma radiografia conforme a Figura 2. Não houve presença de infiltrados e os seios costo frênicos permaneceram normais.
Figura 2. Radiografia do último dia de atendimento
Pode-se observar no último dia de atendimento que o padrão respiratório não era mais tão apical quanto no primeiro dia de pós operatório e a ausculta pulmonar permaneceu com murmúrio vesicular presente e ausência de ruídos adventícios.
Inicialmente, o paciente deambulava um pouco inclinado para frente. Na última sessão, já caminhava mais alinhado.
Discussão
A abordagem do paciente cirúrgico envolve uma equipe multiprofissional e as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) que podem ocorrer são consideradas fatores de preocupação entre os mesmos, principalmente nas cirurgias de tórax e abdômen alto (JACKSON, 1988).
As complicações pulmonares estão entre as maiores causas de mortalidade e morbidade após cirurgia abdominal alta. A taxa de incidência destas complicações depende da presença de fatores de risco do local da cirurgia e do critério usado para definir as complicações pulmonares pós-operatórias (STOCK, 1985). Segundo a classificação da escala de Torrington & Henderson (1988) citada no estudo de SAAD & ZAMBON (2001), o risco cirúrgico desse paciente foi moderado (igual a 4), pois a localização cirúrgica foi abdominal alta, houve emagrecimento os últimos meses anteriores a cirurgia e apresentava tosse no pré operatório.
O tabagismo é um fator de risco para desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias, mesmo naqueles sem doença pulmonar. A cessação do consumo tabágico no pré-operatório deve ocorrer no mínimo por oito semanas antes da cirurgia, a fim de que se permita a redução das complicações. O paciente deste estudo parou de fumar há 10 anos conforme história relatada por ele. Isso o ajudou bastante para que não houvessem complicações pós operatórias (DOYLE, 1999).
A duração da cirurgia é um dos fatores de risco que deve ser verificado durante a avaliação pré-operatória. Alguns autores consideram o tempo cirúrgico superior à 210 minutos como fator de complicação pulmonar pós-operatória. (TISI, 1999). Apesar do tempo de cirurgia desse paciente ter sido bastante prolongado, 330 minutos, não houveram complicações pós operatórias até o último dia de atendimento.
As complicações mais comuns encontradas no pós-operatório são aquelas onde os indivíduos desenvolvem padrão restritivo de disfunção pulmonar relacionado à atelectasia e à diminuição do movimento do diafragma, as mais citadas são: infecção traqueobrônquica, pneumonia, atelectasia segmentar, lobar ou total, broncoespasmo, ventilação mecânica prolongada e insuficiência respiratória aguda. (KROENKE et al, 1992). Pode-se observar que o paciente desse estudo não apresentou alteração na ausculta pulmonar após a cirurgia, porém o padrão respiratório que antes era costo diafragmático, no pós operatório passou a ser apical com uso de musculatura acessória.
A fisioterapia pulmonar, através das técnicas de higiene brônquica e expansão pulmonar, tem sido praticada com o propósito de prevenir ou minimizar a evolução de tais complicações. (SMETANA, 1999).
As cirurgias abdominais, realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical, têm uma incidência de complicações pulmonares maior que as que envolvem incisão abaixo desta. Essas complicações, ocorrem devido atingir a integridade da musculatura abdominal, levando a alterações nos os volumes e forças pulmonares, devido a diminuição da contração muscular, alteração do acoplamento entre o tórax e o abdome, dor, ou inibição reflexa, propiciando o aparecimento de complicações pulmonares. (STOCK, 1985).
Os comprometimentos estão relacionados a alterações da função pulmonar, com redução da Capacidade Residual Funcional (CRF), Capacidade Vital Forçada (CVF) e Pressão parcial de oxigênio (PaO2). Estas alterações são conseqüentes à insuflação pulmonar inadequada decorrente do aumento da freqüência respiratória e do monótono padrão respiratório com respiração superficial sem suspiros durante o ato anestésico e período pós-operatório imediato. (OVEREND, 2001).
A disfunção diafragmática temporária, com longos períodos em decúbito dorsal horizontal, a dor na ferida operatória e os efeitos residuais dos anestésicos também contribuem para diminuição da CRF. A diminuição dos volumes expiratórios está associada à diminuição da complacência pulmonar, o que aumenta o trabalho elástico do pulmão. Para minimizar este trabalho os pacientes apresentam respiração superficial e aumento da freqüência respiratória, podendo assim diminuir o volume pulmonar (OVEREND, 2001).
Vários estudos relatam o uso de incentivador respiratório (IR), ventilação não invasiva (VNI) e respiração profunda com tosse assistida para prevenir complicações pulmonares pós-operatório em cirurgia abdominal alta. (OVEREND, 2001). O paciente desse estudo não apresentou prejuízo da higiene brônquica, dessa forma realizou-se apenas AFE (aceleração do fluxo expiratório) como manobra de higiene brônquica para prevenção. O uso do incentivador respiratório foi benéfico para alcançar uma respiração mais lenta e profunda, revertendo o padrão apical que o paciente apresentava.
Observou-se, quanto aos sinais vitais, que o paciente tinha tendência à hipertensão arterial, a freqüência cardíaca aumentou após a deambulação, com exceção do primeiro dia em que não foi realizada e a freqüência respiratória estava diminuindo com o decorrer das sessões, comprovando que a respiração do paciente estava cada dia menos superficial.
Conclusão
A fisioterapia pnemofuncional é muito ampla na prática profissional, e pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos, cirurgias abdominais e torácicas entre outros, utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos, com objetivo de estabelecer ou restabelecer um padrão respiratório funcional, no intuito de reduzir os gastos energéticos durante a respiração, capacitando o indivíduo a realizar as mais diferentes atividades de vida diária sem promover grandes transtornos e repercussões negativas em seu organismo (KROENKE et al, 1992).
A fisioterapia pré e pós-operatória é de suma importância para a prevenção e diminuição possíveis de complicações, devendo ser instituída o quanto antes, melhorando assim a capacidade inspiratória, mecânica respiratória, prevenção e solução de atelectasias por hipoventilação, evolução e supervisão. Entretanto, mais estudos tornam-se necessários para avaliar o real papel da fisioterapia na recuperação precoce da função pulmonar.
No presente estudo, a fisioterapia pós operatória foi muito importante tanto na manutenção das condições pulmonares, evitando presença de secreções e atelectasias, quanto na mudança do padrão respiratório apical no pós operatório imediato. Uma deambulação mais funcional, sem inclinação anterior do tronco também foi um ganho importante para este paciente.
Bibliografia
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GIL A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002. 175 p.
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VIEIRA, Orlando Marques. Clínica cirúrgica: fundamentos teóricos e práticos. São Paulo: Atheneu, 2004.
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STOCK MC, DOWNS JB, GAUER PK, ALSTER JM, IMREY PB. Prevention of postoperative pulmonary complications with epap, incentive spirometry and conservative therapy. Chest 1985; 87:151-7.
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TISI, G.M.- Preoperative Evaluation of Pulmonary Function. Am. Rev. Respir. Dis., 119: 239-310, 1999.
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SMETANA, GW. Preoperative pulmonary evaluation, N. Eng. J. Med., 340(12): 937-944, 1999.
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SAAD, IAB, ZAMBON, L. Variáveis Clínicas de Pré Operatório. Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 117-24
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OVEREND TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI, Timmermans C. The Effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications. Chest 2001;120:971-8.
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digital · Año 13 · N° 128 | Buenos Aires,
Enero de 2009 |
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