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Introdução

    Acidente Vascular Cerebral (AVC) é definido pela organização Mundial de Saúde como uma síndrome de rápido desenvolvimento, de origem vascular com sinais clínicos de perturbação focal ou global da função cerebral, com mais de 24 horas de duração, podendo levar ao óbito¹.

    A seqüela de maior freqüência no AVC, e conseqüentemente mais encontrada na reabilitação, é a hemiplegia, uma paralisia de um hemicorpo gerada por alterações ou lesão vasculares de artérias que irrigam o cérebro do lado oposto ao lado paralisado².

    O início da hemiplegia pode comprometer os princípios da biomecânica normais e a estabilidade do complexo do ombro, devido à perda do controle motor e desenvolvimento de padrões anormais de movimento; secundariamente, ocorrem alterações em tecidos moles e alteração no posicionamento da articulação glenoumeral³.

    Conforme Marques⁴, o ombro normal apresenta 180º de amplitude para os movimentos de flexão e abdução, 45º para os movimentos de rotação medial e lateral. A amplitude de movimento varia entre os indivíduos, sofrendo influência de fatores como a idade, o gênero e a execução ativa ou passiva do movimento. O mau alinhamento ou subluxação inferior do úmero é uma alteração comum do complexo articular do ombro que aflige a maioria dos pacientes com história de AVC².

    Vários fatores são propostos como causadores do mau posicionamento da articulação glenoumeral, sugere-se que a subluxação está relacionada ao grau do controle motor e o nível de espasticidade da musculatura do ombro. Onde a cabeça do úmero subluxa no estágio agudo devido à força da gravidade agindo sobre um ombro sem suporte muscular⁵. Na fase hipotônica do AVC varia desde um pequeno intervalo de tempo até um período de semanas ou meses, que em seguida é acompanhado de padrões motores de espasticidade⁶. Na fase aguda a perda da tonicidade do músculo supra espinhoso leva a uma subluxação inferior do úmero. A paralisia do supra espinhoso é um fator importante no inicio da subluxação na fase hipotônica do AVC e quando a espasticidade se desenvolve o músculo supra espinhoso começa a responder e a subluxação não ocorre⁷.

    Uma característica normalmente presente pós-AVC é a espasticidade, que pode ser avaliada, através da Escala de Ashworth Modificada, que quantifica o tônus muscular frente à solicitação passiva do membro⁸.

    A relação entre a espasticidade e fraqueza muscular tem sido relatada como fator determinante nos déficits da performace funcional em sujeitos com AVC. A força muscular do membro parético e a espasticidade correlacionam-se com as atividades funcionais¹³.

    A radiografia é de grande importância clínica para análise do ombro de pacientes hemiplégicos, pois permite uma história detalhada, exame físico cuidadoso, através de incidências adequadas permitindo uma avaliação correta das estruturas anatômicas envolvida, documentando possíveis déficits e fornecendo dados importantes⁹.

    Segundo Davies⁵, o ombro é a região do corpo mais afetada em pacientes com hemiplegia, portanto no presente estudo focalizou-se na influência do tônus muscular sobre o posicionamento articular do ombro de pacientes hemiplégicos portadores de AVC associando a possibilidade de subluxação glenoumeral.

Métodos

    Este trabalho teve um delineamento transversal.

    O presente estudo foi realizado na clínica de fisioterapia da UNIOESTE, no setor de Neurologia Adulto. Participaram deste estudo 10 pacientes selecionados a partir do diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), ambos os sexos, com idade entre 40 a 75 anos, sendo adotado como critério para inclusão no estudo, história de hemiplegia unilateral, pacientes com capacidade para compreensão de instruções, os que estiverem em tratamento fisioterapêutico na Clínica-Escola de Fisioterapia da UNIOESTE e os que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Pacientes com história de complicações ortopédicas que comprometeram a avaliação da articulação do ombro e déficits cognitivos não foram incluídos do estudo.

    Os voluntários foram submetidos, inicialmente, anamnese para compor sua identificação e caracterização. Dos 10 indivíduos 7 eram do sexo masculino e 3 do sexo feminino, a média de idade variou entre 40 a 70 anos. Desses pacientes 7 apresentaram hemiparesia à esquerda e 3 à direita. O tempo de AVC variou de 1 a 6 anos (+2,3 anos) Sendo que a maioria apresentava a lesão em tempo inferior a 6 anos. Todos os pacientes estavam sendo submetidos a tratamento fisioterápico.

    Inicialmente foi avaliado o grau da espasticidade dos músculos: rotadores internos e externos, adutores e abdutores, flexores e extensores de ombro. Para avaliar o tônus foi utilizada a Escala de Espasticidade de Ashworth Modificada, através de uma escala ordinal (0 a 4), onde 0 representa nenhum movimento no tônus muscular e 4 indica que a articulação se encontra rígida¹⁰. A movimentação passiva do segmento avaliado é realizada avaliando o momento da amplitude articular em que surge a resistência ao movimento.

    Após a avaliação do tônus muscular os pacientes foram orientados e encaminhados ao serviço de Radiologia a fim de realizar a radiografias da articulação glenoumeral do lado hemiplégico com o ombro em 45º do plano do raio x. Este posicionamento proporcionou um perfil mais acurado da articulação glenoumeral¹¹. A incidência utilizada foi radiografia ântero-posterior (AP) verdadeira, onde o paciente se encontrava em posição ortostática e o membro superior acometido em rotação externa, sendo realizado o movimento em pacientes que eram impossibilitados de executá-lo. O exame foi avaliado e emitido laudo quanto ao alinhamento da articulação glenoumeral.

Resultados

    De acordo com os resultados obtidos, constatou-se quem em 10 pacientes avaliados 08 apresentaram posicionamento glenoumeral normal e 0₂ apresentaram subluxação articular analisadas através de imagem radiológica digital (Tabela 1).

    Utilizando a Escala de Ashworth em todos os pacientes para medir o grau de espasticidade, foi observado que no período de avaliação os músculos rotadores internos e flexores de ombro apresentaram maior tônus muscular quando comparados com os músculos adutores, abdutores, rotadores externos e extensores do ombro.

Tabela 1. Grau de espasticidade.

    Não foram observados aumento do tônus muscular nos 2 pacientes que apresentaram subluxação glenoumeral. Ao contrário, observou-se uma diminuição desses valores, apresentando pontuação grau 0 conforme a Escala Modificada de Ashworth nos músculos avaliados.

    Na avaliação dos músculos rotadores internos, 4 indivíduos foram classificados em grau 1+ segundo a Escala Modificada de Ashworth por apresentarem hipertonia ligeira (mínima resistência durante todo o movimento). Sendo que nos músculos flexores de ombro quando realizado a movimentação passiva recebeu grau 2 da escala por apresentarem ligeira hipertonia durante a maior parte do movimento (as mobilizações são efetuadas com facilidade).

    Nos pacientes, cujo, o diagnóstico radiológico constatou subluxação inferior da cabeça do úmero, foram classificados em grau 0 (tônus normal, sem resistência em todo o movimento) nos músculos testados.

    Os músculos abdutores, rotadores externos e extensores de ombro receberam grau 1, em pacientes que apresentaram maior tônus muscular (nos pacientes A, C, E, F, G, H, I, J) com mínima resistência no final do movimento. Onde os que apresentaram subluxação receberam grau 0, não apresentando resistência quando realizado o movimento passivo (pacientes B, D).

Discussão

    Alterações radiológicas compatíveis com subluxação ou mau posicionamento da cabeça umeral não foram observadas em nenhum dos pacientes que tiveram um aumento do tônus (espasticidade) na musculatura estabilizadora do ombro, conforme observado nos pacientes A, C, E, F, G, H, I e J. Noce et al¹⁴, em seu estudo realizou a medida de subluxação que foi obtida determinando-se a distância vertical entre o centro da cabeça do úmero e o centro da fossa glenóide, e observou que no grupo que se encontrava na fase aguda, apresentou significativamente maior subluxação glenoumeral no lado afetado comparado com o ombro afetado do grupo espástico.

    No presente estudo os músculos rotadores externos apresentaram menor tônus muscular quando comparados com os rotadores internos através da Escala Modificada de Ashworth. Sendo que os pacientes E, H e I na avaliação do grupo muscular dos rotadores internos apresentaram menor pontuação, ou seja, menor tônus que os rotadores externos. A avaliação dos rotadores externos nos pacientes A, C, E, F, G, H, I e J apresentaram maior tônus comparados com as rotadores internos. De acordo com os resultados obtidos por Oliveira & Silva¹², os músculos rotadores internos apresentaram um maior tônus na Escala Modificada de Ashworth, quando comparados com os músculos rotadores externos.

    A pesquisa realizada por Klotz³, alerta sobre a necessidade de estabelecer uma correlação entre a fase espástica do AVC e a subluxação inferior da cabeça do úmero, objetivando o tratamento com FES, constatou-se que o tratamento contribuiu para um melhor alinhamento articular, prevenindo contraturas musculares e diminuindo a espasticidade. Os pacientes avaliados neste trabalho são acompanhadas por serviço de reabilitação e isto pode ter contribuído para um alinhamento adequado predominante.

    Na fase aguda do acidente vascular cerebral, a perda da tonicidade no músculo supra espinhoso leva uma subluxação inferior do úmero e quando a espasticidade se desenvolve o músculo supra espinhoso começa a responder e a subluxação não ocorre¹⁴. A biomecânica da articulação do ombro normal, durante a abdução faz o manguito rotador girar externamente o úmero quando a sua tuberosidade maior localiza-se abaixo do acrômio, evitando o impacto entre o acrômio e a tuberosidade maior. Assim o déficit na rotação externa no ombro hemiplégico é devido não só á fraqueza dos rotadores externos, mas ao aumento do tônus dos rotadores internos¹². O equilíbrio das forças e ativação muscular do ombro na execução dos movimentos (principalmente abdução) é alterado no hemiplégico gerando perdas funcionais por comprometimento da posição articular. Neste trabalho o alinhamento articular não foi encontrado alterado quando a hipertonia dos rotadores externos estava mínima mesmo na ausência de hipertonia dos rotadoes internos (H, I, E); o equilíbrio muscular foi encontrado apenas no paciente G.

    Bender & Mckenna¹⁵, embora destacando a necessidade de estudos complementares, em sua revisão de literatura relativa aos diferentes tipos de tratamentos empregados em pacientes com AVC, salienta que um programa de reabilitação dever ser dirigido á manutenção do tônus muscular e simetria corporal. A efetividade do tratamento irá depender desses recursos terapêuticos desde corretamente combinados.

    O grau de tônus da musculatura estabilizadora da articulação do ombro estabeleceu uma relação com o posicionamento articular tendo em vista que a espasticidade foi associada a nenhuma incidência de subluxação e a hipotonia às condições de subluxação. Sugere-se a necessidade de estudos complementares realizando-se a medida do grau de subluxação, relação do ângulo da cintura escapular ou a medida entre o acrômio e o centro da cabeça umeral em um maior número de indivíduos.

Conclusão

    A análise dos resultados dessa pesquisa mostrou a influência positiva da espasticidade da musculatura estabilizadora da articulação do ombro onde não se observou subluxação ou mal realinhamento da cabeça umeral na cavidade glenóide.

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revista digital · Año 13 · N° 128 | Buenos Aires, Enero de 2009   © 1997-2009 Derechos reservados