Intervenção fisioterapêutica em um paciente  com hérnia lombar. Um estudo de caso
	Fisioterapeutas pela UDESC (Brasil)	Anne Caroline Luz Grüdtner Aline Grandi da Silva anne_clg@hotmail.com
	Resumo           A coluna vertebral constitui o eixo ósseo do corpo, e sua função principal é suportar o peso da maior parte do corpo e transmiti-lo, através da articulação sacro-ilíaca, para os ossos do quadril. A coluna é composta por unidades funcionais superjacentes, cada unidade funcional é formada por duas vértebras adjacentes, separadas por um disco intervertebral. Hérnia de disco é a saída de uma parte do disco intervertebral do seu local natural levando a uma alteração no funcionamento nervoso. Este estudo objetiva relatar o tratamento fisioterápico de um paciente com hérnia de disco lombar e como a eletrotermoterapia pode se utilizada.           Unitermos: Coluna lombar. Hérnia de disco. Fisioterapia.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - Nº 128 - Enero de 2009

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Introdução

    A coluna vertebral constitui o eixo ósseo do corpo, conferindo resistência, mas também a flexibilidade necessária à movimentação do tronco. A coluna é formada por quatro curvaturas fisiológicas que são a lordose cervical, cifose dorsal, lordose lombar e cifose sacral, sendo constituída por sete vértebras cervicais, doze vértebras dorsais, cinco vértebras lombares, cinco sacrais e quatro coccigeas (BORBA et al, 2003). Assim, a coluna protege a medula espinhal,serve de pivô para suporte e mobilidade da cabeça, permite movimentos entre as diversas partes do tronco e dá fixação a numerosos músculos. Entretanto, sua função principal é suportar o peso da maior parte do corpo e transmiti-lo, através da articulação sacro-ilíaca, para os ossos do quadril (DANGELO, FATTINI, 1995)

    A coluna é composta por unidades funcionais superjacentes, cada unidade funcional é formada por duas vértebras adjacentes, separadas por um disco intervertebral. O disco intervertebral é uma estrutura hidrodinâmica, que possui um núcleo envolto por um anel fibroso. O núcleo do mesmo é denominado núcleo pulposo, sendo constituído por proteoglicans e uma rede de fibrilas de colágeno tipo II; já o anel fibroso, é composto por fibras de colágeno (AILLIET, 2001). O núcleo pulposo, que ocupa cerca de metade da área da superfície do disco, suporta a carga vertical, enquanto o anel fibroso suporta a carga tangencial (COX, 2002).

    O disco intervertebral tem como principais funções: suportar o peso do eixo vertical e o distribuir tangencialmente para as fibras anelares durante o movimento de rotação (COX, 2002).

    Hérnia de disco é uma protusão do núcleo pulposo, ou seja, a saída de uma parte do disco intervertebral do seu local natural; que pode comprimir uma ou várias raízes nervosas levando a uma alteração no funcionamento nervoso e dando lugar a sintomatologia radicular sensitivo-motora (BORBA et al, 2003; GABRIEL et al, 2001).

    A protusão do núcleo pulposo pode ocorrer devido a um processo degenerativo lento, ou produzir-se de forma brusca após um esforço ou traumatismo. Geralmente os homens são os mais afetados devido aos esforços repetitivos e trabalhos que exijam muito esforço físico; sendo as regiões lombossacral, principalmente L4-L5 e L5-S1, e cervical os locais mais afetados (AILLIET, 2001; BORBA et al, 2003). Das lesões de discos lombares, aproximadamente 90% ocorrem no nível de L4-L5 e L5-S1; sendo que o disco L4-L5 geralmente comprime a quinta raiz nervosa lombar; e o disco L5-S1, a primeira raiz nervosa do sacro (COX, 2002).

    De acordo com o comportamento do disco intervertebral e as forças que atuam sobre ele, são dois os movimentos que mais comprometem a integridade do mesmo, a compressão axial e a flexão anterior (GABRIEL et al, 2001). E observando a localização da hérnia lombar, esta pode ser classificada em: medial, póstero-lateral, foraminal e extraforaminal (Lejeune apud Cox); sendo que devido a fatores mecânicos, a maior pressão intradiscal localiza-se nos quadrantes póstero-laterais do disco (CAILLIET, 1988) .

    O quadro clássico de hérnia de disco lombar é uma dor de início agudo na região da coluna lombar e que vai se irradiar, em direção a perna até chegar ao pé. Além da dor, o paciente pode se queixar de formigamento e falta de força na perna afetada. Este quadro é conhecido como lombociatalgia, pois a dor é referida ao longo do trajeto do nervo ciático (BORBA et al, 2003; CAILLIET, 1998).

    É a partir, principalmente, dos sintomas que o paciente apresenta e do exame físico, que o tratamento será planejado. O exame físico irá ajuda a determinar que planos do movimento da coluna são dolorosos e se existe restrição ao movimento. A postura deve ser avaliada, observando a presença de posturas antálgicas e a região lombar deve ser examinada na busca de anormalidades anatômicas. A irritabilidade das raízes nervosas é verificada com elevação das pernas esticadas tanto na posição. Nas radiculopatias correspondentes a L4, L5 e S1, os sinais de Lasegue e Bragard são positivos. Além disso, os estudos por imagens, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, vão colaborar para um bom diagnóstico (BORBA et al, 2003; CAILLIET, 1988; GABRIEL et al, 2001).

    O tratamento fisioterápico tem como principais objetivos a analgesia e o restabelecimento da função. Para isso, o fisioterapeuta poderá fazer uso da termoterapia para relaxar a musculatura, eletroterapia, exercícios de alongamento, de trações vertebrais, propriocepção, pompagens e alongamento neural, além de outras técnicas. (BORBA et al, 2003; GABRIEL et al, 2001). As técnicas utilizadas neste estudo de caso serão detalhadas a seguir.

    O principal efeito das OC é o aquecimento dos tecidos. A resposta do tecido ao calor é similar, independentemente do calor aplicado. A única diferença entre a diatermia e o uso de agentes de aquecimento por condução é a profundidade em que o efeito térmico ocorre. A decisão quanto a usar OC pode ser apropriada se o resultado do tratamento desejado for produzir aquecimento dentro dos tecidos profundos, já que tem sido relatado que essa: aumenta o fluxo sangüíneo, assiste na resolução da inflamação, aumenta a extensibilidade do tecido colagenoso profundo, diminui a rigidez articular, alivia a dor e espasmo nos músculos profundos (KITCHEN, 2003).

    Na aplicação coplanar do OC, onde os dois eletrodos são colocados do mesmo lado do membro, o campo segue a rota de menos resistência, se os eletrodos são colocados mais próximos do que à distância entre os eletrodos e a pele, o campo passará diretamente entre os eletrodos e não correrá tratamento do tecido. Além disso, deve-se cuidar a distância entre a pele e o eletrodo, pois quando o eletrodo está perto demais da pele pode ocorrer aquecimento superficial intenso e se colocados muito distantes a força do campo fica intensamente reduzida. Esta distância precisa existir, pois assim o campo fica mais uniforme (KITCHEN, 2003).

    Segundo Kitchen (2003), talvez o uso mais comum da TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea) seja no manejo da dor lombar. Vários estudos de dor lombar crônica indicam que mais pacientes melhoraram com TENS acupuntura (86,70%) do que com TENS convencional (45,80%) ou placebo (36,40%), com razões de chances maiores para TENS acupuntura contra placebo (7,22) do que para TENS convencional contra placebo (1,62) (KITCHEN, 2003).

    Os eletrodos são aplicados de modo que as correntes permeiem o local da dor e isso geralmente se consegue aplicando um eletrodo de cada lado da lesão, ou área dolorosa e os mesmos devem ser aplicados sempre sobre a pele inervada saudável. Os estimuladores de dois canais são úteis para pacientes com dores múltiplas, tais como dor lombar e ciática ou para dores que mudam sua localização e qualidade (KITCHEN, 2003).

    Uma das ações da TENS pode ser a mudança da sensibilidade dos receptores periféricos ou das terminações nervosas livres responsáveis pela transudação dos estímulos nociceptivos. Entretanto, as evidências para esses mecanismos permanecem limitadas. O aumento do fluxo sangüíneo na pele e em tecidos profundos, em resposta às estimulações que produzem contrações musculares intermitentes (tais como e baixa freqüência / alta intensidade) pode fornecer o oxigênio necessário e tornar a área livre de mediadores químicos, estimuladores e sensibilizadores. (NELSON et al, 2003). A TENS também pode bloquear a transmissão de impulsos nos nervos aferentes (por exemplo, A-delta e C) que levam informações nociceptivas (NELSON et al, 2003; LOW, REED, 2001).

    Tem-se examinado a relação entre a TENS e a produção de opiácios endógenos (por exemplo, endorfinas e encefalinas). Mayer e Price apud Nelson et al examinaram minuciosamente a evidência da analgesia pelos opiácios endógenos do homem. Apenas dois entre dez estudos usando TENS de alta freqüência indicaram um envolvimento das endorfinas. Por outro lado, cinco de oito estudos usando TENS de baixa freqüência demonstraram o envolvimento da endorfina de uma forma direta ou indireta. Além disso, notou-se que esses estudos indicavam que a TENS de baixa freqüência e alta amplitude é a que está associada ao mecanismo de opiácios endógenos. (NELSON et al, 2003). A sensação gerada pelo TENS acupuntura é de parestesia e uma contração visível, promovendo um tempo de analgesia prolongado quando comparado ao TENS convencional (SALGADO, 1999).

    A ativação muscular pode ser produzida artificialmente pela estimulação elétrica dos nervos motores e pela ativação reflexa obtida pela estimulação pela estimulação de nervos sensitivos. A técnica FES (estimulação Elétrica Funcional), tem como base a produção de contração através de estimulação elétrica, que despolariza o nervo motor, produzindo uma resposta sincrônica em todas as unidades motoras do músculo (AMESTOY, 1998; LIANZA, 1993). De acordo com diversos estudos, a FES leva a facilitação da contração muscular, podendo ser utilizada para que o paciente aprenda o movimento muscular adequado (KITCHEN, 2003).

    Na aplicação da FES, a localização dos eletrodos pode ser determinada de várias maneiras, geralmente os eletrodos são colocados no ponto motor do músculo, que normalmente está localizado no ventre muscular (KITCHEN,2003).

    A utilização de exercícios de alongamento leva aos seguintes benefícios: prevenção ou eliminação de encurtamentos musculares; diminuição do risco de lesões musculares e articulares; aumento ou manutenção da flexibilidade; eliminação ou redução do incômodo dos nódulos musculares; aumento do relaxamento muscular e melhora da circulação sanguínea; melhora da coordenação; e liberação da rigidez possibilitando melhora da simetria muscular (ACHOUR, 2002). Existem diversas classificações para alongamentos, e entre os principais tipos de alongamento estão o passivo e o ativo. No alongamento passivo o indivíduo não contribui para gerar a força de alongamento, então o movimento é realizado por um agente externo. Já o alongamento ativo é realizado pelo uso voluntário da musculatura do indivíduo (ALTER, 1999).

    Segundo Neugebauer (apud COX, 2002), entre os efeitos terapêuticos da tração estão o aumento do forame intervertebral, dando espaço para que a raiz nervosa se afaste do prolapso; e o realongamento dos ligamentos longitudinais posteriores, favorecendo o retorno da vértebra a sua posição normal.

    As pompagens podem ser utilizadas com o objetivo circulatório, pois influenciam na circulação de fluidos e liberam estases; para obter relaxamento; sendo uma técnica muito eficiente no tratamento de contraturas, encurtamentos e retrações; e para combater a degeneração cartilaginosa, uma vez que reestabelece o equilíbrio hídrico da cartilagem. A técnica da pompage é realizada em três tempos; o primeiro é de tensionamento do segmento que deve ser lento, o segundo é o de manutenção da tensão e o terceiro é o de retorno (BIENFAIT, 1999).

    O sistema nervoso certamente está envolvido, seja de forma direta ou indireta, em todos os problemas do paciente. Ele pode estar lesado e ser uma fonte de sintomas, ou não estar lesado e transmitir os impulsos aferentes de estruturas não neurais e sinais eferentes de resposta; causando, por exemplo, um espasmo muscular. Portanto, a mobilização do sistema nervoso durante o tratamento levará a melhores resultados (BUTLER, 2003).

Metodologia

    Neste estudo de caso, será relatado o tratamento do paciente E. V. R., do sexo masculino, com 41 anos de idade, que foi motorista de ônibus por 25 anos, mas atualmente está afastado do trabalho; realizando apenas algumas atividades domésticas. O tratamento foi oferecido na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos, no período de agosto a outubro de 2005, totalizando 23 sessões, cada uma com duração de 50 minutos.

    A primeira avaliação foi realizada no dia 9 de agosto de 2005. O paciente relatou que há 10 anos começou a apresentar lombalgia, que tratou somente com medicação. Em 2004, as dores se agravaram, então o paciente procurou auxilio médico, que através de uma tomografia computadorizada diagnosticou uma hérnia discal póstero-lateral em L4-L5. Além da hérnia discal e lombocialtalgia, o paciente apresenta hipertensão arterial sistêmica, que é tratada através de medicamentos, sendo que o paciente faz uso de Nisulidi 100mg, Lisinofaril 5mg e Fluoxetina 20 mg.

    O paciente relatou dor contínua na região lombar, que varia com a temperatura, esforço e postura (principalmente sentada), além de alterar o sono. A lesão levou a diminuição dos movimentos do quadril e tronco, diminuição da força e tornou a marcha claudicante, além disso a palpação observou-se grande contratura na região lombar. Na avaliação também foi realizada goniometria da articulação coxofemural direita (flexão passiva: 45o), e do joelho (flexão passiva do joelho direito: 45º, e do joelho esquerdo: 30º), além da distância dedo-chão (54 cm), medida dos MMII (ambos apresentando 90cm) e testes específicos. Os testes específicos foram o de Lasegué, que deu positivo para hérnia de disco; e o teste de mobilização pélvica, que deu negativo para comprometimento sacro-íliaco.

    A partir da avaliação o diagnóstico cinésio-funcional foi de diminuição da ADM da coluna lombossacra, com diminuição dos movimentos de MMII e dor. Então os objetivos traçados para o tratamento do paciente relatado foram: analgesia, ganho de ADM da coluna, melhora da marcha, fortalecimento muscular da região lombar, diminuição da contratura da região lombar, fortalecer paravertebrais e melhora das AVD’s. E para alcançar tais objetivos, o plano de tratamento incluía: pompagens lombares, eletroterapia (OC, TENS, FES), mobilização passiva e ativa, tração lombar, série de Willians e Mckenzie.

    Nas primeiras sete sessões o objetivo principal foi a analgesia, com uso de OCC nos 20 minutos inicias (em média 4,5W com eletrodos coplanares na região lombar e glútea) e se necessário era repetido no final com os mesmos parâmetros. Também eram realizadas pompagens e massagem para diminuir a contratura e alongamento neural, sendo que o alongamento muscular não era tolerado. Geralmente o paciente chegava relatando 8 na escala numérica para dor (SCHOELLER, 2000) e ao fim da sessão relatava 6 ou 7.

    A partir da 8º sessão começou-se o uso do TENS (23Hz, 250ms com 2 canais, e eletrodos na região lombar) no final da sessão, também iniciou-se alongamento muscular passivo de MMII e durante a aplicação do OCC o paciente permanecia em postura de alongamento da cadeia posterior. Paciente continuou referindo 8 na escala numérica para dor no início da sessão e entre 5-6 no final da mesma.

    Foi a partir de 14º sessão que começou-se a ganhar mais alongamento passivo de MMII, então, a partir da 16º iniciou-se o alongamento ativo de MMII.

    Na 18º sessão substituiu-se o TENS pelo FES (ciclo on = 4, ciclo off= 1, rate = 2,5, rise = 2,5, decay = 2,5, intensidade = 2,5, 2 canais, eletrodos acoplados na trajetória dos músculos paravertebrais da região lombar).

    A partir da 20º sessão o paciente conseguiu realizar o alongamento ativo de MMII por mais tempo, (o tempo de alongamento ativo superou o de alongamento passivo) e passou a relatar 8 na escala numérica para dor inicialmente e 5 no final da sessão.

    Na última sessão foi realizada uma nova avaliação, que mostrou diminuição da contratura lombar, além de ganho de ADM. A goniometria mostrou aumento da flexão da articulação coxofemural (direita passiva: 60º, esquerda passiva: 60º, direita ativa: 50º, esquerda ativa: 50º), aumento da flexão ativa do joelho esquerdo (50º) e manutenção da flexão ativa do joelho direito (45º), sendo que também houve diminuição da distância dedo-chão (48cm). Além disso, o paciente relatou melhora na execução das atividades de vida diária (AVDs) e diminuição da claudicação.

Conclusão

    Com este estudo de caso pode-se observar a eficácia e aplicação dos métodos citados na literatura, levando a uma diminuição do quadro álgico, mostrada pela escala de dor; e diminuição da contratura da região tratada, percebida na palpação. Além disso, houve ganho de amplitude de movimento, avaliado através da goniometria, com aumento principalmente da flexão ativa das articulações coxo-femurais.

    O paciente ainda relatou melhora na realização das atividades de vida diária e marcha, importantes para o mesmo, visto que apesar de estar afastado do trabalho remunerado, realiza algumas atividades domésticas.

    Então, apesar de não ser alcançada a analgesia completa e de a evolução do tratamento ser lenta, foi possível alcançar grande parte dos objetivos preestabelecidos.

    A partir deste estudo de caso, percebe-se a necessidade de mais estudos comprovando os efeitos da eletroterapia e termoterapia no tratamento da hérnia lombar, além de pesquisas sobre alongamento aplicado a esta doença, e na prevenção da mesma no ambiente de trabalho.

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