Tratamento fisioterápico em paciente com TCE  submetido à ventilação mecânica. Um estudo de caso
	Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Neurofunciona Universidade Tuiuti do Paraná -UTP (Brasil)	Rodrigo José Knabben rodrigokfisio@gmail.com
	Resumo           No atual estágio dos conhecimentos sobre trauma de crânio, reconhece-se um papel extremamente destacado pela adequada assistência ventilatória. Os níveis de oxigênio e gás carbônico influenciam decisivamente o funcionamento do sistema nervoso central. A definição de como conduzir a assistência ventilatória, para ajudar a obter uma evolução mais favorável possível nos traumatizados de crânio, deve fazer parte da abordagem terapêutica na mesma forma que outras, com indicação ou não de cirurgia, monitorização, tomografia etc.           O presente estudo tem como objetivo demonstrar a atuação da fisioterapia no tratamento de paciente com TCE submetido a ventilação mecânica internado na UTI do Hospital Regional de São José. O tratamento adotado preconizou fisioterapia respiratória, através de exercícios para a manutenção física e pulmonar. A análise dos resultados obtidos no presente estudo revela um: Aumento da expansibilidade da caixa torácica. A ausculta pulmonar mostrava murmúrio vesicular presente diminuído em HTE com presença de roncos e estertores creptantes. Os resultados indicaram que o tratamento adotado, desde o seu início até o final, teve grandes benefícios para a manutenção respiratória do paciente.           Unitermos: TCE. Ventilação mecânica. Fisioterapia. Tratamento.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - Nº 127 - Diciembre de 2008

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Introdução

    O TCE foi definido pela National Head Injury Foundation como: lesão craniana traumática é uma agressão ao cérebro, não de natureza degenerativa ou congênita, mas causada por forças física externa, que pode produzir um estado diminuído ou alterado de consciência que resulta em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento físico. Pode também resultar de distúrbios do funcionamento comportamental ou emocional. Este pode ser permanente ou temporário e provocar comprometimento funcional parcial ou total, ou mau ajustamento psicológico. Seu quadro neurológico é complexo devido à natureza das lesões que podem estar isoladas ou associadas, determinando comprometimentos diversos (FELIPPE, 1990).

    Para Sallum (1999) os acidentes de trânsito originam morbidade e mortalidade altas relacionada ao trauma. São a segunda causa externa de mortalidade no país, perfazendo um dos índices mais elevados do mundo. As lesões cerebrais pioram o prognóstico, causam muitas mortes e se constituem na lesão isolada de maior ocorrência em traumas com desfechos fatais .

    Entre os pacientes politraumatizados, 50% apresentam TCE associado que agrava o prognóstico das vítimas. O Sistema Nervoso Central é susceptível a agressão, possuindo pouca capacidade de recuperação (SOUZA, 1999).

    As forças de aceleração, desaceleração e rotação são responsáveis pelos mecanismos de lesão. Originam lesões no local do impacto ou longe do segmento cefálico que recebeu o golpe. A lesão primária abrange as contusões da substância cinzenta, lesões difusas na substância branca e fraturas (UMPHRED, 1994).

    A lesão focal pode ocorrer no ponto de impacto ou em um ponto oposto pelo mecanismo de contragolpe, resultando em deslocamentos das estruturas cerebrais. As contusões cerebrais da substância cinzenta, com resultante hemorragia parenquimatosa e superficial, podem ser leves ou graves. As lacerações são provenientes de abrasões na superfície cerebral pelas irregularidades ósseas internas, provocadas principalmente por fraturas com afundamento. (SULLIVAN, 1993).

    Os hematomas intracerebrais traumáticos são lesões raras de forma isolada. Geralmente estão associados a algum outro tipo de hemorragia intracraniana ( extra ou subdural) ou a contusões cerebrais e edema (MELLO-SOUZA, 2000).

    O mecanismo que leva a formação do hematoma subdural traumático agudo é a ruptura das veias corticomeníngeas, que saem do cótex aos seis durais. Os traumatismos aceleração angular pura do crânio provocam deslocamento relativo entre a grande massa inercial do encéfalo e a cobertura óssea, porque esta se move inercialmente com maior velocidade (MELLO-SOUZA, 2000)

    Embora o paciente com TCE grave tenha sido dada especial atenção aos valores da pressão intracraniana e os da hemodinâmica sistêmica, atualmente têm sido apontados o consumo cerebral de oxigênio (CCO₂) e de glicose, fluxo sanguíneo cerebral (FSC), a extração cerebral de oxigênio, o acoplamento hemometabólico cerebral e a produção de lactato regional como fator essenciais na recuperação de um TCE grave (CARVALHO, 2000).

    O trauma de crânio provoca muitas vezes distúrbios de ritmo respiratório, podendo causar retenção ou queda exagerada de CO2, e portanto alcalose, acidose e/ou hipóxia. É necessária a ventilação mecânica no pós-trauma imediato e nos primeiros dias para que se possam regular os gases sangüíneos (CBVM, 2007).

    Segundo Amaral (1995) o sistema nervoso central é constituído por uma massa encefálica rodeada por líquido, ambos contidos em um estojo ósseo inextensível. Em condições normais, a perfusão do encéfalo é feita através de uma rede vascular muito ampla. O fluxo sangüíneo cerebral é regulada pelas necessidades metabólicas do próprio tecido, mantendo-se todo o sistema em equilíbrio de forma que a pressão intracraniana (PIC) permaneça em um nível que varia de 6 a 15mmHg.

    Para o controle da PIC tem surgido orientações terapêuticas, entre elas podemos destacar a aplicação de altos valores de perfusão cerebral (PPC), a hiperventilação não otimizada (indiscriminada) e a hiperventilação otimizada baseada nos valores da saturação venosa do bulbo da veia jugular interna. A hiperventilação otimizada já vem encontrando aceitação como modalidade terapêutica tendo se estendido rapidamente a prática clínica, sendo hoje utilizada em várias UTI’s no Brasil (CARVALHO, 2000).

    Quando existe aumento de perfusão, o conteúdo cerebral aumenta; para que a pressão não se eleve a níveis potencialmente perigosos, reduz-se a quantidade de líquor por diminuição da produção ou aumento da reabsorção. Outro importante mecanismo de regulagem é o nível de gás carbônico do sangue ou do líquor: o fluxo sanguíneo é diretamente proporcional à PaCo2 arterial, ou seja, quanto maior a ventilação alveolar, menor é a chegada de sangue ao tecido cerebral, portanto, menor é a pressão intracraniana (AMARAL, 1995).

    Segundo Carvalho (2000), para adequar a resposta vasoconstritora da PCO₂ em níveis suficientes para controlar a PIC, sem, contudo, reduzir a níveis críticos e potencialmente de risco a oferta de O₂ ao cérebro, foi introduzida como modalidade terapêutica, a hiperventilação otimizada controlada pela extração cerebral de O₂ (ECO2) [8]. Amaral (1995) descreve que para cada mmHg de CO₂ arterial que se reduz até chegar a 25, existe uma queda de 4% no fluxo cerebral causada por vasoconstrição; na PaCO₂ abaixo de 25mmHg este efeito de vasoconstrição diminui ou desaparece. A queda de fluxo pode ser benéfica até certo limite, além do qual passa a ser inconveniente, pois a redução da PIC obtida pela hiperventilação fica contra-balançada pela hipóxia causada pelo hipofluxo (AMARAL, 1995).

Relato de caso

    Paciente P.R.S., sexo masculino, dezoito anos, internado na UTI geral do Hospital Regional de São José (HRSJ) em 10 de Setembro de 2005, as 22:30hs, diagnosticado com TCE, e presença de fratura em livro aberto (sob fixação externa) .

    O paciente foi internado no hospital devido a acidente motociclístico, com glasgow de 08, onde foi submetido a tomografia computadorizada de crânio (T.C.C.) apresentando fratura temporal direita, contusão cortical temporal anterior direita, Hemorragia subaracnoídea (HSA), acúmulo hemático entre folhetos da foice cerebral, discreto swelling cerebral bilateralmente. Na tomografia computadorizada da cervical não apresentou fratura ou delocamentos. No mesmo dia o paciente foi submetido a uma laparotomia exploratória com a extirpação do baço (esplenectomia) e colocação de fixador externo na bacia. No dia 12/09/05 foi realizada uma nova tomografia computadorizada de crânio onde apresentou a HSA evoluída e swelling bi-hemisférico leve. No dia 13/09/2005 paciente foi submetido a toracocentese e uma nova tomografia computadorizada de crânio sem alteraçoes em relação a do dia anterior.

Intervenção fisioterapêutica

    Realizaram-se 03 (três) atendimentos de Fisioterapia, no período de 14/09/2005 a 16/09/2005, todas elas na UTI Geral do HRSJ, com duração média 45 minutos de duração.

    No primeiro contato com o paciente, em 14 de Setermbro de 2005, realizou-se avaliação fisioterapêutica, e foram traçados objetivos e plano de tratamento. O paciente estava sedado (Midazolan e Fentanil), com resposta simples à estímulos; e sob antibioticoterapia (levofloxacina), apresentando 2 drenos (um drenando hemotórax à esquerda e o outro o pneumotórax à direita) dependente de ventilação mecânica (VM), com com tubo entero-traqueal para a VM.

    Com Ramsay (escala de sedação) = 6 (sedação severa, respondendo a estímulos dolorosos fortes).

    Seus sinais vitais eram: PA = 130/80mmHg, FC = 82bpm e FR = 18rpm, temperatura corporal 38° C e SatO2 99,7%. Ausculta pulmonar, com murmúrio vesicular diminuído em bases e presença de roncos difusos bilateralmente.

    O paciente não apresentou nenhum sinal ou sintoma de insuficiência respiratória (como dispneia, cianose e tiragens). À palpação observou-se expansibilidade pulmonar diminuída e elasticidade torácica também diminuída. E à inspeção estática observou-se tipo de tórax normal e brevelíneo. Não foi possível realizar o exame muscular diafragmática e intercostal (pois o paciente estava em VM).

    A gasometria arterial realizada no dia da avaliação foi a seguinte: pH 7,38; PaCO₂ 51,6 mmHg; PaO₂ 262,2 mmHg; HCO₃ 30,3mEq/l; BE + 4,6 e SaO₂ 99,8%. Portanto, estava com os parmetros normais, apresetando apenas um leve aumento no BIC e no BE que significam apenas que o paciente estava retendo bases.

    No dia da avaliação apresentou um índice de injúria pulmonar aguda (IPA) de:

    O paciente estava dependente de ventilação mecânica, com o ventilador Servo, com os seguintes parâmetros ventilatórios: modo assisto-controlada; modalidade: pressão; VC 587 ml; Pinsp 20 cmH₂O; Pausa: 10seg; fr 20 rpm; FiO₂ 50%; PEEP 9cmH₂O.

    A evolução gasométrica e dos parâmetros ventilatórios da paciente seguem abaixo:

Evolução da gasometria arterial

Data	PH	PaC02 (mmHg)	Pa02 (mmHg)	HC03 (mEq/1)	BE	Sa02 (%)
14/09	7,38	51,6	262,2	30,3	+4,0	99,8%
15/09	7,37	51,7	71,7	23,4	+3,0	99,8%
16/09	7,43	44,9	138,7	29,7	+4,8	99,2%

    Quanto à ventilação mecânica, o paciente permaneceu em modalidade de pressão e no modo assisto-controlada durante os dias do atendimento. Porém alguns parâmetros ventilatórios foram modificados no decorrer dos dias:

Parâmetros do Ventilador Mecânico

Data	VC (ml)	Pinsp cmH2O	Pausa (%)	f (rpm)	Relação i/e	PEEP cmH2O	FiO2 (%)	trigge r	Obs: IPA
14/09	537	20	10	17	1/1	9	60	-3	436,6
15/09	355	20	10	22	1/1	8	50	-3	143,4
16/09	450	18	10	22	1/1	15	45	-2	308,2

    No dia da avaliação fisioterapêutica, a paciente apresentou o seguinte diagnóstico: diminuição da higiene brônquica e diminuição do volume pulmonar.

Objetivos do tratamento fisioterapêutico

• Manutenção e prevenção de complicações respiratórias decorrentes da imobilidade no leito e permanência na ventilação mecânica,

• Melhora na mobilidade e aumento da expansão da caixa torácica;

• Melhora da higiene brônquica.

    A conduta fisioterapêutica era guiada pelo quadro clínico do paciente no dia do atendimento. Com o objetivo de com o objetivo de melhorar e/ou manter a função pulmonar e da ventilação pulmonar (prevenir acúmulo de secreções, promover higiene brônquica, promover reexpansão pulmonar e recrutamento alveolar e promover suporte ventilatório adequado) foram realizadas as manobras de higiene bronquica, aspiração do tubo orotraqueal e manobras de reexpansão pulmonar e propriocepção diafragmática.

    O atendimento iniciava com a ausculta pulmonar e em seguida eram realizadas as manobras de higiene brônquica, sendo elas: vibrocompressão e AFE.

    Há necessidade de conhecimento da clínica do paciente submetido à ventilação mecânica, para se realizar a opção pela técnica mais adequada a ser empreendida. O tratamento geralmente envolve a utilização de uma combinação de técnicas, que dependerão das restrições clínicas, das necessidades do paciente e da habilidade do fisioterapeuta. O tórax deverá ser auscultado, não apenas para se localizar os segmentos mais comprometidos, mas também para a orientação quanto à efetividade do tratamento imposto. Os parâmetros do respirador deverão ser verificados e registrados, em formulário próprio, antes da execução das terapias. Deverão ser avaliados e monitorizados os parâmetros referentes à mecânica respiratória e hemogasométricos. Deverão ser checados os comprimentos de todos os tubos e cateteres antes de realizar a mobilização do paciente. O circuito do respirador também deverá ser verificado quanto ao acúmulo de água. O ritmo e a freqüência cardíaca deverão ser observados, antes do início do tratamento, para distinguir-se arritmias de artefatos (CBVM, 2007).

    Segundo EGAN (2000), a terapia de higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasivas de depuração das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilização e depuração de secreções e melhorar o intercâmbio gasoso.

    CARVALHO (2000), afirma que o conceito de Fisioterapia convencional ou conjunto de manobras relacionadas nos mais recentes estudos se referem a: drenagem postural; percursão torácica ou tapotagem; compressão torácica; vibração torácica; exercícios respiratórios; aspiração da secreção traqueal (aberta e fechada) e tosse.

    A eficácia destas manobras não pode ser julgada pelo volume de secreção produzido durante a terapia. Em pacientes gravemente doentes, com insuficiência respiratória aguda, ocorre melhora na oxigenação, radiológica e de complacência pulmonar, com apenas 2 ml de secreções removidas. São técnicas capazes de reverter rapidamente a hipoxemia causada pela obstrução das vias aéreas e pelo aumento de secreção (CBVM, 2007).

    Nos pacientes em ventilação mecânica, de acordo com a sua condição clínica, a manobra de higiene brônquica é eleita com base na monitorização invasiva e/ou não-invasiva e na ausculta pulmonar, respeitando eventuais restrições de cada indivíduo e da técnica, individualmente (CARVALHO, 2000).

    A vibração envolve aplicação de energia mecânica sobre a parede torácica utilizando as mãos ou vários dispositivos elétricos ou pneumáticos. Esta técnica é destinada à depuração da secreção e auxilia na movimentação das secreções em direção as vias aéreas centrais durante a expiração (SCANLAN; WILKINS; STOLLER; 2000).

    A obstrução das vias aéreas por aumento de secreções estimula a tosse, gerando pressão intrapulmonar aumentada, à qual se apoiará a pressão preestabelecida do ventilador, diminuindo o volume corrente (CBVM, 2007).

    Na manobra de vibrocompressão, as mãos são colocadas sobre a parede torácica e, durante a expiração, uma ação vibratória na direção do movimento normal das costelas é transmitida através do tórax usando o peso do corpo. Essa ação aumenta o fluxo expiratório e pode ajudar a mobilizar secreções (PRYOR, 2002). As vibrações consistem de movimentos oscilatórios aplicados manualmente sobre o tórax com uma freqüência ideal desejada entre 3 e 75 Hz a fim de modificar a reologia do muco brônquico. Procura-se com esta técnica uma modificação das propriedades físicas do muco com diminuição da viscosidade em razão do tixotropismo (CONSENSO DE LYON, 1994)

    A remoção de secreção brônquica pelo controle do fluxo expiratório controlado é reconhecida como eficas, independente da técnica utilizada (CONSENSO DE LYON, 1994)

    Após a higiene brônquica era realizado a aspiração do paciente. A aspiração de secreções deve ser realizada sempre que necessário, utilizando técnica asséptica, acompanhada pela oximetria de pulso, respeitando o tempo de aspiração, a escolha do calibre da sonda, a seqüência no ato de aspirar e a oxigenação prévia a 100%, de acordo com o protocolo de cada serviço; proceder à ausculta pulmonar antes e após aspiração; investigar áreas de resistência ou obstrução do tubo endotraqueal; caso a obstrução seja devida ao acúmulo de secreções, tentar desobstruir injetando água destilada estéril/soro fisiológico de acordo com protocolo do serviço e aspirar em seguida; observar e registrar: características da secreção: tipo, cor e odor pois são elementos indicativos de infecção pulmonar ou fístula traqueoesofágica; secreção espessa em grande quantidade quase sempre indica má aspiração e má umidificação (CBVM, 2007).

    Após a higiene brônquica eram realizadas manobras de reexpansão pulmonar. As manobras de reexpansão pulmonar e recrutamento alveolar eram realizadas com manobra de compressão / descompressão, uma forma eficiente de expansão pulmonar, que também impede o aparecimento de atelectasias.

    As técnicas são realizadas a partir do momento em que o paciente já apresenta um quadro obstrutivo que comprometa a sua expansão pulmonar e as trocas gasosas (PRYOR, 2002).. Essas manobras fazem a abertura de unidades respiratórias colapsadas na VM, que visa uma melhora na oxigenação sanguínea e tecidual (PEREIRA, 2005). E são indicadas, quando se tem o objetivo de: diminuir shunt, evitar colapsos, desfazer atelectasias e mobilizar secreções (TELLES, 2005).

    As MRP tem por objetivo o aumento ou manutenção do volume pulmonar. Realiza-se através da utilização de exercícios respiratórios ativos ou associados a equipamentos com pressão positiva, como CPAP, EPAP, RPPI. Poderá ser obtido através de alterações dos parâmetros do ventilador, como aumento do volume corrente, inversão da relação insp/exp, variação do nível de PEEP (CBVM, 2007).

    Os exercícios de expansão torácica são exercícios de respirações profundas enfatizando a inspiração. A inspiração é ativa e pode ser combinada com a sustentação da inspiração por 3 segundos, antes da expiração relaxada passiva (PRYOR, 2002).

    Segundo Costa (1999) as técnicas respiratórias visam à prevenção, no intuito de evitar complicações de um quadro de pneumopatia instalado,à melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias

Conclusão

    O uso da fisioterapia respiratória nos diversos problemas respiratórios que cursam com hipersecreção brônquica e/ ou retenção de secreção, visa principalmente melhorar o clareamento mucociliar, aumentar a quantidade de secreção expectorada, prevenir infecção no trato respiratório e melhorar a função pulmonar.Sendo assim, vários estudos têm sido realizados com objetivo de observar a efetividade das manobras sobre a higiene brônquica.

Referências

• AMARAL, G.; VAZ, R.; AULER, J. O. C. Assistência ventilatória mecânica. São Paulo: Atheneu,1995.

• CARVALHO, C. R . R. Ventilação Mecânica. Vol .2. São Paulo: Atheneu, 2000.

• CONSENSO DE LYON 1994-2000 (trad FELTRIN, M.I.Z. e PARREIRA, V.F.), Fisioterapia Respiratória, 2001.

• COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: 2ª ed. Atheneu,1999.

• FELIPPE, J.R. Pronto socorro – fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1990.

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• PEREIRA, S.A.D. Recrutamento Alveolar. In: "Tratamento do paciente Crítico". São Paulo: HNSL, 2003 apud PAULIN, Fernanda Viana. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e Manobra de Recrutamento Alveolar. Revista Intensiva, v III, n.3 São Paulo, jan,2007

• PRYOR, J.A. WEBBER, B.A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

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• SCANLAN, C. WILKINS, R.L., STOLLER, J.K. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. 7 ed. São Paulo: Manole, 2000.

• SOUZA, R. M. C; PEDREIRA, A. H.; RIBEIRO, P. V.C. Vítimas de trauma com ou sem traumatismo cranioencefálico após parada cardiorespiratória. Revista Brasileira de neurologia, Rio de Janeiro, v. 35, n. 1-2, p 1-10, mai/jun.2008.

• SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia, avaliação e tratamento. 2 ed. São Paulo: Manole,1993.

• TELLES, M.R. Manobra de Recrutamento Alveolar. In: Vil Curso de Fisioterapia Respiratória em UTI. São Paulo: HAOC, 1998. apud PAULIN, Fernanda Viana. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e Manobra de Recrutamento Alveolar. Revista Intensiva, v III, n.3 São Paulo, jan, 2005

• UMPHERED, D. A. Fisioterapia neurológica. 2ª ed. São Paulo: Manole,1994.

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