Proposta de tratamento fisioterapêutico no ganho de amplitude  de movimento no pós operatório de reconstrução do músculo supra espinhoso. Relato de caso
	Fisioterapeuta pela Fisioterapia Pós graduanda em Saúde da Família pela Universidade Federal de Santa Catarina	Janeisa Franck Virtuoso janeisav@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo           O objetivo deste artigo é demonstrar um plano de tratamento fisioterapêutico para ganho de amplitude de movimento, proposto a um paciente no pós-operatório de reconstrução do músculo supra espinhoso do ombro direito. Durante as sessões, foram realizadas mobilizações escapulares, exercícios ativos e ativo-assistido da articulação glenoumeral, além de fortalecimento para os músculos abdutores, rotadores internos e externo e flexores e extensores do ombro. No fim da sessão, era utilizado TENS como modalidade terapêutica a fim de diminuir a dor da região escapular. Ao final das sessões, o paciente apresentou discreta melhora na adução (30º para 31º), rotação interna (50º para 52º) e rotação externa (44º para 48º). Uma maior amplitude de movimento foi atingida na flexão (40º para 96º), extensão (25º para 46º) e abdução (38º para 52º). Pode-se concluir que a conduta proposta leva a um aumento considerável da amplitude de movimento mas pode ser necessário um maior número de sessões para se atingir a amplitude ideal em todos os planos de movimento.           Unitermos: Tratamento fisioterapêutico. Ganho de amplitude de movimento. Reconstrução do músculo supra espinhoso.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - Nº 127 - Diciembre de 2008

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Introdução

    O supra espinhoso é um músculo da cintura escapular que nasce nos dois terços mediais da fossa supra-espinhal e da fáscia suprajacente, cujo tendão de inserção está intimamente associado à cápsula da articulação do ombro e superiormente se fixa a mais alta das três facetas do tubérculo maior do úmero. Este músculo, juntamente com o deltóide, é responsável pela abdução do braço (GARDNER, GRAY & O’RAHILLY, 1988). O músculo supra espinhoso juntamente com os músculos subescapular, infra espinhoso e redondo menor formam o manguito rotador.

    As roturas do manguito rotador do ombro apresentam, a partir dos 40 anos de idade, um nítido aumento de sua incidência, devido às alterações degenerativas dos tendões, que ocorrem com o envelhecimento (OESTERN et al, 1993).

    O local mais vulnerável a estas lesões é o das fibras de Sharpey, onde os tendões inserem-se no osso; principalmente durante o movimento de abdução do ombro, em que ocorre considerável aumento de pressão sobre o local de inserção tendinosa. A compressão do tendão nesse ponto origina alterações da vascularização tendinosa, propiciando degeneração dos tenócitos, que seria a alteração estrutural básica da estrutura tendinosa. A expressão máxima desses fenômenos que ocorrem no interior dos tendões seria a necrose das fibras, com conseqüente rotura do tendão (OESTERN et al, 1993).

    As duas abordagens mais comuns para reparar um manguito rompido são os reparos abertos e artroscópico. As rupturas completas pequenas, na presença de um tecido saudável do manguito, têm resultados clínicos favoráveis com a técnica artroscópica. As rupturas grandes e volumosas são reparadas mais prontamente com um procedimento aberto. Os reparos artroscópicos e abertos começam com visualização da ruptura do manguito, descompressão subacromial e acromioplastia (BOYCE & BROSKY, 2004).

    O presente estudo tem como objetivo demonstrar um plano de tratamento fisioterapêutico para ganho de amplitude de movimento, proposto a um paciente encaminhado à Clínica de Prevenção e Reabilitação Física da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) no pós-operatório de reconstrução do músculo supra espinhoso do ombro direito.

Paciente e métodos

    Segundo GIL (2002), este estudo é classificado como uma pesquisa do tipo estudo de caso, cujo sujeito é do sexo masculino, com idade de 59 anos no pós operatório de reconstrução do músculo supra espinhoso.

    Durante a avaliação, foram coletados dados referentes a situação atual do paciente e realizada a avaliação fisioterapêutica motora e respiratória. A partir desses dados, foi traçado o plano de assistência fisioterapêutica para este paciente. Foram realizadas 6 sessões de aproximadamente 50 minutos cada.

    Como instrumento de coleta dos dados, utilizou-se uma Ficha de Avaliação de Ortopedia e Traumatologia disponível na Clínica de Prevenção e Reabilitação Física do CEFID/UDESC, goniômetro para mensuração da amplitude articular, fita métrica durante a perimetria, estetoscópio para ausculta pulmonar e esfignomanômetro para medir a pressão arterial sistêmica.

Resultados

Anamnese

    Durante a anamnese, foram identificados aspectos que dizem respeito ao estado geral do paciente. Os sinais vitais eram: pressão arterial igual a 130/70mmHg, freqüência respiratória de 19 respirações por minuto e freqüência cardíaca de 73 batimentos por minuto.

    A queixa principal era: dor e dificuldade de abrir o braço direito. Durante a avaliação apresentava índice 7 na escala visual de dor (que varia de 0 – sem dor a 10 – dor máxima) e ao gesticular, o braço direito mantinha-se junto ao corpo. .

Inspeção

    Aparentemente não havia presença de edema na região de ombro direito. Para tanto, realizou-se perimetria, tomando como ponto de referência o acrômio, 10, 20 e 30 centímetros abaixo. A tabela 1 apresenta o valores obtidos:

Ombro	Linha do Acrômio	10 cm	20 cm	30 cm
Esquerdo	40,4 cm	27,5 cm	27,0 cm	24,5 cm
Direito	41,0 cm	27,5 cm	26,4 cm	24,4 cm

Tabela 1. Perimetria de braços direito e esquerdo a partir do acrômio.

Fonte: Dados da pesquisadora

Avaliação motora e sensitiva

    Durante a avaliação motora do ombro direito, apenas a força de rotadores internos estavam preservadas, enquanto a força de flexores, adutores, abdutores e extensores apresentavam grau 3 e rotadores externos que apresentavam grau 4. A força muscular de flexores e extensores de cotovelo e punho estava preservada.

    Também foi realizada a mensuração da amplitude de movimento de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa do ombro direito conforme a tabela 2.

	Amplitude de Movimento
Flexão	40º
Extensão	25º
Abdução	38º
Adução	30º
Rotação Interna	50º
Rotação Externa	44º

Tabela 2. Amplitudes da Articulação Glenoumeral

Fonte: Dados da pesquisadora

    A amplitude de movimento desse paciente foi mensurada de acordo com seu limiar de dor. O teste de coçar de Apley foi positivo no membro superior direito e a sensibilidade do mesmo membro estava preservada.

Avaliação Respiratória

    No dia da avaliação, este paciente apresentava padrão respiratório costo-diafragmático, com uso de musculatura acessória da respiração apenas no final do movimento inspiratório. Na ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular estava presente e ausência de ruídos adventícios.

Diagnóstico Fisioterapêutico

    Finalizada a avaliação, chegou-se ao seguinte diagnóstico fisioterapêutico:

• Diminuição da amplitude de movimento do ombro direito;

• Diminuição da força muscular de flexão, extensão, abdução, adução e rotação externa do ombro direito e;

• Postura antálgica a fim de evitar a dor provocada ao abduzir o braço.

Conduta Fisioterapêutica

As sessões iniciaram-se com movimentação ativa da cintura escapular, conforme Figuras 1, 2 e 3.

Figura 1. Movimentos Circulares da Escápula

Fonte: Camargo & Marx (2000)

Figura 2. Elevação dos Ombros

Fonte: Camargo & Marx (2000)

Figura 3. Elevação Alternada dos Ombros

Fonte: Camargo & Marx (2000)

    Posteriormente, iniciava-se a mobilização passiva da articulação glenoumeral em todos os planos de movimento: flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa.

    Em seguida, eram realizados movimentos ativos assistidos, ativos com auxílio de um bastão e pendulares, conforme Figuras 4, 5 e 6. Também eram realizadas outras variações desses movimentos, visando não só flexão e extensão, mas também abdução, adução, rotação interna e externa.

Figura 4. Elevação Ativo Assistida

Fonte: Greve & Amatuzzi (1999)

 

Figura 5. Exercícios Ativos com o Bastão

Fonte: Greve & Amatuzzi (1999)

 

Figura 6. Exercícios Pendulares

Fonte: Greve & Amatuzzi (1999)

    Durante os exercícios para ganho de amplitude de movimento, eram realizados exercícios isométricos por 10 segundos na angulação máxima atingida tanto em flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa.

    Os exercícios com resistência leve começaram a ser impostos na quarta sessão quando o paciente referiu diminuição na dor segundo a Escala Visual Analógica (EVA), como mostra o Gráfico 1.

Gráfico 1. Evolução da Dor Durante as Sessões

Fonte: Dados da pesquisadora

    Para os exercícios ativos resistidos visando a abdução, adução, flexão, extensão, rotação interna e rotação externa foi utilizado o theraband vermelho, conforme as figuras 7, 8 e 9.

Figura 7. Exercícios Ativo Resistido para Abdução

Fonte: Camargo & Marx (2000)

 

Figura 8. Exercícios Ativo Resistido para Rotação Externa e Interna

Fonte: Camargo & Marx (2000)

 

Figura 9. Exercícios Ativo Resistido para Flexão e Extensão

Fonte: Camargo & Marx (2000)

    Também para aumentar a amplitude de movimento foram realizadas movilizações e trações da articulação glenoumeral.

    No fim da sessão, era utilizado TENS (Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea) como modalidade terapêutica a fim de diminuir a dor da região escapular e articulação glenoumeral.

    O paciente foi orientado a realizar crioterapia domiciliar por 20 minutos na região posterior do ombro direito.

Reavaliação

    Para verificar a eficácia do plano de assistência fisioterapêutica no ganho de amplitude de movimento após cirurgia de reconstrução do músculo supra espinhoso foi realizado novamente a goniometria de flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e rotação externa (Tabela 3).

	Amplitude de Movimento
Flexão	96º
Extensão	46º
Abdução	52º
Adução	31º
Rotação Interna	52º
Rotação Externa	48º

Tabela 2. Amplitudes da Articulação Glenoumeral – Reavaliação

Fonte: Dados da pesquisadora

Discussão dos resultados

    Segundo LECH (1995), várias causas concorrem para a patologia do manguito rotador, entre as quais: trauma, hipovascularização na inserção do músculo supra espinhoso e impacto subacromial primário. No caso do paciente deste estudo, um estiramento abrupto ocorreu enquanto realizava uma atividade com elevação de membros (preparação e transferência da massa de cimento para uma parede). Segundo GOLD (1993), em pacientes idosos, a ruptura completa do supra espinhoso pode ocorrer mesmo com leve trauma.

    O músculo supra-espinhoso parece ser mais susceptível às lesões quando a articulação glenoumeral está na posição aduzida, já que nesse caso uma área do seu tendão de inserção, denominada zona crítica, torna-se hipovascularizada (PAKENAS & SERRÃO, 2002). Para NIRSCHL apud ANDRADE et al (2004), 90 a 95% das anormalidades do manguito são secundárias a trauma, sobrecarga em tensão ou excesso de uso.

    A rotura do tendão do músculo biceps braquial tem sido observada com certa freqüência em associação com as roturas do tendão do músculo supra-espinhoso. Essa associação de lesões tem sido atribuída à compressão a que o tendão do músculo bíceps braquial fica submetido após a rotura do tendão do supra-espinhoso (OESTERN et al, 1993).

    A ultrassonografia realizada após a ruptura do tendão do supra espinhoso do ombro direito apresentou pequeno conteúdo líquido na bainha sinovial do tendão da cabeça longa do bíceps braquial, que pode estar associada a essa compressão que o tendão do bíceps permanece após a ruptura do tendão do supra espinhoso.

    O teste de coçar de Apley, mesmo após a cirurgia de reconstrução do músculo supra espinhoso, permaneceu positivos. Este teste é realizado com o paciente sentado, instruí-lo para colocar a mão no lado do ombro afetado atrás da cabeça e tocar no ângulo superior da escápula oposta. A seguir, instruir o paciente para colocar a mão atrás das costas e tentar tocar o ângulo inferior da escápula oposta. O fundamento do teste é: ao tentar ativamente tocar na área superior e inferior da escápula oposta, está sendo posta tensão nos tendões do manguito rotador. Exacerbação da dor do paciente indica tendinite degenerativa de um dos tendões do manguito rotador, usualmente o tendão supra espinhoso (CIPRIANO, 1999).

    Segundo ANDRADE et al (2004), a cinesioterapia é a parte mais importante do tratamento não-cirúrgico e é dividida em duas fases: na primeira são instituídos os exercícios de alongamento com o objetivo de obter a recuperação completa das amplitudes do movimento; a segunda fase constitui-se de exercícios de reforço para o manguito rotador e os estabilizadores da escápula e, posteriormente, para o deltóide. Embora alguns pacientes possam reabilitar-se com sucesso apenas com exercícios domiciliares, a orientação e o acompanhamento de um fisioterapeuta parece que os beneficiam em sua grande maioria.

    O controle da dor e a prevenção da atrofia muscular são abordados no primeiro estágio de reabilitação pós cirurgia (PRENTICE & VOIGHT, 2003). Os exercícios de encolher os ombros, os isométricos e as mobilizações articulares para o controle da dor podem ser realizados. Mais adiante nesse estágio, os exercícios ativos assistidos e os exercícios isométricos multiarticulares podem ser realizados na amplitude de movimento indolor. Os exercícios de amplitude de movimento ativo são acrescentados, progredindo do modo sem resistência para resistência com o tubo de borracha.

    Segundo WILK & ANDREES in BROTZMAN (1996), na primeira fase de 0 a 4 semanas do protocolo de reabilitação para ruptura completa do manguito rotador, deve-se realizar exercícios pendulares, mobilização passiva e ativo assistido para amplitude de movimento de flexão e rotação interna e externa com abdução de 45º.

    Na fase intermediária, 8 a 14 semanas, os exercícios de amplitude de movimento ativo assistido devem continuar e iniciar-se o fortalecimento isotônico leve de músculos escapulares e da articulação glenoumeral (WILK & ANDREES in BROTZMAN, 1996).

    O mesmo autor afirma que, para o controle da dor, pode ser utilizada a crioterapia ou outras modalidades anestésicas.

    A crioterapia foi realizada após as sessões no domicílio de paciente, dessa forma, optou-se por realizar a estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS). Esta modalidade terapêutica consiste na aplicação de eletrodos sobre a pele intacta com o objetivo de estimular as fibras nervosas grossas A-alfa mielinizadas de condução rápida. Esta ativação desencadeia a nível central, os sistemas analgésicos descendentes de caráter inibitório sobre a transmissão nociceptiva conduzida pelas fibras não mielinizadas de pequeno calibre, gerando dessa forma a redução da dor (AGNE, 2005).

Conclusão

    Dependendo a extensão da lesão do tendão do supra espinhoso, o tratamento conservador pode ser indicado. No presente relato de caso, por tratar-se de uma lesão completa como mostrou a ultrassonografia, a indicação cirúrgica foi primordial.

    A abordagem fisioterapêutica para este paciente alcançou o objetivo proposto: ganhar amplitude de movimento de ombro após cirurgia de reconstrução do músculo supra espinhoso, mesmo o paciente chegando ao serviço de fisioterapia apenas um mês e meio após a intervenção cirurgica.

Bibliografia

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• CIPRIANO, Joseph J; JAHN, Warren T; WHITE, Marke E. Manual fotográfico de testes ortopédicos e neurológicos. 1. ed. São Paulo: Manole, 1999. 446p

• GARDNER, Ernest Dean; GRAY, Donald J; O'RAHILLY, Roman. Anatomia: estudo regional do corpo humano . 4. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara, 1988. 815 p.

• GOULD, James A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. São Paulo: Manole, 1993. 691 p.

• GREVE, Júlia Maria D' Andréa; AMATUZZI, Marco Martins. Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. São Paulo: Roca, 1999. 444 p.

• LECH, Osvandré. Fundamentos em Cirurgia do Ombro. São Paulo: CREMS, 1995.

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• PAKENAS, A. SERRÃO, J. Relação entre atividade física e sobrecarga mecânica na articulação gleno-umeral. Revista Portuguesa de Ciências do Desporto, 2002, vol. 2, nº 5 [91–97].

• PLACZEK, Jeffrey D.,; BOYCE, David A.. Segredos em fisioterapia ortopédica: respostas necessárias ao dia-a-dia em rounds, na clínica, em exames orais e escritos. Porto Alegre: Artmed, 2004. 600 p.

• PRENTICE W. E. & VOIGHT, M. L. Técnicas em Reabilitação Músculoesquelética. Ed. Artmed. Porto Alegre, 2003.

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