La ecografía es más segura en determinar el espesor del tendón y el tamaño
de la solución de continuidad después de una rotura completa. Por el contrario
la RM es más fiable en el diagnóstico de las roturas incompletas y la
evaluación de los distintos estadios de los cambios degenerativos crónicos.
Generalmente el tendón es inicialmente valorado con ecografía debido a que es
una técnica fácil, barata y que permite el examen dinámico, aunque necesita
una importante experiencia del ecografista; y si los hallazgos encontrados son
dudosos se debería realizar una RM.
En la mayoría de los casos la rotura del tendón de Aquiles puede ser
diagnosticada por la historia clínica y la exploración, pero en las siguientes
situaciones el diagnóstico puede ser difícil:
-
Hematoma
en la zona de la rotura.
-
Presencia
de cierto grado de flexión plantar realizada por los músculos extrínsecos
flexores del pie y maniobra de Thompson falsamente positiva al actuar los
músculos flexores accesorios del tobillo (tibial posterior, flexor largo de
los dedos y del pulgar).
f.
Protocolo de fisioterapia
El principal objetivo del tratamiento es devolver al tendón de Aquiles su
fuerza y flexibilidad anteriores a la lesión. Inmediatamente después de la
lesión el tratamiento debe incluir hielo, compresión, elevación e
inmovilización. Si se sospecha que hay una rotura del tendón de Aquiles, hay
que enviar al deportista a un médico para que éste haga un diagnóstico
específico y establezca el tratamiento adecuado.
Fase
I. (24 -48 h)
1.
Crioterapia
Durante la fase I se aplicará frío. Ejemplo: Bolsas de hielo
directamente sobre la piel y se sujetará con una venda para facilitar el efecto
coadyuvante o de ayuda de la compresión. Las aplicaciones pueden oscilar entre
20-40 minutos sobre el área lesionada. Se pueden repetir aplicaciones cada 2 o
3 horas las primeras 24-48 horas de la lesión aguda para disminuir los procesos
metabólicos e inflamatorios, esto dependerá de la temperatura que varía en
función de la actividad y el tiempo (verano o invierno).
2.
Compresión
Puesto que estamos en la fase aguda de la lesión, aplicamos al deportista un
vendaje que sea flexible para que se adapte al posible incremento de volumen. Al
aplicar la compresión y frío disminuye el volumen y la compresión va a ser
insuficiente, lo suyo es cambiar el vendaje y apretarlo un poco más para que se
adapte.
Con la lesión se produce una extravasación de líquidos: sangre y linfa. Estos
dos líquidos salen fuera y no están acostumbrados al contacto directo con los
tejidos. Con este contacto extraordinario, el organismo reacciona con una
inflamación aumentando el foco inflamatorio. El líquido, si no se contiene se
extiende. La compresión controla que el líquido extravasado quede controlado
(de ahí la justificación del vendaje).
Su objetivo es reducir la extravasación del líquido y la linfa. La compresión
sustituye a la acción muscular, la sangre venosa es vehiculizada a niveles
superiores para que no se estanque. Suple la acción muscular que no se puede
realizar.
3.
Elevación
Una vez vendada la lesión, se eleva el miembro lesionado por encima del nivel
cardiaco tumbando boca abajo al deportista. Para favorecer el retorno venoso. Si
no comprimo ni elevo la sangre se coagula, se solidifica ocupando más espacio,
más deshechos por lo que el periodo catabólico se alarga.
4.
Estabilización
Estabilizar la estructura lesionada, es decir, el tendón de Aquiles. Se
consigue a través de vendajes funcionales que buscan la estabilización sin
afectar al resto de la estructura. Facilita, por tanto, la actividad del resto
de la estructura, también garantiza el reposo absoluto de la misma.
Pasos
para realizar el vendaje funcional
Paso
1
Para realizar el vendaje en un paciente con tendinitis aquílea o pequeña
rotura pediremos al paciente que se coloque en posición de decúbito prono con
la pierna libre en el borde de la camilla. El tobillo se sitúa entre 20 y 30º
de flexión plantar.
Paso 2
En primer lugar se colocan las tiras de anclaje distales y proximales siguiendo
las mismas indicaciones que en el vendaje del esguince de tobillo. Los anclajes
distales se colocan en torno a la cabeza de los metatarsianos y los proximales
aproximadamente en el tercio proximal de la pierna.
Paso 3
Las tiras activas se colocan comenzando desde el anclaje distal hacia el talón
ejerciendo desde aquí una tracción suave y pegándolas al anclaje proximal de
forma que la tira quede separada de la piel en la cara posterior de la pierna;
colocaremos al menos 3 tiras dispuestas en abanico, una en el lado lateral del
pie hasta la cara interna de la pierna, otra en la porción central y otra en la
cara interna del pie hasta el lado externo de la pierna.
En todo momento se debe comprobar que es posible realizar una dorsi-flexión de
unos menos 10º.
Paso 4
A continuación procederemos a colocar las tiras de cierre sobre los anclajes
distales (de color verde) y seguidamente colocaremos las tiras de cierre
proximales, teniendo la precaución de cubrir la pierna hasta la transición
músculo-tendinosa del tendón de Aquiles. Acto seguido realizamos un pequeño
corte en el borde medial y lateral de las tiras activas y la doblamos sobre sí
misma pegándola por la cara inferior; volvemos a comprobar que es posible
llegar aproximadamente a menos 10º de flexión del tobillo.
Por último realizamos el cierre del vendaje con una venda continua elástica
adhesiva.
En grandes roturas de los tendones que necesiten una inmovilización estricta la
aplicación del vendaje funcional está contraindicado.
Fase
II (de 2 a 3 meses) Tratamiento
Tratamiento
ortopédico o conservador: inmovilización durante 2 ó 3 meses.
Inmovilización con botina de yeso por un periodo de 8 a 10 semanas, dejando
libre la rodilla. Durante las primeras 4 ó 6 semanas, el pie debe estar en
posición equina y se prohíbe el apoyo del pie. La reeducación se
inicia después de 90 días. Durante las siguientes 4 ó 6 semanas, se disminuye
la posición en equino y se tolera el apoyo del pie con una botina de marcha.
Después de retirado el yeso, se inician un programa de recuperación funcional.
Está indicado en deportistas aficionados sin necesidad urgente de retomar los
entrenamientos. En rupturas recientes detectadas en los primeros días.
Tratamiento
quirúrgico
Consiste realizar suturas con enlazamiento de los cabos seccionados. Estas
suturas se refuerzan a menudo por:
-
Un
enlazamiento con ayuda del plantar delgado (Chigot).
-
Una
plastia por inversión de la aponeurosis del tríceps.
-
Sutura
de la vaina sinovial.
En el postoperatorio debe continuar con una similar a la del tratamiento
ortopédico durante 4 a 6 semanas y después fisioterapia.
Está reservado para pacientes con actividad deportiva habitual y para
deportista de élite.
4.1.
Ventajas e inconvenientes de ambos tratamientos
|
|
Ventajas |
Inconvenientes |
|
Tratamiento
conservador |
-
Ausencia de anestesia general.
-
Ausencia de complicaciones cutáneas o sépticas. |
- La
incorporación a la vida cotidiana es más lenta.
-
Proceso de rehabilitación muy largo.
- Un
riesgo mayor de re-ruptura.
-
Disminución de la fuerza del tendón.
-
Marcha sobre la punta de los pies posible no antes de 5 ó 6 meses |
|
Tratamiento
quirúrgico |
-
Incorporación más rápida a su vida habitual.
-
Indicado para pacientes jóvenes con altos requerimientos físicos.
-
Menor tasa de re-ruptura
-
Mayor recuperación de fuerza del tendón. |
-
Mayores complicaciones (infecciones).
-
Hipertrofia del tendón.
-
Riesgos inherentes a la anestesia general.
-
Necrosis tendinosa.
|
Fase
III (de 2 a 3 meses)
Ultrasonido
Aplicación 2 minutos sobre metro cuadrado, siempre en movimiento nunca
estático, para evitar quemaduras. Lograremos tratamientos superficiales con
intensidades bajas y tiempos de aplicación cercanos a los 10 minutos, si
buscamos tratamientos profundos, utilizaremos intensidades elevadas con tiempos
no superiores a 5 minutos El deportista no siente nada, como beneficios señalar
la regeneración de los tejidos cicatriciales y la mejora del tejido muscular.
Posee un efecto térmico, analgésico y antiinflamatorio.
La frecuencia de 3 MHz se utiliza para tratamientos superficiales y la
frecuencia de 1 MGz para tratamientos más profundos.
Electroestimulación
TENS
El TENS (estimulación neuronal eléctrica
transcutánea).Se adhieren a la piel una serie de electrodos que se pegan sobre
la parte que queremos trabajar. La electroestimulación produce disminución del
dolor y es utilizada también en la reeducación funcional del tendón Aquiles
como medio para reemplazar el ejercicio voluntario tras la operación de rotura
parcial o total. Debemos utilizar un aparato de baja frecuencia (de 1 a 120
impulsos por segundo -Hz-) que nos asegure una contracción muscular potente,
visible y fisiológica, exenta de sensaciones eléctricas
desagradables y que no produzca irritaciones o quemaduras
en la piel como pueden llegar a hacer algunos aparatos.
En función del tipo de rotura hay que decir:
Afecciones
agudas o dolores superficiales
Usaremos la modalidad convencional, fijaremos la frecuencia en 80 Hz y subiremos
la intensidad hasta la indicación del paciente. Pasados unos 5 minutos
ajustaremos la intensidad y la mantendremos ya hasta el final del tratamiento
que para que sea realmente efectivo será superior a los 45 minutos.
Afecciones
crónicas o dolores profundos
Usaremos la modalidad de trenes de impulsos, ráfagas o burst. Se producirá dos
impulsos por segundo y cada estallido tendrá 9 impulsos. Seleccionamos para su
aplicación una frecuencia baja (se usa habitualmente la de 2 Hz) y una amplitud
elevada lo que va a producir numerosas contracciones musculares marcadas por el
ritmo seleccionado en el TENS. El efecto de analgesia tarda en aparecer unos 45
minutos, es lento, respecto a los 15 minutos de la modalidad convencional. La
duración de estas sesiones no debe pasar de la hora de duración debido al
posible exceso de fatiga muscular.
Laserterapia
Posee un gran efecto antiinflamatorio, se aplica de forma puntual y superficial
teniendo un grado de penetración sobre el tejido de 1cm o 1,5 cm, activa el
metabolismo. Hay que hacer una protección de retina durante la duración de su
aplicación.
Calor
Se puede aplicar directamente sobre la lesión
a través de altas frecuencia como la onda corta y el microondas con lesiones
agudas el tiempo de exposición es de 5 minutos y en lesiones crónicas de 10-15
minutos, decir también que la aplicación es
intermitente por intervalos. También se puede aplicar el
calor a través de medias y bajas frecuencias.
Masaje
(cyriax)
Produce el efecto de lesión terapéutica de forma más clara sobre los tendones
siendo muy utilizada en el tratamiento de estos cuando se produce una lesión.
Sobre un plano corporal, aplicamos una presión y a la vez un movimiento en la
superficie de presión sin que haya desplazamiento.
Utilizamos esta maniobra de fricción con el objetivo de favorecer la
instauración de la lesión terapéutica para conseguir la orientación de las
fibras de colágeno y así contribuir a una recuperación más rápida de la
rotura del tendón de Aquiles de nuestro deportista.
Alzas
(para disminuir la tensión ejercida sobre el tendón de Aquiles)
De entre las alzas que podemos utilizar los tacos en el talón de silicona para
suelos duros y semiduros para evitar recaídas, colocan al tendón de Aquiles en
posición más corta y absorben las ondas de choque.
Ejercicios
de amplitud de movimiento pasiva y activa
Son
vitales para una buena reeducación propioceptiva de la parte lesionada, ejemplo
de ello son los diferentes ejercicios que hemos seleccionado más abajo para
poder conseguir este objetivo.
Ejercicios
de fortalecimiento
Deslizamiento
parado contra la pared
Párese con su espalda contra la pared y sus pies separados de la pared entre 6
pulgadas (15 cm.) y 8 pulgadas (20 cm.) Lentamente baje su espalda y caderas a
un tercio de la distancia entre la pared y el piso. Mantenga la posición
durante 10 segundos hasta que usted sienta que la parte de arriba de los
músculos de sus muslos se está cansando. Estire y repita. Haga 10 repeticiones
cada día. Este ejercicio de fortalecimiento puede resultar útil para el
síndrome patelofemoral o la tendinitis patelar.
Subidas
laterales
Párese con su pierna lesionada sobre un escalón o una plataforma que tenga
de 4 pulgadas (10 cm.) a 6 pulgadas (15 cm.) de alto. Lentamente baje la otra
pierna golpeando el talón en el piso. Estire la rodilla de la pierna lesionada
permitiendo que el pie de la otra pierna se levante del piso. Repita. Haga 3
tandas de 10 repeticiones cada día. Este ejercicio de fortalecimiento puede
resultar útil para el síndrome patelofemoral y la tendinitis patelar.
La crioterapia
en esta Fase III de tratamiento de la lesión no se utiliza de forma
idéntica que en la fase aguda de la lesión, sino que se utiliza como una
medida de complemento para rebajar algún tipo de inflamación puntual como
consecuencia de la sesión de ejercicios de rehabilitación. Para establecer un
tiempo de aplicación habrá que tener en cuenta el grado de inflamación y como
responde el tendón tras la aplicación de la crioterapia.
Ejercicios
de amplitud y fortalecimiento pasiva y activa
|
 |
 |
| Tracción de
la articulación Tibiotarsiana |
Masaje del
tejido del tendón de Aquiles |
|
 |
 |
| Fortalecimiento
dinámico de la musculatura de la pierna
(flexión plantar- flexión del tobillo)
|
Ejercicios
de fortalecimiento dinámicos para la pronación-supinación.
|
g.
Prevención de la lesión
-
Efectuar
estiramientos y buen calentamiento.
-
El
uso de calzado adecuado a cada disciplina y terreno, así como la
amortiguación.
-
Pulir
y mejorar las técnicas deportivas, además de las pautas de entrenamiento.
-
Evitar
el calzado muy plano (albarcas, chinas, náuticas etc.) para terrenos llanos
y rígidos, especialmente urbanos.
-
Efectuar
estudios de la marcha y el gesto deportivo por los especialistas en medicina
deportiva o podología deportiva.
h.
Propuesta de entrenamiento
Todo el programa de kinesioterapia debe estar orientado a la realización de
ejercicios similares o comparables con los de su ejecución deportiva, para
garantizar la recuperación del gesto deportivo. Todo procedimiento de
entrenamiento predeportivo debe tener un planeamiento previo y permanente de
flexibilidad, seguido al término del entrenamiento por una serie de ejercicios
similares (acondicionamiento y reacondicionamiento).
Antes del inicio de la disciplina deportiva. El paciente debe acomodar un
diseño de condicionamiento aeróbico, que mejore su condición psicológica, su
rendimiento físico-atlético y su adaptación cardio-respiratoria.
Un enfoque no quirúrgico conservador implica una inmovilización prolongada. De
dos a tres meses suele ser tiempo suficiente para una recuperación adecuada. La
inmovilización debe ir seguida de un programa muy gradual de extensión y
potenciación. Se deben colocar alzas en ambos zapatos para disminuir la
tensión ejercida sobre el tendón de Aquiles.
El deportista podrá reincorporarse a la actividad cuando el nivel de fuerza y
la amplitud de movimiento hayan quedado restaurados. La rehabilitación debe
realizarse de modo progresivo, efectuando un seguimiento minucioso del dolor y
el tipo de actividad. En las primeras etapas de la recuperación hay que evitar
los tipos de movimientos balísticos, para reducir las probabilidades de una
nueva rotura.
Si se opta por la cirugía, el programa de rehabilitación posquirúrgico sigue
un curso similar al programa no quirúrgico. Tras la inmovilización,
habitualmente entre 6 y 8 semanas, hay que iniciar los ejercicios de amplitud de
movimiento. Ésta, específicamente la flexión dorsal, debería ser más
sencilla de lograr tras la cirugía que tras un tratamiento conservador. Cuando
la amplitud de movimiento vuelve a ser normal, hay que iniciar un programa de
ejercicio de resistencia gradual.
Se debe instaurar un entrenamiento cruzado con actividades que no reagudicen la
lesión, como el ciclismo, la carrera y la natación (cadena cinética cerrada).
La fase es variable y se pueden intentar un regreso gradual al deporte cuando
hayan desaparecido los síntomas. Rara vez se necesita un reposo absoluto, y
éste debe minimizarse.
Cuando el paciente ya está completamente asintomático se instaura un programa
de paseo-carrera. Una vez que la carrera no provoca síntomas, se empiezan las
tareas específicas del deporte.
Plan
básico de entrenamiento paralelo al de fisioterapia
Proporcionamos el siguiente plan de entrenamiento, el cual debe ser vigilado
estrechamente por el entrenador y el fisioterapeuta, quienes desarrollan la
progresión de acuerdo a la respuesta individual.
|
Tiempo |
1ª
FASE |
|
Objetivos
del entrenamiento |
Movilización
(plantar y dorsal), desarrollo de la musculatura (soporte estático),
entrenamiento cardiovascular, inervación (coordinación), estimulación
psíquica. |
|
Métodos
de entrenamiento |
Método
isométrico para el entrenamiento de la fuerza, método continuo,
intervalos extensivos. |
|
Contenidos
del entrenamiento |
Ejercicios
de contracción, ejercicios de movimiento, gimnasia compleja,
entrenamiento con cicloergómetros, ejercicios de caminar,
natación/gimnasia acuática, entrenamiento con mínimos. |
|
Frecuencia
/ volumen/ duración del entrena |
a)
Deportistas de ocio: 3 x semana, 30-45 min.
b)
Deportistas de rendimiento: 3 – 4 x semana, 30-50 min.
c)
Deportista de elite: diariamente, 45-60 min. |
|
Particularidades
y aplicaciones complementarias. |
Es
factible el entrenamiento de la fuerza excluyendo el área lesionada; si
se dispone de piscina termal o cubierta se ofrece la realización de
ejercicios iniciales (efecto reductor del peso en el agua); tratamiento
con hielo durante y después del entrenamiento. |
|
Tiempo |
2ª
FASE |
|
Objetivos
del entrenamiento |
Movilización
en todos los niveles de movimiento (incluyendo supinación y pronación),
desarrollo muscular, entrenamiento cardiovascular y coordinación
(inervación). |
|
Métodos
de entrenamiento |
Entrenamiento
de la fuerza isométrica, entrenamiento de la fuerza dinámica, método de
repeticiones, método continuo (ergómetro) método interválico
extensivo. |
|
Contenidos
del entrenamiento |
Ejercicios
de contracción, ejercicios de movimientos, ejercicios de caminar,
patrones de coordinación, bicicleta, gimnasia compleja,
natación/gimnasia acuática, entrenamiento con mínimos. |
|
Frecuencia
/ volumen/ duración del entrena |
a)
Deportistas de ocio: 2- 3 x semana, 45 - 60 min.
b)
Deportistas de rendimiento: 3 x semana, 50 -70 min.
c)
Deportista de elite: diariamente, 50 - 70 min. |
|
Particularidades
y aplicaciones complementarias. |
Entrenamiento
dinámica de la fuerza sólo a nivel de la parte superior del tobillo
(flexión y extensión con trayectorias medianas sin alcanzar los límites
de amplitud y con cargas ligeras), ejercicios de supinación y de
pronación sin cargas adicionales, para el entrenamiento de la
coordinación se emplea el método de repeticiones (ejercicios de caminar-
apoyos: talón-pie medio-dedos). |
|
Tiempo |
3ª
FASE |
|
Objetivos
del entrenamiento |
Movilización
y potenciación en todos los planos del movimiento para el desarrollo
muscular, entrenamiento cardiovascular, coordinación. |
|
Métodos
de entrenamiento |
Entrenamiento
de la fuerza dinámica, método interválico extensivo, entrenamiento
isométrico de la fuerza, método de repeticiones, método continuo
(ergómetro) |
|
Contenidos
del entrenamiento |
Contenidos
de fuerza dinámica, bicicleta, natación, ejercicios de caminar y de
correr (trote) ejercicios de estiramiento (stretching), gimnasia compleja. |
|
Frecuencia
/ volumen/ duración del entrena |
a)
Deportistas de ocio: 2-3 x semana, 60-70 min.
b)
Deportistas de rendimiento: 3 – 4 x semana, 60-80 min.
c)
Deportista de elite: diariamente, 60-80 min. |
|
Particularidades
y aplicaciones complementarias. |
Para
la supinación y la pronación se emplean cargas ligeras a medianas que al
principio se controlan con fijación manual, complementariamente se
efectúa entrenamiento de la fuerza para todo el cuerpo, teniendo en
cuenta el deporte practicado, aplicación de métodos extensivos, sobre
todo para el desarrollo de la resistencia muscular local, controlar el
calzado. |
|
Tiempo |
4ª
FASE |
|
Objetivos
del entrenamiento |
Desarrollo
de las habilidades de nivel motriz básico completo, práctica específico
deportiva de reacción y esfuerzo, plena capacidad de esfuerzo (psíquica
y física), todos los objetivos de entrenamiento de la 3ª fase y
estabilización de los mismos. |
|
Métodos
de entrenamiento |
Entrenamiento
muscular dinámico, método interválico intensivo, método de
repeticiones, método continuo, entrenamiento isométrico de la fuerza. |
|
Contenidos
del entrenamiento |
Entrenamiento
de la fuerza dinámica, peso ligero, correr, bicicleta, estiramientos
(stretching), gimnasia compleja, ejercicios procedentes de la modalidad
deportiva específica, ejercicios específicos y de competición. |
|
Frecuencia
/ volumen/ duración del entrena |
a)
Deportistas de ocio: 2-4 x semana, 60-80 min.
b)
Deportistas de rendimiento: 3 – 5 x semana, 70-80 min.
c)
Deportista de elite: diariamente 2 x 60-90 min. |
|
Particularidades
y aplicaciones complementarias. |
Complementariamente
se efectúa un entrenamiento específico-deportivo de la fuerza, para el
entrenamiento de la reacción y de la velocidad se utiliza el método de
repeticiones. |
|
Tiempo |
5ª
FASE |
|
Objetivos
del entrenamiento |
Fase
preventiva (calentamiento y estiramientos), mantenimiento y desarrollo de
los niveles de la 4ª fase. |
|
Métodos
de entrenamiento |
Entrenamiento
de la fuerza, ejercicios motrices dinámicos y entrenamiento de la fuerza. |
|
Contenidos
del entrenamiento |
Contenidos
de entrenamiento estandarizados a nivel individual. |
|
Frecuencia
/ volumen/ duración del entrena |
a)
Deportistas de ocio: 1-2 x semana, 20-30 min.
b)
Deportistas de rendimiento: 2 x semana, unos 30 min.
c)
Deportista de elite: 2 – 4 x semana, unos 30 min. |
|
Particularidades
y aplicaciones complementarias. |
En
esta fase se añaden estímulos específico-preventivos externos al
entrenamiento del club a los estímulos de la modalidad deportiva. |
Ejercicios
de fortalecimiento del tendón de Aquiles
Bibliografía
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Barcelona: Doyma.
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Alcalá la Real (Jaén): Formación Alcalá.
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http://www.aatd.org.ar/articulos_seleccionados_de_traum2000N2.htm
Otros artículos sobre
Actividad Física Terapéutica
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revista
digital · Año 13 · N° 127 | Buenos Aires,
Diciembre de 2008
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El tendón está rodeado de una estructura denominada paratendón y no
posee vaina sinovial. El paratendón es un tejido conectivo peritendinoso que
rodea por entero al tendón. Esta vaina peritendinosa consta de dos hojas: una
interna o visceral y una externa o parietal, y que presenta ocasionalmente
puentes o uniones entre ellas, denominadas mesotendones. Cuando existe fluido
sinovial entre las dos hojas, se le denomina tenosinovia; si no, se le denomina
tenovagina.
