Dor lombar e exercício físico. Uma revisão Low back pain and physical exercise. A review
	*Professor/a de Educação Física e Mestrando em Educação Física Laboratório de Biomecânica - Centro de Desportos Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC. **Professora de Educação Física e Doutoranda em Engenharia da Produção Laboratório de Ergonomia - Universidade Federal de Santa Catarina, FL, SC ***Professor de Educação Física. Doutor em Engenharia da Produção Professor dos programas de pós-graduação em Engenharia da Produção e Educação Física da Universidade Federal de Santa Catarina, SC.	Julio Francisco Kleinpaul* Luana Mann* Clarissa Stefani Teixeira** Antônio Renato Pereira Moro*** juliofk@gmail.com (Brasil)
	Resumo           A dor lombar é um mal recorrente na sociedade moderna. Vícios posturais aliados a fraqueza muscular e patologias estão sendo apontados como principais fatores intervenientes para ocorrência de dores lombares. A prática de exercícios físicos e terapias estão sendo indicadas como forma de intervenção e melhora significativa nessa síndrome. Dessa forma, torna-se necessário determinar quais tipos de exercícios são mais aconselhados para melhora dos sintomas de dor lombar. Logo, este estudo teve por objetivo identificar, por meio de uma revisão bibliográfica, os estudos que relacionam os exercícios físicos como meio de intervenção para a dor lombar. Para isso foram realizadas pesquisas em bases de dados de estudos que tratem de maneira objetiva de programas físicos e seus efeitos sobre a ocorrência e intensidade da dor lombar. Percebe-se que o público feminino é mais acometido por esta patologia em qualquer faixa-etária e que a ocorrência da mesma, em ambos os gêneros, é mais freqüente com o avanço da idade. A prática regular de exercícios físicos tem se mostrado efetiva no combate das dores lombares, principalmente quando se faz uso de programas mais completos ou globais. Conclui-se que a prática regular de exercícios globais para a região do cinturão pélvico tem importância fundamental tanto na prevenção como também na redução dos sintomas de dor lombar.           Unitermos: Exercícios físicos. Terapias. Dor lombar.   Abstract           The low back pain is a usual evil in the modern society. Postural addictions allied to the muscular weakness and pathologies are being pointed as principal intervening factors for occurrence of lumbar pains. The practice of physical exercises and therapies are being suitable as intervention form and it gets better significant in that syndrome. In that way, becomes necessary to determine which types of exercises are more advised for improvement of the symptoms of low back pain. Therefore, this study had for objective to identify, through a bibliographical revision, the studies that relate the physical exercises as middle of intervention for the low back pain. For that researches were accomplished in bases of data of studies that treat of objective way of physical programs and your effects on the occurrence and intensity of the low back pain. It is noticed that the feminine public is more attacked by this pathology in any strip-age one and that the occurrence of the same, in both gender, is more frequent with the progress of the age. The regular practice of physical exercises has been showing if it executes in the combat of the lumbar pains, mainly when it is made use of programs more complete or global. It is concluded that the regular practice of global exercises for the area of the pelvic belt has fundamental importance in the prevention and in the reduction of the symptoms of low back pain.           Keywords: Physical exercises. Therapies. Low back pain.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - Nº 127 - Diciembre de 2008

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Considerações iniciais

    A coluna lombar tem a característica de suportar uma carga extremamente alta, devido à superposição do peso do corpo com forças adicionais como levantamento de pesos e outras atividades que envolvem forças de potentes grupos musculares. As vértebras lombares são as mais freqüentemente envolvidas nos processos dolorosos, por suportarem a maior parte da carga do corpo. A carga que a coluna lombar suporta também está relacionada ao alinhamento da coluna, em que o grau da lordose varia de acordo com o biotipo, com a ação dos músculos lombares e abdominais e eventuais desvios⁽¹²⁾.

    Segundo Prentice e Voight⁽²⁴⁾ a musculatura central é um componente integral do mecanismo de proteção que alivia a região lombar das forças nocivas durante as atividades funcionais. Um centro osteo-muscular fraco é o problema fundamental dos movimentos ineficientes que levam à lesão. Por outro lado, um centro potente, combina adequadamente alinhamento postural (estático/dinâmico) e força estabilizadora permitindo ao corpo movimentar-se coordenadamente e de forma equilibrada no momento certo. Para Vogt⁽³³⁾ a lombalgia está geralmente associada a um desequilíbrio das estruturas passivas osteo-ligamentares e ativas musculares que resultam em instabilidade do complexo lombo-pélvico e quadros dolorosos a ela relacionados.

    Segundo Toscano e Egypto⁽³²⁾ músculos fracos atingem a condição isquêmica e de fadiga mais facilmente que músculos fortes, aumentando as probabilidades de lesões e dificultando manter a coluna em seu alinhamento adequado. Déficits de força muscular associada à lombalgias ocorrem em função de que a atrofia muscular resultante leva à sobrecarga de outras estruturas lombares, bem como a diminuição da coordenação do correto movimento a ser realizado pelas estruturas osteo-mio-articulares. Existe uma relação direta entre quantidade de estímulos nocivos inibitórios da função muscular e a força muscular disponível. Portanto, a diminuição da força seria provavelmente relacionada à dor. Exercícios adequados podem estimular o restabelecimento que irá diminuir a inibição muscular e aumentar a força do músculo.

    Dessa forma, a atividade física leva a uma melhora nos principais fatores envolvidos na síndrome da dor lombar que são a fraqueza muscular, principalmente na região adbominal e a baixa flexibilidade articular no dorso e nos membros inferiores. A prática contínua e bem orientada de exercício físico contribui para uma melhor postura e menor incidência de dores lombares⁽¹²⁾. Alguns estudos apontam que exercícios com foco na estabilização da coluna lombar, envolvem o fortalecimento e o alongamento muscular de forma a re-equilibrar as tensões das cadeias musculares que atuam no complexo lombo-pélvico⁽²⁾. Porém não há um consenso na literatura sobre o tipo específico de treinamento que proporcione maiores benefícios e com resultados mais duradouros para indivíduos com dor lombar.

    Dessa forma, o presente estudo de revisão de literatura se propõe a descrever resultados de diferentes programas de exercícios físicos e, por meio destes, apontar diferentes considerações a respeito dos mesmos sobre a ocorrência e intensidade da dor lombar.

Metodologia

    Para o desenvolvimento do presente estudo, foram incluídos artigos indexados nos últimos dez anos (período de 1998 a 2008). Utilizaram-se três bases de dados para constituição da revisão bibliográfica: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SCIENCEDIRECT e SCIELO. Os descritores utilizados para a busca dos artigos, de acordo com os descritores em ciências da saúde (DeCS), publicado pela Bireme que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine foram: exercício e dor lombar; low back pain and exercises.

    Os critérios para seleção dos artigos que comporiam a revisão foram: os estudos deveriam apresentar em seu título ou resumo as palavras chave; o número de indivíduos avaliados não foi considerado, assim como também não foi considerado o periódico no qual o estudo foi publicado. Foram considerados apenas estudos em língua Inglesa e Portuguesa, que incluíssem tratamentos ou pesquisas experimentais. Dessa forma dos 72 artigos encontrados foram selecionados 35 artigos que tratassem do tema de forma objetiva e clara.

Dor lombar e exercício físico

    As causas mais comuns da lombalgia apontadas pela literatura incluem más posturas, desequilíbrio das estruturas passivas osteo-ligamentares e ativas musculares que resultam em instabilidade do complexo lombo-pélvico e quadros dolorosos a ela relacionados, inatividade, posturas hipocinéticas ou lesões que geram desequilíbrios entre comprimento, força, resistência e coordenação muscular^{(22, 25, 33)}.

    Os índices de prevalência da dor lombar durante a idade escolar são semelhantes aos encontrados em adultos⁽³⁴⁾ aumentando da infância para a adolescência, sendo que os picos ocorrem entre os 35 e 55 anos. Andersen, Wedderkopp e Leboeuf-Yde⁽¹⁾ afirmam que existem evidências de que a dor lombar é mais frequentemente observada em mulheres adultas jovens, mas não fica claro os motivos que levam a esse quadro.

    Yagci et al.⁽³⁵⁾ em estudo relacionando dor na lombar e na extremidade inferior do corpo em indivíduos de ambos os gêneros, subdivididos pela faixa etária em adultos de meia idade e idosos, encontraram que mulheres de meia idade e idosas tem uma capacidade funcional diminuída em relação aos homens e um alto índice na Escala Visual Analógica (EVA) estatisticamente significativo quando comparado a homens. Esses achados vão ao encontro do estudo de Leveille et al.⁽¹⁷⁾, que aponta diferenças comparando-se os gêneros em relação a presença de dor músculo-esquelética principalmente na lombar, na qual mulheres apresentam índices maiores se comparadas a homens (63% e 52%, respectivamente). Para Hicks et al.⁽⁹⁾ adultos com mais de 39 anos requerem mais de oito semanas de treinamento para adquirir os mesmos benefícios que adultos mais jovens com dor lombar. Adicionalmente devido à diminuição da flexibilidade associada com o envelhecimento, é também possível que pessoas mais velhas podem requerer uma combinação de exercícios de mobilidade e de estabilização para obter benefícios semelhantes.

    De acordo com Kolyniak, Cavalcanti e Aoki⁽¹⁴⁾ existem evidências de que a realização de um programa de exercícios com ênfase no fortalecimento da musculatura extensora do tronco possa restaurar a função da coluna lombar e possa prevenir o surgimento da lombalgia. Dessa forma o método Pilates® (nível intermediário-avançado) mostrou-se eficiente para promover aumento do pico de torque, trabalho total, potência e quantidade de trabalho total dos músculos relacionados à extensão do tronco. Esses resultados indicam que esse método de treinamento pode ser utilizado como estratégia para o fortalecimento dessa musculatura, atenuando o desequilíbrio entre a função dos músculos envolvidos na extensão e flexão do tronco. Outro estudo, utilizando treinamento de força para músculos extensores do tronco, acompanhou 400 indivíduos que reportavam lombalgia por um ano⁽¹⁶⁾. Após oito semanas de treinamento (duas vezes por semana), 80% dos participantes reportaram atenuação dos sintomas da lombalgia.

    Alguns protocolos já foram testados focalizando a cinesioterapia com alongamento de grupos musculares específicos e o fortalecimento de outros músculos sujeitos à sobrecarga mecânica e funcional durante a gestação e parto, como forma de prevenção da lombalgia durante estes períodos. Esses exercícios específicos, envolvendo grupos musculares estressados, aumentam a capacidade funcional e facilitam a compensação muscular, reduzindo os sintomas de dor e/ou de desconfortos na gravidez e pós-parto⁽³⁰⁾. Em estudo de Briganó e Macedo⁽³⁾ após a aplicação de um protocolo de reabilitação de cinesioterapia desenvolvido com sessões individuais de uma hora por dia, três vezes por dia, em um total de trinta sessões, encontraram influência significativa da mesma na melhora da lombalgia, mesmo sendo a mobilidade lombar diminuída quando comparada a indivíduos assintomáticos. Dessa forma, exercícios de força e flexibilidade são comumente prescritos para prevenir e reabilitar um indivíduo com esta patologia, obtendo bons resultados. Achados semelhantes foram relatados por Carpes, Reinehr e Mota⁽⁴⁾ investigando os efeitos de um programa de alongamento do tronco e exercícios posturais sobre a estabilidade postural e incidência de dor lombar em mulheres jovens com dor lombar de causa inespecífica. Após vinte sessões de treinamento foram obtidas melhoras na dor lombar, aumento no ângulo de rotação do cinturão pélvico durante a marcha e aumento da estabilidade postural.

    A utilização de exercícios contra resistência, se realizados de forma adequada, proporcionam um excelente meio de fortalecimento dos músculos do abdômen e da região lombar, de modo a sustentar e proteger a coluna vertebral. Entretanto, como freqüentemente ocorre, muitos indivíduos que tentam ganhar força muito rapidamente podem realizar exercícios de forma errada. Como resultado, grupos musculares adicionais são recrutados, a coluna vertebral é alinhada de forma inadequada, principalmente com arqueamento da região lombar, o que coloca uma sobrecarga nessa região.

    Para Prentice e Voight⁽²⁴⁾ o transverso do abdômen é o mais importante entre os músculos abdominais na manutenção da estabilidade vertebral. Ele atua para aumentar a pressão intra-abdominal, fornecer estabilização dinâmica contra forças de rotação e translação na coluna lombar e proporcionar eficiência neuromuscular ideal para todo o complexo lombo-pelve-quadril. Porém, ao se trabalhar os movimentos abdominais, erros podem ser cometidos. Se feito inadequadamente (com os membros inferiores estendidos, a região lombar arqueada e a cabeça para trás) pode impor uma sobrecarga muito grande à região lombar (abdominais devem ser sempre realizados com os joelhos flexionados e o queixo no peito).

    Os discos intervertebrais são expostos a forças compressivas que produzem perda de fluidos entre os discos. Esta perda causa alterações nas dimensões globais do disco espinhal. Exercícios abdominais aumentam a pressão intra-abdominal e a descarga da coluna⁽²⁸⁾. Rodacki et al.⁽²⁸⁾ investigaram a influência de exercícios abdominais sobre a descarga na coluna. Foram avaliados nove indivíduos saudáveis do gênero masculino com idade média de 23 anos. Os resultados mostram uma recuperação rápida da estatura com a realização de exercícios flexores do tronco, como resultado da pressão intra-abdominal aumentada, que tende a estender a coluna e, conseqüentemente diminuir a pressão nesta. Os exercícios abdominais ativam todos os músculos da parede abdominal, produzindo uma ação tonificante. Dessa forma, exercícios abdominais têm se mostrado um modo efetivo e rápido para recuperação dos discos intervertebrais, o que está intimamente relacionado com baixa incidência de dor lombar⁽²⁷⁾.

    De acordo com Hodges e Moseley⁽¹¹⁾ a estratégia para aumentar a rigidez da coluna por ativação de músculos superficiais longos pode comprometer a ótima função lombo-pélvica com excessiva carga de compressão das estruturas espinhais. Focar a reorganização do controle dos músculos profundos e superficiais do tronco, por meio de uma estratégia de aprendizado motor, tem mostrado uma redução na dor e na dificuldade de realizar tarefas e redução na recorrência de dor lombar⁽¹⁰⁾.

    A supervisão dos exercícios é criticamente importante na melhora da qualidade da performance dos exercícios. Uma grande correlação entre a qualidade da performance do exercício e a diminuição na dor tem sido encontrada. A supervisão e a regulação dos movimentos habilita a terapia para ajustar um programa de acordo com o progresso dos indivíduos e pode contribuir para manter os benefícios do exercício⁽¹⁸⁾.

    Ferreira et al.⁽⁷⁾ investigaram o efeito de três tipos de treino sobre a dor lombar, sendo o primeiro programa composto de exercícios de alongamento e fortalecimento e exercícios respiratórios, o segundo contemplava exercícios musculares específicos (transverso do abdômen, diafragma e músculos da parede pélvica) e, o terceiro programa consistia de exercícios de manipulação e mobilização da coluna. Foram avaliados inicialmente 240 indivíduos com idades entre 18 e 80 anos que apresentassem lombalgia a pelo menos três meses prévios ao início do tratamento. Oito semanas após o tratamento foi realizada a primeira avaliação. As avaliações seguintes foram realizadas respectivamente a seis e nove meses após o fim do programa. Os resultados mostraram que o segundo e terceiro grupos tiveram melhores resultados após o tratamento em relação ao primeiro grupo. Após os 12 meses os grupos apresentaram resultados semelhantes, o que mostra as perdas advindas do sedentarismo.

    Mens et al.⁽²¹⁾ afirmam que um sistema de treinamento dos músculos transversos do tronco (glúteo máximo e latíssimo contralateral do dorso, e os abdominais oblíquos) pode incrementar a estabilidade e beneficiar mulheres com dor no cinturão pélvico, devido ao incremento da força e da endurance muscular. Os indivíduos receberam um videotape de 30 minutos que possuía explicações sobre as possíveis causas da dor no cinturão pélvico, prognóstico, conselhos sobre ergonomia, e informações sobre o uso do cinto pélvico e instruções de como se treinar os músculos transversos do tronco com dois exercícios diferentes, sendo exercícios leves para melhorar a consciência muscular, realizados três vezes por dia, e exercícios pesados três vezes por semana. Os indivíduos foram aumentando gradualmente o número de repetições por série, guiados por sua dor e fadiga. A estabilidade funcional depende da relativa função de todos os músculos do tronco e a relativa contribuição de um dado músculo para a estabilidade da coluna ter uma dependência significativa da magnitude da carga e da sua direção^(5,13). Estudos de Cholewicki e Vanvliet⁽⁵⁾ inferiram que nenhum dos sistemas musculares contribui mais do que 30% para a estabilidade da coluna lombar. Assim, a reabilitação deve ser vista sob um ponto de vista global, garantindo estabilidade em qualquer situação de sobrecarga vertebral.

    Polito, Neto e Lira⁽²³⁾ afirmam que a prática de exercício apenas em nível de fim de semana, não trás benefícios evidentes na melhora da dor lombar, ao contrário do exercício físico regular, que trás efeitos positivos. Os mesmos autores realizaram estudo com 328 indivíduos entre 18 e 81 anos, de ambos os gêneros. O objetivo do estudo foi verificar a associação de componentes da aptidão física e da prática de atividades físicas de lazer com a prevalência de lombalgia, e através dos resultados obtidos, abordar possíveis alternativas de prescrição de exercícios que possam minimizar a ocorrência dos referidos incômodos. Entre os componentes da aptidão física e os níveis de exercício físico avaliados, somente a flexibilidade, em movimentos específicos, associou-se à prevalência de incômodos lombares nesses indivíduos. Uma boa flexibilidade no movimento de flexão de tronco parece exercer um efeito preventivo, enquanto a elevada flexão de quadril tende a contribuir para o aparecimento dos incômodos. De forma simples, indivíduos com elevada flexão de quadril não devem realizar exercícios de alongamento para a musculatura extensora dessa articulação, com o objetivo de ganho de amplitude de movimento. Isso poderá aumentar os seus riscos de desenvolver o incômodo e dificultar o tratamento. Já, para os indivíduos que apresentam pobre flexão de tronco, devem-se prescrever exercícios de alongamento adequados para proporcionar ganho de amplitude. O mesmo não deve ser seguido pelos indivíduos que já apresentam boa flexibilidade no movimento de flexão de tronco, já que a hiper-mobilidade no mesmo pode aumentar o risco de lombalgia.

    Sculco et al.⁽²⁹⁾ verificaram o efeito de um programa de exercícios aeróbicos (caminhada e ciclismo) sobre a dor lombar. Os resultados mostraram que o grupo que participou do programa de exercícios (17 indivíduos) mostrou melhora na intensidade da dor e diminuição na ingestão de medicamentos em relação ao grupo controle (não praticou exercícios, com 18 indivíduos). Após o programa também foram verificadas melhoras em relação a diminuição de distúrbios de humor e depressão em relação ao grupo controle. Resultados semelhantes foram encontrados por Mannion et al.⁽¹⁹⁾ comparando 148 indivíduos do gênero feminino em três diferentes programas. Os autores objetivaram verificar a influência destes programas sobre a incidência de dor lombar. Os programas consistiam de três meses de exercícios, sendo realizados duas vezes na semana. O primeiro grupo realizou exercícios aeróbicos de baixo impacto (50 indivíduos), o segundo realizou exercícios de fisioterapia desenvolvidos de forma individual para melhorar a capacidade funcional, usando fortalecimento não especificado, coordenação, e exercícios aeróbios (49 indivíduos) e o terceiro grupo realizou, fortalecimento muscular com exercícios de flexão frontal, flexão lateral, e rotação, bem como exercícios na bicicleta, exercícios de flexibilidade, e exercícios de relaxamento (49 indivíduos). Após os três programas, todos os grupos demonstraram significante redução da dor lombar, distúrbios de humor, e melhora da aptidão física, maior resistência muscular e diminuição da fadiga, em relação ao período anterior ao programa. Melhorias em relação a flexão lombar lateral e frontal e de força de rotação foram significativamente maiores para o grupo de fortalecimento lombar em relação aos demais grupos.

    Rittweger et al.⁽²⁶⁾ investigaram 60 indivíduos com dor lombar, com idades entre 40 e 60 anos, subdivididos em dois programas, sendo o primeiro de exercícios de fortalecimento lombar e exercícios de resistência abdominal e dos músculos da coxa e, o segundo, de terapia de vibração. Ambos os programas foram realizados de uma a duas vezes por semana, por 12 semanas. Os resultados mostraram melhoras na intensidade da dor após ambos os programas, mas com maior êxito no grupo que realizou exercícios de fortalecimento. Da mesma forma, Danneels et al.⁽⁶⁾ investigaram 59 indivíduos com dor lombar, em um programa de fortalecimento lombar dinâmico, com exercícios com e sem contrações isométricas combinadas com exercício de estabilização lombar ou apenas exercício de estabilização lombar. Após 10 semanas de treinamento, o músculo extensor lombar aumentou significativamente sua área seccional para ambos os grupos que realizaram fortalecimento lombar, mas não houve diferença significativa no grupo que realizou apenas exercícios de estabilização.

    Koumantakis, Watson e Oldham⁽¹⁵⁾ investigaram dois programas de exercícios físicos dirigidos a indivíduos com dor lombar. Foram avaliados 55 indivíduos divididos em dois grupos, o primeiro realizou exercícios gerais combinados com exercícios de estabilização do tronco, enquanto o outro realizou apenas exercícios gerais. Ambos os grupos realizaram oito semanas de treinamento, com duração de 45 a 60 minutos por sessão. Os resultados mostram melhora na incidência das dores após ambos os programas. O grupo que realizou exercícios gerais combinados com exercícios de estabilização manteve por um período maior os benefícios em relação a ocorrência de dor lombar.

    Garshasbi e Zadeh⁽⁸⁾ realizaram um estudo sobre o efeito do exercício na dor lombar em gestantes, entre a 17ª e a 22ª semana de gestação, divididas em dois grupos: grupo experimental composto de 107 gestantes que praticaram exercício (que incluíam caminhada, alongamentos, exercícios anaeróbicos e exercícios específicos), três vezes por semana, com duração de uma hora, por doze semanas, e grupo controle composto de 105 gestantes que não praticavam exercícios. Os resultados mostraram que a intensidade da dor lombar no grupo ativo teve uma significativa diminuição e ocorreu um aumento nos índices de flexibilidade lombar enquanto que no grupo controle foi relatado aumento da dor com o avanço da gravidez, demonstrando que os exercícios durante o segundo e início do terceiro trimestre de gravidez podem influenciar na dor lombar e na flexibilidade. Martins e Silva⁽²⁰⁾ investigaram a influência de um método de alongamento (alongamento global ativo), na diminuição da dor em gestantes. Em resultados da manifestação individual das gestantes submetidas a este tratamento, a maioria relatou que a dor diminuiu ou até mesmo cessou após os exercícios. Os efeitos relaxantes e de melhora na consciência corporal também foram relacionados, o que permitiu uma menor ingestão de analgésicos, proporcionando mais confiança para a realização das atividades de rotina diária. Porém, a prática do exercício físico pré-gestacional não assegurou às mulheres respostas diferentes na evolução da dor durante a gestação, demonstrando a importância em se manter ativa durante o período gestacional. Stuge et al.⁽³¹⁾ afirmam que mulheres que receberam um tratamento individual, com foco em exercícios específicos para estabilização, experienciaram significante diminuição na intensidade da dor, diminuição das limitações e aumento da qualidade de vida quando comparadas com mulheres que receberam tratamento físico individualizado sem exercícios estabilizadores específicos. Estes resultados foram encontrados depois de vinte semanas, e os efeitos foram mantidos de um a dois anos após o parto.

Considerações finais

    Mulheres são mais frequentemente acometidas por dores lombares e essas também são frequentemente vislumbradas com o avançar da idade. De modo geral, os exercícios globais de fortalecimento da musculatura do cinturão pélvico são os mais indicados na reabilitação e na prevenção das dores lombares. Assim sendo, a prática de exercícios físicos regulares e supervisionados com ênfase na correta execução dos movimentos são importantes para uma vida mais saudável e sem lombalgias.

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