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Assistência fisioterapêutica hospitalar no pré operatório de fixação de fratura transtrocantérica. Relato de caso |
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Fisioterapeutas graduadas pela Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC (Brasil) |
Janeisa Franck Virtuoso Caroline Pereira Martins |
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Resumo O objetivo deste estudo foi relatar o tratamento fisioterapêutico, no pré e pós operatório, aplicado a um paciente com fratura do componente femoral da prótese total de quadril, internado para cirurgia de revisão. A conduta pré-operatória foi composta de exercícios metabólicos, alongamento de plantiflexores e exercícios isométricos para quadríceps e glúteos, com o paciente na posição supina. No pós-operatório, a conduta foi mantida aliando-se ao treino de marcha e cuidados com o posicionamento no leito. O atendimento fisioterapêutico antes da cirurgia foi importante para manter a condição osteomuscular enquanto no pós-operatório para orientar quanto ao posicionamento no leito e incentivo a deambulação. Palabras clave: Tratamento fisioterapêutico. fixação de fratura transtrocantérica. Tratamento hospitalar. |
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http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - Nº 127 - Diciembre de 2008 |
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Introdução
Artroplastia total de quadril é um procedimento ortopédico que envolve a excisão cirúrgica da cabeça do fêmur e a remoção da cartilagem acetabular e osso subcondral. Um canal artificial é criado na região medular proximal do fêmur e uma prótese femoral metálica é inserida dentro do canal medular, enquanto um componente acetabular é inserido no espaço acetabular (SIOPACK & JERGESE, 1995). Para total sucesso, estes componentes devem ser fixados firmemente ao osso, seja pro cimento, seja por fixação biológica, sem cimento.
As indicações para prótese total de quadril são: dor incapacitante, osteoartrite, artrite reumatóide, osteonecrose, tumores, fraturas e, no caso do paciente deste relato de caso, reconstrução anterior mal sucedida (PRENTICE & VOIGHT, 2003).
A revisão da artroplastia total de quadril continua sendo um problema crítico e de difícil solução para a maioria dos cirurgiões ortopédicos (CABRAL et alli, 2006). Segundo o mesmo autor, é importante salientar que técnicas como implantes cimentados ou não cimentados de superfície porosa promovem em última análise um círculo vicioso, que culmina com o aumento dos defeitos ósseos, tornando as revisões subsequentes um grande desafio.
O presente estudo tem como objetivo relatar o tratamento fisioterapêutico, no pré e pós operatório, aplicado a um paciente com fratura do componente femoral da prótese total de quadril, internado para cirurgia de revisão.
Paciente e métodos
Segundo GIL (2002), este estudo é classificado como uma pesquisa do tipo estudo de caso, cujo sujeito é do sexo masculino, com idade de 67 anos, cor branca e diagnóstico clínico de fratura do componente femoral da prótese total de quadril no lado esquerdo. Foi internado com dor em região de coxa esquerda e dificuldade de deambular após queda de uma altura de aproximadamente 80 centímetros sobre a mesma perna.
Durante a avaliação, foram coletados dados referentes a situação atual do paciente e realizada a avaliação fisioterapêutica motora e respiratória. A partir desses dados, foi traçado o plano de assistência fisioterapêutica para este paciente.
Foram totalizadas 8 sessões de aproximadamente 50 minutos cada, sendo 4 antes da realização da cirurgia e 4 no pós operatório.
Como instrumento de coleta dos dados, utilizou-se uma Ficha de Avaliação de Ortopedia e Traumatologia, goniômetro para mensuração da amplitude articular, fita métrica durante a perimetria, estetoscópio para ausculta pulmonar e esfignomanômetro para medir a pressão arterial sistêmica.
Resultados Anamnese
Durante a anamnese, foram identificados aspectos que dizem respeito ao estado geral do paciente. Este apresentava corado, deitado no leito e com acesso venoso em membro superior esquerdo. Os sinais vitais eram: pressão arterial igual a 130/70mmHg, freqüência respiratória de 19 respirações por minuto e freqüência cardíaca de 73 batimentos por minuto.
Na história da moléstia pregressa, o paciente relata que há 11 anos realizou uma artroplastia total de quadril esquerda, com prótese acimentada, devido falha na consolidação de uma fratura de colo do fêmur esquerdo que ocorreu durante um acidente automobilístico 26 anos antes da artroplastia. Já haviam sido feitas duas revisões, sendo que a última foi há quatro anos atrás.
Na história da moléstia atual, o paciente afirma que, após queda de uma altura de 80 centímetros sobre a perna esquerda, sentiu fortes dores na coxa e dificuldade de deambular. Na radiografia, o componente femoral apresentava-se quebrado na porção medial.
A queixa principal era: dor, de caráter não contínuo, na flexão de quadril e em decúbito lateral esquerdo.
O paciente estava sendo medicado com plasil, tramal, tilatil e ranitidina. Estava com recomendação de repouso e deambulava com muletas próprias sem descarga de peso apenas para ir ao banheiro. Era hipertenso e cardiopata. Durante a avaliação apresentava índice 4 na escala visual de dor.
Inspeção
Aparentemente não havia presença de edema na região de coxa esquerda. Para tanto, realizou-se perimetria, tomando como ponto de referência a linha articular do joelho, 10 centímetros e 20 centímetros acima. A tabela 1 apresenta o valores obtidos:
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Coxa |
Linha Articular |
10 cm acima |
20 cm acima |
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Esquerda |
37,5 cm |
42,5 cm |
51,0 cm |
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Direita |
38,4 cm |
44,4 cm |
55,0 cm |
Tabela 1. Perimetria de coxas direita e esquerda a partir da linha articular do joelho
Também foi determinada a discrepância entre membros inferiores, mensurando a distância compreendida entre a espinha ilíaca ântero-superior e o maléolo medial. Os valores encontrados estão na tabela 2.
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Membro Inferior |
Distância entre EIAS e maléolo medial |
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Direito |
84,5 cm |
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Esquerdo |
82,5 cm |
Tabela 2. Discrepância entre membros inferiores
Avaliação motora e sensitiva
Durante a avaliação motora, a força de flexores, extensores, abdutores, adutores, rotadores internos e externos de ombros estavam preservados, bem como flexores e extensores de cotovelo e punho.
No membro inferior direito, a força de flexores e extensores de quadril e joelho também estavam-se preservadas, assim como plantiflexores e dorsiflexores do tornozelo.
Porém, os mesmos grupos musculares do membro inferior esquerdo, quando testados, venciam apenas a ação da gravidade.
Também foi realizado a mensuração da amplitude de movimento de flexão de quadril e joelho e plantiflexão e dorsiflexão de tornozelo, conforme tabela 3 e 4, respectivamente.
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Flexão de Quadril |
Flexão de Joelho |
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Direito |
100º |
124º |
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Esquerdo |
45º |
108º |
Tabela 3. Amplitudes de flexão de quadril e joelho
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Plantiflexão |
Dorsiflexão |
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Direito |
35º |
20º |
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Esquerdo |
26º |
12º |
Tabela 4. Amplitudes de dorsiflexão de plantiflexão de tornozelo (partindo de 90º)
A amplitude de movimento desse paciente foi mensurada de acordo com seu limiar de dor. A sensibilidade de membro inferior esquerdo estava preservada.
Avaliação respiratória
No dia da avaliação, este paciente apresentava padrão respiratório costo-diafragmático, com uso de musculatura acessória da respiração apenas no final do movimento inspiratório. Na ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular estava presente e ausência de ruídos adventícios. Não havia presença de tosse.
Plano de assistência fisioterapêutica
Depois de finalizada a avaliação, traçou-se o seguinte plano de assistência fisioterapêutica:
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Auxiliar o retorno venoso, a fim de evitar complicações como trombose venosa profunda;
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Manter força muscular de membros superiores e membro inferior direito;
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Fortalecimento de membro inferior esquerdo;
-
Ganhar dorsiflexão de tornozelo esquerdo;
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Alongamento muscular de membros superiores e inferiores;
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Contração isométrica de quadríceps esquerdo e glúteos;
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Mobilização patelar;
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Manutenção da condição pulmonar;
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Treino de marcha com auxiliares no pós-operatório;
-
Orientações de posicionamentos para evitar a luxação da prótese.
Conduta fisioterapêutica
Foram realizadas 8 sessões de fisioterapia com este paciente. Antes de iniciar a sessão, os sinais vitais eram mensurados, bem como no final da sessão. Os valores iniciais e finais de Pressão Arterial, Freqüência Respiratória e Freqüência Cardíaca estão na Tabela 5 e Gráficos 1 e 2, respectivamente.
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Atendimento |
PA inicial |
PA Final |
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1 |
130/70 |
130/70 |
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2 |
120/90 |
120/80 |
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3 |
120/80 |
110/80 |
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4 |
140/100 |
150/100 |
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5 |
140/90 |
110/70 |
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6 |
140/80 |
130/80 |
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7 |
140/100 |
140/100 |
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8 |
120/80 |
120/80 |
Tabela 5. Pressão arterial no início e no final de cada atendimento
Gráfico 1. Freqüência respiratória inicial e final
Gráfico 2. Freqüência cardíaca inicial e final
1. Conduta Pré Operatória
A sessão iniciava-se, então, com exercícios metabólicos para extremidades inferiores e superiores, a fim de manter a circulação sanguínea. Estes exercícios eram realizados em ligeira elevação dos membros. Após, realizava-se alongamento de plantiflexores de tornozelos direito e esquerdo, isquiotibiais direito e grandes grupos musculares de membros superiores. O alongamento era realizado através de inibição autógena.
Em seguida, realizava-se exercícios isométricos para quadríceps esquerdo e glúteos, com o paciente na posição supina. Posteriormente, fortalecimento de membros superiores através de diagonais com resistência manual. O fortalecimento de iliopsoas e quadríceps direitos eram realizados contra a gravidade e isquiotibiais, contra resistência manual. Todos os fortalecimentos foram feitos também na posição supina, uma vez que o paciente sentia dor na flexão de quadril e a posição sentada trazia-lhe desconforto. A fisioterapia motora finalizava-se com mobilização patelar e mobilização ativo-assistida em flexão de quadril e joelho esquerdos.
A fisioterapia respiratória iniciava-se com a ausculta pulmonar. Apesar de, em nenhum atendimento, haver alteração no murmúrio vesicular e presença de ruídos adventícios, eram realizados treino de padrão respiratório diafragmático, inspiração com pausas, inspiração em tempos e freno labial na expiração. A técnica de redirecionamento do fluxo aéreo também foi realizada, após as manobras de higiene brônquica: aceleração do fluxo expiratório e huffing.
2. Conduta Pós Operatória
O plano de tratamento no período pós operatório manteve-se semelhante àquele realizado no pré operatório, apenas acrescido do treino de marcha e cuidados com o posicionamento no leito.
Já no segundo dia de pós operatório, o paciente foi estimulado a permanecer na posição ortostática, mantendo, durante a transferência da posição sentada, a abdução e rotação interna de quadril. Por se tratar de uma prótese cimentada, realizou-se neste dia, a marcha com andador e descarga parcial de peso.
Para manter o posicionamento no leito, um travesseiro era colocado entre as pernas, a fim de garantir a abdução. O paciente foi orientado a sempre manter o quadril em rotação interna, não levar a perna esquerda além da linha média do corpo, quando realizar mudança de decúbito, sempre virar-se sobre o lado não protetizado e utilizar um travesseiro entre as pernas para o membro com a prótese não cair em adução. Também foram repassadas orientações para sentar-se em cadeiras mais altas para evitar a flexão de quadril acima de 90º, vestir primeiro a perna com a prótese e despir primeiro a perna sem a prótese.
Discussão dos resultados
Pouco de fala na literatura a respeito da intervenção fisioterapêutica no pré operatório de artroplastia total de quadril, mas na vivência é possível observar como orientações dadas corretamente antes da cirurgia fazem muita diferença no pós operatório. O paciente entende melhor o que será realizado na cirurgia e dessa forma, se compromete ainda mais no seu processo de reabilitação. Para PRENTICE & VOIGHT (2003), a educação do paciente no pré operatório é um componente essencial para o sucesso da artroplastia.
Segundo GOULD (1993) avaliar as amplitudes de movimento, as atividades de vida diária, força muscular, mensurações antropométricas de membros inferiores e mensurações subjetivas de dor podem ser importantes para o pós operatório.
Segundo informações colhidas com o paciente, a artroplastia total de quadril realizada há 11 anos atrás foi do tipo prótese não cimentada. Neste tipo de prótese, a fixação depende do crescimento ósseo na superfície da prótese e o apoio de peso é limitado até que a densidade óssea ao redor dos componentes da prótese seja suficiente para tolerar as pressões do apoio de peso PRENTICE & VOIGHT (2003).
Após queda sobre a perna com a prótese, o componente femoral quebrou, resultando em dor e dificuldade para deambular. Na cirurgia de revisão da prótese de quadril, optou-se por fixação do tipo cimentada. Segundo VAUGHN (2001), a fixação sem cimento é desejável apenas para os pacientes mais jovens, sem história clínica significativa.
Durante a avaliação observou-se através da Tabela 1, não só a ausência de edema, mas também a considerável perda muscular de coxa esquerda, devido a perna direita ser dominante e aquela que sustenta mais peso. A distância entre espinha ilíaca antero-superior e maléolo medial é utilizado para determinar a diferença de comprimento entre membros inferiores. Segundo HOPPENFELD (2004), esta medida é chamada discrepância real. A mensuração no pré-operatório demonstrou uma discrepância de 2 centímetros enquanto no pós operatório apenas 1 centímetro.
Apesar de se tratar de um paciente hipertenso, a pressão arterial estava sempre controlada, as freqüências cardíaca e respiratória estavam, na maioria das vezes, iguais ou menores após o atendimento fisioterapêutico.
Os exercícios metabólicos realizados no início da sessão são de extrema importância tanto no pré quanto no pós-operatório. Segundo PRENTICE & VOIGHT (2003), a mobilização do paciente no período inicial de pós-operatório comprovadamente reduz a estase circulatória e evita complicações. A trombose venosa profunda (TVP) é formada por deposição intravascular de fibrina e hemácias (maior parte), plaquetas e leucócitos (pequena porção), tendo início nas regiões de fluxo turbulento das cúspides valvares das veias profundas, geralmente na panturrilha ou coxa (SIOPACK & JERGESEN, 1995). Segundo SOTEREANOS et al apud XAVIER (2003), a melhor opção para pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas é a prevenção.
O alongamento era realizado através da inibição autógena em que se pede um contração isométrica máxima ao músculo que era alongado, levando a um aumento na tensão, estimulando os órgãos tendinosos de Golgi a produzir relaxamento reflexo do antagonista (PRENTICE & VOIGHT, 2003). O alongamento de plantiflexores, principalmente esquerdos, era muito importante, pois o paciente apresentava diminuição da dorsiflexão de tornozelo esquerdo (12º). Esta alteração poderia, futuramente, prejudicar a fase de contato do calcanhar no solo durante a marcha.
O fortalecimento dos membros superiores através de diagonais de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) foi utilizado também para desenvolvimento de resistência, além de restabelecer o controle neuromuscular. Os membros superiores precisam estar íntegros para sustentação de peso durante a marcha com auxiliares.
Segundo PRENTICE & VOIGHT (2003), o membro contralateral pode ser exercitado com amplitude de movimento ativo, exercícios isométricos e resistência.
A mobilização patelar também é importante para manter a flexão e extensão de joelho, cujos movimentos são muito importantes durante a marcha PRENTICE & VOIGHT (2003).
Os exercícios isométricos para quadríceps esquerdo e glúteos são importante para manter o tônus muscular e aumentar a circulação local (GOULD, 1993)
Os músculos acessórios da respiração não devem apresentar contrações intensas durante a respiração normal ou com o indivíduo em repouso (COSTA, 2004). Quando esses músculos se contraem ou apresentam hipertonia, há indicativo de deficiência mecânica dos músculos primários ou o sistema respiratório encontra-se com dificuldades ventilatórias. Como o paciente usava um pouco essa musculatura, principalmente no final da inspiração, foi realizado alongamento desses músculos seguido de conscientização do padrão respiratório diafragmático. Segundo CARVALHO (2001), é preciso ensinar o paciente a respirar de forma vantajosa, utilizando o padrão respiratório do tipo diafragmático, melhorando também a mobilidade toracoabdominal, a fim de prevenir complicações respiratórias ou reincidências, sobretudo de pneumopatias.
A aceleração do fluxo expiratório também foi utilizada. O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuindo o espaço morto e residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez irá oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá, na sua fase final, estimular a tosse e, quando a presença de acúmulo de secreção nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração (COSTA, 2004).
Também para auxiliar na higiene brônquica, foi realizado huffing, que consiste, segundo PRYOR & WEBBER (2002), uma manobra de expiração forçada com a glote aberta.
As técnicas de redirecionamento do fluxo aéreo, inspiração em tempo, inspiração com pausas e expiração em freno labial também maior ventilação com maior volume corrente de ar nos pulmões.
Por se tratar de uma prótese com fixação cimentada, já no segundo dia de pós-operatório iniciou-se o treino de marcha com descarga parcial de peso utilizando, inicialmente, o andador para garantir maior base de apoio para o paciente. No terceiro dia, o treino de marcha já foi realizado com muletas e descarga parcial de peso. O paciente já estava bastante familiarizado com as muletas e realizava a marcha de 3 três pontos com bastante facilidade.
Segundo GOULD (1993), as orientações do pós operatório devem ser: prevenção da flexão de quadril acima de 90º, adução além da linha média e rotação externa. Para PRENTICE & VOIGHT (2003), a recomendação de assentos elevados no vaso sanitário para evitar a flexão excessiva do quadril e ampliar a facilidade de ir para a posição ortostática, deve ser repassada.
Conclusão
A substituição da articulação quadril traz ao paciente uma série de limitações no pós-operatório, uma vez que esta é uma articulação bastante exigida durante muitos movimentos. Aquele paciente que recebe atenção fisioterapêutica durante o pré-operatório, compreende qual será a sua condição após a cirurgia, diminuindo assim os riscos de complicações, como a luxação da prótese.
A cirurgia de revisão dos componentes da prótese total de quadril também traz ao paciente uma série de limitações, pois osso, músculos e tecidos adjacentes sofrem novamente aquela abordagem, feita no dia da substituição da prótese de quadril propriamente dita.
Dessa forma, o paciente com indicação de revisão da prótese de quadril precisa de cuidados para manutenção da sua condição osteomuscular, bem como orientações precisas de posicionamento no pós-operatório.
Bibliografia
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GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002. 175 p.
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XAVIER, R. B. P. Abordagens Médicas e Fisioterapêuticas Utilizadas em Pacientes Portadores de Artroplastia Total de Quadril na Região da Grande Florianópolis. Trabalho de conclusão de curso. Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) 2003.
Outros artigos em Portugués
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revista
digital · Año 13 · N° 127 | Buenos Aires,
Diciembre de 2008 |
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