Estimulación física y terapéutica en los trastornos  ortopédicos de cadera en Parálisis Cerebral Infantil
	Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte Diplomado en Fisioterapia por la Universidad de Cádiz Experto Universitario en Fisioterapia del Deporte, la Danza y el Toreo	José María San Pedro Virués sanpe89@hotmail.com (España)
	Resumen           Se realiza un estudio sobre la acción de una reeducación terapéutica controlada en los trastornos de cadera más importantes acontecidos en la Parálisis Cerebral Infantil en niños de de 0 a 4 años que poseen alteraciones músculo-esqueléticas invalidante y origen de trastornos ortopédicos.           Palabras clave: Reeducación terapéutica. Trastornos de cadera. Parálisis Cerebral Infantil.   Abstract           We carried out a study on the action of a therapeutic reeducation controlled in the most important hip dysfunctions happened in the Infantile Cerebral Paralysis in children of 0 to 4 years that possess alterations muscle-skeletal invalidant and origin of orthopedic dysfunctions           Keywords: Therapeutic reeducation. Hip dysfunctions. Infantile Cerebral Paralysis.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - N° 126 - Noviembre de 2008

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Introducción

    Se realiza estudio sobre los trastornos ortopédicos de cadera realizados a un grupo de niños con parálisis cerebral del centro UPACE de San Fernando.

    UPACE, es un centro especializado en la PCI y patologías afines.

Conceptos

    Parálisis Cerebral Infantil: desorden permanente y no inmutable del tono, la postura y el movimiento, debido a una lesión cerebral antes de que su desarrollo y crecimiento sean completos.

Tipos

    Parálisis cerebral espástica. Es un tipo de parálisis en la que los músculos están rígidos y dificultan el movimiento.

    Dentro de la PC espástica encontramos diferentes tipos dependiendo de los miembros afectados:

• Diaplejía espástica

• Hemiplejía espástica

• Cuadriplejía espástica

    Parálisis cerebral atetósica. Esta parálisis se caracteriza por fluctuaciones en el tono muscular (que pasa de demasiado duro a demasiado blando) y a veces se asocia con movimientos descontrolados (que pueden ser lentos y retorcidos o rápidos y espasmódicos).

    Parálisis cerebral atáxica. Es un tipo de parálisis que afecta el equilibrio y la coordinación.

Objetivos

    Conocer si existe evidencia de mejora trastornos ortopédicos de cadera en la PCI gracias a la estimulación física y terapéutica de fisioterapia.

Material y métodos

Material

    Hemos contado con la ayuda del área de atención temprana de UPACE San Fernando y UPACE Jerez.

    Se tendrá en cuenta los esquemas posturales patológicos más frecuentes:

    Las consecuencias funcionales y ortopédicas de las alteraciones posturales son tanto mayores.

• Cuanto que las anomalías posturales se traducen por contracciones anormales de reposo (contracciones basales) y su intensidad es importante.

• Cuanto que las funciones del control voluntario están afectadas y no permiten la corrección de las posturas patológicas. O la acción voluntaria refuerza las posturas patológicas en la actividad motriz intencional.

• Cuanto que la actividad de las funciones antigravitatorias refuerce también las posturas anormales.

1.     Esquema de Little

• Disminución de las amplitudes de los movimientos de las caderas.

• Distensión capsular y deslizamiento exagerado de la cabeza femoral en el sector postero-externo.

• Disminución de la amplitud de la extensión de las rodillas.

• Exageración de las rotaciones externas o internas de las rodillas en posición flexionada, acompañándose, respectivamente, de una disminución de las rotaciones internas o externas.

• Exageración de las amplitudes de los movimientos de eversión de los pies o de su movimiento de inversión.

• Constitución de pies cavos.

• Antetorsión femoral, simétrica o asimétrica.

• Torsión de las tibias sobre sus ejes.

2.     Esquema en rotación axial del tronco y de los miembros inferiores

• Esta afectación puede producir una rotación postural del eje del cuerpo y de los miembros inferiores en el mismo sentido. Compromete muy particularmente el futuro funcional y ortopédico de las caderas. La cadera del lado en que el muslo gira en rotación interna está especialmente amenazada.

3.     Esquema postural en “Batracio”

• La disminución de las amplitudes de movimiento en rotación interna de los muslos por acortamiento de lo músculos pelvitrocantéreos posteroexternos.

• La distensión de la cápsula articular de la cadera por la parte anterior, acompañada de una descentración por deslizamiento hacia delante de la cabeza femoral.

    La disminución de la longitud de los isquiotibiales y rectos internos. La disminución de longitud de estos músculos es especialmente nociva para las caderas cuando se intenta colocar rectos los miembros inferiores por medio de férulas en la posición donde tienen una acción que favorece la luxación.

Método

    Se realiza estudio descriptivo observacional de los casos en los que aparecen trastornos ortopédicos de cadera en niños con parálisis cerebral infantil. El grupo de estudio está compuesto por 18 niños de 0 a 4 años. De ellos, 7 presentan algún tipo de trastorno ortopédico de cadera, que en un futuro pueden favorecer la aparición de la luxación de cadera.

Tipos de luxación de cadera

• Luxación postero-externa. Se deriva del esquema de “little”. Se produce en un 40-50% de los niños con parálisis cerebral, que corresponde con el porcentaje de niños prematuros con parálisis cerebral.

• Luxación anterior pura. Se deriva del esquema de “batracio”. Es la segunda luxación más frecuente en los niños con PCI y trastornos de cadera. Le corresponde un porcentaje aproximado del 15-25%.

• Luxación postero-interna. Es muy poco frecuente desde que no se usan aparatos de marcha.

Valoración de la cadera

    Todas estas pruebas se realizaran antes de configurar el asiento.

• Valoración del grado de torsión femoral: se realiza colocando al niño en decúbito prono con las rodillas flexionadas. Palpamos el trocánter mayor y llevamos las caderas en rotación interna hasta que dejemos de palparlo. Una vez en esta posición, medimos el ángulo formado por la línea intercondílea y la superficie. Se tratara de un caso patológico siempre que el Angulo medido sea superior a 30º.

• Valoración muscular analítica:

  • isquiotibiales internos y externos

  • recto interno

  • aductores

  • flexores de cadera (psoas)

  • músculos de la pantorrilla (soleo y gastrocnemio)

• El diagrama de la cabeza femoral: se realiza para saber el grado de flexión, separación y abducción de cadera necesaria para que la cabeza femoral quede bien cubierta por el cotilo. Esta posición coincide con la tomara el niño para la realización del asiento el asiento.

• El índice de Reimers: se realiza sobre la radiografía y nos indica el porcentaje de cabeza femoral que se encuentra fuera del cotilo

Resultados

    Dicho estudio manifiesta que los trastornos ortopédicos de cadera más frecuentes pueden ser:

• Displasia de cadera.

• Subluxación.

• Alteración de la diáfisis del fémur (torsión).

• Acortamiento muscular.

    De los 7 niños del grupo de estudio que padecían algún trastorno ortopédico de la cadera, 6 de ellos sufren displasia de cadera y 4 torsión del fémur.

    En general, se estima que un 40% de todos los niños con parálisis cerebral son prematuros. Esta prematuridad, generalmente, conlleva a la aparición de la luxación postero-externa de cadera.

Conclusiones

• En los niños con PCI es muy frecuente encontrarse con trastornos de cadera.

• Entre los trastornos, el más frecuente es la luxación postero- externa.

• Este trastorno se asocia con la prematuridad del niño con PCI.

• El asiento moldeado es un tratamiento eficaz a largo plazo.

• La parálisis cerebral es un trastorno no progresivo de la movilidad o de la postura, debido a una lesión o anomalía del desarrollo del cerebro inmaduro, que se caracteriza por alteraciones de los sistemas neuromusculares, musculoesqueléticos y sensoriales y según el período de la lesión cerebral, es causada por: enfermedades infecciosas de la madre durante el primer trimestre de gestación, trastornos de la oxigenación fetal, enfermedades metabólicas, hemorragia cerebral fetal, incompatibilidad Rh (período prenatal); Anoxia neonatal por traumatismo físico directo durante el parto maniobras de extracción inadecuadas, todas las irregularidades que puedan producir sufrimiento fetal en el parto (período natal o perinatal); Infecciones, intoxicaciones, traumatismos (período postnatal). Así pues, este trastorno no degenera, con lo cual el niño, si no se le aplica un tratamiento para que mejore, tiene las mismas deficiencias cuando es pequeño que cuando es mayor; sus causas no pueden ser prevenibles, con lo cual, la mayor medida para evitar que un niño nazca con esta patología es que la madre lleve un buen control de su embarazo.

• Los niños con parálisis cerebral, independientemente del tipo que padezcan, presentan una serie de alteraciones comunes, como tono muscular anormal, alteración del control motor selectivo, reacciones asociadas (excesiva actividad muscular innecesaria que acompaña a una actividad motriz inmadura), alteración en el alineamiento musculoesquelético, alteración del control postural y del equilibrio, y fuerza muscular inadecuada, las cuales influyen en el movimiento y la coordinación del niño provocando compensaciones posturales.

• Frecuentemente la parálisis cerebral viene acompañada de otros trastornos asociados como son: déficit auditivo, disfunción vestibular, defectos visuales, déficit perceptivos y sensoriales, déficit somatosensoriales, alteraciones del lenguaje, déficit cognitivo, trastornos de la conducta, problemas emocionales, problemas respiratorios, problemas circulatorios, epilepsia, osteoporosis secundaria y trastornos ortopédicos. Estos trastornos dificultarán la percepción, el aprendizaje y el movimiento provocando así, problemas de adaptación al entorno.

• El desarrollo físico, cognoscitivo, psicosocial, motor y psicosexual de un niño sano pasa por una serie de etapas que van sucediendo de manera gradual. En cambio, en los niños con parálisis cerebral esta secuencia de desarrollo o no se manifiesta o lo hace con retraso a causa de sus deficiencias.

• Los reflejos primitivos y las reacciones neuromotrices, son presentes desde el nacimiento, y su valoración es de gran importancia porque permite obtener un diagnóstico precoz para iniciar lo más pronto posible un tratamiento con el fin de disminuir las alteraciones en los sistemas neuromusculares, musculoesqueléticos y sensoriales y mejorar así el crecimiento y desarrollo del niño con parálisis cerebral.

• Para descartar una posible parálisis cerebral, el neuropediatra determina si se trata de un niño con riesgo biológico, con trastorno del desarrollo o un problema neurológico teniendo en cuenta las variaciones fisiológicas del desarrollo y determinados factores genéticos y ambientales. Del mismo modo que hay niños lentos en el crecimiento, hay niños cuyo desarrollo psicomotor es lento ya que la maduración del SNC no se completa en el primer año de vida, la organización neuronal y la mielinización se producen entre el 6º mes gestacional y varios años después del nacimiento, el desarrollo estructural del sistema nervioso presenta una amplia variabilidad entre diferentes niños y en el desarrollo funcional, la variabilidad es aún mayor porque intervienen factores externos como el aprendizaje, el entorno familiar y el social.

• La cirugía ortopédica es importante en el niño con PC ya que, mediante una serie de intervenciones quirúrgicas, equilibra la fuerza o alargamiento entre los músculos agonistas-antagonistas, mejora la función de los grupos musculares de alrededor de la articulación, evita la limitación del movimiento resultante de la disfunción neuromuscular, y previene o corrige deformidades que son resultado de los problemas musculoesqueléticos mejorando así la vida del afectado. Los fisioterapeutas desempeñan un importante papel en la recuperación y rehabilitación postoperatoria.

    Finalmente consideramos que la fisioterapia es fundamental y debe contribuir a:

• Facilitar el desarrollo psicomotor: dando una experiencia precoz de la bipedestación al niño con parálisis cerebral se favorece la propulsión, el soporte y el equilibrio, que son los atributos más importantes de las extremidades inferiores y en niños con disfunción del movimiento es esencial practicarlos lo antes posible para evitar que se instauren acortamientos musculares o atrofia por desuso.

• Reducir la espasticidad: mediante su reducción, se evita el acortamiento muscular durante el crecimiento, se retrasa o evita la cirugía ortopédica, se previenen las alteraciones secundarias, se proporciona bienestar y se mejora las posiciones y el movimiento funcional del niño.

• Desarrollar el paso de bipedestación a sedestación y reducir las limitaciones funcionales: es esencial para que el niño pueda llevar a cabo la marcha y para que pueda ser independiente.

• Desarrollar la posición de bipedestación cuando el control motor es inadecuado para permitirla: mediante los bipedestadores se reduce o evita las alteraciones secundarias, se mantiene o aumenta la densidad mineral ósea y se promueve un desarrollo musculoesquelético adecuado, proporcionando así una correcta alineación anatómica del tronco y las extremidades inferiores.

• Ayudar la movilidad: por medio de andadores y bastones se capacita al niño de una independencia bípeda que es necesaria para explorar el entorno, se mejora la coordinación de los miembros y la capacidad de moverse ayuda al niño a mejorar la capacidad cognitiva, a animar la interacción con el entorno y a mejorar la orientación visual y auditiva.

    A continuación se propone Tratamiento seguido en la luxación Postero-Externa de cadera

    a.     Tratamiento de la luxación postero-externa

• Acción terapéutica muy precoz en neonatología.

    Evitar la posición de rana aplastada, pues puede ser uno de los factores que originan la antetorsión de los fémures en niños con lesiones cerebrales.

            Posicionamiento:

• Posicionamiento:

1.     Posición de sentado

    Utilizamos el asiento de yeso moldeado.

• Debe permitir separar los muslos, para que las cabezas femorales queden cubiertas por los cotilos.

• El uso del asiento debe ser de 6 horas al día como mínimo.

• Una vez conseguido un asiento ideal hay que pasarlo a material termodeformable.

• Los tipos de asientos pueden ser:

  • Pasivo, cuando el niño tiene apoyadas todas las partes de su cuerpo, tórax, omóplatos e incluso reposacabezas.

  • Activo, el niño reacciona activamente contra la gravedad, ya que sólo está mantenido por la pelvis y los muslos.

2.     Carga en posición de pie

    Empleamos férulas pelvipédicas, donde la separación de los MM.II. asegura un buen centrado de las dos caderas. Es necesaria una duración media de 6 meses para darse cuenta del efecto terapéutico producido.

    La puesta en posición de pie mantenida en la férula debe permitir:

1. Mantener la pelvis en posición de referencia.

2. La cobertura cabeza-cotilo al precio.

3.     Posición de sentado a lo sastre o a lo moro

    En la posición de sentado a lo moro el MI que está abajo es el luxado. Esta posición impide la retroversión de la pelvis y facilita la rotación externa de las caderas.

        4.     Protección de caderas y rodillas mediante el “trotte-lapin” o conejito

    Este dispositivo intenta prevenir la postura del niño en W (sentado entre los talones), y por lo tanto evita la antetorsión de fémur y las distensión de la cápsula articular.

b.     Tratamiento curativo de las posibilidades de alargamiento de los músculos

El objetivo terapéutico es:

1. Que los músculos demasiado cortos recuperen sus posibilidades de alargamiento preservando su propiedad de viscoelasticidad.

2. Mantener o devolver a los músculos sus posibilidades de contracción sobre el mayor recorrido posible.

    Es decir, conseguir que los sectores de movilidad y motilidad sean lo más amplios posibles en actividad motriz voluntaria y automático-voluntaria.

c.     Cinesiterapia

    El principal objetivo de la cinesiterapia es el realizar ejercicios que provoquen las repuestas activa automáticas del niño con PCI, ampliadas luego con la motricidad voluntaria para desarrollar sobre todo los músculos pelvitrocantéreos posteriores.

    El fin de estos ejercicios es que el niño lleve activamente su cadera a una posición en la que la cabeza femoral esté lo máximamente cubierta por el cotilo.

Bibliografía

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• Serafina Hernández, M.A. Ortega, E. del Valle Sanmartín, M. Fundamentos de fisioterapia. Editorial Síntesis, 1995

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