Tratamento fisioterapêutico em paciente com  quadro de hidrocefalia no pós-operatório de  ressecção de tumor cerebelar. Um relato de caso
	*Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Neurofuncional pela Universidade Tuiti do Paraná –UTP ** Fisioterapeuta Pós- Graduado em Fisioterapia Clínica com ênfase em Neurologia Adulto pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE	Rodrigo José Knabben* Fábio Santi Rosendo da Silva** rodrigokfisio@gmail.com (Brasil)
	Resumo           O presente trabalho tem como objetivo relatar o caso de um paciente do sexo masculino, internado no Hospital Governador Celso Ramos na Unidade de Neurologia com diagnóstico clínico de hidrocefalia e diagnóstico fisioterapêutico de discinesia em hemicorpo esquerdo. Enfatiza-se neste relato a conduta fisioterapêutica, a sua importância para a reabilitação do paciente, bem como a melhora e a evolução conseguida através da realização da mesma. Além disso, acrescenta–se às condutas tomadas, uma explicação literária com o intuito de aprofundar e fundamentar o conhecimento a respeito desse assunto.           Unitermos: Hidrocefalia. Tumor cerebelar. Fisioterapia.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - N° 126 - Noviembre de 2008

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Introdução

    Os tumores primários de Sistema Nervoso Central (SNC) compõem sabidamente, o mais freqüente grupo de neoplasias sólidas malignas na faixa pediátrica. Se considerarmos todos os tipos de câncer infantil, os tumores de SNC são apenas superados em freqüência pelas leucemias e linfomas, representando cerca de 15% das neoplasias em crianças. Com uma incidência anual de aproximadamente 2,5 casos por 100.000 crianças menores de 15 anos, merecem atenção como um diagnóstico não raro em pediatria (MELLO-SOUZA, 2000).

    Os tumores mais comuns na fossa posterior são o astrocitoma cerebelar, que é o tumor glial mais beligno na infância, e o meduloblastoma, tumor altamente maligno, que dá metástases liqüórica, podendo ocorrer implantes extraneurais, geralmente para esqueleto. Dois outros tumres que freqüentemente causam sinais cerebelares são o glioma de tronco e o ependioma de fossa posterior (MELO-SOUZA, 2000).

    Dentre as manifestações clínicas observadas nos pacientes com TFP, a cefaléia constitui o sintoma mais comum e também o mais precoce, isoladamente ou associado a náuseas, vômitos e letargia. Estes sintomas podem apresentar evolução arrastada, muitas vezes dificultando o diagnóstico. A cefaléia é predominantemente noturna e ao acordar, já que é decorrente de um aumento dos níveis de pressão intracraniana. Os vômitos também são decorrentes da HIC, ou, mais raramente, da compressão direta do centro do vômito, tendo caráter em jato, como sinal clássico de HIC. Dor cervical e rigidez nucal podem ser decorrentes da herniação das tonsilas cerebelares, determinando compressão sobre o tronco cerebral e nervos cranianos.

    Os sintomas gerados por lesões cerebelares tem grande valor clínico e seu conhecimento facilita o entendimento dessas funções já referidas. Normalmente distúrbios cerebelares levam à execução anormal da função motora e não à paralisia ou à paresia.Os sintomas geralmente são ipsilaterais à lesão (DELGADO-GARCIA, 2001).

    A obstrução ao fluxo liquórico é precoce, levando à instalação de hipertensão intracraniana, que é o sinal predominante nessa situação. O envolvimento de tronco cerebral, por sua vez, pode acarretar alterações cardiorrespiratórias, com bradicardia e bradipnéia nos casos extremos. As queixas relativas ao cerebelo constituem o segundo grupo de sinais e sintomas mais freqüentes e costumam preceder ao aparecimento da HIC. Neste caso, o quadro clínico dependerá da localização do tumor. Também determinam aparecimento de ataxia (axial ou apendicular), assim como instabilidade e desequilíbrio. Sinais piramidais, como discreta hemiparesia, oriunda da compressão de tractos longos ocorrem em até 40% dos casos (CAMPISTOL, 2002; KLIEMANN, 2005).

    Por ser pequena, os tumores na fossa posterior quase sempre obstruem a circulação liquórica, causando a hidrocefalia. O tratamento dos tumores é principalmente cirúrgico. Como a HIC é a manifestação comum, pode ser tratada préoperatoriamente com o uso de dexametasona (KLIEMANN, 2005).

    Uma vez que se suspeita de um tumor do sistema nervoso, os métodos de neuroimagem são extremamente, importantes. A tomografia computadorizada (TCC) de crânio, sem e com o uso de contraste, é o primeiro exame solicitado, sendo usado largamente junto com a ressonância magnética quando se exige imagens com mais detalhes (MELLO-SOUZA, 2000).

    Os exames complementares de tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM) exercem importante papel na obtenção do diagnóstico da patologia em questão, na determinação do estágio da lesão e do prognóstico, e no controle pós-operatório.

    A ressecção cirúrgica do tumor constitui a principal forma de tratamento para esta afecção e através da remoção do tumor obtém-se rapidamente uma redução da lesão, consegue-se material para o diagnóstico histológico do tumor e alivia-se a hipertensão intracraniana, muitas vezes presente pelo efeito de massa. Os astrocitomas cerebelares são tumores potencialmente curáveis pela ressecção completa, e este é o objetivo da cirurgia. (ABEL, 2005).

    O neurocirurgião também pode ser solicitado para colocação de uma derivação ventrículo-peritoneal em pacientes com dilatação ventricular significativa. Essa conduta tem sido cada vez menos necessária, pela abordagem mais precoce das lesões, não permitindo tão freqüentemente a instalação de hidrocefalia. A presença de uma derivação é um fator de risco para infecções, por se tratar de um corpo estranho (GASPARETTO, 2000).

    A derivação ventrículo-peritoneal (DVP) com válvula é o método de tratamento mais usado para o controle da hidrocefalia. Suas complicações mais frequentes são o mal funcionamento do sistema e infecções. As complicações mais frequentes são a obstrução do sistema, infecções, cistos e migração do cateter (HENRIQUES, 2003).

Descrição do caso

    Paciente do sexo masculino, A.R., 27 anos, procedente de Florianópolis– SC, internada na Unidade de Neurologia do Hospital Governador Celso Ramos, com quadro clínico hidrocefalia e cefaléia.

    Paciente com histórico de ressecção de Tumor no tronco cerebral aos 2 anos de idade com hiporofia e discinesia em hemicorpo esquerdo. Na época realizado III ventriculostomia. No ano passado reinterna devido ahá um quadro de hidrocefalia. Em agosto deste ano retorna ao hospital para ressecção de tumor cerebelar e colocação de DVP. Recebendo alta posteriormente.

    No dia da internação hospitalar o paciente apresentava forte quadro de cefaléia e foi encaminhado a emergência do hospital no qual foi diagnosticado a hidrocefalia através do exame de tomografia computadorizada.

Intervenção fisioterapêutica

    No dia da avaliação fisioterapêutica a paciente apresentava sinais vitais estáveis, na ausculta pulmonar: murmúrio vesicular positivo bilateral sem ruídos adventícios, estava lúcido, orientado e contactuante e sua queixa principal era cefaléia. Ao diagnóstico fisioterapêutico, a paciente apresentou: discinesia em hemicorpo esquerdo, fraqueza muscular em membro superior esquerdo e membro inferior esquerdo, déficit de equilíbrio na posição sentada.

    Os objetivos do tratamento fisioterapêutico intra-hospitalar eram: manter a capacidade funcional respiratória, melhora na mobilidade de membros superiores e inferiores, melhora na coordenação dos movimentos dos membros, melhora no equilíbrio e deambulação e uma maior independência funcional.

Conduta fisioterapêutica

    O atendimento era realizado sempre visando os objetivos expostos acima.

    Os atendimentos fisioterapêuticos realizados tiveram duração de aproximadamente quarenta minutos. Durante os atendimentos abordados neste trabalho, a paciente não apresentou alterações significativas dos sinais vitais.

    O atendimento era iniciado com a paciente em decúbito dorsal no leito, e eram realizadas mobilizações ativo-assistidas dos MMII e MMSS e alongamentos dos mesmos.

    A amplitude de movimento é realizada com o objetivo de manter ou aumentar a excursão de uma articulação. Trata-se do tipo mais básico de exercício prescrito em todas as fases da reabilitação de uma fratura (HOPPENFELD, 2001). Em seguida, eram realizados alongamentos musculares dos principais grupos musculares de MMII e MMSS.

    Com o objetivo de melhorar o controle e a força muscular de MMII e conseqüentemente aumentar a tolerância aos esforços.

    Posteriormente era treinado o equilíbrio com o paciente a princípio sentado, posteriormente em pé e no último atendimento na deambulação.

    As atividades que visam transferir o peso para os lados devem ser praticadas para ambos os lados. As mesmas atividades são também efetuadas com os pacientes nas fases mais adiantadas da sua reabilitação quando as reações são ainda inadequadas ou muito lentas. A quantidade de suporte fornecida é reduzida e a velocidade aumentada conforme melhore a capacidade do paciente (DAVIES, 1996).

    Caminhar é um dos principais objetivos para a maioria dos pacientes. Um andar efetivo requer habilidade em mudar de direção e andar para trás e para os lados, tão bem quanto para a frente. Para que o andar seja seguro, o indivíduo deve ser capaz de recuperar seu equilíbrio, se este for alterado tanto pela ação de andar quanto por forças externas (ADLER et al, 1999).

    O treinamento da marcha é realizado para superar déficits, tais como: marcha desequilibrada, alinhamento e reflexos posturais defeituosos. Tem como objetivo aumentar o passo, alargar a base de apoio, aumentar o movimento contralateral do tronco e do braço (O´SULLIVAN, 1993).

    Ao final o paciente retornava para o leito onde eram realizados os exercícios de reexpansão pulmonar.

    Os exercícios de expansão torácica são exercícios de respirações profundas enfatizando a inspiração. A inspiração é ativa e pode ser combinada com a sustentação da inspiração por 3 segundos, antes da expiração relaxada passiva. (PRYOR, 2002).

Evolução da paciente

    Foram realizados 05 atendimentos, nos quais a paciente não apresentou alterações dos sinais vitais e da ausculta pulmonar.

    Ao longo dos atendimentos a paciente se mostrou colaborativo e disposto para tudo que era proposto. Os exercícios foram realizados de forma progressiva conforme a adaptação do paciente no decorrer dos atendimentos não havendo intercorrências.

    No primeiro atendimentos, o paciente relatava forte cefaléia, pois apresentava aumento da pressão intracraniana (hidrocefalia). Neese mesmo dia, no período da tarde foi realizado a cirurgia para colocação da derivação ventrículo-peritoneal (DVP).

    Nos outros dias foram iniciados exercícios de mobilidade ativa, treino de equilíbrio na posição sentada, posterior mente na posição ortostática.

    No último dia de atendimento foi realizado após toda a mobilização ativa-assistida de MMII e MMSS e alongamento dos mesmos o treino de marcha com o paciente no corredor. Posterior ao atendimento o paciente recebeu alta hospitalar devido a sua rápida recuperação da colocação da DVP.

    É interessante destacar que os tremores no MSE característicos das lesões cerebelares desapareceram no período em que o paciente apresentou o quadro de hidrocefalia, isso se deu devido a compressão ocasionada pela mesma, diminuindo a transmissão dos impulsos nervosos.

Considerações finais

    Como foi exposto acima se deve sempre priorizar a independência funcional do paciente. Tendo em vista a evolução do paciente ao longo do tratamento, foi possível concluir que o atendimento fisioterapêutico durante a internação hospitalar foi de grande importância na recuperação do paciente cardiopata. Os objetivos em curto prazo estabelecidos na avaliação foram alcançados.

Referências bibliográficas

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• KLIEMANN, Susana Ely e ROSEMBERG, Sérgio. Hidrocefalia derivada na infância: um estudo clínico-epidemiológico de 243 observações consecutivas. Arq. Neuro-Psiquiatr., jun. 2005, vol.63, no.2b, p.494-501.

• KISNER, C; COLBY, L. Exercícios terapêuticos. São Paulo: Manole,1998.

• KOTTKE, FJ; LEHMANN, JF. Tratado de medicina fisica e reabilitação de Krusen. 4. ed. São Paulo: Manole, 1994. 2 v.

• MELO-SOUZA, S. E.Tratamento das Doenças Neurológicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

• O’ Sullivan, S.B., Schimitz, T.J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 2 ed. São Paulo: Manole, 1993.

• PRENTICE W.E., VOIGHT M.L.Técnicas em reabilitação músculoesquelética. Porto Alegre: Artmed; 2003.

• PRYOR, J.A. WEBBER, B.A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

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